Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе атонического дерматита 13
1.2. Современные представления о лечении больных атопическим дерматитом 21
1.3. Фототерапия влечении больных атопическим дерматитом 35
2. Материал и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика детей, больных атопическим дерматитом 43
2.2. Методы исследования 57
2.2.1. Клинические методы исследования 57
2.2.2. Иммунологические методы исследования 58
2.2.2.1. Методы изучения гуморального иммунитета 58
2.2.2.2. Определение содержания цитокинов 59
2.2.3. Определение циркулирующих иммунных комплексов 60
2.2.4. Статистическая обработка материала 60
3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Роль нарушений гуморального звена иммунной системы при атопическом дерматите 61
3.2. Роль нарушения секреции цитокинов при атопическом дерматите 66
3.3. Роль циркулирующих иммунных комплексов при атопическом дерматите 78
4. Обсуждение полученных результатов 83
4.1. Динамика показателей гуморального иммунитета у детей, больных атопическим дерматитом, под влиянием узкополосного средневолнового УФ-излучения с длиной волны 311 нм, дальней длинноволновой фототерапии и медикаментозной терапии 83
4.2. Динамика содержания цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, под влиянием узкополосного средневолнового, дальнего длинноволнового излучения и медикаментозной терапии 86
4.3. Динамика содержания циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови у детей, больных атопическим дерматитом, под влиянием узкополосной средневолновой, дальней длинноволновой фототерапии и медикаментозных средств 92
4.4. Оценка клинической эффективности и безопасности узкополосной средневолновой, дальней длинноволновой фототерапии и медикаментозных средств в лечении детей, больных атопическим дерматитом 94
Заключение 111
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Библиографический список 133
- Современные представления о лечении больных атопическим дерматитом
- Роль нарушения секреции цитокинов при атопическом дерматите
- Динамика содержания цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, под влиянием узкополосного средневолнового, дальнего длинноволнового излучения и медикаментозной терапии
- Оценка клинической эффективности и безопасности узкополосной средневолновой, дальней длинноволновой фототерапии и медикаментозных средств в лечении детей, больных атопическим дерматитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема атопического дерматита (АтД) приобрела большое медико-социальное значение, что связано с неуклонным увеличением распространенности данного дерматоза в популяции, которая составляет в различных странах мира от 2 до 30%, оказывая неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов [Смирнова Г.И., 2006; Flohr C., 2006; Horii K.A., 2007; Bernice R. Krafchic, 2008]. В последние годы отмечены более ранняя манифестация АтД, увеличение частоты тяжелых форм дерматоза, резистентных к проводимой терапии [Хаитов Р.И., Кубанова А.А., 2002; Herd R.M., Tidman M.J., Prescott R.J., 1996; Spergel J., Paller A.S., 2003].
АтД относится к группе аллергических заболеваний кожи, в основе патогенеза которого лежат генетически детерминированные нарушения, проявляющиеся дисбалансом дифференцировки лимфоцитов на уровне Т-клеточных субпопуляций [Bieber T., 2008; Novak N., 2009]. Кроме Т-клеток, весомый вклад в патогенез АтД вносят и В-лимфоциты, в связи с чем исследование некоторых звеньев иммунитета у больных с АтД является весьма актуальным [Plager D.A., Leontovich A.A., Henke S.A. et al., 2007; Callard R.E., 2007; Piansatelli D., Bellotta L., Del B.T. et al., 2008].
Лечение больных АтД представляет сложную проблему для специалистов [Хаитов Р.И., Кубанова А.А., 2002]. Оно должно быть строго индивидуализированным в зависимости от возрастного периода заболевания, фазы рецидива, степени активности процесса, клинической формы, конституциональных особенностей больного, фоновых патологических состояний, наличия осложнений [Суворова К.Н. и соавт., 1989]. Следует подчеркнуть, что лечение больных АтД требует больших финансовых затрат [Zuberbier A., 2006]. Нерациональная терапия данного дерматоза различными лекарственными препаратами нередко приводит к существенной медикаментозной нагрузке, опасности развития побочных реакций или непереносимости лекарственных средств. В этой связи разработка эффективных методов немедикаментозного лечения пациентов с АтД представляется перспективной задачей [Takiguchi R., Tofte S., Simpson B. et al., 2007; Simon D., 2008; Sheinkopf L.E., 2008].
