Введение к работе
Актуальность темы.
Изучение нейрогениых дисфункций нижних мочевых путей (НДНМП) продолжает оставаться сложной и во многом ещё не решенной проблемой современной медицины в связи с частой заболеваемостью, прогрессирующим течением, возможным присоединением опасных для жизни осложнений, социальной дезадаптацией пациентов. Эта патология крайне полиэтиологична, патогенетические механизмы которой хотя и имеют единую причину - разобщение в работе мочевого пузыря (МП) и основных центров мочеиспускания, однако отличаются определенной спецификой при различных видах дисфункций. Диапазон расстройств нижних мочевых путей варьирует в широких пределах: от учащения и императивных позывов, ургентного неудержания мочи до обструктивных симптомов. В развитых странах мира симптомами гиперактивности мочевого пузыря страдают более чем 50 млн. человек [Chappie С, 2000]. В общей структуре населения Европы и США частота случаев гиперактивности МП составляет 16,6%, и имеет тенденцию к увеличению с возрастом: приблизительно у 30% населения старше 65 лет и у более 40% после 75 лет [Wein A.J., 2002]. Данные российской статистики весьма приблизительны, но исследователи считают, что жалобы на различные нарушения мочеиспускания предъявляет 24,7% людей общей популяции населения, из них учащение мочеиспускания выявляется у 20%. императивные позывы - у 18%, а ургентное неудержание мочи - у 13% человек [Пушкарь Д. Ю., 2003].
Нарушение функции мочеиспускания отрицательно влияет на качество жизни больных. Исследования, проведенные в Норвегии среди пациентов, длительно страдающих рассеянным склерозом, показали, что при равной степени инвалидизации, наличие симптомов дисфункции мочевого пузыря достоверно снижает качество жизни [Nortvedt M.W. et а!., 2002].
Наиболее частыми заболеваниями, приводящими к расстройствам мочеиспускания, являются рассеянный склероз, острые и хронические нарушения церебрального и спинального кровообращения, паркинсонизм, гидроцефалия, поперечный миелит, травма головного и спинного мозга, периферические невропатии [Яхно 11.11. и др., 1995]. Нарушение мочеиспускания наблюдается у 60 - 80% больных PC, в том числе у 96% с давностью заболевания более 10 лет, а в 2 - 2,5% дебют PC начинается именно с урологических симптомов [Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Goldstein I. et al., 1982]. При болезни Паркинсона расстройства мочеиспускания относят к наиболее тяжелым, социально дезадаптирующим вегетативным нарушениям, отмеченными у 20 - 70% больных [Голубев В.Л. и др., 2000; Alvord Е.С. et al., 1974; Araki Г, 2000]. При поперечном поражении спинного мозга различной этиологии практически у всех больных происходит нарушение оттока мочи, и даже острая задержка мочеиспускания [Касаткин М.Р., 1963; Wyndaele J.J., 1984]. При длительном нарушении функции мочеиспускания возможно присоединение инфекции мочевых путей, что приводит к хроническим воспалительным заболеваниям, а также к пузырно-мочеточниковому рефлюксу с развитием в дальнейшем гидронефроза и даже хронической почечной недостаточности [Лопаткин НА., Пугачев А.Г., 1990]. Успех лечения в большой мере зависит от точной диагностики дисфункции нижних мочевых путей, поскольку каждая из них требует специфической терапии. В неврологической практике не всегда уделяется достаточное внимание этой проблеме из-за отсутствия стандартов лечения и недостаточных знаний. До настоящего времени остается актуальной систематизация выявления конкретного вида нейрогенной дисфункции мочеиспускания независимо от характера неврологического заболевания.
-tig ігптг-т.-ріПіі|Щ<і удці-уччі ИуіьфН
РОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА С Петерб ОЭ 1»
І. МПИҐПОІО
ПЬНА* КА 1
Для улучшения контроля функции мочеиспускания и оттока мочи в настоящее время применяется постоянная и периодичес
физическое давление на нижнюю часть передней брюшной стенки, антихолинергиче-ские препараты, трициклические антидепрессанты, электро- и магнитостимуляция рефлексогенных зон, а иногда даже хирургическое лечение - эпицистостомия, резекция шейки мочевого пузыря, рассечение сфинктера мочеиспускательного канала [Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Мазо Е.Б. и соавт., 2002; Samuels М., 1995]. В настоящее время нет каких-либо конкретных клинических или параклинических критериев назначения того или иного препарата. Антихолинергические или альфа 1-адреноблокирующие препараты применяются отдельно симптоматически в зависимости от преобладания ирритативных (нарушение наполнения мочевого пузыря) или обструктивных (нарушение опорожнения мочевого пузыря) симптомов [Яхно Н.Н. и соавт., 1995; Демина Т.Л. и соавт., 2001]. В повседневной практике обычно консервативная терапия направлена на лечение основного неврологического заболевания, что в некоторых случаях приводит к улучшению функции МП, однако у части больных нарушения мочеиспускания остаются неопределённо долго, что ухудшает социальную адаптацию и способствует присоединению осложнений. Современные сведения о терапевтических подходах к лечению НДНМП еще во многом фрагментарны, недостаточно известны практическим врачам, и поэтому не могут быть в должной мере использованы в клинической практике. Таким образом, диагностика и дифференцированная терапия НДНМП остается достаточно актуальной проблемой.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей путём совершенствования их диагностики, разработки алгоритмов лечения.
