Влияние факторов курорта Тинаки на клинические проявления и функциональное состояние кожи у больных экземой [Электронный ресурс] Кирилюк Ирина Александровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13

1.1. Использование санаторно-курортных факторов в реабилитации больных экземой 13

1.2. Роль микроциркуляторных изменений в патогенезе экземы

1.3. Возможности и перспективы лазерной допплеровской флоуметрии в изучении кожной микроциркуляции в норме и у больных экземой

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 41

2.1. Клиническая характеристика обследованных здоровых пациентов и больных экземой 41

2.2. Методы лабораторно-инструментального обследования 43

2 3 Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной рапы, грязи и методика проведения процедур 56

2.4. Статистические методы 60

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 61

3.1. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных экземой после комплексного лечения с применением минеральной воды и грязи Центра реабилитации «Тинаки». 61

3.2. Кожная микроциркуляция у больных экземой в процессе санаторно-курортного лечения

3.2.1. Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам 64

3.2.2. Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушений при экземе

3.2.3.Функциональные пробы в диагностике микроциркуляторных расстройств при экземе

3.3 Гемодинамические типы микроциркуляции у больных экземой 107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 110

ВЫВ0ДЫ 123

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Использование санаторно-курортных факторов в реабилитации больных экземой
• Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной рапы, грязи и методика проведения процедур
• Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам

Введение к работе

Актуальность темы. Экзема - болезнь измененной реактивности организма, проявляющаяся воспалительно-дистрофической реакцией кожи и снижением ее резистентности к разного рода неблагоприятным экзо- и эндогенным воздействиям, отличается хроническим рецидивирующим течением и нередко может приводить к длительной утрате профессиональной деятельности и трудоспособности (Г.А.Бурмина, 1984; В.А.Самсонов и соавт., 1987; Б.И.Каруна, 1989; В.И.Прохоренков и соавт., 1994; Ю.К.Скрипкин, 1995, 1997; J.Jamason et al. , 1985; M.Viktorinova, 1986). Вопросы этиологии, патогенеза и терапии экземы до настоящего времени являются актуальными проблемами научной и практической дерматологии (Н.П.Торопова, О.А.Синявская, 1993; Ю.К.Скрипкин, С.Н.Федоров, 1995; B.C.Sheridan, 1997).

Учитывая многофакторность возникновения экземы-, существует достаточно широкий спектр методов лечения больных, ни один из которых не может дать стойкой и длительной ремиссии при этом дерматозе (М.Н.Бухарович, В.А.Бочаров, 1988). В связи с этим понятен тот интерес клиницистов к различным методам санаторно-курортного лечения, как одного из этапов в лечении хронических дерматозов. Курортное лечение представляет собой мощный фактор оздоровления больного экземой по схеме: стационар-курорт-поликлиника. Благодаря воздействию курортных факторов можно добиться более выраженного терапевтического эффекта, развития более длительного периода ремиссии и избежать применения лекарственных веществ, которые нередко сами по себе могут быть аллергенами и вызывать ухудшение процесса

(А.И.Милявский, 1987).

Лечение на курортах целесообразно проводить недалеко от постоянного места жительства пациента, поскольку смена климатических условий и длительные переезды ведут к нарушению адаптации, и, зачастую, к обострению заболевания в процессе курортного лечения или после него (Е.Д.Марьясис, 1981).

