Введение к работе
Актуальность проблемы. В наши дни сосудистые заболевания головного мозга остаются в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации по заболеваемости инсультом в России, а также в связи с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации (Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др., 2010; Defraigne G., Schretlen L., Franco G., 2007).
По данным Научного центра неврологии РАМН и сотрудничающих с ним центров, частота всех случаев инсульта (первичного и повторного) составляет 2,0-3,5 на 1000 жителей в год, а частота первичного инсульта – 1,5-2,2 на 1000. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2007; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010).
В настоящее время в многочисленных широкомасштабных исследованиях показано, что основной причиной и важнейшим фактором риска инсульта является артериальная гипертония (АГ). Кроме того, ей отводится ключевая роль в формировании хронической прогрессирующей недостаточности мозгового кровообращения – дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и сосудистой деменции (Федин А.И., 2005; Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Горностаева Г.В. и др., 2010; Котова Е.Ю., Машин В.В., 2010; Barnett H.J.M., 2007; Culebras A., 2007; Buljian K., Janculjak D., Soldo Butkovic et al., 2007; Yu K.H., Koh I.S., Jung S. еt al., 2007).
ДЭ гетерогенна, как и острые нарушения мозгового кровообращения, что находит свое отражение в особенностях клинической, нейровизуализационной и морфологической картины заболевания (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Лавров А.Ю., Яхно Н.Н., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006).
Концепция патогенетической гетерогенности ишемических поражений головного мозга была разработана учеными Научного центра неврологии РАМН и явилась существенным достижением современной ангионеврологии (Верещагин Н.В., Суслина З.А., 2005; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Суслина З.А., 2007). В основе концепции лежит методология системного подхода, сущностью которого является рассмотрение объектов изучения в виде единой системы, т.е. совокупности элементов, связанных взаимодействием (Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).
Это позволило представить артериальную систему головного мозга тремя основными структурно-функциональными уровнями: магистральные артерии головы (МАГ), экстра- и интрацеребральные артерии, сосуды микроциркуляторного русла (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997). Установлено, что в процессе развития и прогрессирования АГ на всех структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга формируется сложный и многообразный комплекс первичных (острых, повторных) деструктивных, вторичных (репаративных) изменений и адаптивных процессов – гипертоническая ангиопатия головного мозга (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Верещагин Н.В., 2001).
Работами отдельных исследователей доказано, что в патогенезе гипертонической энцефалопатии (ГЭ) наряду с поражением артерий различного калибра большое значение имеет нарушение венозного компонента церебральной гемодинамики (Холоденко М.И., 1963; Бердичевский М.Я., 1989; Бабенков Н.В., 2000; Шумилина М.В., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. и др., 2001; Машин В.В., Кадыков А.С., 2002; Золотухина Н.Е., 2006; Тен С.Б., 2006; Longstreth W.T., Manolio T.A., Arnold A. еt al., 1996).
На основе анализа выявленных при ультразвуковых исследованиях изменений в сосудах шеи и головы, возникающих при атеросклерозе и артериальной гипертонии, Ю.М. Никитиным (2006, 2007) предложена концепция пяти основных функционально-морфологических уровней единой сосудистой системы головного мозга. Концепция основана на выявлении с помощью ультразвука объективных, упорядоченных изменений сосудов с соответствующими морфологическими и гемодинамическими особенностями, возникающими при атеросклерозе и артериальной гипертонии на каждом уровне, что позволило объединить их в одну систему. Помимо трех вышеописанных структурно-функциональных уровней артериальной системы головного мозга, Ю.М. Никитин выделил четвертый уровень – венозная система головы (венулы, малые вены, венозные сплетения, синусы) и пятый уровень – яремные, позвоночные вены, шейные венозные сплетения, верхняя полая вена.
Сосудистое русло мозга реагирует на повреждение как единое целое, хотя реакция его звеньев (уровней) различна и зависит не только от их анатомо-физиологических особенностей, но и от характера патогенного фактора. При этом в единую систему их объединяет сам факт закономерного ответа на конкретный патогенный фактор. Это требует при клинических и инструментальных исследованиях изучения состояния всей сосудистой системы мозга и системного подхода к оценке результатов (Верещагин Н.В., 2001; Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2005).
Цель работы: определить роль артерио-венозных взаимоотношений в формировании патогенетических подтипов ГЭ с позиции системного подхода, основанного на клинических и инструментальных методах исследования церебральной и центральной гемодинамики.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
-
Изучить неврологические симптомы и качество жизни у больных ГЭ в зависимости от состояния артериальной и венозной гемодинамики.