Одно из важных мест в лечении больных АтД занимают физические факторы [Majoie L. M., Oldhoff M.J., Huib van Weelden et al., 2009]. В настоящее время фототерапия рассматривается в качестве одного из ключевых направлений лечения больных АтД. В последние годы в терапии болезней кожи, в том числе АтД, стали применяться преимущественно узкие спектры УФ-излучения, избирательно действующие на структуры кожи с менее выраженными побочными эффектами (например, УФБ-лучи узкого спектра 311 нм), которые оказывают воздействие на эпидермальные кератиноциты, иммунную систему, обладают противовоспалительным и иммуномодулирующим действием [Кубанова А.А., Самсонов В.А., Волнухин В.А. и соавт., 2005; Carrascosa J.M., 2004; Jury C.S., 2006]. Последние исследования показали, что волны 311 нм дают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемной дозе и фототоксичности [Богадельников А.Е., Олисова О.Ю., Владимиров В.В. и соавт., 2007; Carrascosa J.M., Gardeazabal J., Perez-Ferriols A. et al, 2005; Majoie L. M., Oldhoff M.J., Huib van Weelden et al., 2009].
Цель исследования: оценить эффективность узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311 нм в комплексном лечении детей, больных атопическим дерматитом, с учетом ближайших и отдаленных результатов.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую эффективность узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311 нм в лечении детей, больных атопическим дерматитом, с учетом ближайших и отдаленных сроков наблюдения.
-
Изучить уровень циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G, IgЕ) и цитокинов (ИНФ-, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) у детей, больных атопическим дерматитом, с учетом тяжести клинических проявлений данного дерматоза.
-
Установить клинические и иммунологические критерии стратификации рационального применения узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311 нм у лиц детского возраста, страдающих атопическим дерматитом.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности и безопасности применения узкополосной средневолновой УФ-терапии (311 нм), дальней длинноволновой фототерапии у детей, больных атопическим дерматитом.
Научная новизна
Установлена высокая терапевтическая эффективность узкополосной средневолновой (311 нм) фототерапии у детей, больных атопическим дерматитом, с учетом ближайших и отдаленных сроков наблюдения.
Установлены патогенетические взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений (формой заболевания, характером поражения кожи, величиной индекса SCORAD, выраженностью субъективных ощущений), иммунологических сдвигов и длительностью рецидивов атопического дерматита.
Патогенетически обоснован и апробирован в клинических условиях метод терапии детей, страдающих атопическим дерматитом, с использованием узкополосного средневолнового УФ-излучения с длиной волны 311 нм, способствующий более раннему и стойкому разрешению высыпаний на коже, оказывающий корригирующее влияние на иммунологические показатели.
Проведена сравнительная характеристика комплексных методов лечения детей, больных атопическим дерматитом, с применением узкополосной средневолновой УФ-терапии (311 нм), дальней длинноволновой фототерапии.
Обосновано использование узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм в качестве эффективного и безопасного метода лечения детей, больных атопическим дерматитом.
Научно-практическая значимость
Применение узкополосной средневолновой УФ-терапии с длиной волны 311 нм ускоряет разрешение патологического процесса у детей, больных атопическим дерматитом, и способствует нормализации иммунологических показателей.
В терапию детей, больных атопическим дерматитом, целесообразно включать узкополосную средневолновую УФ-терапию с длиной волны 311 нм. Назначение узкополосной средневолновой УФ-терапии показано детям с 5-летнего возраста. Предложен порядок проведения узкополосного средневолнового УФ-излучения с учетом начальной дозы облучения, общей кумулятивной дозы и количества процедур на курс терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Высокая терапевтическая эффективность и безопасность узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм в терапии детей, больных атопическим дерматитом, подтверждены ближайшими и отдаленными результатами лечения.
-
Изменение продукции ИНФ-, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 данных цитокинов находится в прямой корреляционной зависимости от клинических форм атопического дерматита, что подтверждает их патогенетическую значимость.
-
Стойкое разрешение кожных проявлений, увеличение продолжительности ремиссии, сокращение длительности очередных обострений и их менее тяжелое течение, сопровождающееся положительной динамикой иммунологических показателей, отмечается у пациентов при использовании в комплексном лечении узкополосной средневолновой УФ-терапии (311 нм).
