Введение к работе
Актуальность исследования.
Витилиго — приобретённое хронически протекающее заболевание кожи из группы дисхромий, характеризующееся появлением на коже депигментированных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту, слиянию вследствие отсутствия либо снижения содержания меланина в коже. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных витилиго в мире составляет от 0,2 до 8% от численности всего населения, в среднем около 30 млн. человек (Lotti Т. et al., 2008). Витилиго встречается у 2% населения Японии, у 1% населения США, 0,34% населения Великобритании (Hafez et al., 1983). В последние годы отмечается увеличение числа больных, как среди взрослого, так и детского населения.
Актуальность проблемы витилиго на сегодняшний день связана со значительным влиянием его на психосоциальный статус пациента, что приводит к серьезным психоэмоциональным нарушениям в виде выраженной психологической дезадаптации и акцентуации характерологических особенностей личности (Kent G., Al'Abadie М., 1996). Так, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при витилиго составляет 4,95, что значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе, угревой болезни, атопическом дерматите (OngeneaK. et al., 2005).
В настоящее время однозначного понятия о возможных причинах и условиях возникновения витилиго нет. Главными экзогенными факторами, провоцирующими возникновение витилиго, являются нервные стрессы, постоянное трение, частое травмирование, чрезмерное солнечное облучение и химические агенты. К эндогенным факторам относят различные инфекционные и токсические агенты (Корсунская И.М., 2004; Кошевенко Ю.Н., 2002; Антоньев АА. и соавт., 1995; Westerhof W. et al, 2007; Picardo M. et al., 2010). Что касается взаимосвязи витилиго с патологией внутренних органов, то окончательно делать вывод о том, что причиной витилиго является либо заболевания щитовидной железы, печени или, например, паразитарная инвазия нельзя, так как витилиго у людей с той или иной патологией встречается не чаще, чем в популяции в целом (Усовецкий ИА. и соавт., 2010; Wang С. et al, 1997; Nordlund J., et al, 1997).
Убедительных данных свидетельствующих о наследственной передаче витилиго в настоящее время тоже нет. Скорее всего, можно говорить о наследственной передаче неких предрасполагающих факторов (иммунных, вегетативных), которые ещё не свидетельствуют о наследовании самого заболевания (Taieb A., et al., 2007; Spritz R.A., 2008).
Существует множество теорий направленных на то, чтобы объяснить механизм развития витилиго и каждая из них имеет свои убедительные научные аргументы как за, так и против. Наиболее популярные и обоснованные теории: нейрогенная (нейроэндокринная), аутоиммунная (иммунная), аутодеструкции (саморазрушения), теория биохимических нарушений (оксидативный стресс), генетическая (Даниелян Э.Е. и соавт., 2007; Prezioso J., et al., 1990; Laberge G. et al., 2005). Предполагается также, что в развитии витилиго могут играть важную роль различные вирусы (Iverson M.V., 2000). В последние годы в научном мире активно обсуждается роль иммунных нарушений и оксидативного стресса в развитии витилиго (Дворянкова Е.В. и соавт., 2008; Прошутинская Д.В., 2009; Schallreuter K.U. et al, 2008). Однако, многочисленные работы как у нас в стране, так и за рубежом, не охватывают всего спектра изменений происходящих в иммунной и антиоксидантной системах больного витилиго. Следовательно, требуются новые исследования, отражающие еще не изученные аспекты иммунных, свободнорадикальных и других процессов происходящих в организме человека страдающего витилиго.
Следствием отсутствия четких представлений об этиологии и патогенезе витилиго является и отсутствие в настоящее время эффективных методов терапии данного заболевания. Несмотря на то, что число методов терапии витилиго растет практически с каждым годом, все они являются паллиативными, а их эффективность оставляет желать лучшего. Учитывая многообразие клинической картины заболевания, его стадийность, маловероятно создание единого универсального средства лечения всех форм и стадий витилиго. Требуется разработка дифференцированного подхода к лечению различных форм и стадий заболевания. Цель исследования:
Оценить роль иммунных нарушений, вирусоносительства и окислительно-восстановительных процессов в патогенезе различных форм витилиго и разработать методы комплексной их коррекции.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинико-анамнестические особенности пациентов с различными формами витилиго.
-
Изучить функциональное состояние провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) и системы интерферонов при различных формах и стадиях витилиго.
