Введение к работе
Актуальность темы
Проблема обусловлена как распространенностью рубцовых гипертрофий (РГ), так и особенностями их течения. По данным P. Asawanonda и соавт. (1999), C.E. Stewart и соавт. (2006), J.J. и соавт. (2008), O. Seifert и соавт. (2008), G.A. , B. (2009), частота встречаемости РГ варьирует от 4 до 17% от общей популяции. В индустриально развитых странах каждый год около 100 млн. чел. получают травмы, заживающие грубым рубцом, из них 55% травм послеоперационные, а 25% – посттравматические [Sund B., 2000]. Наиболее часто формируются грубые рубцы у 30-67% лиц после ожогов. Наличие косметических дефектов приводит к развитию психологических и социальных проблем. Кроме того, у многих пациентов келоидные рубцы (КР) вызывают субъективные ощущения в виде зуда, жжения, парастезий, боли [Deigert F. et al., 1976; Oliver N. et al., 1992; Bonomi A. et al., 1996]. J. Shaffer и соавт. (2008) констатировали у 27% пациентов с РГ зуд и у 19% – боль.
Репаративные процессы с образованием избыточного количества рубцовой ткани могут приводить к формированию келоидного или гипертрофического рубца (ГР) [Matheis H., 1943; Mancini R. et al., 1962]. Их течение неодинаково. Постоянный рост незрелой соединительной ткани в келоидном рубце определяет его малую чувствительность к большинству методов лечения, которые оказываются эффективными при терапии ГР, сформированных зрелой соединительной тканью [Mancini R. et al., 1962; Павлова М.Н., 1970; Борхунова Е.Н., 2004; Шафранов В.В. и др., 2003, 2006; Таганов А.В. и др., 2006]. Так, частота рецидивов КР после лечения различными методами варьируют от 40 до 70% [Сибилёва К.Ф., 1964; ., 2002; Stewart C. et al., 2006].
Это определяет необходимость дифференциальной диагностики КР и ГР и создание научно обоснованного практического подхода к их лечению. Одним из новых и перспективных направлений в лечении РГ является применение физических факторов – низких температур и сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ ЭМП) [Исаков Ю.Ф., 1984; Шафранов В.В. и др., 1988, 2003, 2006; Таганов А.В. и др., 2007; Борхунова Е.Н. и др., 2008]. Они используются в виде методик криогенной деструкции, комбинированной СВЧ-криогенной деструкции (СВЧ КД) и СВЧ-деструкции. Экспериментально изученные теоретические аспекты их эффективности [Шафранов В.В. и др, 1984, 1999, 2006; Борхунова Е.Н., 2004] весьма удачно нашли свое применение в клинической практике при лечении гемагиом, флебэктазий, аневризмальных костных кист и КР [Шафранов В.В. и др., 1984, 2000, 2008; Короткий Н.Г. и др., 1999, 2001; Таганов А.В. и др., 2007; Борхунова Е.Н., 2008].
Однако до сих пор не обобщены результаты клинических, морфологических и экспериментальных исследований, полученные при лечении РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции. Следует отметить, что метод СВЧ-деструкции является новым и данные о его применении можно считать пионерскими. Кроме того, дополнительным информативным критерием для оценки результатов лечения в настоящее время считаются изучение качества жизни (КЖ) пациентов, его динамики в процессе лечения и другие статистические составляющие индексов и опросников по КЖ. Подобные индексы ранее не использовались для оценки КЖ у пациентов с РГ. В то же время их применение в дерматологии позволяет наблюдать динамику показателей КЖ в процессе лечения и провести корреляцию с тяжестью кожного процесса [Кубанова А.А. и др., 2004; Кочергин Н.Г. и др., 2006].
Цель работы: разработать научно обоснованный подход к лечению келоидных и гипертрофических рубцов с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции.
Задачи исследования:
-
Изучить механизм повреждения и характер репаративной регенерации кожи после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции на экспериментальной модели с помощью методов световой и электронной микроскопии.
-
На основании клинических и морфологических критериев выявить дифференциально-диагностические признаки КР и ГР.
-
Обосновать целесообразность использования метода криодеструкции при лечении ГР, криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения келоидных рубцов.
-
Дать клиническую оценку результатов лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.
-
На светооптическом и ультраструктурном уровнях охарактеризовать механизм деструкции ткани РГ, а также структуру регенератов кожи, сформированных после их лечения методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.