Одной из актуальных проблем современной дерматологии является широкое использование местных курортов для лечения больных, хроническими дерматозами и, в частности, экземой. Освоение их имеет особое значение, прежде всего для проведения оздоровительных мероприятий, разработки методов восстановительной терапии и для лечения больных, плохо адаптирующихся к новым климатическим условиям. Большой интерес в этом плане представляет изучение применения в терапии больных экземой природных факторов местного курорта Астраханской области -федерального государственного учреждения Центра реабилитации фонда социального страхования Российской Федерации «Тинаки», включенного в перечень уникальных курортов России (Методические указания Минздрава России от 22.12.99 г. № 99/228 «Перечень курортов России с обоснованием их уникальности по природным климатическим факторам»). Основными санаторными факторами Центра реабилитации являются иловая, среднесульфидная, соленасыщенная грязь озера "Лечебное" и рассольная, хлоридная, натриевая, йодобромная минеральная вода "Тинакская". Данные факторы в настоящее время недостаточно используются в терапии больных экземой. Учитывая то, что в Российской Федерации имеются единичные грязевые курорты, а используемые на них минеральные воды и грязи отличаются по своему составу от имеющих-

7 ся на курорте Тинаки, изучение влияния указанных природных факторов курорта Тинаки является практически значимым (Н.И.Рассказов и соавт., 1998, 1999).

По мнению большинства исследователей в патогенезе экземы одним из важнейших моментов является изменение микроциркуляции вследствие нарушения нервно-сосудистой регуляции сосудов, изменений сосудистой стенки, нарушений в свертывающей системе крови, затруднении интерстициального транспорта. Много исследований проведено по изучению микрогемоциркуляции в коже при экземе (В.В.Куприянов, 1981; Е.П.Фролов, 1982; И.И.Мавров, В.И.Каруна, 1989; В.И.Прохоренков, 1994). При этом несовершенство методов исследований, их инвазивность не позволили дать глубокую оценку состоянию кровеносного русла при данном заболевании.

В последние годы появились новые отечественные разработки инструментальных методов исследования микроциркуляции, позволяющие не только оценить общий уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле. Однако возможности этих методов не исследованы при хронических дерматозах, в частности, при экземе, при оценке эффективности санаторно-курортной терапии.

В настоящее время полную картину степени кровоснабжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплероф-лоуметрии (ЛДФ) (В.И.Козлов, 1998, 2000). Работ по изучению кожной микроциркуляции у больных экземой, на этапе санаторно-курортного лечения методом лазерной допплеровскои флоуметрии нам не встретилось.

Изучение состояния периферического звена гемоциркуляции в

коже, несомненно, может способствовать определению выраженности сосудистых нарушений, динамики изменения микроциркуляции в ходе терапии и учитываться при оценке эффективности проводимого лечения. Это побудило нас провести работу по установлению влияния лечебных факторов курорта Тинаки на функциональное состояние кожи больных экземой с использованием методики лазерной допплерофлоуметрии.

Цель исследования. Обосновать целесообразность лечения больных экземой в Центре реабилитации «Тинаки» с оценкой эффективности этой терапии путем изучения кожной микроциркуляции методом лазерной допплерофлоуметрии.

Задачи исследования: '

1. Оценить уровень базального кровотока у больных экземой в зависимости от пола и возраста пациентов, длительности заболевания, распространенности процесса.

2. Дать клиническую интерпретацию амплитудно-частотному спектру ритмических составляющих ЛДФ-сигнала у больных экземой.

3. Определить гемодинамические типы микроциркуляции у больных экземой и их трансформацию в процессе санаторной реабилитации.

4. Оценить эффективность санаторно-курортной терапии больных экземой с учетом динамики показателей ЛДФ-исследования кожного кровотока в сопоставлении с результатами клинико-лабораторных методов контроля.

Научная новизна. Исследованы микроциркуляторные нарушения' в различных кожных зонах у больных экземой методом ЛДФ в процессе санаторно-курортного лечения.

Произведен анализ среднестатистических параметров доппле-рограмм, данных амплитудно-частотного спектра (АЧС),, выявлена структура патологических гемодинамических типов микроциркуляции (ГТМ).

Осуществлено сопоставление результатов ЛДФ-тестирования микроциркуляции (МЦ) с рядом традиционных методов обследования при. оценке эффективности проведенной санаторно-курортной терапии больных экземой. Впервые при этом показано большое диагностическое и прогностическое значение изучаемых доппле-рографических параметров.

