Введение к работе
Актуальность исследования.
Боли цервикокраниальной локализации встречаются в общей популяции с частотой до 85% (Wheeler A.H., 2004; John E., 2007; Smith L., Louw Q., Crous L. et al., 2009), у 5-30% они приобретают хроническое течение (Stovner L.J., Hagen K., Jensen R., 2007). Боли в спине, шее и головные боли (ГБ) занимают основное место в структуре хронических болевых синдромов (Smith L., Louw Q., Crous L. et al., 2009; Aaseth K., Grande R.B. Kvarner K.J. et al., 2008; Павленко С.С., Тов Н.Л., 2003). 80% пациентов с хроническими ГБ страдают так же и от лекарственно индуцированной ГБ (Colas R., Munoz R., Temprano R., 2004; Guegan-Massardier E. et al., 2008; Koushede V., Holstein B.E., Andersen A., at al., 2010).
Снижение трудоспособности пациентов и широкая распространенность болей цервикокраниальной области делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. Оценка стоимости лечения пациентов с ГБ в Европе в 2004 составила 27 млрд. евро и превзошла все неврологические заболевания (Lars J.S., Colette A., 2008).
Изучение патогенетических механизмов болей в области головы и шеи и разработка объективных критериев диагностики является одним из основных направлений в медицинской науке. Сложность структурно-функциональной организации цервикокраниальной зоны, отсутствие информативных объективных методов исследований и идентичных экспериментальных моделей создают проблемы в диагностике и лечении болей в области головы и шеи.
С позиций патофизиологического понимания субстрата ГБ, очевидно, что количество выделяемых типов ГБ явно превосходит количество невральных образований, обеспечивающих ноцицепцию головы, что связано, вероятнее всего, с различным функциональным участием тригеминоваскулярной и тригеминоцервикальной систем в формировании болевых синдромов цервикокраниальной локализации (Алексеев В.В., 2006).
Надежно доказано наличие тесных связей между тригеминальным спинальным ядром и цервикальными нейрональными образованиями (Busch V., Jakob W. et al., 2006; Nardone R., Ausserer H., Bratti A. et al., 2008; Hall T., Dip P.G., Ther M. et al., 2008). В тоже время, продолжает оставаться непонятным, как и каким образом формируется та величина конвергенции и/или сенситизации тригеминальной и цервикальной информации в тригемино-цервикальном комплексе (ТЦК), которая может стать источником восприятия боли. Существующие результаты электромиографических (ЭМГ) исследований при ГБ, касаются изучения рефлекторных ЭМГ-ответов мышц шеи при стимуляции, главным образом, тройничного нерва. При этом нет указаний на какие-либо признаки или критерии амлитудно-временных показателей тригемино-цервикальных рефлексов (ТЦР), которые могли бы коррелировать с началом или интенсивностью болевых ощущений, и тем более о связи ТЦР с какой-либо из форм болевых синдромов. Таким образом, до настоящего времени существует преимущественно гипотетическое представление о ведущей роли ТЦК в формировании различных типов ГБ. Скудность методических приемов исследования ТЦК и трудность комплексного применения стимуляционных методик - основные причины недостаточного понимания нейрофизиологических механизмов формирования болевых синдромов в области головы и шеи.
Неоднозначная трактовка патогенеза, проблемы клинико-инструментальной диагностики и полиморфизм клинической картины болевых синдромов в области лица, головы и шеи, определяют недостаточную эффективность терапевтических подходов и способствуют формированию хронической боли.
Цель исследования – разработка критериев диагностики и комплексной патогенетической терапии болевых синдромов в области головы и шеи.
Задачи исследования:
-
Изучить и проанализировать клинические характеристики и сопутствующие расстройства болевых синдромов в области головы и шеи.
-
Доказать эффективность применения лечебных блокад для купирования острых и лечения хронических болей цервикокраниальной локализации.
-
Разработать принципы комплексной патогенетической терапии болевых синдромов в области головы и шеи с применением лечебных блокад и методов рефлекторного обезболивания на каждом из этапов лечения.
-
Разработать электромиографическую методику для оценки функционального состояния тригемино-цервикальной системы при болях цервикокраниальной локализации.
-
Провести сравнительную оценку функционального состояния тригемино-цервикальной системы и определить ее роль в формировании различных типов болевых синдромов цервикокраниальной локализации.