-
Оценить изменение кожной чувствительности у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после криогенного лечения.
-
Оценить динамику КЖ у пациентов с келоидами до и после лечения изучаемыми методами.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции.
Научная новизна
1. На основании комплексного клинико-морфологического и экспериментального исследования разработана методическая база, включающая теоретические и практические аспекты проведения дифференциальной диагностики РГ, выбора метода лечения (низкотемпературная или СВЧ-деструкция) и режима воздействия, объективной оценки результатов лечения, а также репрезентативную экспериментальную модель для проведения подобных исследований.
2. Выявлен механизм первичного повреждения тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. Показано, что после указанных воздействий в тканях возникает некроз клеток и деструкция сосудов гемомикроциркуляторного русла. При этом после низкотемпературного воздействия повреждение происходит за счет 2 фаз: непосредственный поверхностный некроз клеток под криоаппликатором и вторичный ишемический некроз, связанный с блокадой микрогемодинамики в объеме замораживания. СВЧ-деструкция приводит к развитию коагуляционного некроза ткани. Повреждение коллагеновых фибрилл (КФ) происходит на фоне сохранения архитектоники коллагеновых волокон (КВ), которые выполняют кондуктивную функцию в процессе репарации. Это сокращает фазу ремоделирования регенерата и способствует течению репарации по типу реституции.
3. Доказана патогенетическая обоснованность применения низкотемпературной и СВЧ-деструкции для лечения РГ, так как мишенями для этих воздействий являются клетки, в том числе фибробласты (Фб), синтезирующие коллаген (К), а также кровеносные капилляры, поддерживающие необходимый уровень метаболизма. Деструкция этих составляющих лежит в основе прерывания «порочного круга», поддерживающего келоидогенез и гипертрофическое рубцевание.
4. Установлено, что после низкотемпературной и СВЧ-деструкции на месте КР или ГР образуется либо атрофический рубец, либо регенерат, близкий по структуре к органотипическому.
5. Впервые в дерматологической практике теоретически обосновано применение метода СВЧ-деструкции для лечения КР, проведены комплексная оценка его эффективности на основании клинико-морфологических критериев, а также сравнительная оценка результатов лечения с результатами низкотемпературной деструкции при данной патологии.
6. Разработан информативный дифференциально-диагностический критерий, основанный на оценке кожной чувствительности у больных с КР и ГР.
7. Впервые для оценки изменения КЖ у пациентов с КР до и после СВЧ-деструкции был использован интегральный индекс, включающий в себя дерматологический и социальный опросники. Опросник «Дерматологический индекс качества жизни» ДИКЖ позволяет обозначить влияние наличия рубца кожи на некоторые значимые сферы жизни, в то же время опросник КЖ регистрировал социально-ориентированное отношение пациента к изменениям, связанным с наличием РГ.
8. На основании клинических, морфологических и социологических данных разработан алгоритм диагностики и лечения РГ методами низкотемпературной и СВЧ-деструкции, имеющий дифференциально-диагностическое значение и позволяющий оценить длительность лечения и количество сеансов, необходимых для излечения пациента.
Практическая значимость
Данные об особенностях строения ткани РГ могут внести дополнения в представления о патогенезе КР и ГР. Их существенные отличия определяют необходимость дифференциальной диагностики РГ для выбора адекватного метода лечения.
Результаты эксперимента на новом теоретическом уровне объясняют клиническую эффективность методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции, позволяют конкретизировать показания к их применению. На основании изучения экспериментального и биопсийного материала разработана новая методика лечения КР – СВЧ-деструкция, а также уточнены режимы воздействия существующими методами – криогенной и СВЧ-криогенной деструкции.
Доказана эффективность применения низкотемпературной и СВЧ-деструкции для лечения КР и ГР. Отработаны режимы воздействия на рубцы различного размера. Установлено, что для ГР достаточно проведения криодеструкции, в то время как пациенты с КР, в зависимости от размера рубцов, могут быть излечены с помощью криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции. При этом на месте бывшей РГ обнаруживается атрофический рубец или регенерат, визуально сходный с окружающей кожей. Ни в одном из наблюдаемых случаев не происходило рецидивирования процесса.
Показано, что определение изменения кожной чувствительности является информативным критерием для дифференциальной диагностики КР и ГР.
