Введение к работе
Актуальность проблемы
Атопический дерматит (АтД) и в начале XXI века остается актуальной проблемой современной медицины. В последние годы отмечается тенденция к увеличению удельного веса дерматоза в структуре аллергических заболеваний до 50–60%, причем эта цифра неуклонно растет (Бутов Ю.С., 2000; Белоусова Т.А., 2003; Сапунцова С.Г., 2004). Распространенность заболевания достигает 5-20% в детском возрасте, у взрослых – 2-10% (Балаболкин И.И., 2004; Калюжная Л.Д., 2006; Ellis C, Luger T., 2003). Заболеваемость АтД составляет 7-24/1000 человек в Европе и США, 102,7/100 тысяч населения в России (Хэбиф Т., 2006).
Патогенез АтД до сих пор остается дискуссионным. В настоящее время интерес исследователей в этой области сосредоточен на иммунологических аспектах данного заболевания (Nikol N.H., 2000; Wollenberg A. et al., 2000; McGirt LY, 2006). Выделено три основных механизма: преимущественно клеточно-опосредованный; преимущественно IgE-опосредованный и связанный с неиммунными механизмами (Antunez C. et al., 2004; Roosje P.J. et al., 2004).
На сегодняшний день доказана первичная роль Т-лимфоцитов в развитии АтД (Spergel JM et all, 1999). Основные звенья патогенеза АтД связывают с генетически детерминированной дисфункцией иммунной системы, прежде всего клеточного иммунитета кожи (Суворова К.Н., 1998), что проявляется аномальной регуляцией цитокинового профиля Т-хелперов на фоне снижения общего числа Т-лимфоцитов (Нестеренко Г.Б. с соав., 1986; Кунгуров Н.В., 1999; Leung D. 1997).
На настоящий момент установлена дихотомия популяции Т-хелперов (CD4+): существует клон Т-хелперов 1-го типа (Тх1) и Т-хелперов 2-го типа (Тх2), продуцирующих специфичный для каждого типа клеток спектр цитокинов (Del Prete G., 1998; Romagnani S, 1999).
В многочисленных исследованиях по изучению роли различных цитокинов в патогенезе заболевания показано, что у больных АтД регистрируется продукция как Тх2-ассоциированных цитокинов, так и продуцируемых Тх1 (Hamid Q et al., 1996; Kondo S et al., 2001; Kaminishi K et al., 2002).
При АтД регистрируется повышение функциональной активности не только Т-, но и В-лимфоцитов, что выражается, в частности, в гиперпродукции IgE (Бережная Н.М., 1997). Патогенная роль повышения уровня общего IgE (выявляют у 50-80% больных АтД (Матушевская Е.В. Богуш П.Г. и др, 2003; Вулф К. с соавт, 2007; Miraglia del Giudice M., 2006) в развитии дерматоза не вызывает сомнения у большинства авторов. Однако, в настоящее время известно, что этот показатель неспецифичен для данного заболевания, так как обнаруживается у некоторых больных псориазом, Т-клеточной лимфомой, при паразитозах (Суворова К.Н., 1998).
Согласно последним данным, особого внимания в рамках патогенеза АтД заслуживает дефект кожного барьера. Примерно у 10% представителей европейской расы в гене, кодирующем филаггрин, - основной белок, формирующий гранулы в ороговевающих кератиноцитах, - происходит гомозиготная мутация, приводящая к потере экспрессии филаггрина в коже (Irvine AD et all., 2006; McGrath JA et all., 2007; Stemmler S et all., 2007). Дефект филаггрина, в свою очередь, обуславливает повышение проницаемости кожного барьера для аллергенов при АтД.
Барьерная функция кожи страдает также за счет дисбаланса внеклеточных липидов рогового слоя эпидермиса, что приводит к увеличению потери воды и сухости кожного покрова у больных АтД (Di Nardo A et all., 1998; Choi MJ et all., 2005; De Guzman C et all., 2006; Lee CH et all., 2006). Вследствие пониженного содержания церамидов изменяется проницаемость кожного барьера и снижается бактерицидность эпидермиса, т.к. церамиды и свободные липиды обладают прямым цитотоксическим действием на микроорганизмы, колонизирующие кожу.
Хорошо известно о том, что в этиологии АтД большую роль играют сопутствующие инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные). В настоящее время наименее изучена ассоциация АтД с вирусными инфекциями, вызывающими формирование Тх1-ответа. В литературе обсуждаются две противоречащие друг другу гипотезы патогенеза АтД при наличии вирусной инфекции – участие Тх1 (противовирусный тип ответа) и Тх2 (иммортализация Тх2-клеток вирусом).
В предыдущих работах получены данные об ассоциации АтД с инфекциями, вызванными поксвирусами и герпесвирусами (Wollenberg A, et al , 2003; Lubbe J., 2003).
Таким образом, целесообразно продолжить изучение роли вирусной инфекции (ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ЭБВ, ГВ 6 и 8 типа) в патогенезе данного заболевания, состояния иммунной системы у больных АтД на основании анализа клеточного и гуморального иммунитета, продукции цитокинов Тх1/Тх2 ряда, синтезируемых лимфоцитами периферической крови (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ФНО a и ИНФ g) и с учетом выявленных изменений разработать соответствующие методы лечения.
