Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные заболевания мочеполовых органов у
девочек занимают в структуре детской гинекологической патологии от 29%
(Колгушкина Т.Н.. 1998) до 63% (Кобозева II. В.. 1981). причем
первичпоторпидное течение вульвовагинитов отмечено у 6.8% пациенток и
хроническое у 82.5% (Малова И.О.. Скворнова Р.Г.. 1998). Рост числа
заболеваний урогениталыюго тракта у детей и подростков отмечается не только
в Республике Беларусь (Цыбин А.К.. Барабанов Л.Г. и соавт., 1998). но и во всем
мире (Szczurowicz А.. 1993). В доступной нам литературе приведены
убедительные данные об увеличении роли инфекций, передающихся половым
путем среди взрослого населения ( хламидии. уреа-. микоплазмы. вирусы простого
герпеса, тип 2. иито-мегаловирус. анаэробная флора) в формировании хронических
воспалительных заболеваний мочеполовых органов у детей ( Евсгакова И.И..1995.
Андриевская Т.Г.. 1991. Гуртовой Б.Л..1994). Однако, в Республике Беларусь
данная проблема оставалась практически неразработанной. Одним из факторов,
способствующих развитию специфических поражений мочеполовой сиаемы у
детей, является бесконтрольный рост урогенитальных инфекций среди взрослого
населения (Адаскевич В.П.. 1996. Мавров И.И.. 1994). Осложнения же в
антенатальный период развиваются лишь у 20.5% детей (Евсюкова И.И..1995.
Сушко Е.П.. 1997). в дальнейшем формируются асимптомпое носительство.
персистировапие инфекции. у детей старше I года - пневмонии
менннгоэнцефалит. отит, рннофарингит. воспалительные заболевания половых
органов и мочевыводяшей системы, реактивные артриты (Андриевская Т.Г.. 1991.
Дементьева Г.М..1990). Хотя в литературе (Гордиенко С.Л.. 1995. Г.тазырина Г.А..
1995) и имеются сведения, указывающие на изменения в системе иммунитета у
девочек. страдающих вульвовапшитами. вызванными инфекциями,
передающимися половым путем, системной оценки выявленным изменениям дано не было. С другой стороны, хронические и рецидивирующие воспалительные заболевания органов мочеполовой системы у детей рассматриваю і ся рядом авторов как клиническая "маска" иммунодефицитных соеюянин и составляют около 21.6 % от всех проявлений иммунодефишпов (Стефани Д.. Вельгищев Ю.Е.. 1996). Хронические воспалительные заболевания половых органов у девочек представляют особую угрозу здоровью в связи с нередким вовлечением в процесс матки и сё придатков, развитием экстрагепитальиых очагов инфекции и угрозы бесплодия (Глазкова Л.К.. 1996. Bell Г.А.. 1992. Goh В.Т.. l-"orster G. Е. et al.. 1993). '>го в равной степени касается как вульвовашнигов. вызванных инфекциями передающимися половым путем (ХВВИППП), так и вульвовагинитов. вызванных условно-патогенной микрофлорой мочеполовых органов (ХВВУПФ). Таким образом, изучение состояния системы иммунитета и отдельных его звеньев у девочек, страдающих хроническими вульвовапшитами. выявление взаимосвязей между этнологическим фактором, активностью воспалительного процесса, возрастом пациентов и клинической картиной заболевания, разработка эффективных амбулаторных патогенетических методов лечения является актуальной научной и практической проблемой.
Связь работы с крупными научными программами, темами. Проведенное нами исследование является частью государственной программы "Половое здоровье населения" и проведено в рамках программы ПИР № государственной
2 регистрации 1999714 «Оптимизация диагностического поиска и лечения женского бесплодия».
Цель и задачи исследования. Целью работы явилась разработка и внедрение новых методов лечения хронических вульвовагинитов у девочек с использованием иммуномодулирующих препаратов эстифана и рибомунила, изучение их клинической и терапевтической эффективности в сравнении с традиционными методами. В соответствии с целью были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить состояние системы иммунитета у девочек с хроническими, рецидивирующими и первичноторпидными вульвовагинитами.
