Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Эпилептические синдромы с приступами во сне (обзор литературы) 8
Глава 2 Общая характеристика обследованных больных и методы исследований 40
Глава 3 Клинико-анамнестические и нейрофизиологические характеристики пациентов с приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне 44
3.1 Клинико-анамнестические и нейрофизиологические характеристики пациентов I группы 44
3.2 Обсуждение 62
3.3 Клинико-анамнестические и нейрофизиологические характеристики пациентов II группы 70
3.4 Обсуждение 87
3.5 Сравнительная характеристика эпилептических синдромов с приступами исключительно во сне и эпилептических синдромов с приступами преимущественно во сне 91
Глава 4 Синдромологическая диагностика эпилептических синдромов у больных с приступами во сне 100
4.1 Эпилептические синдромы с приступами исключительно во сне. 100
4.2 Обсуждение 116
4.3 Эпилептические синдромы с приступами преимущественно во сне 121
4.4 Обсуждение 134
4.5 Сравнительная характеристика эпилептических синдромов у пациентов I и II групп 137
Глава 5 Эффективность антиэпилептической терапии 151
5.1 Эффективность АЭТ у пациентов I группы 151
5.2 Эффективность АЭТ у пациентов I группы 157
Заключение 163
Выводы 182
Практические рекомендации 183
Список работ, опубликованных по теме диссертации 184
Список литературы 185
Приложение 200
- Эпилептические синдромы с приступами во сне (обзор литературы)
- Общая характеристика обследованных больных и методы исследований
- Клинико-анамнестические и нейрофизиологические характеристики пациентов I группы
Введение к работе
Диагностика эпилептических приступов во сне нередко представляет сложную задачу. Количество ночных приступов может быть недооценено, так как фокальные приступы часто могут оставаться незамеченными.
Необходимо подчеркнуть, что многие эпилептические приступы (в частности гипермоторные и аутомоторные) в течение длительного времени не диагностируются как эпилептические и принимаются за парасомнии. Не всегда распознаются «псевдогенерализованные» приступы по типу эпилептического миоклонуса, которые нередко неправильно трактуется в рамках доброкачественного миоклонуса сна, а «малые» моторные приступы не фиксируются родителями. Как следствие этого пациенты не получают своевременную антиэпилептическую терапию.
Рутинная ЭЭГ не всегда дает полную информацию необходимую для правильной диагностики формы эпилепсии, так как 5-30% больных эпилепсией имеют нормальную биоэлектрическую активность в межприступном периоде. Запись ЭЭГ во время сна способствует увеличению частоты регистрации интериктальной эпилептиформной активности, которая в большинстве случаев коррелирует с локализацией начала приступа.
Преимущества продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во время сна состоят в том, что можно зафиксировать приступы, определить иктогенную и симптоматогенную зоны.
Видео-ЭЭГ мониторинг в совокупности с клиническими данными позволяет оценить эффективность антиэпилептической терапии в динамике. Некоторые антиэпилептические препараты могут вызывать аггравацию эпилептических приступов и эпилептиформной активности, что влечет за собой изменение терапии.
Актуальность изучения ЭЭГ сна при ночных эпилептических приступах связана с необходимостью более качественной диагностики
формы заболевания, и, следовательно, своевременного и адекватного выбора антиэпилептической терапии.
Целью исследования явилось изучение клинических и электроэнцефалографических особенностей больных с эпилептическими приступами во сне, установление формы эпилепсии, разработка критериев диагностики, подбора и эффективности антиэпилептической терапии.
Задачи исследования;
1. Изучить особенности кинематики приступов, возникающих
исключительно или преимущественно во сне, а также иктальные ЭЭГ-
паттерны.
Сравнить частоту регистрации интериктальной эпилептиформной активности при проведении рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во время сна у больных с эпилептическими приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне.
Установить структуру эпилептических синдромов с приступами, возникающими исключительно или преимущественно во сне; диагностировать форму эпилепсии.