В последние годы благодаря широкому спектру действия пристальное внимание многих исследователей привлек препарат панавир. Короткий Н.Г. с соавторами показал высокую эффективность ректальных суппозиториев «Панавир» у детей с атопическим дерматитом, осложненным вторичной, в том числе вирусной, инфекцией (Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Сидоренко О.А., 2005 г).
Панавир является растительным препаратом (получен из растения Solanum tuberosum), зарегистрирован (№ 000299/02 от 23.06.2006 г.) и отнесен к фармакологической группе противовирусных и иммуномодулирующих средств. Установлено, что препарат повышает неспецифическую резистентность организма за счет индукции синтеза ИНФ a, обладающего прямым противовирусным действием, и ИНФ g; способствует подавлению синтеза провоспалительных цитокинов и пролиферативной активности некоторых иммунокомпетентных клеток. Также панавир активирует моноцитарно-макрофагальное звено иммунной системы, оказывает антимикробное, антипролиферативное действие.
Учитывая вышесказанное, нам представляется актуальным исследовать эффективность воздействия препарата панавир, который обладает противовирусной активностью в отношении герпесвирусов, иммуномодулирующим и анальгезирующим свойствами, на клиническое течение АтД.
Цель работы – оптимизация терапии атопического дерматита на основании изучения роли герпесвирусной инфекции и анализа иммунного и цитокинового статуса больных атопическим дерматитом.
Задачи исследования:
-
Оценить уровень антител класса G к герпесвирусам – ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ЭБВ, ГВ 6 и ГВ 8 типов в сыворотке крови больных АтД.
-
Определить влияние панавира на продукцию интерлейкинов (ИЛ) -2, 4, 5, 10, ФНОa и ИНФg лимфоцитами периферической крови больных АтД до и после лечения.
-
Оценить уровень общего сывороточного IgE у больных АтД до и после лечения панавиром.
-
Определить механизмы действия панавира на Т-клетки в условиях in vitro.
-
Изучить клиническую эффективность панавира и разработать метод комплексного лечения больных АтД с использованием этого препарата.
Научная новизна
Проведено клинико-иммунологическое исследование, в рамках которого в комплексной терапии у взрослых пациентов с АтД применен препарат панавир; изучена его терапевтическую эффективность и влияние на различные показатели иммунитета. Выявлена высокая клиническая эффективность, что выразилось в положительной динамике клинических проявлений заболевания, смягчении течения заболевания.
Впервые показана ассоциация АтД с герпесвирусами - ВПГ 1 типа и ЦМВ, но не обнаружено связи с инфекцией, обусловленной ВПГ 2 типа, ЭБВ, ВГ 6 и 8 типов.
Впервые в России в рамках клинического исследования осуществлен анализ цитокинового статуса больных АтД с помощью нового метода на основе проточной цитометрии (Multiplex assay). Нами также впервые использована поликлональная стимуляция Т-клеток с помощью антител к CD3/CD28-маркерам Т-клеток, нанесенных на магнитные бусы, которые обеспечивают полную активацию всех Т-лимфоцитов. Показали, что после терапии панавиром наблюдается достоверное (p<0,05) снижение продукции ФНОa, ИФНg и ИЛ-10.
Впервые показано достоверное (р<0,05) снижение содержания общего сывороточного IgE у больных АтД после лечения панавиром.
Практическая значимость
Проанализирована клиническая эффективность препарата панавир у больных АтД и разработана схема его применения. Определены показания и противопоказания к применению панавира при АтД.
В результате проведенного исследования были получены новые данные о патогенезе АтД.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику КВКД № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обнаружено увеличение частоты выявления антител к герпесвирусам ВПГ 1 типа и ЦМВ у больных АтД по сравнению со здоровыми донорами.
-
Терапия панавиром вызывает достоверное снижение продукции ФНОa, ИФНg и ИЛ-10.
-
У больных АтД повышен уровень общего сывороточного IgE до лечения по сравнению с донорами. Терапия панавиром приводит к достоверному снижению содержания IgE в сыворотке крови пациентов с АтД.
-
Панавир оказывает опосредованное действие на клетки иммунной системы.
-
Выявлена высокая клиническая эффективность панавира при лечении пациентов с АтД при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных эффектов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1. Заседаниях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и совместных научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и КВКД №1 ДЗ г. Москвы (2006-2008гг.).
2. 1020-м заседании Московского Научного Общества дерматовенерологов имени А.И. Поспелова (15.11.2007 г.).
3. IV научно-практической конференции, посвященной памяти профессора М.М. Желтакова, «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» (г. Москва, 7.12.2007 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в центральной печати.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 106 стр. компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов; иллюстрирована 10 таблицами, 31 рисунком. Указатель литературы содержит 138 источников (53 отечественных и 85 зарубежных).
Похожие диссертации на Роль герпесвирусной инфекции в патогенезе атопического дерматита