Показано положительное влияние лечебных факторов Центра реабилитации «Тинаки» на микроциркуляцию кожи больных экземой .

Практическая значимость. Метод ЛДФ рекомендуется к использованию в клинической практике.

Данные ЛДФ-тестирования состояния МЦ необходимо учитывать для составления рекомендаций больным для поликлинического этапа терапии и при выписке из санатория. Это будет способствовать сокращению сроков нетрудоспособности и снижению материальных затрат на реабилитацию.

Метод ЛДФ является необременительным для пациентов и в то же время - высокоинформативным в оценке эффективности проводимой терапии, превосходящим традиционные методики. Тестирование методом ЛДФ МЦР у больных экземой на этапе санаторно-курортного лечения, проводимое в динамике, позволяет наиболее достоверно оценивать эффект лечебных мероприятий.

Внедрение в практику.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы Федерального государственного учреждения Центра реабилитации «Тинаки», отделений государственного учреждения Астраханского областного кожно-венерологического диспансера, используются в курсе; лекций и в учебном процессе на кафедрах дерматовенерологии, лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии, нормальной физиологии.

Диссертационная работа являлась фрагментом комплексной. темы «Использование природных лечебных факторов курорта Тинаки в лечении хронических заболеваний кожи и урогенитального тракта», (шифр работы 0 60.03, № гос. регистрации 01200118165). Опубликованы информационное письмо «Лечение больных воспалительными заболеваниями кожи и мочеполовых органов на курорте Тинаки», методическое письмо «Лечение больных экземой в Центре реабилитации «Тинаки»».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При обследовании больных экземой на этапе санаторно-курортного лечения методом ЛДФ изменения касались показателя микроциркуляции и обнаруживались при разложении доппле-рограммы на гармонические составляющие АЧС. Изменения амплитуд колебательных процессов при этом были однотипны и отражали подавление активного компонента модуляций тканевого кровотока наряду с компенсаторным увеличением вклада пассивного компонента.

2.Наибольшие различия изучаемых параметров микрогемодинамики зарегистрированы в очагах экземы, наименьшие изменения - в видимо неизмененной коже. Оценка кожной микроциркуляции при экземе лазерной допплерофлоуметрией является высокоинформа-

тивным методом для мониторинга эффективности проводимого лечения, показатели ЛДФ могут использоваться, в 'качестве оценочных критериев. 3.Иловые среднесульфидные грязи Тинакских озёр Астраханской области в сочетании с йодо-бромными хлоридно-натриевыми ваннами с минеральной водой «Тинакской» являются эффективным средством лечения экземы.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространеных аллергических дерматозов» (Москва, 1998), научно-практической конференции, посвященной 5-летию кафедры РГМУ (Москва,1998), научно-практической конференции, посвященной 8 0-летию АГМА (Астрахань, 1998), XXI научно-практической конференции дерматовенерологов Астраханской области, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н.И.Рассказова (Астрахань,1998), научно-практической конференции «Реабилитация больных воспалительными заболеваниями кожи и мочеполовых органов на курорте Тина-ки» (Астрахань, 2000), международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 2000), III Конгрессе Балтийской Ассоциации дерматовенерологов (Рига, 2000), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005).

Результаты исследования в процессе выполнения научной работы докладывались на ежегодных итоговых научных конференциях

12 Астраханской государственной медицинской академии, заседаниях Астраханского областного научного общества дерматовенерологов гг. 2001-2005.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, информационное письмо «Лечение больных воспалительными заболеваниями кожи и мочеполовых органов на курорте Тинаки», методические рекомендации «Лечение больных экземой в Центре реабилитации «Тинаки».

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 14 4 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 252 источника, из них 199 отечественных и 53 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками.

