Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Санаторно-курортное лечение больных псориазом 10
1.2. Изучение микроциркуляторного русла кожи у больных псориазом 20
1.3. Перспективы использования метода ЛДФ при псориазе 26
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований
2.1. Клиническая характеристика обследованных здоровых пациентов и больных псориазом 2.2. Методы лабораторно-инструментального обследования 44
2.3. Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной грязи и методика проведения процедур 51
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Кожная микроциркуляция у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения 60
3.2. Оценка перфузии тканей кровью по статистически средним ее величинам 63
3.2.1. Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушений при псориазе 63
3.2.2. Функциональные пробы в диагностике микроциркуляторных расстройств при псориазе 89
3.3. Гемодинамические типы микроциркуляции у больных псориазом 106
Заключение , 109
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Изучение микроциркуляторного русла кожи у больных псориазом
- Перспективы использования метода ЛДФ при псориазе
- Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной грязи и методика проведения процедур
- Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушений при псориазе
Введение к работе
Актуальность исследования. Псориаз – одно из самых распространенных хронических рецидивирующих заболеваний кожи. Его частота в различных странах мира составляет 0,1-3%, а среди населения России – около 1% (Мордовцев В. Н., 1999). Высока заболеваемость псориазом и в Астраханской области. Так, по данным областного кожно-венерологического диспансера в 2007 году она составила 166,3 больных на 100 тыс. населения.
Терапия псориаза предусматривает применение множества методов.
Однако ни один из них не гарантирует полного излечения и появления в дальнейшем рецидивов и обострений болезни (Кунгуров Н. В., 2002, Матусевич С. Л., 2001, Сергеев А. Ю., Караулов А. В. 2003). В последние годы для лечения псориаза используются ингибиторы фактора некроза опухолей (Короткий Н. Г., 2003, Насонов Е.Л., 2000), которые несмотря на их эффективность, не удается избежать развития серьезных осложнений.
Поэтому все более широкое применение находят природные лечебные факторы и физиотерапевтические методы, что сокращает прием медикаментозных препаратов и, соответственно, значительно уменьшает вероятность развития нежелательных побочных реакций (Дацковский Я. С., 2002) .
Многочисленными исследованиями показано, что наиболее востребованы в дерматологии климато-, грязе- и бальнеотерапия (Гуляева Е. Н., 1999, Молочков В. А., 2007). Они являются также важным звеном в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при псориазе.
Наиболее значимым курортным фактором в лечении больных псориазом является грязелечение (Григорьева В. Д., 1998). Хорошие результаты получены при назначении минеральных вод и применении климатических факторов (Гребенников В.А., Ветчинкин В.Д.,1985) . Необходимо отметить, что в нашей стране значительно сократилось число работ, посвященных лечению больных псориазом в санаторно-курортных условиях. Это связано с распадом СССР и соответственно значительным уменьшением на территории России учреждений санаторно-курортного типа. При всем многообразии бальнеологических курортов России они не могут удовлетворить потребности населения в этом виде лечения. Возможности грязетерапии представлены единичными курортами.
Известно, что лечение на отдаленных от мест постоянного жительства больных курортах не всегда рационально, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, в пожилом и детском возрасте. Поэтому целью отбора больных дерматологического профиля является приближение рекомендуемого курортного лечения к месту постоянного жительства пациента. В таких случаях возможности местных курортов значительно возрастают (И.А. Карпович, 1997). В связи с указанным, особую значимость приобретают работы по открытию и изучению местных курортных факторов. В Астраханской области это предполагает более широкое использование природных факторов Центра реабилитации «Тинаки» для лечения хронических заболеваний кожи.
Более 100 лет прошло с тех пор, как в Астраханской области обнаружены грязевые озера, наибольшую известность среди которых получила группа Тинакских озер. В истории русского грязелечения озеро «Тинаки–1» известно как место возникновения в 1820 году одного из старейших грязелечебных курортов. В 1830 г. курорт был перенесен на берег озера «Тинаки–2». В последующие годы на территории Астраханской области исследованы и описаны новые образцы грязей, обладающих такими же целебными свойствами, как и грязь озера «Тинаки». В 1979 г. начал функционировать оборудованный в соответствии с новейшими достижениями курортной техники санаторий № 2 курорта «Тинаки», расположенный на правом берегу реки Волги, в 23 км севернее г. Астрахани. В 1989 г. на территории санатория № 2 открыты 2 скважины с высокоминерализованной рассольной водой «Тинакская», используемой для внутреннего и наружного применения.