Разработать оптимальную схему терапии и оценить эффективность антиэпилептических препаратов в лечении эпилептических синдромов с приступами во сне.
Научная новизна:
1. Определена кинематика эпилептических приступов, возникающих
исключительно или преимущественно во сне по данным клиники и по
результатам видео-ЭЭГ мониторинга в соответствии с докладом комиссии
ILAE по классификации и терминологии (2001).
2. Проведено сравнение информативности рутинной ЭЭГ и видео-ЭЭГ
мониторинга с включением записи сна в отношении частоты регистрации
интериктальной эпилептиформной активности у пациентов с
эпилептическими приступами во сне, в зависимости от локализации фокуса.
3. Впервые определена структура эпилептических синдромов,
проявляющихся приступами исключительно или преимущественно во сне.
4. Проведена оценка эффективности антиэпилептических препаратов в
лечении эпилептических синдромов с приступами во сне.
Практическая значимость;
1. Определены клинико-электроэнцефалографические (по результатам
видео-ЭЭГ мониторинга с включением записи во сне) критерии диагностики
эпилептических синдромов с приступами во сне.
2. Систематизирована структура эпилептических синдромов с
приступами во сне.
3. Отмечено преимущество видео-ЭЭГ мониторинга с включением
записи во сне в контроле над приступами и эпилептиформными
нарушениями на фоне проводимой антиэпилептической терапии.
Внедрение в практику - результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений психоневрологии и эпилепсии Российской детской клинической больницы, медицинского центра детской неврологии и эпилепсии, используются в образовательном процессе на кафедре неврологии и нейрохирирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.
Область применения - практическое здравоохранение, неврологические, психоневрологические, нейрохирургические отделения стационаров, поликлиник, психоневрологические диспансеры.
Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность — анализ клиническо-электроэнцефалографических показателей будет способствовать более оптимальному подходу к диагностике и рациональному выбору антиэпилептического препарата.
Эпилептические синдромы с приступами во сне (обзор литературы)
В настоящее время не вызывает сомнений роль функционального состояния головного мозга в патогенезе эпилептических приступов. Вопрос о связи эпилепсии с циклом сон-бодрствование, а также особенности течения эпилепсии с приступами во время сна неоднократно обсуждался в литературе, претерпел длительную эволюцию и до сих пор привлекает внимание исследователей.
Еще врачами глубокой древности: Аристотелем, Гиппократом, Авиценной была установлена связь возникновения эпилептических приступов с циклом сон-бодрствование (Kotagal Р., 2001; Gross, 1992).
Ученых XIX века продолжал интересовать вопрос об особенностях течения эпилепсии с приступами, возникающими исключительно во время сна. Научные работы этого времени носили описательно-статистический характер (Grigg-Damberger М., 2002) и относятся к этапу клинических наблюдений (Вейн A.M., 2003). В настоящее время они представляют исторический интерес в виду яркого клинического описания больных.
Большое количество исследователей акцентировало свое внимание на патогенетической связи между эпилепсией и сном. Сперанский А.Д. (1932) отмечал: «...основные части нервных механизмов сна и эпилептического припадка по природе своей одинаковы».
В своей научной работе Буздин В.В. приводит эволюцию терминов для обозначения формы эпилепсии с приступами во время сна и также критерии ее определения, представленную учеными в разные года. Авторы использовали различные названия: «ночная эпилепсия» (Echevaria M.G. 1879; Lehmann 1897), «морфейная эпилепсия» (Delmas-Marsalet 1948), «сонная эпилепсия» (Magnusson G. 1936; Penfield W. и Jasper G. 1954). По мнению одних (Echevaria M.G. 1879) к ночной эпилепсии относились приступы, возникающие с 2 до 5 часов утра, по мнению других (Lehmann 1897) к этой форме заболевания относил приступы, возникающие как во время ночного, так и дневного сна.