Использование санаторно-курортных факторов в реабилитации больных экземой

Санаторно-курортное лечение получило общее признание как один из наиболее эффективных методов терапии многих хронических дерматозов, в том числе и экземы (Ланда Г.И., 1967; Ми-лявский А.И., 1969; Довжанский СИ., 1970; Туранов Н.М., 1974; Акимочкина Р.Г., 1981; Марьясис Е.Д., 1981; Самсонов В.А., 1998; . Rascio G., 1968; Leipert Н., 1970, 1971; Hornbacher W.,1972).

В условиях курорта .имеется возможность при дозированных воздействиях естественных физических факторов оказывать благоприятное влияние на организм, в том числе на состояние ЦНС и обмен веществ (Сухарев В.И. , 1968; Милявский А.И. , 1981). При курортотерапии широко используется комплекс климатических факторов, применяются бальнеологические процедуры, грязи. (Суворова К.Н. с соавт., 1989; Скрипкин Ю.К., 1995; Скрипкин Ю.К. с соавт., 1997; Arenberger Р., 1986). Полагают, что курортные факторы, будучи использованы комплексно, могут рассматриваться как дополняющие по их воздействию на организм или как методы, коррегирующие друг друга в отношении перестройки реактивности, приводящие в конечном результате к ее нормализации (Знаменская Л.Ф., Ляпон О.А., 1998).

Воздействие курортных факторов на организм больного в настоящее время оценивается как единый нейрогуморальный механизм с регуляторным участием коры головного мозга. Отмечается благоприятное влияние курортотерапии на различные органы и системы больного (Стрелкова Н.И., 1980, Сорокина Е.И., 1982; Бухарович A.M., 1986; Peter и Bamski, 1970; Poller и Schonborn, 1971; Jordan, 1972 и др.).

Из различных природных лечебных факторов наиболее широко при экземе используются климатотерапия, минеральные воды, рапа и лечебные грязи.,

Под климатотерапией понимают рациональное и целенаправленное применение различных метеорологических факторов и особенностей климата в лечебных и оздоровительных целях (Шемети-ло М.Г., 1971). Климатические условия существенно влияют на течение хронической экземы (Шапошников O.K. и соавт., 1971; Малыгина Т .А. и соавт., 1971; Adam, 1964). Правильный выбор климатического курорта, сезона года, учета показаний, индивидуальный подход в дозировании климатических процедур или терапии дерматологических больных приобретают особое значение.

Изучая современное состояние климатотерапии в Западной Сибири, Н.Н.Петрова и соавт. (1967) указывают, что в здравницах Алтая климатотерапию получают 65% всех дерматологических больных, в Новосибирской области - 7 8%, Кемеровской - 62%.

Климатические факторы постоянно действуют на организм человека и рациональное их применение оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние нервной системы, улучшает деятельность сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, обмен веществ, состояние системы крови, увеличивает насыщенность крови кислородом, оказывает десенсибилизирующее действие (Скрипкин Ю.К., 1971; Задорожный Б.А., 1973; Драновская СЕ. и соавт., 1978; Бокша В.Г., 1982). Климатотерапию при кожных заболеваниях с успехом использовали Ю.Я.Ашмарин (1967), В.П.Федотов и А.П.Базыка (1970), А.В.Брайцев и соавт. (1971), А.П.Базыка и В.А.Тоцкий (1975), Ludwig (1968) и др.

При бальнеолечении больных хроническими кожными заболеваниями ряд авторов отметили благоприятное действие сероводородных вод (Марьясис Е.Д., 1970; Деркачев Е.Ф., 1971; Глухенький Т.Т., 1972; Kuhnau, I960).

Механизм действия иодобромных вод на организм изучен недостаточно, влияние их обусловливается растворенными солями и содержанием активных микроэлементов. Установлено/ что наиболее активными микроэлементами при воздействии на организм являются йод, мышьяк, бром, медь, кобальт, марганец и фтор

(Григорьева Н.А., 1972). Значительная часть этих микроэлементов в различных соотношениях содержится в иодобромных водах. Высокую эффективность иодобромных вод при лечении больных хроническими дерматозами наблюдали Х.О.Жамборов (1970), Т.Т.Таджибаев и В.А.Ефремова (1971), Leipert, Deutinger-Scrube (1971). Н.Г.Хорошавин (1972), Г.Ф.Реннэ (1979) под воздействием иодобромных вод наблюдали нормализацию гидро-фильности и электропроводности кожи, отмечали бактериостати-ческий и бактерицидный их эффект.

Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной рапы, грязи и методика проведения процедур

Важным условием направления многих больных экземой, из числа астраханцев, на санаторно-курортный этап реабилитации является близкое расположение используемого для этих целей ЦР «Тинаки» к г.Астрахань (6 км). Известно, что результативность восстановительного лечения на курортах с привычными для человека климатогеографическими условиями выше,, чем на отдаленных от места его проживания курортах.

Курорт расположен в сухом степном климате с очень теплым летом (в июле +26С), умеренно мягкой зимой (в январе -7С) с преобладанием солнечных дней и малым количеством осадков (около 200 мм в год).

Учитывая то, что особенностью изучаемых групп было рецидивирующее течение и неэффективность традиционных методов патогенетической терапии, непереносимость лекарственных препаратов, санаторное лечение проводилось без медикаментозных препаратов. На лечение брались больные с отсутствием противопоказаний к назначению физиотерапевтических процедур.

Лечение больных экземой в Центре реабилитации «Тинаки» сладывалось из комплекса лечебных воздействий не только на пораженную кожу, но и на весь организм в целом. В этот комплекс входят лечебные грязи, минеральные воды (в виде ванн и питья). Лечение больных проводилось по курсовкам в течение 24 календарных дней.

Основными природными факторами курорта «Тинаки» являются: минеральная вода «Тинакская» и грязь озера «Лечебное».

Минеральная вода «Тинакская» добывается на территории санатория из двух скважин. Химический состав воды уникален. В пробе от августа 1995г. в минеральной воде «Тинакской» выявлен сложный состав ионов (табл. 2). В соответствии с методическими указаниями Минздрава России № 2000/34 «Классификация минеральных вод и лечебных грязей для целей их сертификации», вода относится к высокоминерализованным хлоридным натриевым йодо-бромным минеральным водам, которые могут использоваться для отпуска наружных бальнеологических процедур. Общая минерализация составляет 30-40 г/л, рН - 6,6.

По температуре минеральная вода «Тинакская» относится к теплым источникам и используется для бальнеологических целей (Гаврилов А.Е., 1997).

При бальнеопроцедурах применялась минеральная вода температуры 36-37С. Пациент осторожно погружался в ванну до уровня сосков. После ванны пациент»промакивал тело полотенцем без растирания, укутывал тело простыней и отдыхал 20-30 минут. Продолжительность процедур составляла 10-15 минут. Курс лечения включал 10 сеансов, осуществлявшихся ежедневно или через день, по дням их чередовали с грязелечением.

Смешанная минеральная вода «Тинакская», (разведение 1:9) относится к маломинерализованным минеральным питьевым лечебно-столовым водам хлоридного натриевого состава без специфических компонентов и свойств (базовый аналог согласно ГОСТ 13273-88 - воды XXVII группы, тип Миргородский, Минский). В 2001 году Пятигорским Государственным НИИ курортологии проведена квалификационная оценка химического состава смешанной воды (вода скв. №№. 1-Э, 2-Э; разведение пресной водой, 1:9), установлена бальнеологическая ценность, определена ее пригодность для внутреннего лечебного использования в курортной практике.

Оценка перфузии тканей кровью по статистическим средним ее величинам

На начальном этапе обработки допплерограммы сопоставлялись средние величины перфузии, тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока: показатель микроциркуляции (М) и среднеквадратическое отклонение (СКО).

