Изменения нервной системы у детей с врожденным сифилисом [Электронный ресурс] Костюкова Татьяна Леонидовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 11

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

Глава 3. Клинико-инструментальная характеристика детей с ранним врожденным сифилисом в неонатальном периоде

3.1. Особенности течения и исходы беременности у матерей детей, больных врожденным сифилисом 38

3.2. Особенности ранней неонатальной адаптации у новорожденных с сифилитической инфекцией 42

3.3. Специфические клинические проявления раннего врожденного сифилиса у новорожденных 46

3.4. Изменения нервной системы у новорожденных с ранним врожденным сифилисом 49

3.5. Оценка вегетативного гомеостаза у новорожденных в неонатальном периоде 59

3.6. Ультрасонографическое исследование и состояние церебрального кровотока в диагностике врожденной сифилитической инфекции 62

3.7. Результаты серологических исследований детей с ранним врожденным сифилисом .68

Глава 4. Катамнез детей, перенесших ранний врожденный сифилис

4.1. Изменения нервной системы у детей, перенесших ранний врожденный сифилис 71

4.2. Особенности соматического статуса и специфические проявления позднего врожденного сифилиса 76

4.3. Изменения вегетативной нервной системы при катамнестическом исследовании 81

4.4. Нейрофизиологическое обследование детей, перенесших ранний врожденный сифилис. 84

4.5. Динамика серологических реакций у детей, перенесших ранний врожденный сифилис. 85

Заключение 88

Выводы .99

Практические рекомендации 101

Литература. 102

• Обзор литературы.
• Материалы и методы исследования
• Особенности течения и исходы беременности у матерей детей, больных врожденным сифилисом

Введение к работе

Сифилис, как широко распространенная инфекция, характеризующаяся клиническим многообразием и частым поражением нервной системы, является одной из из актуальных проблем современного здравоохранения. По оценкам ВОЗ (WHO, Geneva, 2001) в мире ежегодно регистрируется 12 миллионов новых случаев заболеваемости сифилисом, при этом наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Восточной Европы и Центральной Азии (Tichonova L. et al.). В структуре всех причин смертности в мире доля сифилиса составляет в настоящее время 0,3% (Марра К., 2004). В России заболеваемость сифилисом за период с 1989 по 1997 г. увеличилась более чем в 60 раз и составила 277,3 случая на 100 тыс. населения (Лосева O.K., Тактамышева Э.Ш.,1998; Привалова Н.К. с соавт., 2000; Гутянский О.Г., 2001; Кудрявцев И.А., 2002; Яковлев Н.А., Дубенский В.В., 2004). На этом фоне естественным и закономерным является рост заболеваемости сифилисом беременных женщин и, как следствие, определенное увеличение частоты врожденного сифилиса (Рокицкая В.Н. с соавт., 1999). Доля беременных женщин в общей структуре больных сифилисом в настоящее время составляет 8-12% (Короткий Н.Г., Чиненова Е.Г., 1998, 2000; Молочков В.А.с соавт., 1999; Иванова М.А., Лосева О.К.,2000).

Современный подъем заболеваемости сифилисом у беременных женщин и рожденных ими детей поставил клиницистов перед необходимостью своевременно диагностировать вовлеченность в патологический процесс нервной системы новорожденных с сифилитической инфекцией с целью оптимизации лечебно-профилактических мероприятий (Матыскина Н.В., 2002).

В связи с этим влияние сифилитической инфекции матери на мозг плода, изучение особенностей течения раннего неонатального периода являются в настоящее время предметом интенсивных научных исследований (Борисенко К.К. с соавт., 1998; Торшина И.Е., 1999,2000; Шинский Г.Э., 1999; Чеботарев В.В., 2002; Скрипченко Н.В., Скоромец А.П.,2003).

Однако до сих пор остаются недостаточно изученными особенности
периода неонатальной адаптации, а также клинические проявления, характер и
патогенез перинатальной патологии ЦНС, состояние вегетативного гомеостаза
у детей, рожденных от больных сифилисом матерей. Не определены

возможные факторы риска развития специфических изменений нервной и других систем у этой категории новорожденных.

Нуждаются в совершенствовании подходы к выявлению патологии нервной системы у новорожденных с сифилитической инфекцией в неонатальном периоде. Требует дальнейшего изучения диагностическая значимость инструментальных (нейросонографических, допплерографических) и нейровизуализационных методов исследования головного мозга новорожденных с целью уточнения патогенеза неврологических расстройств при раннем врожденном сифилисе. Недостаточно изучены течение постнатального периода, динамика нервно-психического развития, а также катамнез детей, перенесших ранний врожденный сифилис.

