Введение к работе
Актуальность темы исследования
Поиск новых путей повышения эффективности лечения больных псориазом продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем современной дерматологии (Корсунская И.М., Дворянкова Е.В., 2007; Бакулев А.Л., 2008; Luca T., Pathirana D., et al., 2012). В Российской Федерации за последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом с изменением структуры его клинических проявлений: нарастает удельный вес тяжелых, инвалидизирующих форм, резистентных к традиционным методам терапии (Кубанова А.А., 2010).
Особенно трудно поддаются лечению больные со среднетяжелым и тяжелым псориазом. Комплексное лечение данной категории пациентов предусматривает длительный приём препаратов, возможным побочным действием которых является токсическое воздействие на клетки печени (Олисова О.Ю., 2004; Иванов О.Л., Львов А.Н., 2005; Орлов Е.В. и др., 2013; Winterfield L.S., 2005; Kalb R.E. et al., 2009).
Одним из эффективных препаратов, применение которого предусмотрено стандартом оказания медицинской помощи больным псориатической болезнью (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2006 г. № 433), является метотрексат. Этот препарат широко используют при среднетяжелой и тяжелой форме псориаза (Бадокин В.В., 2004; Угрюмова Е.В., 2008; Barland C., 2003).
Однако у метотрексата есть побочные эффекты, одним из которых является токсическое воздействие на гепатоциты (Короткий, Н.Г., 2005; Uhleh S., et. al., 2006). Именно поэтому лечение данным препаратом предусматривает необходимость одновременного назначения гепатопротекторов - лекарственных средств, препятствующих разрушению клеточных мембран и стимулирующих регенерацию гепатоцитов (Бакулев А.Л. и др., 2010; Иблияминова А.А. и др., 2011; Montaudie H., 2011).
Перечень препаратов, применяемых для поддержания функции печени, разнороден, отсутствует единая, чётко обозначенная схема их назначения. В доступной литературе мы не встретили убедительных исследований, объективно, с позиций доказательной медицины обосновывающих целесообразность применения гепатопротекторов.
Всё это подтверждает необходимость разработки, всесторонней оценки и обоснования внедрения в повседневную клиническую практику нового подхода к лечению пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, позволяющего усилить терапевтическую эффективность применяемого лекарственного комплекса, снизить риск развития гепатотоксического эффекта (Копытова Т.Н., 2006, Стукалова Н.Я., 2006, Montaudie H., 2011).
В качестве лекарственного препарата, поддерживающего функцию печени, на наш взгляд, особого внимания заслуживает препарат силимар - гепатопротекторное средство растительного происхождения (ГосРЛС, 2010). Силимар не обладает токсическим действием, не вызывает побочных явлений, аллергических реакций, благоприятно влияет на внутриклеточную и клеточную регенерацию (Куркин В.А., 2005, 2007).
Учитывая положительное воздействие препарата силимар на клетки печени, а так же то, что он входит в государственный реестр лекарственных средств в качестве гепатопротектора и при псориатической болезни ранее не применялся, представляет интерес оценить с позиций доказательной медицины возможность его дополнительного назначения при среднетяжёлых и тяжелых формах псориаза.
Цель работы
Оценить эффективность назначения метотрексата для лечения пациентов со среднетяжелым и тяжёлым псориазом и целесообразность дополнительного назначения препарата силимар в процессе рандомизированного, открытого, сравнительного контролируемого в параллельных группах исследования.
Задачи исследования
-
Проанализировать уровень и структуру заболеваемости псориазом среди населения Самарской области и на этой основе актуализировать областной регистр пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом.
-
Предложить точный и безопасный способ определения площади поражения кожных покровов и устройство для его осуществления.
-
Усовершенствовать методику определения степени тяжести псориаза, разработав компьютерные программы для объективизации процесса расчёта индексов PASI и BSA.
-
Разработать новый способ лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, предусматривающий возможность уменьшения гепатотоксического воздействия метотрексата.
-
Провести рандомизированное, открытое, сравнительное контролируемое в параллельных группах исследование различных способов лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом и на основе общепринятых в доказательной медицине количественных результатов оценить эффективность назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом.
Научная новизна исследования
Проведённый нами анализ структуры заболеваемости псориазом населения Самарской области позволил выявить основные тенденции в распространённости данного заболевания, вскрыть факторы риска и послужил обоснованием необходимости разработки территориальной целевой программы профилактики псориаза.