Научная новизна работы:
Данная работа является первым научно-практическим исследованием, которое посвящено мультидисциплинарному подходу к лечению болевых синдромов в области головы и шеи.
На основании результатов проведенной работы доказано значение надсегментарных структур в формировании и поддержании болевого паттерна хронической боли в области головы и шеи.
Впервые зарегистрирован и изучен окципито-цервикальный рефлекс (ОЦР), позволяющий оценить состояние цервикальной экстероцептивно-ноцицептивной проводимости у здоровых людей и пациентов с болевыми синдромами в области головы и шеи.
Показано, что оценка функционального состояния спинальных и супраспинальных структур является важным критерием, определяющим лечебные подходы при болевых синдромах цервикокраниальной локализации.
Предложена научно-обоснованная схема лечебных мероприятий с применением медикаментозных блокад и рефлекторных воздействий в комплексной терапии, позволяющая уменьшить выраженность боли уже после первых манипуляций, сохраняя при этом социальную и трудовую активность больных.
Практическая значимость работы:
На основании выполненных исследований, разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами цервикокраниальной локализации. В работе реализован принцип мультидисциплинарного подхода с обязательным привлечением неврологов, анестезиологов и рефлексотерапевтов. Использование лечебных блокад и рефлекторных воздействий в качестве стартовой терапии позволяют купировать или значимо уменьшить боль уже после первой процедуры, повысить эффективность лечения, а также социальную и трудовую активность пациентов.
Предложенная ЭМГ-методика исследования окципито-цервикального рефлекса позволяет усовершенствовать диагностику и лечение наиболее распространенных видов болевых синдромов – болей в области головы и шеи.
Результаты исследования могут быть использованы при определении штата сотрудников отделений терапии боли, медико-экономических стандартов диагностики и лечения болевых синдромов в области головы и шеи, а также при разработке программ и оснащения лечебных отделений и отделений реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексная диагностика болевых синдромов цервикокраниальной локализации должна осуществляться на основе клинико-инструментальных и электрофизиологических методов исследования.
-
Исследование окципито-цервикального рефлекса является адекватной методикой оценки состояния тригемино-цервикальной системы и надсегментарных структур у пациентов с болевыми синдромами цервикокраниальной локализации.
-
Для купирования острой боли в случаях головных болей напряжения, цервикогенных головных болей и затылочной невралгии эффективно применение лечебных блокад с местными анестетиками и малыми дозами стероидов.
-
В случаях мигрени и прозопалгий целесообразно применение рефлекторных воздействий для купирования острой боли.
-
Применение лечебных блокад и рефлекторных воздействий на ранних сроках лечения болевых синдромов цервикокраниальной локализации позволяет в кратчайшие сроки купировать или значимо снизить интенсивность боли, сохраняя трудоспособность пациентов и предотвратить хронизацию болевого синдрома.
-
Для хронических болевых синдромов в области головы и шеи характерна повышенная возбудимость эфферентных нейронов задних рогов спинного мозга с одновременным дефицитом «тормозного контроля».
-
Терапия болевых синдромов в области головы и шеи определяется клинической формой синдрома, его тяжестью и длительностью. При легкой форме показана немедикаментозная терапия, а при тяжелых и среднетяжелых формах предпочтительна комбинированная терапия.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются в практической работе отделения терапии боли и клинико-реабилитационного отделения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 12-ого неврологического отделения ГКБ №1, а также в процессе обучения врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертационной работы опубликовано 87 печатных работ в отечественных и зарубежных источниках. Результаты работы докладывались на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006 г.), на 12-ом мировом конгрессе по боли (Глазго, Шотландия, 2008 г.), на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008 г.), 5-ой ежегодной конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2009 г.), на Международном конгрессе по акупунктуре “ICMART 2009” (Солоники, Греция, 2009 г.), на Европейском анестезиологическом конгрессе «Euroanaesthesia-2009» (Милан, Италия, 2009 г.), на XVI Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль» (Самара, 2010 г.), на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010 г.).
Работа заслушана и рекомендована к защите 10.12.2009 г. на совместной научной конференции коллектива сотрудников отдела анестезиологии и реаниматологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ Российского государственного медицинского университета.
Структура и объем работы