Цель исследования:

Изучить факторы риска и особенности поражения центральной нервной системы при раннем врожденном сифилисе, разработать подходы к диагностике неврологических расстройств у детей с сифилитической инфекцией.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности течения беременности и родов у женщин, больных сифилисом, в зависимости от сроков выявления заболевания и проводимого лечения.

2. Изучить особенности периода неонатальной адаптации у детей, рожденных от матерей, больных сифилисом, уточнить клинические особенности перинатальной патологии ЦНС и состояние

вегетативного гомеостаза у новорожденных с сифилитической инфекцией.

3. Оценить информативность современных методов инструментального исследования головного мозга новорожденных (нейросонография, допплерография) для оценки структурных изменений, сопутствующих сифилитической инфекции.

4. В рамках катамнестического исследования выявить особенности нервно-психического развития и вегетативного статуса детей, перенесших ранний врожденный сифилис, а также характер морфологических изменений головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна

По данным клинико-эпидемиологического анализа впервые получены
данные о распространенности раннего врожденного сифилиса в Тверском
регионе. Установлен высокий риск рождения детей с ранним врожденным
сифилисом у беременных, страдающих вторичным и ранним скрытым
сифилисом, не получивших своевременной специфической

противосифилитической терапии вследствие поздней обращаемости в женские консультации.

По результатам комплексного обследования детей с врожденным сифилисом впервые уточнены особенности периода неонатальной адаптации, характер и степень перинатальной патологии центральной нервной системы и состояние вегетативного гомеостаза при раннем врожденном сифилисе.

Подтверждена информативность современных методов инструментального исследования головного мозга у детей с врожденным сифилисом, выделены наиболее характерные нейросонографические и допплерографические изменения в периоде новорожденности, обоснована роль ишемически-

гипоксического фактора в формировании органической церебральной недостаточности у детей с ранним врожденным сифилисом.

На основании данных многолетнего клинико-инструментального катамнестического наблюдения за детьми с ранним врожденным сифилисом уточнены характер и представленность основных неврологических синдромов, динамика нервно-психического развития, особенности вегетативной регуляции и морфо-функционального состояния головного мозга у этой категории детей.

Практическая значимость

Выявлены факторы риска развития поражения нервной системы у детей с врожденным сифилисом. Уточнены особенности поражения нервной системы у детей с врожденным сифилисом в неонатальном периоде.

Обоснована целесообразность использования в клинической практике ультрасонографического, допплерографического и магнитно-резонансного методов исследования головного мозга для оценки характера структурных изменений и особенностей мозгового кровотока, сопутствующих сифилитической инфекции.

Показано, что выявление структурно-функциональных изменений головного мозга в неонатальном периоде у детей с ранним врожденным сифилисом должно служить основанием для включения таких детей в группу "риска" с целью длительного динамического наблюдения за ними и проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение развития неврологической патологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Сифилитическая инфекция у беременных женщин (вторичный и
ранний скрытый сифилис), не получивших своевременную адекватную
специфическую терапию, сопровождается неблагоприятным течением анте- и
интранатального периодов и достоверным увеличением частоты неонатальнои
патологии у новорожденных.

2. Современное течение раннего врожденного сифилиса характеризуется
доминированием клинически манифестных форм.

5. Патология нервной системы при раннем врожденном сифилисе характеризуется клиническим полиморфизмом с преобладанием двигательных расстройств, гипертензионно-гидроцефального синдрома и вегето-висцеральной дисфункции на фоне симпатикотонии.

6. Для оценки характера и механизмов поражения ЦНС при раннем врожденном сифилисе высоко информативны современные инструментальные ультразвуковые (нейросонография, ультразвуковая допплерография) и нейровизуализационные (магнитно-резонансная томография) методы.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации доложены на научно-практических
врачебных конференциях, состоявшихся в Твери (2003, 2004, 2005); XIII
Всероссийской научно-практической конференции неврологов

"Нейроиммунология" (СПб, 2004); Всероссийской научно-практической конференции "Современное состояние проблемы нейроинфекций" (СПб, 2005); X съезде педиатров России (Москва, 2005); Российской научной конференции "Педиатрия: из XIX в XXI век" (СПб, 2005); Международной конференции "Иммунитет и болезни: от теории к практике" (Москва, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, получен патент на изобретение.