-
Исследовать ультразвуковыми методами состояние церебральной гемодинамики на структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга в разных группах больных ГЭ.
-
Изучить функцию эндотелия в разных группах больных ГЭ и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ГЭ.
-
Изучить влияние вариабельности артериального давления на развитие и характер церебральной гемодинамики при ГЭ.
-
Проанализировать и оценить состояние церебральной гемодинамики при ГЭ во взаимосвязи с насосной функцией сердца.
-
Разработать современные подходы в комплексной диагностике артерио-венозных церебральных взаимоотношений при ГЭ, включающие клинико-неврологические, ультразвуковые данные и показатели суточного мониторирования артериального давления.
Научная новизна. Впервые с позиции системного подхода доказана патогенетическая гетерогенность ГЭ, учитывающая вклад артериальной и венозной составляющих. Показана роль конституциональной флебопатии в формировании венозной мозговой дисциркуляции как одного из звеньев патогенеза ГЭ. Впервые при ГЭ изучена реактивность интракраниальных вен с применением функционально-нагрузочного теста с нитроглицерином; предложено исследование направления кровотока по глазным венам в ортостазе как метод, позволяющий выявить наличие конституциональной венозной недостаточности у больных ГЭ; разработана методика исследования венозной системы головного мозга с проведением пробы Вальсальвы при ГЭ для выделения дополнительных критериев ее патогенетических подтипов; проведена оценка функции эндотелия при разных подтипах ГЭ. При ГЭ впервые установлена взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики на различных структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга и параметров суточного мониторирования артериального давления. Показана целесообразность использования комплексного клинико-неврологического и ультразвукового исследования больных ГЭ для уточнения стадии, характера и глубины поражения вещества и сосудистой системы головного мозга с учетом наличия венозной дисциркуляции.
Практическая значимость. Венозная дисциркуляция головного мозга при ГЭ характеризуется определенным клиническим симптомокомплексом. Применение цветового дуплексного сканирования сосудов шеи и транскраниального цветового сканирования артерий и вен головы в сочетании с клинической диагностикой способствует адекватной оценке сохранности адаптационно-компенсаторных механизмов и прогноза заболевания. Использование клинико-ультразвуковой диагностики и суточного мониторирования артериального давления позволяет выделить патогенетические подтипы ГЭ и оптимизировать этиопатогенетическую терапию.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Используя клинико-неврологическую и психологическую диагностику, целесообразно выделять больных ГЭ с конституциональной венозной недостаточностью, обладающих комплексом типичных жалоб и характерными неврологическими симптомами и синдромами.
-
Цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальное цветовое сканирование артерий и вен головы позволяет адекватно оценить состояние сосудистой системы мозга при ГЭ. Изменения параметров кровотока структурно-функциональных уровней кровоснабжения головного мозга позволяют объективизировать выявленные ранее клинически венозные дисгемические расстройства.
-
Исследование венозной системы головного мозга с проведением пробы Вальсальвы в горизонтальном положении для оценки состояния остиальных клапанов внутренних яремных вен, а также определение направления кровотока по глазным венам в ортостазе необходимо для выявления патогенетической гетерогенности ГЭ.
-
Суточная вариабельность АД и нагрузка давлением является предиктором хронической цереброваскулярной патологии. Их оценка позволяет дифференцированно подходить к формированию групп больных АГ, нуждающихся в наблюдении и целенаправленном этиопатогенетическом лечении.
-
Венозная мозговая дисциркуляция является одним из звеньев патогенеза ГЭ. Выделенные патогенетические подтипы ГЭ с учетом вклада артериальной и венозной составляющих позволяют рационально планировать как лечебную тактику, так и профилактические мероприятия.
Апробация работы. Результаты исследования были апробированы и рекомендованы к защите на совместном заседании врачей и научных сотрудников первого, второго, третьего неврологических отделений, лаборатории цереброваскулярных заболеваний нервной системы, лаборатории патоморфологии с прозектурой, лаборатории патофизиологии заболеваний нервной системы, отдела эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы Научного центра неврологии РАМН 16 июня 2010 г.
Материалы работы были доложены на I Российском международном конгрессе “Цереброваскулярная патология и инсульт” (Москва, 2003 г.), на Международном конгрессе “Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней” (Санкт-Петербург, 2005 г.), на II Российском международном конгрессе “Цереброваскулярная патология и инсульт” (Санкт-Петербург, 2007 г.), заседании областной секции Всероссийского общества неврологов; областных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (2003-2010 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 73 печатные работы, в том числе 19 – в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 310 источников, из них 216 – отечественных авторов и 94 – зарубежных. Работа иллюстрирована 125 таблицами.