Таким образом, на территории Астраханской области находится один из старейших грязевых курортов – федеральное государственное учреждение «Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Тинаки»», основными природными лечебными факторами которого являются однообразный континентальный климат, иловая среднесульфидная грязь и минеральная вода. В Центре реабилитации «Тинаки» возможно лечение заболеваний сердечно-сососудистой, нервной, костно-мышечной системы, гинекологической патологии, ЛОР–органов, желудочно-кишечного тракта, большой группы урологических заболеваний. Однако, несмотря на наличие уникальных природных факторов и большое число больных дерматозами в Астраханской области, в показаниях для лечения на курорте «Тинаки» отсутствовали заболевания кожи. Многолетние наблюдения врачей дерматовенерологов и курортологов Астраханской области показали, что у больных с сопутствующим диагнозом псориаз, получавших лечение на курорте "Тинаки" только по основному заболеванию (сердечно-сосудистой, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательго аппарата и т.д.) разрешался также кожный процесс.
Для оценки состояния микроциркуляторного русла используют множество методик, которые могут лишь косвенно оценить особенности периферической регуляции кровообращения, но не позволяют получить представления о состоянии кровотока в целом (Арефьев И.М., Еськов Л.П., 1981). Кроме того они имеют ограниченную область применения из-за сложности использования и высокой стоимости аппаратуры.
В настоящее время полную картину степени кровооснобжения и микроциркуляции можно получить с помощью лазерной допплерофлоуметрии (ЛДФ) (В.И. Козлов, 1998, 2000). Будучи неинвазивным и доступным в применении, метод позволяет получить достоверную информацию о состоянии кожной МЦ. Нам не встретилось работ по оценки микроциркуляции в коже больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения c помощью лазерной допплеровской флоуметрии, а также для выработки обоснованных критериев отбора на лечение.
Цель исследования: изучить эффективность местных санаторно-курортных факторов (климат, минеральная вода, лечебная грязь) при псориазе и по результатам клинико-допплерофлоуметрических данных и оценки качества жизни больных обосновать целесообразность включения этого дерматоза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки»
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность местных санаторно-курортных факторов при псориазе.
2. Изучить влияние лечебных факторов Центра реабилитации «Тинаки» на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом.
3. Определить характер и динамику микроциркуляции у больных псориазом в процессе санаторно-курортного лечения.
4. Обосновать целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки».
Научная новизна:
Показана высокая терапевтическая эффективность природных лечебных факторов (климата, лечебной грязи и минеральной воды) при псориазе.
На основании анализа результатов лечения выявлены преимущества бальнео- и грязетерапии Центра реабилитации «Тинаки». Установлено нормализирующее действие санаторно-курортной терапии на клиническую картину и микроциркуляцию в коже больных псориазом. Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии определена структура гемодинамических типов микроциркуляции, выявлены нарушения микроциркуляции в различных сосудистых слоях кожи больных псориазом.
Практическая значимость:
Обоснована целесообразность включения псориаза в перечень показаний для лечения в Центре реабилитации «Тинаки». Показана эффективность применения санаторно-курортной терапии при псориазе. Под влиянием климата, минеральной воды и лечебной грязи происходило удлинение периода ремиссии и повышение качества жизни больных псориазом. Установлено, что лазерная допплеровская флоуметрия является объективным критерием оценки эффективности санаторно-курортного лечения. Методические рекомендации по лечению больных псориазом приняты Министерством здравоохранения Астраханской области для практического применения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Иловые среднесульфидные грязи Тинакских озер Астраханской области в сочетании с хлоридно-натриевыми ваннами с минеральной водой Тинакской и климатическими факторами являются эффективным методом лечения больных псориазом.
2. Санаторно-курортное лечение больных псориазом благотворно влияет на кожный процесс, о чем свидетельствует уменьшение индекса PASI, способствует удлинению ремиссии, повышает качество жизни таких пациентов.
4. Показатели динамического ЛДФ–тестирования могут служить объективными критериями оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных псориазом.