Наиболее важным из вышеуказанных является М, характеризующий усредненный уровень перфузии зондируемого участка кожного покрова. СКО, являясь, с одной стороны, статистическим показателем, в то же время служит характеристикой колеблемости потока эритроцитов, или временной изменчивости микроциркуляции, именуемой в микрососудистой семантике как «флакс» («flux»).

При анализе ЛДФ видимо неизмененной кожи предплечий и голеней до начала лечения в обоих волновых спектрах отмечалась тенденция к увеличению М в сравнении с контролем (3,37±0,36 и 3,27±0,26 прф. ед. на коже предплечья и голени соответственно) и достоверное возрастание этого показателя в инфракрасном спектре на коже предплечья (4,55+0,21 прф. ед., р 0,05).

В перифокальной зоне очагов экземы обоих кожных локусов до лечения показатель микроциркуляции был достоверно выше такового в группе контроля (р 0,05) и показателя в видимо неизмененной коже пациентов (р 0,01 в красном спектре на коже предплечья, р 0,05 на коже голени). На коже предплечий у больных до лечения М составил 4,98+0,4 2 и 5,41 + 0,52 прф. ед. в красном и инфракрасном спектре соответственно, на коже голеней - 5,39±0,бб и 5,95+0,68 прф. ед. (р 0,05 в сравнении с контролем).

Показатель перфузии был. достоверно выше у пациентов в очагах экземы в сравнении с контролем (р 0,001), в сравнении с М в видимо неизмененной коже обоих кожных локусов ,больных (р 0,001) и в сравнении с данным показателем в перифокальной зоне очагов на коже предплечья (р 0,05 в красном спектре, р 0,001 в инфракрасном спектре) и голени (р 0,001 в инфракрасном спектре).

Сравнение среднего уровня показателя перфузии крови в видимо неизмененной коже больных после лечения и в коже здоровых лиц не выявило существенных различий (р 0,05), однако М в поверхностных сосудах кожи предплечья (красный спектр) у больных в конце курса был ниже (2,44+0,17, р 0,05) показателя в группе здоровых.

Показатель перфузии крови в результате терапии снижался (р 0,05) во всех микрососудах перифокальной зоны и достигал значений группы контроля и показателя перфузии видимо неизмененной кожи.

В местах высыпаний по завершении терапии М снижался (р 0,001) и приближался на коже голени к значениям перифокальной зоны, видимо неизмененной кожи и группы контроля. В глубоких сосудах на коже предплечья М превышал показатели окружающей и видимо неизмененной кожи (р 0,001)

Похожие диссертации на Влияние факторов курорта Тинаки на клинические проявления и функциональное состояние кожи у больных экземой [Электронный ресурс]

Особенности течения и лечения микробной экземы, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочекГригорьян Сальва Арменовна

Влияние комплексной терапии с применением Тимодепрессина на клинические и иммунологические показатели больных идеопатической экземойРодина Юлия Алексеевна

Влияние эмоксипина, димефосфона, аэроионотерапия и их комбинации на клиническое течение и некоторые показатели гомеостаза больных экземойЧачанидзе Елена Элгуджаевна

Влияние эндогенных факторов и локальной терапии на параметры фототрихограммы при диффузной алопецииЕлкина Оксана Вячеславовна

Влияние экологических факторов на течение атопического дерматита у детейКлючникова, Дина Евгеньевна

Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]Кузьмина Татьяна Сергеевна

Состояние кожи у рабочих, подвергающихся хроническому воздействию природного газа и продуктов его переработки с высоким содержанием сероводородаМирошникова, Галина Ивановна

Фотохимиотерапия больных ограниченной склеродермией с учетом изменений структуры кожи, состояния иммунной системы и метаболизма соединительной тканиВолнухин Владимир Анатольевич

Структурно-функциональное состояние кожи женщин в регионе с высоким техногенным загрязнением и оценка корригирующего влияния натурсила при местном примененииЛашкина Наталья Сергеевна

Изменения морфофункционального состояния кожи больных псориазом под воздействием эксимерного лазераВасилевская Ева Александровна