Интегральный индекс КЖ может быть рекомендован для использования в клинической практике как дополнительный критерий для контроля процесса лечения пациента с РГ.
Разработан алгоритм лечения РГ с использованием методов низкотемпературной и СВЧ-деструкции, который позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать метод лечения и режим воздействия, а также дать объективную оценку результатов лечения.
Реализация результатов исследования
Полученные результаты внедрены в учебный процесс по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГО ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в клиническую практику 9 ЛДЦ МО РФ, Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы Росздрава РФ, КВД №9 г. Москвы, центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ. Опубликованы методические рекомендации: «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2000); «Диагностика и лечение рубцовых гипертрофий СВЧ-криогенным методом» (Москва, 2007). Получены патент на изобретение РФ «Способ деструкции сосудистых опухолей у детей» от 22.02.2000 г. №2157134 и приоритетная справка к заявке на патент «Способ лечения келоидных рубцов СВЧ-деструкцией» от 11.06.2009 г. №2009122301.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение методов криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции для лечения РГ патогенетически обосновано, высокоэффективно, позволяет избежать рецидивов. Для ликвидации ГР достаточно криодеструкции, а для КР, в зависимости от их размера, может быть выбран один из указанных методов. Эти методы являются альтернативой хирургическим вмешательствам.
Ткани КР и ГР имеют разное строение, что лежит в основе неодинакового их патогенеза и различной чувствительности к лечебным воздействиям. Это определяет необходимость дифференциальной диагностики РГ перед началом лечения пациентов.
Низкотемпературная и СВЧ-деструкция вызывают некроз клеток и сосудов гемомикроциркуляторного русла кожи без нарушения их анатомической целостности. В тканях сохраняется архитектоника КВ, хотя КФ повреждаются. В процессе репарации коллагеновые структуры выполняют пластическую и кондуктивную функции, обеспечивая направленное формирование регенерата и тем самым сокращая фазу его ремоделирования.
Методы криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ-деструкции позволяют получить некроз во всем объеме тканей ГР и КР. В дальнейшем заживление кожи происходит с образованием атрофического рубца или регенерата, структура которого близка к органотипической.
Оценка кожной чувствительности является одним из информативных критериев для дифференциальной диагностики КР и ГР.
Интегральный индекс КЖ является инструментом контроля динамики лечения пациента с РГ, который может быть использован как критерий для оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии. Он также дает представление о психосоциальной нагрузке на пациента до и после лечения.
Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с РГ позволяет провести дифференциальную диагностику РГ, выбрать оптимальный метод лечения с использованием низкотемпературной и СВЧ-деструкции, определить длительность лечения и количество сеансов и способствует повышению эффективности лечения пациентов с КР и ГР.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 5-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (Москва, 1997); научно-практической конференции к 5-летию Врачебно-косметологической лечебницы г. Владивостока (Владивосток, 1997); научно-методической конференции «Стратегия развития университетского технического образования в России» (Москва, 1998); научно-практической конференции «Передовые технологии в эстетической дерматологии и пластической хирургии» (Москва, 1998); ежегодной научно-практической конференции НИЦ БМТ ВИЛАР (Москва, 1999-2003); Обществе дерматовенерологов г. Москвы (Москва, 2000); конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Congress of the European Academy of dermatology and venerology) (Женева, 2000); Международном симпозиуме «Достижения криомедицины» (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию Гирея Алиевича Баирова (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (Москва, 2003); Первой Приволжской конференции по медицинской криологии (Н. Новгород, 2003); конгрессе по выдающимся достижениям в криомедицине (Cryomedicine. Breakthrough in cryomedicine) (Токио, 2007); Третьей Троицкой конференции по медицинской физике и инновациям в медицине (Троицк, 2005); Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); конгрессе «Низкие температуры в медицине» («Low temperature Medicine») (Токио, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2007); конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, март и октябрь 2009 г.); 15-м Международном конгрессе по криомедицине (Cанкт-Петербург, октябрь 2009г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 83 научных работ, из которых 11 – в журналах, внесенных в список ВАК РФ. На основании полученных данных изданы 2 методические рекомендации, 4 монографии, а также получены 1 патент на изобретение и приоритетная справка к заявке на патент.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 358 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 408 источников (145 отечественных и 263 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 128 рисунками и 54 таблицами.
![Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4454/210249.png "Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс] Кондрахина Ирина Никифоровна")