-
Комплексное лечение атопического дерматита в сочетании с узкополосным средневолновым УФ-излучением с длиной волны 311 нм имеет преимущества перед дальней длинноволновой УФ-терапией: оказывает нормализующее влияние на показатели гуморального и цитокинового профилей иммунной системы, приводит к более раннему и стойкому разрешению процесса на коже, практически не имеет побочных эффектов, требующих отмены проводимой терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 18-м конгрессе Европейской Академии дерматовенерологов (Берлин, 2009); научно-практической конференции студентов и молодых специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (Саратов, 2009); заседаниях Саратовского отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов» (Саратов, 2009, 2010); научно-практической конференции дерматовенерологов (Ульяновск, 2010); на совместном заседании кафедр кожных и венерических болезней, клинической иммунологии, аллергологии и гериатрии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (Саратов, 2010).
Внедрение результатов исследования. Предложенный метод комплексной терапии внедрен в работу детского отделения клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер».
Основные научные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 6 – в отечественных (в том числе 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), 1 – в международных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками и состоит из введения, 4 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 82 отечественных и 155 зарубежных источников.
Современные представления о лечении больных атопическим дерматитом
Лечение АтД у детей является одной из актуальных проблем дерматологии и педиатрии. Традиционное лечение начинали при обострение АтД и по существу такая терапия являлась «запаздывающим реагированием». Поэтому суть современной концепции активного лечения АтД заключается в раннем использовании безопасных, патогенетически обоснованных методов для эффективного облегчения симптомов и предупреждения обострений АтД у детей, с целью их длительного контроля. Причем такое раннее использование направленной терапии может не только существенно изменять течение АтД, но позволяет полностью остановить марш атопических заболеваний. В то же время при несвоевременном или неадекватном лечении АтД возможен переход острой начальной фазы АтД в длительную хронизацшо. Поэтому наряду с терапевтическими мерами в обеспечении контроля течения АтД значительную роль призвано играть обучение больного АтД. Терапия АтД должна быть патогенетической, комплексной, направленной на подавление воспалительного процесса в коже и профилактику рецидивов [Смирнова Г.И., 2002; Смирнова Г.И., 2004; Buys L.M., 2007].
Лечение АтД должно быть строго индивидуализированным в зависимости от возрастного периода заболевания, фазы рецидива, степени активности процесса, клинической формы, конституциональных особенностей больного, фоновых патологических состояний, способствующих манифестации атонического дерматита, наличия осложнений [Суворова К.Н. и соавт., 1989].
Для лечения АтД предложено и употребляется так много разнообразных средств, что Braun-Falco и Ring в 1984 году пишут о «направленной полипрагмазии» в терапии этого заболевания. Наряду с обычными противоепапительными, гипосенсибилизирующими и противозудными средствами также используются психотропные, иммунокорригирующие, гормональные лекарственные препараты, гемосорбция, инфузионная терапия. Для лечения пациентов с АтД были рекомендованы плазмаферез, лазерная рефлексотерапия, ПУВА-тералия, тималин, Т-активин [Шахтмейстер И.Я., І 970; Шахтмейстер И.Я., Писаренко М.Ф., Каухова OJL, 1982; Шахтмейстер И.Я., Писаренко М.Ф., 1988J, ингибиторы протеаз [Глухенький Б.Т., Граидо С.А., 1985], средства, воздействующие на гемокоагуляционные процессы [Кузнецов Н.Н. с соавт., 1983, Якунин Г Я. с соавт., 1983].