-
Определить роль цитомегаловируса, вируса простого герпеса I и II типа, вируса ветряной оспы, Эпштейн-Барра вируса, вируса краснухи, аденовируса, вируса герпеса человека 6 и 8 типа в этиопатогенезе витилиго.
-
Оценить состояние антиоксидантной системы защиты организма у пациентов с различными формами витилиго на основании уровня 8-оксо-2-дезоксигуанозина.
-
На основании полученных данных разработать комплексный дифференцированный подход к коррекции выявленных нарушений у пациентов с различными формами витилиго.
Научная новизна:
Установлены особенности современного течения витилиго и роль триггерных факторов в возникновении данного заболевания, а так же оценена перспектива развития заболевания и прогностическая эффективность проводимой терапии в зависимости от клинической формы и стадии течения витилиго, что может быть использовано в практической работе врачей дерматологов для выбора адекватной тактики лечения и дальнейшей профилактики.
Впервые был проведен комплексный анализ изменений иммунологического статуса у больных витилиго в зависимости от формы и течения заболевания. Выявлены основные показатели цитокинов (ИЛ-6 и ФНО) и интерферонового статуса (ИФН-альфа и ИФН-гамма) которые достоверно коррелируют с характером течения витилиго и могут являться лабораторными маркерами степени выраженности патологического процесса, а также служить лабораторным контролем эффективности проводимой терапии.
Впервые изучена роль цитомегаловируса, вируса простого герпеса I и II типа, вируса ветряной оспы, Эпштейн-Барра вируса, вируса краснухи, аденовируса, вируса герпеса человека 6 и 8 типа в этиопатогенезе витилиго. Предложена новая вирусная гипотеза витилиго.
Впервые изучено состояние антиоксидантной системы пациентов с витилиго на основании определения системного маркера окислительного стресса 8-оксо-2-дезоксигуанозина.
Впервые на основании изучения функционального состояния провоспалительных цитокинов, интерферонового статуса и свободнорадикальных процессов разработана комплексная постадийная схема лечения витилиго с применением системного иммуномодулятора неовира и системного антиоксиданта мексидола, а так же топических средств: 1% крема пимекролимус и крема вилом.
Практическая значимость:
На основании анализа клинических, биохимических и иммунологических методов исследования разработаны и научно доказаны
критерии и схемы рациональной дифференцированной терапии витилиго с применением отечественных иммуномодулятора неовира и антиоксиданта мексидола, а так же местных средств 1% крема пимекролимус и крема вилом. Основные положения, выносимые на защиту:
1. С проблемой витилиго чаще всего обращаются пациенты в
активном трудоспособном возрасте с преобладанием женщин. У
подавляющего числа пациентов (71,2%) преобладала вульгарная форма
витилиго, причиной возникновения заболевания 48% пациентов отметили
психоэмоциональный стресс. Ни один пациент, не связывал витилиго с
течением имеющейся у него сопутствующейся патологией. Так же у всех
обследованных пациентов не было выявлено какой-либо выраженной
сопутствующей патологии требующей немедленной терапии.
-
Основными звеньями в патогенезе витилиго являются изменения со стороны иммунной системы и окислительно-восстановительных процессов в организме, степень выраженности которых четко коррелирует с клинической формой и главное, течением патологического процесса.
-
Анализируя имеющиеся научные данные и результаты собственных исследований, предложена собственная гипотеза патогенеза витилиго, основанная на возможной схожести течения заболевания с вирогенией.
-
Разработанная нами патогенетически обоснованная комплексная постадийная программа лечения витилиго, включающая применение системного иммуномодулятора неовира и местного пимекролимуса, системного антиоксиданта мексидола и местного вилома приводит к стабилизации течения и восстановлению пигментации у больных витилиго.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 18 июня 2013 года.
Личный вклад автора.
Автор лично осуществлено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных витилиго, выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Автором определены цели, задачи и методы исследования, осуществлен непосредственный набор материала. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы используются в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.
Публикации.
Результаты диссертационной работы опубликованы в виде 3 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
![Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс]](/i/i/4367/193673.png "Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфофункционального состояния кожи [Электронный ресурс] Кузьмина Татьяна Сергеевна")
![Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс]](/i/i/4360/212856.png "Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс] Анфимова Наталья Александровна")