Для лечения больных со среднетяжелым и тяжёлым псориазом предложен новый способ (Патент РФ, приоритетная справка от 05.03.2012 №2012108273), предусматривающий возможность снижения токсического воздействия на клетки печени, вызванного системным приёмом метотрексата.
Эффективность назначения метотрексата для лечения пациентов со среднетяжелым и тяжёлым псориазом, а также целесообразность дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом подтверждены в соответствии с принципами доказательной медицины, на основе рандомизированного, открытого, контролируемого, сравнительного в параллельных группах исследования.
Впервые предложена оригинальная методика расчета площади поражений кожных покровов при псориазе (удостоверение на рационализаторское предложение № 257 от 22.05.2013 г).
Впервые разработаны и успешно применены устройство (Положительное решение о выдаче Патента РФ на полезную модель по заявке №2013117149 от 12.07.2013) и компьютерная программа (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013617024 от 30.06.2013) для объективизации процесса измерения площади поражения кожных покровов и расчёта индекса PASI в процессе лечения, а также авторская компьютерная программа для расчета индекса BSA (Приоритет от 14.08.2013, зарегистрировано №2013617343 от 01.10.2013).
Практическая значимость работы
Актуализация регистра пациентов с псориазом, проживающих на территории Самарской области, осуществлённая на основе выполненного нами анализа уровня и структуры заболеваемости, создала предпосылки для повышения качества профилактической работы и повысила её целенаправленность.
Разработан, научно обоснован и внедрён в практическое здравоохранение новый способ лечения больных со среднетяжелым и тяжёлым псориазом, предусматривающий оптимизацию терапии метотрексатом со снижением риска нарушения функции печени и улучшением качества жизни пациентов.
Предложенный нами высокоточный и безопасный способ измерения площади поражения кожных покровов и устройство для его осуществления (Положительное решение о выдаче Патента РФ на полезную модель по заявке №2013117149 от 12.07.2013) позволяют врачу легко получать достоверную информацию о степени тяжести псориаза у конкретного пациента и формировать электронную базу данных о динамике клинических проявлений болезни.
Разработанные нами две компьютерные программы для расчёта индексов PASI и BSA (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2013617024 от 30.06.2013) дают врачу возможность объективно оценивать степень тяжести имеющегося патологического процесса и анализировать динамику эффективности проводимой фармакотерапии.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Предложенный нами новый способ лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, прибор для измерения площади поражения кожных покровов и компьютерные программы для объективизации расчета индексов PASI и BSA внедрены в повседневную практику работы отделения кожных и венерических болезней Клиник Самарского государственного медицинского университета, Самарского областного кожно-венерологического диспансера, Тольяттинского городского кожно-венерологического диспансера, Самарского окружного военного госпиталя, Республиканского кожно-венерологического диспансера Республики Татарстан, Нижегородского областного кожно-венерологического диспансера.
Материалы диссертационного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые – медицине» (23 октября 2012 г., Самара); междисциплинарной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные методы диагностики и лечения дерматозов» (28 марта 2013 г., Казань); V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (18 сентября 2013 г., Казань); научно-практической конференции «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения», посвященной 30-летию ИПО СамГМУ (19 сентября 2013 г., Самара); Всероссийской конференции молодых учёных «Аспирантские чтения – 2013» (03 октября 2013 г., Самара).
Публикации по теме научного исследования
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций; получены: 1 Патент РФ на полезную модель, 2 Свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический список содержит 166 отечественных и 117 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 9 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Всесторонний анализ уровня и структуры заболеваемости псориазом населения различных районов Самарской области и создание на этой основе регистра пациентов с псориазом создаёт предпосылки для повышения качества лечения данной категории больных.
-
Повышение точности определения площади поражения кожных покровов и внедрение созданной на этой основе простой и высокоэффективной методики установления степени тяжести псориаза улучшают контроль за динамикой клинических проявлений болезни в процессе лечения и объективизируют оценку полученного терапевтического эффекта.
-
Эффективность назначения метотрексата для лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом, а также целесообразность дополнительного назначения препарата силимар в сочетании с метотрексатом подтверждены в процессе рандомизированного, открытого, сравнительного контролируемого в параллельных группах исследования.
