Введение к работе
Актуальность исследования
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 г. определила приоритеты планирования объемов деятельности лечебно-профилактических учреждений, находящихся в государственной и муниципальной собственности, внесла изменения в суть объективной потребности населения в получении медицинской помощи, особенно высококвалифицированной и специализированной (Вялков А. П., 2001).
Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в последние годы по-прежнему остается достаточно высокой и ежегодно регистрируется на уровне 8,4-8,0-7,8 млн новых случаев заболеваний кожи, обусловивших 13,1-14,7 млн календарных дней временной нетрудоспособности со средней длительностью одного случая заболевания до 31,8-27,1-24,3 дня на 100 работающих (Щепин О. П., Тишук Е. А., 2001). Одним из важных разделов оказания специализированной дерматовенерологической помощи является работа стационаров, которые в настоящее время в Российской Федерации имеют клиническую базу более чем в 19 тыс. коек (Кубанова А. А, 2001). Являясь наиболее ресурсоемкой, стационарная помощь в круглосуточном режиме определяет около 65,0 % всех затрат из средств здравоохранения, тогда как на амбулаторную помощь приходится почти в 2 раза меньше (Кунгуров Н. В., 2002; Яновский А. В., 2001).
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки одной из актуальных задач является реорганизация стационарной помощи, внедрение новых ресурсосберегающих технологий. В то же время необходимые для эффективной реструктуризации отрасли сведения об объемах и качестве специализированной медицинской помощи, особенностях функционирования стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделений КВУ, обслуживаемых в них контингентах больных в научной литературе представлены недостаточно.
Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах обследования и лечения пациентов. Поэтому особое значение приобретает четкое разделение функций, объемов медицинской помощи и ответственности за пациентов на каждом этапе оказания помощи. С этой точки зрения наиболее перспективным направлением совершенствования стационарной специализированной помощи считают внедрение дифференцированного подхода к организации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (Алексеев Н. А., 2000; Царик Г. Н., 2002; Щепин О. П. и соавт., 2003).
Несмотря на всю важность проблемы КМП, она остается на сегодняшний день одной из наиболее трудно решаемых. Сложность ее решения связана с многомерностью данной величины, включающей в себя такие показатели, как квалифицированность медицинского персонала; своевременность, доступность медицинской помощи; соответствие проводимых мероприятий медико-экономическим стандартам достижения конечного результата лечения (Кубанова А. А, 2002; Вялков А. П., 2003; Кунгуров Н. В., 2003). Действующая система оценки
качества медицинской помощи ориентирована в основном на потребности страхования, а не отрасли в целом, не коррелирует с существующим уровнем правового обеспечения здравоохранения и не учитывает состояние основных фондов и ресурсного обеспечения КВУ (Кунгуров Н. В. и др., 2002).
Снижение уровня качества медицинской помощи, по данным специалистов, в области организации здравоохранения в 83,1 % случаев связано с несовершенной организацией лечебно-диагностического процесса (Вялков А. И., 2003; Вардосанидзе С. Л., 2003; Кучеренко В. 3., 2003). Обязательным условием оказания пациентам медицинской помощи надлежащего качества является последовательное решение врачом ряда функциональных задач в ходе лечебно-диагностического процесса, что требует определенных временных затрат (Шипова В. М., 2000). На сегодняшний день в соответствии с базовыми нормативами, предусмотренными Федеральной программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, расчетный норматив обслуживания для дерматолога на амбулаторном приеме составляет 8 посещений на 1 час работы, что не соответствует реальным потребностям врача и пациента и обусловливает потребность в разработке новых научно-обоснованных и реально воспроизводимых нормативов работы на методологически современном уровне. Необходимость проведения научных исследований по вышеперечисленным направлениям отмечена в Резолюции Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н. Новгород, май 2004 г.). В резолюции указано, что с целью повышения качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации целесообразно:
провести работы по оптимизации рабочего времени специалистов, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению;
разработать критерии оценки качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации.
Изменение традиционных подходов к вопросу обеспечения качества медицинской помощи нашло свое отражение в положениях Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» и обусловило необходимость проведения работы по определению правовой и нормативной базы, конкретизации субъектов и объектов контроля качества медицинской помощи. Следует отметить отсутствие до настоящего времени единых федеральных принципов, согласованных оценочных критериев и механизмов реализации контроля и управления КМП и, как следствие, существование различных подходов к оценке качества лечебно-диагностического процесса. В этой области знаний и организационных технологий имеются отдельные научные разработки (Кубанова А. А., Панова О. С, 2002; Шакуров И. Г. и соавт., 1998, 2002), но, несмотря на определенные успехи в создании теоретической основы стандартизации качества медицинской помощи, до настоящего времени не предложены медико-правовые механизмы внедрения системы контроля и управления качеством медицинских услуг в КВУ. В этой связи весьма актуальной задачей является разработка правовой базы экспертизы КМП, критериев качества, тех-
нологий экспертизы, определение значимости врачебных ошибок, интегральных количественных оценок, обоснованных рекомендаций по использованию результатов контроля КМП в сфере морального и материального стимулирования деятельности кадров КВУ.