Новый этап в изучении эпилепсии связан с основанием метода клинической электроэнцефалографии в 1929 году, когда Ханс Бергер впервые представил запись биоэлектрических потенциалов мозга человека. В своей фундаментальной работе «Atlas of electroencephalography» (1952), Frederic A.Gibbs и Erna L. Gibbs назвали Ханса Бергера отцом метода электроэнцефалографии. Внедрение этого метода в клиническую практику и наличие уже предположений о существовании патогенетической связи между эпилепсией и сном стимулировало исследование эпилептической активности в период ночного сна. По мнению Вейна А.М - это этап электро-клинических обобщений. В 1937 гогу Loomis и соавт., записав ЭЭГ взрослого человека во время сна, выявили определенные изменения и систематизировали их, выделив несколько стадий сна (A, Bl, В2, С, D, Е). В 1957 году Dement and Kleitman определили стадию сна - парадоксальный сон или сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM - sleep) и, пересмотрев старую классификацию, предложили новую.
В настоящее время принята классификация стадий сна Dement and Kleitman в модификации Rechthaffen and Kales (1968). Согласно этой классификации выделяются 2 фазы сна: фаза медленного сна (NREM - sleep) и фаза быстрого сна (REM - sleep).
Общая характеристика обследованных больных и методы исследований
В настоящее время не вызывает сомнений роль функционального состояния головного мозга в патогенезе эпилептических приступов. Вопрос о связи эпилепсии с циклом сон-бодрствование, а также особенности течения эпилепсии с приступами во время сна неоднократно обсуждался в литературе, претерпел длительную эволюцию и до сих пор привлекает внимание исследователей.
Еще врачами глубокой древности: Аристотелем, Гиппократом, Авиценной была установлена связь возникновения эпилептических приступов с циклом сон-бодрствование (Kotagal Р., 2001; Gross, 1992).
Ученых XIX века продолжал интересовать вопрос об особенностях течения эпилепсии с приступами, возникающими исключительно во время сна. Научные работы этого времени носили описательно-статистический характер (Grigg-Damberger М., 2002) и относятся к этапу клинических наблюдений (Вейн A.M., 2003). В настоящее время они представляют исторический интерес в виду яркого клинического описания больных.
Большое количество исследователей акцентировало свое внимание на патогенетической связи между эпилепсией и сном. Сперанский А.Д. (1932) отмечал: «...основные части нервных механизмов сна и эпилептического припадка по природе своей одинаковы».
В своей научной работе Буздин В.В. приводит эволюцию терминов для обозначения формы эпилепсии с приступами во время сна и также критерии ее определения, представленную учеными в разные года. Авторы использовали различные названия: «ночная эпилепсия» (Echevaria M.G. 1879; Lehmann 1897), «морфейная эпилепсия» (Delmas-Marsalet 1948), «сонная эпилепсия» (Magnusson G. 1936; Penfield W. и Jasper G. 1954). По мнению одних (Echevaria M.G. 1879) к ночной эпилепсии относились приступы, возникающие с 2 до 5 часов утра, по мнению других (Lehmann 1897) к этой форме заболевания относил приступы, возникающие как во время ночного, так и дневного сна.
Новый этап в изучении эпилепсии связан с основанием метода клинической электроэнцефалографии в 1929 году, когда Ханс Бергер впервые представил запись биоэлектрических потенциалов мозга человека. В своей фундаментальной работе «Atlas of electroencephalography» (1952), Frederic A.Gibbs и Erna L. Gibbs назвали Ханса Бергера отцом метода электроэнцефалографии. Внедрение этого метода в клиническую практику и наличие уже предположений о существовании патогенетической связи между эпилепсией и сном стимулировало исследование эпилептической активности в период ночного сна. По мнению Вейна А.М - это этап электро-клинических обобщений. В 1937 гогу Loomis и соавт., записав ЭЭГ взрослого человека во время сна, выявили определенные изменения и систематизировали их, выделив несколько стадий сна (A, Bl, В2, С, D, Е). В 1957 году Dement and Kleitman определили стадию сна - парадоксальный сон или сон с быстрыми движениями глазных яблок (REM - sleep) и, пересмотрев старую классификацию, предложили новую.