-
Выяснить взаимосвязь нарушения функций иммунной системы с особенностями клинического течения, этиологическими факторами и возрастом пациенток.
-
Изучить динамику иммунологических показателей у детей под действием спленина.
-
Разработать новые методы патогенетической терапии хронических вульвовагинитов с использованием эстифана и рибомунила
-
Изучить динамику иммунологических показателей при лечении эстнфаном и рибомунилом.
-
Сравнить клиникую и терапевтическую эффективность традиционных и разработанных методов лечения.
Объект исследования: девочки в возрасте 1-15 лет, не живущие половой жизнью, страдающие хроническими (срок заболевания более 2-х месяцев), рецидивирующими (4-6 раз в год и более) и первичноторпидными (давность заболевания установить невозможно) вульвовагинитами.
Гипотеза: формирование хронических вульвовагинитов у девочек обусловлено снижением иммунной системы организма и защитных свойств слизистых оболочек мочеполовых органов ребенка. Иммунодефицит, являющийся причиной хроннзации и частого рецидивирования вульвовагинитов. может быть как первичным (врожденным), так и вторичным (сформировавшимся на фоне инфекционных заболеваний). Наиболее вероятными этиологическими факторами инфекционных иммунодефицитов выступают инфекции, относящиеся к группе заболеваний, передающихся половым путем. В исследовании проведена попытка установить этиологические факторы вульвовагинитов, определить их роль в формировании вторичного иммунодефицита у девочек. Исходя из сведений о выраженных иммуномодулирующих свойствах иммунотропных препаратов микробного и растительного происхождения, рассматривалась возможность использования таблетированных форм иммунокорректоров - рибомунила и эстифана.
Методы исследования:
-
Метод радиальной иммунодиффузии по Манчини для определения концентрации иммуноглобулинов.
-
Определение Т - и В-лимфоцитов методом розеткообразования (метод Н. Friemel).
3. Определение Т - и В-лимфоцитов методом иммуннофлюоресценшш с
использованием моноклональных антител (метод Кунса, 1941).
4. Определение циркулирующих иммунных комплексов по методу
Ю.А. Гриневича и А.И. Алферова (1981) (фотометрирование). 4. Реакция торможения миграции лимфоцитов по методу Джорджа и Вогана (1962).
-
Определение концентрации комплемента по 50% гемолизу в сыворотке крови методо м Хубера (1968).
-
Определение фагоцитарной активности нейтрофилов методом В.М. Бермана, Е.М. Славской (1958). СП. Карпова (1972) по способности фагоцитировать и переваривать 24-часовую культур)' золотистого стафилококка в цитратной крови, с последующим определением процента фагоцитоза и фагоцитарного индекса.
8. Бактериологические и бактериоскоппчекие методы диагностики хламидин,
уреа- и микоплазм. анаэробной флоры. стафилококков. стрептококков,
энтерококков, грибов рода Candida.
9. Метод прямой иммуннофлюоресценшш для выявления хламидийного
антигена.
-
Иммуноферментный анализ для выявления антител к Chi. trachomatis.
-
Метод непрямой иммуннофлюоресценшш для выявления антител к вирусу простого герпеса, тип 11. цито-мегаловируеу.
12 Метод посева на перевиваемую культуру клеток McCoy для диагностики хламидийной инфекции.
Научная новизна и личный вклад автора: впервые установлена взаимосвязь между состоянием иммунной системы у больных вульвовапшнгами девочек, этнологическим фактором, возрастом пациентов и клинической картиной заболевания. Впервые в качестве патогенетического лечения хронических вульвовапшитов использованы эстифан и рибомунил и дана оценка их клшшко-терапевтической эффективности в сравнении с традиционными методами иммунотерапии (спленин) и изучены отдаленные результаты лечения эстпфаном и рибомунилом. Разработана дифференцированная методика лечения больных с учетом активности воспалительного процесса и возраста пациенток.