Современная концепция патогенеза АтД предопределяет комплексный подход к терапии больных с данной патологией, то есть воздействие на различные звенья патогенетической цепи [Баранов А.А., Ревякина В.А. и др., 2004]. Согласно рекомендациям ВОЗ, для достижения наилучшего эффекта в лечении больных атоническим дерматитом необходимо заниматься своевременной профилактикой данного дерматоза, которая классифицируется в зависимости от ее направленности на: -первичную - подразумевает предупреждение иммунологической сенсибилизации (то есть - появления специфических IgE); - вторичную, представляющую предупреждение прогрессирования гиперчувствительности и реализации ее в виде аллергического заболевания, несмотря на предшествующую IgE-сенсибилизацию. Особо важными аспектами являются как предотвращение развития тяжелых форм атонического дерматита, так и прогрессирования «атопического марша», то есть возникновения у больных атолическим дерматитом тяжелых форм аллергического ринита и бронхиальной астмы; -третичную - собственно подавление симптомов болезни после ее возникновения (лечение, предупреждение рецидивов). Профилактические мероприятия должны проводиться совместно с лечебными. Выделяют следующие основные группы лечебных мероприятий при атоническом дерматите: элиминация причиниозначимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов окружающей среды; местная и системная фармакотерапия, с использованием лекарственных средств, предупреждающих выброс медиаторов аїлергии из клеток; иммунотерапия; дифференцированная коррекция сопутствующей патологии (лечение патологии органов пищеварения, метаболизма и антиоксидантная терапия, нормализация функциональных нарушений нервной системы, санация очагов хронической инфекции); наружная терапия [Зверькова Ф.А., 1989; Зверькова Ф.А., L994; Кочергин Н.Г., 1998; Кочергин Н.Г., Чикин В.В., 1998; Гомберг М.А., Соловьев A.M.. Аковбян В.А.? 1998; Тропова Н.П., Сафронова НА., Гордеева Л.М., 1998; Hanifin J., Chan S.C., 1996; Heberl A.A... Mays S., 1996; Смирнова Г.И., 2006].
Роль нарушения секреции цитокинов при атопическом дерматите
В настоящее время считается, что основной механизм УФБ-терапии заключается в иммуносупрессии, посредством индукции Т-клеточного апоптоза, преимущественно позднего, в то время как длинноволновый спектр индуцирует ранний апоптоз [Ozowa М. et а!., 1999; Krutman J. etal., 2001].
Фотоиммунологический эффект УФБ-лучей обусловлен их воздействием на клетки Лангерганса и эпидермальные кератиноциты, путем изменения продукции их цитокинов и снижением экспрессии HLA DR и рецептора TL-2 на Т-клетках [Leung D., 2004]. В современной литературе имеются сообщения о супрессивном действии средневолнового спектра на продукцию антигенов Staphylococcus aureus, что значительно повышает эффективность терапии атонического дерматита, об уменьшении воспаления путем возможной модуляции рецепторов NK-1 после воздействия [Yoscliimura-NIishima М. etal., 1999].
УФ-лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (ДНК, расположенная в клеточном ядре). Абсорбция УФ-лучей нуклеотидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров, которые влияют на деление и созревание клеток [Круглякова К.Е., 1979; Владимиров В.В., 2003].
Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависят от нескольких факторов: чувствительность кожи и реакция на УФ-излучение; интенсивность излучения УФ-ламп; правильность подбора лекарственных препаратов, применяемых во время фототерапии. Чувствительность кожи к УФ-лучам не одинакова, и в настоящее время нет общепризнанной классификации типов кожи. Дерматологами ряда стран предложено несколько классификаций типов кожи. Такие классификации имеются в США, Германии, Австралии, Японии и ряде других стран [Владимиров В.В., 2009]. Отделом дерматологии Гарвардской медицинской школы (Бостон, США) предложено выделить 6 типов кожи в зависимости от особенностей возникновения красноты и загара при пребывании на солнце: I тип - эритема, без пигментации; II тип - эритема, а затем пигментация слабой степени выраженности; III тип - иногда проявляется эритема, а затем легкая пигментация; IV тип - пигментация без предсуществующей эритемы; V тип -пигментированная кожа; VI тип — черная кожа. Ряд авторов указывает на успешное применение у больных атопическим дерматитом средневолнового излучения с различным течением дерматоза [Kamoven J., Ilonen J., 1983].
Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм дают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности. Есть основания полагать, что со временем УФБ-терапия 311 нм полностью заменит селективную фототерапию (комбинация средневолнового излучения на длине воли 295-330 нм с длинноволновым УФ-облучением), так как ее эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) превосходят таковую СФТ. По мнению некоторых авторов, УФБ-терапия 311 нм сравнима с ПУВА-тераиией [Владимиров ВВ., 1985; Владимиров В.В., 2003]. Методика лечения УФБ-лучами 311 нм с определением минимальной эритемной дозы (МЭД). В случае проведения лечения УФБ 311 нм без определения МЭД стартовая доза УФБ составляет 0,1 Дж/см". Фототерапия УФБ лучами узкого спектра 311 нм проводится 3-5 раз в неделю. Лечение обычно начинают с дозы 0,1 Дж/см . Следующая процедура проводится, при отсутствии эритемы, на 0,1-0,2 Дж/см" больше, чем предшествующая. На курс лечения приходится в среднем около 20 процедур.