Результаты исследования внедрены в практику детской областной клинической больницы г. Твери. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах усовершенствования врачей факультета постдипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

Обзор литературы

Эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении распространенности сифилиса в странах Европы, США, Канаде, России (Громыко А.И., 1996; Sparling Р., 1990; Hicks СВ., 1991; Johnson R.A., 1992; Fenton К.А., 2004). Так, согласно данным Европейской группы по эпидемическому надзору за инфекциями, передающимися половым путем (ИГШП), в странах Европейского Союза (ЕС) с 1980-х до начала 1990-х годов имело место общее снижение заболеваемости острыми бактериальными ШИШ. За период 1991-1995 гг. в большинстве западно-европейских стран зарегистрированных случаев сифилиса стало на 10-60% меньше. Снижение заболеваемости сифилисом сопровождалось уменьшением частоты врожденного сифилиса и третичной стадии болезни. С середины 1990-х годов число случаев И11Ш1 во многих европейских странах снова стало расти (Sanchez М.К., 1994; Lukehart S.A., 1998). В Великобритании, Ирландии и Швеции число случаев заболевания сифилисом увеличилось более чем в 2 раза, сходная ситуация наблюдается и в других европейских странах. Заболеваемость особенно растет среди молодых людей, жителей крупных мегаполисов. С 2000 года увеличилась частота случаев раннего врожденного сифилиса в Дании, Швеции, Австрии (Fenton К.А., 2004). Рост заболеваемости сифилисом в России отмечается с 1989 года, когда наблюдался сначала медленный, а затем (с 1993 года) стремительный рост заболеваемости, достигнув максимума в 1997 году и составив 277,3 случая на 100 тыс. населения (Аковбян В.А., 1995; Смирнова Т.С., 1996; Туманян А.Г. 1998; Суворов А.П., 1999). Затем регистрировалось некоторое снижение заболеваемости: уменьшение в 1998 г. на 15%, а в 1999 году - на 20,5%0, что могло свидетельствовать о некоторой стабилизации процесса (Базиков И.А., 2000; Привалова Н.К., 2000; Конюхова К.А. 2000; Чеботарев В.В., 2002; Яцуха М.В., 2002).

Естественным и закономерным на этом фоне является рост заболеваемости сифилисом беременных и, как следствие, увеличение частоты врожденного сифилиса (Базиков И.А., 2000; Борисенко К.К.,1996; Иванова М.А., Федорова И.В., 2000; Короткий Н.Г.,2000; Dippel А1., 1994; Zarnaout et al., 1992). Доля беременных женщин в общей структуре больных сифилисом составляет 8-12% (Короткий Н.Г., Чиненова Е.ГД998; Молочков В.А. с соавт., 1999). Пик заболеваемости врожденным сифилисом в России наблюдался в 1998 году (837 случаев), после чего этот показатель несколько снизился в 1999 году до 710 случаев (Привалова Н.К., 2000; Яцуха М.В., 2002). По данным Тихоновой Л.И. с соавторами (2003) с 1991 по 1999 г.г. количество случаев раннего врожденного сифилиса возросло в 26 раз, что отражает 26-кратное увеличение заболеваемости сифилисом среди женщин детородного возраста (с 8,0 в 1991 г. до 209 в 1999г. на 100 тыс. населения). Преобладали скрытые формы раннего врожденного сифилиса (56,2%) над манифестными. Возникновение врожденного сифилиса зависело от длительности и стадии заболевания у беременной. Наиболее опасными являются первый год болезни и вторичный период сифилиса (Иванова М.А., Федорова И.В., 2000; Матыскина Н.В.,2002; Чеботарев В.В.,2002).

Факторами, способствующими ухудшению эпидемиологической ситуации, являются социально- экономическая нестабильность, миграция населения, проституция, рост употребления алкоголя и наркотиков, раннее начало половой жизни, самолечение (Кулагин В.И. с соавт., 1999; Торшина И.Е. с соавт., 1999; Елькин В.Д. с соавт., 2000; Привалова Н.К., 2000; Manning R., 1985).

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 109 новорожденных с диагнозом раннего врожденного сифилиса (девочек — 61, мальчиков — 48) с длительностью катамнестического наблюдения до 7 лет. Группу сравнения составили 62 ребенка (девочек - 33, мальчиков - 29), родившихся от матерей, не болевших сифилисом. Обследование детей проводилось на базе отделений недоношенных и патологии новорожденных детей городской детской больницы № 2 и детской областной клинической больницы (в возрасте до 2 месяцев), а также поликлинического отделения детской городской больницы № 2 г. Твери (дети в возрасте от 2 месяцев до 7 лет). Диагностика раннего врожденного сифилиса осуществлялась совместно с дерматовенерологом в соответствии с Приказом Минздрава России от 30.07.2001 г. № 291 "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем", приложение 3 "Тактика взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, неонатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса" и Международной статистической классификацией болезней X пересмотра (раздел А50 "Врожденный сифилис").