Практическая значимость подученных результатов: изучена клинико-терапевтическая эффективность предлагаемых методов лечения, ближайшие и отдаленные результаты лечения. Изучено влияние разработанных методов лечения на показатели иммунной системы. Высокая клинико-терапевтнческая эффективность предложенных методов лечения, подтвержденная благоприятными данными о динамике иммунологических показателей, позволяет использовать эстифан и рибомунил в качестве средств иммхномомодулирующей терапии в амбулаторных условиях кабинетов детских гинекологов it дерматовенерологов. По материалам диссертации изданы методические рекомендации, использующиеся для подготовки слушателей на кафедре. Разработан комплекс лабораторных методов для выявления специфических возбудителей хронических вульвовапшитов. Разработаны новые методы лечения хронических вульвовапшитов с использованием эстифана и рибом\нила в качестве иммунокорригируюших средств. Разработанные подходы к диагностике и новые методы патогенетичекой терапии хронических специфических и неспецифических вульвовапшитов у девочек используются в работе кабинета гинекологии детей и подростков г. Минска на базе родильного дома № 2 и Минском городском клиническом кожно-венерологическом диспансере г. Минска.
Основные положения выносимые назащиту.
I.Этиологические факторы хронических вульвовапшнтов у девочек и комплексный методологический подход к обследованию больных.
2.0собенности состояния системы иммунитета у больных хроническими вульвовапшитами различного возраста в зависимости от этиологического фактора и при различной активности воспалительного процесса.
3. Новые методы лечения больных с использованием эстифана и рибомунила.
Личный вклад соискателя: обследование, лечение и проведение контролен излеченное всех больных проведены лично соискателем. Иммунологические исследования проводились соискателем в централизованной лаборатории клинической иммунологии г.Минска под руководством зав. лаборатории, к.м.п. Кудяновой О.М.. микробиологические исследования проведены в Белорусском госудорственном институте эпидемиологии и микробиологии под руководством зав. лаборатории, к.м.н. Грибковой Н.В. и бактериологической лаборатории минского клинического кожно-венерологнческого диспансера под руководством зав. лаборатории Никулиной З.М.
Апробация результатов исследования. Проведена на заседаниях научно-практического общества дерматовенерологов (1998, 1999), начно-практическом семинаре «Актуальные вопросы детской дерматологии» ( Витебск. 30 октября 1997г.), конференции дерматовенерологов 1998 г. в г.Витебске.
Опубликованность результатов. Результаты исследований опубликованы в 8 печатных работах на 37 страницах печатного текста. В том числе изданы методические рекомендации « Иммунотерапия в дерматологии и венерологии».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения и списка использованной литературы. Работа изложена на 151 странице машинописного текста (без списка литературы и приложения - 128 страниц), приведены 20 таблиц (объем 20 страниц). Диссертация имеет следующую структуру. Во введении обоснована актуальность исследования. В обзоре литературы (глава 1) дано представление о взглядах на этиологию, клинику, течение хронических вульвовапшнтов. существующих изменениях в системе иммунитета при различных видах вульвовагинитов. изложены основные методы иммунологической коррекции, приведены сведения об использовании новых иммунокоррнгирующих препаратов в различных областях медицины. Вторая глава посвящена обоснованию выбора методов исследования и методикам, использовавшимся в работе. В третьей главе дана клиннко-мнкробиологическая характеристика вульвовапшнтов. В главе 4 представлены основные показатели состояния иммунной системы у здоровых детей в различных возрастных и в исследуемых группах. В 5-ой главе представлены сведения о динамике иммунологических показателей на фоне традиционных и новых методов лечения. В заключении изложено обсуждение результатов исследования. Заканчивается работа выводами, практическими рекомендациями и списком использованных литературных источников. Библиография включает в себя 198 отечественных и 114 иностранных источника.