Совершенствованию и разработке новых форм и принципов организации лечебно-диагностического процесса, способствующих повышению уровня КМП, в настоящее время уделяется большое внимание. В то же время нельзя не отметить, что данная проблема недостаточно глубоко проанализирована организаторами здравоохранения и дерматовенерологами как с точки зрения медико-правовых аспектов, разработки общих положений, так и специфических особенностей организации лечебно-диагностического процесса и системы контроля КМП в дерматовенерологических учреждениях. Все приведенные выше положения и послужили поводом для диссертационного исследования в этой области, целью которого явилось медико-правовое обоснование разработки и внедрения управляемой модели эффективного функционирования КВУ государственного и муниципального уровней, обеспечивающей организационную оптимизацию оказания специализированной помощи.
Задачи исследования
Изучить частоту госпитализаций больных дерматозами в кожно-венероло-гических учреждениях четвертого и пятого квалификационного уровней за 1999— 2003 гг. с анализом нозологических форм заболеваний и клинической тяжести процесса, а также возрастно-половых и социальных характеристик больных дерматозами (в том числе детей и подростков), обоснованности и длительности госпитализации больных в кожно-венерологических учреждениях различного уровня.
Определить перечень технологических критериев организации и функционирования системы интенсивного и восстановительного этапов лечения больных с дерматозами в кожно-венерологических учреждениях.
На основании анализа качества оказания специализированной помощи больным дерматозами в стационарном и амбулаторно-поликлиническом отделениях кожно-венерологических учреждениях четвертого и пятого квалификационного уровней разработать и внедрить поэтапную внутриучрежденческую систему контроля и управления качеством с научно обоснованными изменениями в нормировании труда врачей-дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом этапе.
На основании изучения опыта организации специализированной медицинской помощи детям с хроническими дерматозами в кожно-венерологических учреждениях Екатеринбурга и Челябинска разработать оптимальный алгоритм междисциплинарного взаимодействия на различных организационных уровнях оказания эффективной дерматологической помощи данному контингенту больных.
Разработать и внедрить в практику в качестве элемента управляемой модели деятельности кожно-венерологических учреждений комплекс медико-правовых мероприятий, обеспечивающих защищенность пациентов и врачей.
Положения, выносимые на защиту
1. Результаты анализа частоты госпитализации больных различными дер
матозами в КВУ государственного и муниципального уровней свидетельству
ют о высокой востребованности стационарной помощи, что в условиях сохра
няющегося ограничения финансовых средств здравоохранения определяет не
обходимость дифференциации специализированных коек в зависимости от сте
пени интенсивности лечебно-диагностического процесса, обусловленного тяже
стью кожного процесса, общим состоянием больного, наличием сопутствую
щей патологии и социальных показаний.
Существующий на сегодняшний день уровень качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в КВУ четвертого и пятого квалификационного уровней требует совершенствования и внедрения в практику действенной внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством дерматологической помощи, определяющей этапы экспертизы и ответственных за их реализацию, функциональные обязанности экспертов и уровни принятия управленческих решений.
Внедрение действенной системы медико-правового обеспечения деятельности КВУ, предусматривающего соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств идо-судебного урегулирования по претензии, способствует улучшению правовой защищенности медицинских работников, пациентов, обратившихся за специализированной медицинской помощью, что выражается в положительной динамике результатов судебных решений.
Несоответствие существующих базовых нормативов работе дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом приеме реальным потребностям врача и пациента, являясь одним из факторов, отрицательно влияющих на качество специализированной помощи, обусловливает необходимость пересмотра и оптимизацию системы нормирования труда врачей, что подтверждается результатами экспертно-хронометражных исследований.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о частоте госпитализации больных дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней, о клинико-анамнестичес-ких и медико-социальных характеристиках контингентов больных, находившихся на стационарном лечении, на основании которых показана реальная потребность в специализированной помощи интенсивного характера.