Лечение ультрафиолетовым излучением желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия, что способствует повышению эффективности проводимой терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания, снижает суммарную дозу ультрафиолетового излучения [Владимиров В.В., 2003].
Как у любого метода терапии у фототерапии имеются побочные эффекты. К клиническим симптомам побочного действия ультрафиолетовых лучей относят: появление желтого оттенка кожи, неравномерной пигментации, лентиго, телеангиэктазии; утолщение кожи (солнечный кератоз); снижение тургора и эластичности; дегидратация и как следствие -появление морщин. Все эти признаки можно назвать одним термином — фотостарсиие кожи. Под действием ультрафиолетового излучения запускаются цепные реакции перекисного окисления липидов, образуется большое количество свободных радикалов, которые повреждают клеточные структуры [Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2003]. Однако эти побочные эффекты не являются столь серьезными, по сравнению с побочным действием медикаментозной терапии.
Чтобы предотвратить нежелательные побочные действия ультрафиолетового излучения, до проведения процедур фототерапии необходимо смазывать участки здоровой кожи солнцезащитными средствами. Во время и после лечения интенсивно и целенаправленно увлажнять кожу гидратирующими средствами, восстанавливающими гидролипидную мантию. В их состав могут входить активные увлажняющие ингредиенты (масло Каритэ, глицерин, линолевая кислота и др.), противовоспалительные агенты (альфа-бисаболол), вещества, ускоряющие процессы регенерации кожи (аллантоин, экстракт алоэ), а также антиоксиданты (витамин Е, витамин С, био-флавоноиды). В восстановительном периоде после окончания фототерапии назначают ашиоксидантные препараты с содержанием альфа-токоферола, витамина С, каротиноидов [el-Ghorr А.А., Norval М., 1997; Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2003; Владимиров В.В., 2003].
Таким образом, АтД является распространенным заболеванием, отличающимся учащением торпидиых к традиционным методам лечения, часто рецидивирующих форм, приводящих к значительному снижению качества жизни больных, их социальной дезадаптации. Имеющиеся данные литературы не позволяют получить целостное представление о влиянии УФБ-терапии с длиной волны 311 нм на иммунопатогенетические процессы в организме пациентов с АтД.
Нуждаются в уточнении вопросы, касающиеся механизмов терапевтического воздействия лучей УФБ-311 нм на пул про- и противовоспалительных цитокинов в организме лиц, страдающих АтД. Для формирования селективного подхода к применению УФБ-терапии с длиной волны 311 нм целесообразно определить клинические и иммунологические предикторы рационального исследования УФБ-311 при АтД у детей.
Динамика содержания цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, под влиянием узкополосного средневолнового, дальнего длинноволнового излучения и медикаментозной терапии
Среди пациентов было выделено 3 терапевтические группы; 1-я группа больных детей (56 человек, из них 28 мальчиков и 28 девочек), получала общепринятую медикаментозную терапию, которая включала тиосульфат натрия, обладающий выраженным противозудным, небольшим дезинтоксикационным действием; антигистаминиые препараты (эриус, кларитин, кларисенс, цетрин), и мембраностабилизирующие средства (кстотифен); седативные препараты — настойка валерианы, пустырника. Местное лечение включало топические стероиды, анилиновые красители, эмольенты. 2-я группа пациентов (97 человек, из них 51 мальчиков и 46 девочек), вместе с комплексным лечением получала узкополосную средневолновую УФ-терапию с длиной волны 311 нм. Процедуры узкополосной УФ-тераиии осуществляли на установке «Waldmann UV-7001K» 2006 года выпуска с использованием ламп F85/100WL01, генерирующих излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм (фирма Herbert Waldmann GmbH and Co, Германия). Процедуры проводили 5 раз в неделю; начальная доза УФБ-излучения в зависимости от типа кожи составляла 0,01-0,05 ДЖ/см . Дозу облучения повышали на 0,05 Дж/см2 каждую последующую процедуру. При появлении слабой эритемы дозу оставляли прежней. Общая кумулятивная доза составляла 1-1,5 Дж/см". Число процедур на курс лечения - 15. 