Задачи исследования
Разработать алгоритм диагностики вариантов нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей в зависимости от уровня поражения нервной системы.
Уточнить клинические и уродинамические особенности нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей при наиболее распространенных неврологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением мочеиспускания.
Оценить влияние лекарственной терапии (холинолитики, а-адреноблокаторы, антихолинэстеразные препараты) на улучшение функции мочевых путей.
Определить оптимальные сочетания лекарственных препаратов в зависимости от типа дисфункции нижних мочевых путей и разработать алгоритм их применения.
Положения, выносимые на защиту
Для диагностики конкретного вида нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей независимо от характера основного неврологического заболевания при сохраненном акте мочеиспускания необходимо проведение урофлоуметрического и цисто-метрического исследования. На основании вида нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей можно диагностировать уровень поражения нервной системы.
При гиперрефлексии детрузора у больных рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона эффективен антихолинергический препарат оксибутинина гидрохлорид (дриптан).
При гиперрефлексии детрузора в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссе-нергией у больных рассеянным склерозом эффективна комбинация антихолинергиче-ского препарата оксибутинина гидрохлорида (дриптана) и Ctl-адреноблокатора аль-фузозина (дальфаз-ретарда).
При арефлексии детрузора у больных в раннем периоде спинальной травмы эффективна комбинация аі-адреноблокатора альфузозина (дальфаз-ретарда) и анти-холинэстеразного препарата пиридостигмина бромида (калимина 60Н).
Научная новизна
Впервые на значительном числе наблюдений произведено комплексное исследование больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей при наиболее распространенных неврологических заболеваниях, сопровождающихся нарушением
мочеиспускания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, ранний период спиналь-ной травмы).
Впервые разработан алгоритм выявления конкретного вида нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей с учетом уродинамических параметров мочеиспускания и показана их зависимость от уровня поражения нервной системы.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности холинолитика оксибу-тинина при лечении гиперрефлексии детрузора у больных рассеянным склерозом и болезнью Паркинсона.
Впервые определено влияние комбинации холинолитика оксибутинина и al адреноблокатора альфузозина на функцию мочеиспускания при лечении гиперрефлексии детрузора в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссенергией у больных рассеянным склерозом.
Впервые определено влияние комбинации a 1-адреноблокатора альфузозина и антихолинэстеразного препарата калимина на функцию мочеиспускания при лечении арефлексии детрузора в раннем периоде спинальней травмы.
Научно-практическое значение работы
Показана целесообразность применения уродинамического обследования неврологических больных с дизурическими расстройствами и выработан алгоритм выявления конкретного вида дисфункции нижних мочевых путей для определения дальнейшей тактики лечения нарушений мочеиспускания.
Обосновано применение медикаментозных препаратов с различным механизмом действия (холинолитики, a-адреноблокаторы, антихолинэстеразные) для лечения нарушений мочеиспускания больных рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона и в раннем периоде спинальной травмы в зависимости от вида дисфункции нижних мочевых путей. Продолжительность лечения определяется не только клиническим состоянием пациента, но и динамикой показателей уродинамических параметров мочеиспускания.
Выработанные рекомендации позволят более эффективно осуществлять лечение нарушений мочеиспускания при различных неврологических заболеваниях, что предотвратит появление осложнений со стороны мочевыделительнои системы, улучшит качество жизни этой категории пациентов.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического и нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, Городской многопрофильной клинической больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, Центральной медико-санитарной части № 122 им. Л.Г. Соколова, клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, неврологических отделений центральных районных больниц Ленинградской области.
Апробация результатов работы и публикации
Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конференции неврологов Ленинградской области (2002), заседании научного общества неврологов Санкт-Петербурга (2003), конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа с международным участием (2003). Санкт-Петербургской медицинской ассамблее (2003).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ и 1 изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает названия 45 работ отечественных и 120 иностранных авторов.
![Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4280/194263.png "Мануальная терапия в восстановительном лечении болевых синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс] Юров Виталий Викторович")
![Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4608/200670.png "Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей [Электронный ресурс] Шевелев Алексей Николаевич")