Впервые в дерматологии предложен комплекс научно обоснованных технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, критериев их завершенности, перечень задач, решаемых на каждом из этапов, объемов лабораторно-диагностических исследований, лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени
тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний
На основании анализа эффективности деятельности КВУ государственного и муниципального уровней разработана новая организационная технология — трехуровневая система внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи, прошедшая апробацию и внедренная в работу кожно-венерологических диспансеров Свердловской, Челябинской, Самарской, Тюменской областей. Дано научное обоснование необходимости увеличения норм времени и изменения норм нагрузки для врача-дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме.
Предложен алгоритм эффективного междисциплинарного взаимодействия трех уровней оказания специализированной помощидетям с дерматозами, включающий предварительный дистанционный мониторинг, формирование мони-торных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию больных в специализированных центрах, который может служить моделью построения дерматологической службы в целом.
Получены данные о степени значимости различных этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки». Обоснованы правовые принципы защиты врача на досудебном этапе решения конфликта «клиника — пациент». Впервые на основании выявленных «факторов гарантии» от предъявления необоснованных претензий и исковых заявлений разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, организацию внутриучреж-денческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи.
Практическая значимость
Полученные данные о частоте госпитализации больных дерматозами поданным стационаров КВУ пятого и четвертого квалификационного уровней дают более углубленную информацию о тяжести и осложнениях дерматозов, наличии сопутствующих заболеваний, требующих комплексного лечения больных в стационарных условиях, о качестве и этапности лечебно-диагностического процесса, частоте осложнений, длительности и исходах лечения, о характере и объеме специализированной помощи, оказываемой больным дерматозами, в том числе детям. Предложенный дифференцированный подход в организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения позволяет повысить эффективность госпитального этапа наряду с сокращением сроков его продолжительности; рационально и научно обоснованно использовать коечный фонд, возможности лабораторно-диагностической базы и лекарственного обеспечения КВУ; повысить уровень качества стационарной помощи, снизить уровень инвалидизации больных с хроническими дерматозами и улучшить качество их жизни.
Работа в рамках трехэтапной системы внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи в КВУ Челябинской и Свердловской областей позволило снизить количество рекламаций на работу в системе обязательного медицинского страхования за 2002-2003 гг. на 17 %. Внедрение разработанной методики контроля и управления качеством наряду с другими организационными технологиями позволило повысить качество и объем оказания дерматологической помощи, стабилизировать финансовое положение КВУ.
Изменение затрат времени дерматовенеролога на амбулаторном приеме утверждено Приказом Управления здравоохранения администрации г. Челябинска № 193 от 29.12.03 г. «О нормах обслуживания для врачей амбулаторно-поликли-нических учреждений».
Разработана медицинская документация, отражающая организацию, цели и задачи интенсивного и восстановительного этапов стационарной помощи, технологические критерии проведения этапного стационарного лечения, показания для госпитализации на интенсивный этап лечения, критерии его завершенности, формулярные списки медикаментов для осуществления различных этапов лечебно-диагностического процесса, работу с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования в новых условиях многоуровневой системы оказания дерматологической помощи и проведения внутриучрежденческого контроля качества медицинских услуг. С 2002 г. разработаны и внедрены в работу КВУ Челябинской, Свердловской и Тюменской областей формализованные бланки добровольного информированного согласия (отказа) пациента, позволившие контролировать взаимоотношения врача и пациента, а также защищать врача в случае необоснованных претензий.
Организация действенной системы правовой защищенности медицинских работников и пациентов способствовала снижению количества обоснованных жалоб на качество дерматовенерологической помощи, позволила добиться положительной динамики результатов судебных решений. Так, в 2004 г. не зафиксировано ни одного судебного решения в пользу пациентов КВУ в ходе уголовных и гражданских дел.
Внедрение в практику
Разработанные организационные технологии повышения уровня качества специализированной медицинской помощи реализованы в практической работе Свердловского, Омского и Тюменского областных кожно-венерологических диспансеров, городских кожно-венерологических диспансеров № 3 и 4 г. Челябинска. Основные положения диссертационной работы используются в лекционном курсе на кафедре кожных и венерических болезней Тюменской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (СПб., 2003);
научно-практической конференции «Актуальные проблемы урегрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2003);
межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004);
научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 80-легию дерматовенерологической службы области (Самара, 2004);
VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2004).
На основании результатов исследования изданы:
2 монографии — «Дерматовенерология: практика и право», «Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней»;
1 методические указания № 2003/60 — «Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи»;
2 пособия для врачей — «Организация контроля качества кожно-венерологической помощи», «Межмуниципальный кожно-венерологический диспансер в структуре специализированной помощи в субъектах Российской Федерации».
По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственньж исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Диссертация иллюстрирована 55 рисунками, количественные данные представлены в 72 таблицах. Указатель литературы включает 234 работы, из них 168 отечественных и 66 зарубежных авторов.