3-я группа больных детей (34 человека, из них 18 мальчиков и 16 девочек), помимо общепринятой терапии получала дальнюю длинноволновую УФ-терапию. Лечение методом дальней длинноволновой фототерапии проводилось с использованием установки Waldmann UV -700IK лампами F85/100WL10R со спектром излучения 350-400 нм и максимумом эмиссии 370 нм (фирма Herbert Waldmann GmbH and Co, Германия). Начальная разовая доза 1,0-3,0 Дж/см2, шаг увеличения был равен 1,0-2,0 ДЖ/см2. Доза облучения увеличивалась через 1-2 процедуры. Конечная доза составляла 8,0-10,0 Дж/см2. Общая доза облучения 100-130 Дж/см2. Количество процедур в среднем составляло 15 сеансов. Клиническую картину со стороны процесса на коже, а также лабораторное тестирование наблюдавшихся больных атопическим дерматитом проводили до начала терапии и 21 день лечения. Об эффективности предпринятой терапии судили по изменению объективных и субъективных симптомов, с помощью расчета клинического индекса SCORAD и результатов иммунологических показателей. Применяли следующие критерии клинической эффективности терапии атонического дерматита: 1. Клиническое выздоровление (полное исчезновение проявлений атопического дерматита со всей поверхности кожного покрова с образованием на местах бывших высыпаний вторичной гипер- или гипопигментации, за исключением участков лихенификации, которые становились менее плотными, без четких границ; отсутствие субъективных ощущений). 2. Значительное улучшение (полное разрешение эфлоресценций более чем на 50% площади кожного покрова, отсутствие появления новых элементов и увеличения в размерах существующих, значительное уменьшение инфильтрации и лихенификации, уменьшение интенсивности окраски, прекращение шелушения, отсутствие субъективных признаков). 3. Улучшение (разрешение отдельных элементов, отсутствие появления новых эфлоресценций, отчетливое уплощение, побледнение, необильное мелкопластинчатое шелушение на поверхности некоторых элементов, уменьшение выраженности субъективных симптомов). 4. Отсутствие клинического эффекта (сохранение инфильтрации и выраженной лихенификации, яркости высыланий, с интенсивным шелушением, продолжающееся появление новых эфлоресценций, наличие выраженных субъективных признаков). Для решения поставленных в работе задач использован комплекс клинико-лабораторных, иммунологических показателей, которые исследовали у больных АтД до начала лечения, а также в динамике наблюдения и проводимой терапии. Клиническое обследование больных заключалось в оценке анамнеза, симптомов заболевания, выявления сопутствующей патологии; параклиническое - в проведении анализов крови. Тяжесть течения заболевания оценивали по балльной системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), предложенной европейской рабочей группой, при этом учитывались следующие показатели: - А - распространенность кожных поражений; - В - интенсивность клинических проявлений; - С— субъективные симптомы [Hanifln J.M., Rajka G., 1980; Johansson S.G. et al., 2001; Johansson S.G. et al., 2003]. Расчет площади поражения кожи (А) проводился по правилу «девяток»: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, область промежности и половые органы - 1%. Интенсивность клинических проявлений (В) оценивалась по 6 симптомам: 1. Эритема (гиперемия). 2. Отек/иапулообразование. 3. Мокнутие/корки. 4. Экскориации. 5. Лихенификация/шслушение. 6. Общая сухость кожи. Выраженность каждого признаки оценивалась от 0 до 3 баллов: 0 -отсутствие, 1 - слабая, 2 — умеренная, 3 — резкая. Оценку субъективных симптомов (С) - интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна - проводили по 10-балльной шкале детьми старше 7 лет или родителями. При этом брали усредненные показатели за последние 3 дня и/или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывалась по формуле: А/5+ 7В/2+ С. Степень тяжести до 39 баллов расценивали как легкую, от 40 до 59 баллов - как среднетяжелую и выше 60 баллов - как тяжелую. Тяжесть течения по шкале SCORAD у больных определяли на момент первичного обследования, в процессе терапии, после проведенного лечения и спустя 1, 6, 12 месяцев.
Оценка клинической эффективности и безопасности узкополосной средневолновой, дальней длинноволновой фототерапии и медикаментозных средств в лечении детей, больных атопическим дерматитом
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об уменьшении площади пораженной кожи и более раннем, отчетливом разрешении высыпаний на коже у больных атоггаческим дерматитом, получавших в составе комплексной терапии узкополосное средневолновое УФ-излучение с длиной волны 311 нм.