В настоящее время принята классификация стадий сна Dement and Kleitman в модификации Rechthaffen and Kales (1968). Согласно этой классификации выделяются 2 фазы сна: фаза медленного сна (NREM - sleep) и фаза быстрого сна (REM - sleep).
Клинико-анамнестические и нейрофизиологические характеристики пациентов I группы
Дебют эпилептических приступов отмечался в широком возрастном диапазоне 1,5 месяца-17 лет (средний 6,3±4,9). Приступом дебюта в 46,8% случаев (22 пациента) были генерализованные тонико-клонические судороги, в 17% (8 пациентов) - фокальные моторные приступы (тонические, с типичными автоматизмами, гемифациальные, адверсивные). Гемиклонические приступы в дебюте составили 12,8%о случаев (6 пациентов), диалептические - 10,6% (5 пациентов). В 10,6% случаев (5 пациентов) приступами дебюта были следующие: фокальные сенсорные с простыми симптомами; фокальные моторные с последующей вторичной генерализацией. Серийные тонические спазмы в дебюте отмечались редко и составили 2,1%.
В 36,2% случаев (17 пациентов) приступы носили стереотипный характер на протяжении всего заболевания. В 63,8% случаев (30 пациентов) уже за первый год от начала заболевания усложнялась кинематика приступов или возникала трансформация одного типа приступа в другой. На момент проведения исследования у ряда пациентов отмечалось сочетание различных типов приступов. В данной группе один тип приступов наблюдался у 53,2% пациентов, два типа - у 38,3%, три типа - 6,4% и четыре типа — только у одного пациента, что составило 2,1%.
Доминирующими в данной группе пациентов были вторично-генерализованные судорожные приступы — 42,6% случаев (20 пациентов). Данные приступы были отнесены ко вторично-генерализованным, поскольку были выявлены региональные эпилептиформные нарушения в ходе проведения видео-ЭЭГ мониторинга. ВГСП были ведущим типом приступов у пациентов старше 18 лет. В большинстве случаев приступы возникали через 10-30 минут после засыпания, лишь в единичных случаях (3 пациента) - в ранние утренние часы перед пробуждением. Продолжительность приступов 2-5 минут, в одном случае отмечался статус тонико-клонических приступов. Частота приступов - от единичных за весь период заболевания до 1 раза в неделю. В отдельных случаях (у 3 пациентов) приступам предшествовал версивныи компонент, а также в структуре приступа преобладал фокальный (гемиклонический) компонент.
В 12,8% случаев (6 пациентов) приступы были отнесены к генерализованным тонико-клоническим в рамках идиопатической генерализованной эпилепсии. Генерализованные тонико-клонические приступы доминировали у пациентов старше 18 лет. Возникали, как правило, в период засыпания. Продолжительность приступов варьировала от 1 до 5 мин. Частота ГСП от единичных за весь период заболевания до 6 приступов в год. У лиц женского пола (в нашем наблюдении у одной пациентки) отмечена приуроченность ГСП к перименструальному периоду.
Фокальные гемиклонические приступы наблюдались в 31,9% случаев (15 пациентов). Характеризовались односторонними клоническими судорогами с вовлечением лицевой мускулатуры, руки и ноги на фоне сохранного сознания, при продолжительных приступах уровень сознания флюктуировал. Продолжительность приступов 10 секунд-40 минут. Частота -от единичных за весь период заболевания до одного приступа в 3 месяца. У 2 пациентов в постприступном периоде отмечалась многократная рвота; у других 2 пациентов постприступный парез Тодда, сохраняющийся два часа.