В работе были использованы истории болезни новорожденных (форма 003/у), протоколы патологоанатомических вскрытий (форма №01.3-у), контрольные карты диспансерного наблюдения (форма №30) и медицинская документация матерей, больных сифилисом (формы 096/у; 013/у; 065/у).

Анализировались особенности течения беременности и родов у женщин с сифилисом в зависимости от срока выявления заболевания. Выявлялись факторы риска, негативно влияющие на плод: акушерский анамнез, соматическая патология у женщин во время беременности, интранатальные факторы.

Клиническое состояние новорожденных в период ранней адаптации оценивали при рождении (на первой и пятой минутах жизни) по шкале Апгар, уточняли степень внутриутробной гипотрофии. Степень недоношенности и показатели физического развития определяли по нормограммам (Шабалов Н.П., 1996).

Перинатальные поражения нервной системы у детей диагностировали согласно критериям, изложенным в рекомендациях Министерства здравоохранения РФ (Володин Н.Н., Петрухин А.С., 1999). Тяжесть перинатального поражения ЦНС оценивали в баллах по таблице, разработанной в клинике новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН (Степанов А.А., 1998).

Нервно-психическое развитие оценивали по клинической количественной шкале психомоторного развития детей первых 3-х лет жизни, разработанной Л.Г. Хачатрян и соавт. (2003 г.). Оценивались основные сферы: грубая моторика, тонкая моторика, эмоции, поведение, речь, мышление. Отсутствие нарушений расценивалось как 0 баллов, наличие негрубых нарушений - 0,5 баллов и грубый дефект - 1 балл, что позволяло устанавливать выраженность задержки развития. Нервно-психическое развитие детей 4-7 лет исследовали по методике Ю.А. Якунина (1995) с оценкой моторики, мышления, речи, внимания и памяти, возможности социальных контактов (готовности к коллективному обучению).

Особенности течения и исходы беременности у матерей детей, больных врожденным сифилисом

Большая часть (77,9%) матерей, родивших детей с ранним врожденным сифилисом за период 1998-2005 гг., страдали ранним скрытым и вторичным рецидивным сифилисом. Реакция Вассермана сыворотки крови у матерей была резкоположительной у 71 женщины (65,1%), положительной - у 23 (21,1%), слабоположительной - у 15 (13,8%).

Специфическое противосифилитическое лечение получали 44,0% женщин, большинство из них (60,6%) начали специфическую терапию лишь во П-Ш триместрах беременности. У 4 женщин терапия не была завершена в связи с родами. Профилактическое лечение сифилитической инфекции во время беременности получили 14,7% женщин. Несвоевременное начало лечения было связано с поздней обращаемостью женщин в женские консультации: лишь 3,7% женщин были приняты на учет в первые 12 недель беременности, остальные — в более поздние сроки или до поступления в родильный дом не наблюдались вовсе. У 51,4% женщин диагноз сифилиса был установлен при поступлении в родильный дом.

Похожие диссертации на Изменения нервной системы у детей с врожденным сифилисом [Электронный ресурс]

Изменение дофани... системы у детей раннего возраста с эпилептическим синдромомБабаджанов, Нурмухамед Джамалович

Изменения системы гемостаза при острых энцефалопатиях у детей раннего возраста и возможности их коррекцииТитова, Елена Михайловна

Клинико-нейрофизиологические особенности зрительного анализатора и морфологические изменения его центрального отдела у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системыСальков, Владимир Николаевич

Изменения системы гемостаза, реологии крови и периферической гемодинамики у больных в позднем периоде травматической болезни спинного мозга и методы их коррекции [Электронный ресурс]Истомина Елена Вячеславовна

Изменения нервной системы у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)Бурашникова Юлия Анатольевна

Изменения нервной системы при острых отравлениях монооксидом углеродаСамолова Римма Галеевна

Изменения нервной системы при портальной гипертензии в условиях хирургического леченияТачмурадова, Гульджамиля Тагангельдыевна

Изменения нервной системы при болезни ШегренаЗырина, Галина Виоленовна

Клинико-патогенетические особенности изменений нервной системы при генерализованном пародонтите и возможности их медикаментозной коррекцииДымочка Михаил Анатольевич

Изменения вегетативной нервной системы при болезни Иценко-КушингаАверкиева, Елена Владимировна