В качестве примера, характеризующего особенности течения заболевания у пациентов, страдающих атопическим дерматитом под влиянием лечения узкополосной средневолновой УФ- терапией с длиной волны 311 нм, приводим следующее наблюдение:
Больная Т., 13 лет (история болезни № 1426) поступила в детское отделение клиники кожных и венерических болезней 16 июня 2008 года с жалобами на наличие зудящих высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей.
Больна с раннего детского возраста, когда после введения в рацион докорма отмечалось появление высыпаний, сопровождавшихся мокнутием на коже лица. Со временем кожный процесс стал распространяться на другие участки кожного покрова. Обострения ежегодно, преимущественно в осенне-зимний период. Неоднократно лечилась у дерматолога по месту жительства различными антигистаминными препаратами (диазолин, супрастин, зиртек, эриус), энтеросорбентами (активированный уголь, фильтрум, лактофильтрум), наружно - топическими стероидами - с временным улучшением.
Анамнестические данные: из перенесенных заболеваний отмечала ОРВИ, грипп, ангину, хронический тонзиллит, вне обострения, острый отит правого уха. Лекарственной непереносимости нет. Семейный аллергологический анамнез: у матери - экзема.
Объективно: характер поражения кожи диссемииированный, занимает до 35 % от всего кожного покрова. Локализуется на коже лица, верхней части груди, в области локтевых сгибов и подколенных ямок.
Процесс представлен очагами диффузной эритемы ярко-розового цвета, выраженной инфильтрацией, на фоне которых имеются множественные милиарныс папулы полушаровидноЙ формы, более яркой окраски, точечные эрозии, экскориации, покрытые сочными серозно-геморрагическими корками. В области локтевых сгибов и подколенных ямок участки лихенификации плотноватой консистенции, с четкими границами, мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Дермографизм белый стойкий.
Оценка объективных признаков: эритема — 3 балла, образование папулезных элементов — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость - 2 балла. Итого: общий балл интенсивности равен 12. Оценка субъективных симптомов: зуд - 9 баллов, нарушение сна - 6 баллов. Итого; общий балл равен 15. Индекс SCORAD равен: 35:5+7 12:2+15=64 балла. Лабораторные показатели при поступлении: общий анализ крови: эритроциты - 4,44 10,2/л, НЬ 138 г/л, лейкоциты 9,7 109/л, эоз. - 5%, пал. -0%, сегм. — 53%, лимф. - 34%, моноц. - 8%, СОЭ - 15 мм/ч. Биохимический анализ крови и обший анализ мочи в пределах физиологической нормы. КСР отрицателен; кал на я/глист отрицателен. Иммунологические показатели на момент поступления в стационар: IgA - 3,75 г/л; IgM - 1,4 г/л; IgG - 12,3 г/л; IgE - 173,4 МЕ/мл; ИНФ-у - 15,6 пг/мл; ИЛ-4 - 13,9 пг/мл; ИЛ-5 - 158,1 пг/мл; ИЛ-13 - 66,9 пг/мл; ЦИК - 92,5 уел .ед. Диагноз: Атопический дерматит по типу диффузного нейродермита, фаза обострения, тяжелая стадия. Больной в комплексе общепринятой медикаментозной терапии была назначена узкополосная средневолновая УФ - терапия с длиной волны 311 нм. Процедура осуществлялась 5 раз в неделю, начальная доза облучения, исходя из III фототипа кожи, составила 0,05 ДЖ/см2. Дозу облучения повышали на 0,05 ДЖ/см2 каждую последующую процедуру. Общий курс УФВ -терапии составил 15 процедур. Лечение ребенок переносил хорошо. На 3 день начала терапии полностью исчез зуд, на 6 день эритема начала разрешаться, эрозии и экскориации заэпителизировались на 9 день, на 13 день исчезла инфильтрация, на 17 день разрешилась лихенификация, на 21 день ребенок был выписан с полным разрешением кожного процесса. На 11 день терапии площадь поражения кожи равна 7%. Оценка субъективных признаков: эритема - 0 баллов, образование папул - 0 баллов, лихенификация — 1 балл, экскориации - 0 баллов, сухость -0 баллов. Итого: общий балл интенсивности равен І. Оценка субъективных симптомов: зуд - 0 баллов, степень нарушения сна - 0 баллов. Итого: общий балл - 0.