Внедрение результатов исследования:
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Астраханский областной кожно-венерологический диспансер», ФГУ ФСС РФ ЦР «Тинаки» и учебную программу кафедры дерматовенерологии и кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.
Апробация:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного общества дерматовенерологов (2007-2008 гг.), Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 89-летию АГМА (Астрахань, 2006), VI региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2005), XI научно-практической конференции дерматовенерологов Астраханской области (Астрахань, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 149 источников, из них 115 отечественных и 34 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками
Изучение микроциркуляторного русла кожи у больных псориазом
Санаторно-курортное лечение больных дерматозами благотворно влияет не только на кожу, но и на состояние различных органов и систем и является наиболее физиологичным методом лечения. Успеху курортного лечения способствуют такие факторы, как перемена обстановки, устранение провоцирующих обострение факторов, изменение питания, общение с другими больными. Поэтому, как правило, лечение на любом курорте оказывается эффективным [18,19,79,99].
Больным псориазом показано санаторно-курортное лечение в ста-ционарной и регрессирующей стадиях без явлений эритродермии. Страдающим зимней формой псориаза показана курортотерапия в весенне-летний период, а летней формой — в осенне-зимний [77,69,61,111]. і
К основным методам курортотерапии, применяемым для лечения больных псориазом, относятся климатотерапия (аэро-, гелио-, талассотерапия), бальнео- и теплолечение[7].
Климатотерапия — дозированное применение климатических факторов с лечебной целью. Биологическое действие климата многообразно: успокаивает и тонизирует нервную систему, улучшает регуляцию жизненных процессов, активизирует обмен веществ, функцию дыхания, кровообращения, пищеварения [8]. і .
Климатотерапия применяется при этапной реабилитации больных псориазом. Необходимо отметить, что отдых и лечение на южных тропических курортах для человека, проживающего значительно севернее, представляет собой «климатическою травму». Периоды адаптации и реадаптации не всегда протекают гладко и могут выступать в качестве провоцирующих псориаз факторов. Поэтому следует максимально при 11 ближать место курортотерапии к месту постоянного жительства пациента [70].
В последнее десятилетие активно изучается терапевтический по тенциал курортных факторов Мертвого моря (Израиль) при псориазе [73]. Изучив на культуре клеток различные компоненты рапы Мертвого моря, Shani J. и соавт. (1987) пришли к выводу, что указанные терапев тические свойства обусловлены антипролиферативной активностью хи мических составляющих воды. Бромиды по сравнению с хлоридами об ладали более выраженным действием, а активность солей калия преоб ладала над таковой солей магния и натрия. Самым сильным антипроли феративным эффектом обладал бромид калия, причем это его свойство напрямую коррелировало с концентрацией. Levi-Schaffer F. и соавт. (1996), напротив, на культуре фибробластов показали, что соли магния, входящие в состав воды Мертвого моря, обладают более выраженным антипролиферативным эффектом по сравнению с хлоридом натрия и со лями калия. Широкое применение в дерматологии имеет бальнеотерапия [11, 15]. Это совокупность лечебных методов, основанных на использовании искусственных или природных лечебных минеральных вод.
Лечебными минеральными водами называют природные воды, которые содержат в повышенных концентрациях минеральные или органические компоненты, газы (сероводород, азот и др.), либо характеризуются специфическими свойствами (например, радиоактивностью), вследствие чего обладают биологическим действием: физиологическим, лечебным, иногда токсическим. Терапевтический эффект минеральных вод обусловлен многими факторами: температурой, гидростатическим давлением, но в наибольшей степени - химическим составом [86].
Зеленецкая B.C. и Андреев СВ. (1992) считают, что бальнеопроце-дуры воздействуют в- основном на кожу. Связь с другими органами и системами осуществляется через сеть нервных рецепторов, капиллярную , сеть, посредством формирования энергетического ответа на внешние воздействия, через стимуляцию иммунной системы (воздействуя на ріетки Лангерганса, Т- и В-лимфоциты, моноциты, гранулоциты, тромбоциты).
Для лечения больных псориазом используются газовые (углекислые, кислородные, азотные, жемчужные) и собственно минеральные ван-ны (сульфидные, радоновые, хлоридные, натриевые, кремнистые, йодо-, бромные и др.).
