Введение к работе
Актуальность темы
В структуре общей заболеваемости болезни системы кровообращения занимают одно из первых мест (Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич B.C., 1997, Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г., 1999). Ишемические нарушения мозгового кровообращения являются самой частой формой сосудистых поражений головного мозга, при этом на долю ишемического инсульта приходится 75-85% среди общего числа острых нарушений мозгового кровообращения (Гулевская Т. С, Моргунов В.А., Верещагин Н.В., Покровский А.В., 1999, Гехт А. Б., 2001, Oliveras A., Roquer J., Puig J, 2003).
По данным литературы (Imbesi S.G., Kerber C.W., 1998, Тихомирова О. В., 2002), большинство ишемических нарушений мозгового кровообращения связаны с атеросклеротическим поражением сосудов или кардиоэмболией, при этом на долю атеросклеротического поражения экстракраниалыгых отделов магистральных артерий головы отводится около 50% (Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т. С, 1994, Когель X., 1996, Скворцова В. И., 2001, Imbesi S. G., Kerber C.W, 1998, Vong К., Huang Y, Gao S., Lam W.W.M., Chan Y., Kay R., 1998).
Считается, что степень выраженности стеноза играет далеко не единственную роль в патогенезе к риске развития нарушений мозгового кровообращения. Дискутабельным остается вопрос об оперативном лечении средних и малых степеней стеноза внутренней сонной артерии, так как у 50-70% больных с «асимптомными стенозами» ишемический инсульт возникает внезапно, без каких либо предвестников (Джибладзе Д.Н., Красников А. В., Лагода О. В., 2005). Показания к хирургическому лечению этой группы больных до настоящего времени является предметом оживленной дискуссии.
На сегодняшний день при стенозах высокой степени приоритетной остается методика оценки цереброваскулярной реактивности. При стенозах малых и средних степеней все шире используется целый спектр диагностических исследований, позволяющих оценить именно функциональное состояние сосудистой стенки и помочь выработать прогностические критерии уже на ранних стадиях заболевания. На современном этапе основной акцент смещен в сторону изучения влияния эндотелия на функциональное состояние сосудистой стенки (Алмазов В.А., Беркович О.А., Ситникова М.Ю., 2001, Treasure СВ., Manoukian S.V., Klem J.L., 1992). Начальным этапом атеросклеротического повреждения сосудистой стенки в качестве реакции «ответ на повреждение» является разрушение эндотелиального покрова в ответ на гемодипамическую нагрузку при артериальной гипертензии и других неблагоприятных факторах (Грацианский Н.А., 1996, Гордеев Н.А., Пизин В.М., 2001. Петрищев Н. Н., 2003). Системный характер и прогрессирующее течение атеросклероза приводит к развитию со-четанных стенозирующих поражений в экстра- и интракраниальных отделах сонных артерий (Варакин Ю.Я., 1994). Механизмам регуляции тонуса сосудов уделяется предельное внимание, о чем свидетельствует большое количество имеющихся публикаций (Баллюзик М.Ф., Шпилькина Н.А, 2003, Ting Н.Н., Timini F.K., 1996, Sorensen К.Е., Celermajer D.S., 1994, Kingwell B.A., Tran В., Cameron J.D., 1996). Чрезвычайно сложной оказывается диагностика с использованием методик, характеризующих состояние сосудистого русла как по состоянию тонуса, так и по степени эндотелиальной дисфункции.
В литературе недостаточно определена роль эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых тестов. В настоящее время необходима разработка методик функциональной диагностики, позволяющих неинвазивно оценивать тонус сосудов в клинической практике. Вмести с тем, произвести сопоставимость клинической эффективности эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов, с дальнейшим определением четких показаний к их применению в зависимости от этиологии и стадии заболевания.
Цель исследования
Установить возможности функциональных эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке состояния тонуса артерий шеи и эндотелия сосудистого русла при ишемической болезни головного мозга.
Задачи исследования
Изучить состояние эндотелия сосудов с помощью метода подсчета циркулирующих в крови десквамированньгх эндотелиоцитов и методики эндотелий-зависимой вазодилатации по Celermajer у больных с ишемическим поражением головного мозга.
Разработать неинвазивный метод оценки тонуса артерий шеи и уточнить показания к его применению при ишемической болезни головного мозга.
Уточнить чувствительность и специфичность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методик функциональной диагностики в оценке состояния сосудистого русла при ишемической болезни мозга.
Оценить информативность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методик функциональной диагностики в зависимости от стадии, клинического течения ишемической болезни мозга и характера неврологической симптоматики.
Научная новизна
Впервые разработан и научно обоснован новый неинвазивный, ультразвуковой метод оценки тонуса артерий шеи у больных с ишемическим поражением головного мозга. Высокая эффективность данного метода подтверждена положительным решением о выдаче патента на изобретение: «Способ определения тонуса внутренней сонной артерии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2268653 от 27.01.2006).
При сравнительной оценке результатов комплексного обследования больных с ишемией мозга доказана информативность метода оценки тонуса внутренней сонной артерии при различной степени выраженности атероскле-ротического поражения прецеребральных артерий.
Впервые проведено сопоставление по чувствительности и специфичности эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке состояния эндотелия сосудистого русла, а также поражения интимы и медиа магистральных артерий шеи у больных с ишемическим поражением головного мозга.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования показали целесообразность применения нового неинвазивного ультразвукового метода оценки тонуса внутренней сонной артерии у пациентов с ишемическим поражением головного мозга. Данный метод может быть использован для оценки тонуса и других артерий, в том числе и позвоночных.
Предлагаемый метод может быть употреблен не только как диагностический, но и как прогностический критерий в качестве контроля эффективности лечения, течения и исхода заболевания, возможного риска повторных нарушений мозгового кровообращения у больных с ишемическим поражением головного мозга.
Положения, выносимые на защиту
У пациентов с ишемическим поражением головного мозга при оценке степени выраженности атеросклероза среди методов функциональной диагностики более чувствительными являются эндотелий-зависимые пробы (метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Cclermajer, метод подсчета десквами-рованных эндотелиоцитов), наибольшей специфичностью обладают эндотелий-независимые тесты (метод оценки коэффициента тонуса, компрессионный тест с оценкой коэффициента овершута).
Эндотелий-зависимые пробы (метод подсчета десквамированных эндотелиоцитов, метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Celermajer) подтверждают структурные и функциональные изменения эндотелиалыгого слоя сосудистого русла у пациентов с ишемическим поражением головного мозга.
Метод оценки тонуса внутренней сонной артерии остается наиболее информативным критерием поражения магистральных сосудов как при начальных признаках атеросклероза (утолщение комплекса интима-медиа), так и при малых, и средних степенях стеноза вігутренней сонной артерии.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, используются в повседневной практике в ФГУ Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росздрава, в Городском акушерском гематологическом центре.
Апробация работы
Получен патент Российской Федерации на изобретение: «Способ определения тонуса внутренней сонной артерии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2268653 от 27.01.2006).
Основные положения диссертации опубликованы в 19 печатных работах, три из них в журналах, рекомендованных списком ВАКа, в которых обосновано применение и доказана информативность метода оценки тонуса внутренней сонной артерии, произведена сравнительная оценка нескольких групп больных с ишемическим поражением головного мозга, определены прогностические критерии развития ишемии мозга.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе «Тромбоз,
гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2004), девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2005), Допплеровском клубе (Санкт-Петербург, 2006).
Объем и структура работы