Наиболее распространенными минеральными водами являются хлоридные натриевые воды. В основе механизма действия хлоридных натриевых ванн лежит образование «солевого плаща» на большой рецеп-торной поверхности кожи. В результате в ней возникают морфологические изменения: вакуолизация клеток:, атрофия эпидермиса, образование отечных полостей в сосочковом слое и сальных железах, жировая инфильтрация и увеличение количества фибробластов в сетчатом слое, сужение просвета сосудов и атрофия отдельных мышечных волокон. Дистрофические изменения в коже носят обратимый характер. Эти воды оказывают болеутоляющее рассасывающее и противовоспалительное действие, улучшают иммунологическую реактивность, функции кожи, усиливают ферментативные и обменные процессы. Под действием хлоридно-натриевых ванн снижается агрегация и адгезивность тромбоцитов, усиливается подкожный и мышечный кровоток [40,62,86,101].
Мощным фактором оздоровления больных с хроническими дерматозами является грязелечение. Грязь обладает тепловыми качествами: те-плоемкостью, теплопроводностью, теплоудерживающей способностью. Физиологическое и лечебное действие грязей основывается преимущественно на рефлекторном ,влиянии на организм с вовлечением нейрорегуля-торных систем. Важное значение придается бактерицидным свойствам грязи, наличию в ней эстрогенов и простагландинов — биорегуляторов многих физиологических процессов [16,20]. Активность проникновения ионов через кожу из грязей далеко не .одинакова. Доказана проницаемость неповрежденной кожи для железа, кальция, мышьяка, кремния, алюминия, бора, магния, меди [26,92]. В то же время в эксперименте ионы лития из источника, содержащего лития гидрохлорид, через кожу не резорбиро-вались (McCarty J.D., et al., 1994) .
Грязевые процедуры противопоказаны в период прогрессивного по-дострого или острого течения патологического процесса. Сочетанное применение углекислых ванн и грязевых аппликаций оказывают нормализующее влияние на показатели иммунного статуса и периферической крови, функцию суставов и кожные высыпания при псориатическом артрите [45,100].
Грязевые аппликации повышают сосудистую проницаемость, уменьшают ишемию в вертебро-базилярном бассейне, нормализуют ин- тракраниальное кровообращение, увеличивают всасывание через неповрежденную кожу нафтеновых кислот-[29].
Наиболее изучено влияние на состояние кожи и течение патологического процесса сероводородных грязей и минеральных вод [9].
Было продемонстрировано [125] нормализующее влияние Двухнедельного курса аппликаций сульфидных термальных вод на кислотность и салоотделение нормальной, сухой и жирной кожи.
Отмечено положительное влияние сульфидных бальнеопроцедур на курортах Дагестана [64]. Лечение больных псориазом минеральными водами в сочетании с грязевыми аппликациями привело к благоприятным терапевтическим результатам на курортах Талги, Каякент, в Махачкалинской лечебнице. Продолжительность ремиссии после лечения псориаза на этих курортах составила в среднем 15 месяцев.
Перспективы использования метода ЛДФ при псориазе
В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. В силу этого состояние капиллярного кровотока зависит от большого числа факторов, действующих на тканевом уровне [1,3,7, 116]
Регуляция микроциркуляторного русла осуществляется нервным, гуморальным и миогенными путями [58]. Адекватность транскапиллярного обмена функциональной активно-сти органов и тканей возможна лишь при согласованной работе всех звеньев гемомикроциркуляторного русла, обладающего, как известно, местными аппаратами регуляции кровотока [67,81]. Установлено, что микроциркуляторное русло состоит из повторяющихся единиц микрорайонов (модулей, гистионов, капиллярно-соединительных структур). Каждая из этих единиц представляет собой определенный многокомпонентный комплекс микрососудов (артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, начальные лимфатические капилляры и посткапилляры), нервных проводников, клеток, волокнистых образований и межуточного склеивающего вещества. Этот комплекс обеспечивает и поддерживает метаболический и гемо динамический гомеостаз в микрорайоне. Каждый модуль отделен от соседнего, имея изолированные пути доставки и оттока крови и продуктов обмена [43,46,56].
Многочисленные- экспериментальные и морфологические данные свидетельствуют, что как в физиологических условиях, так и при патологии все звенья микроциркуляторной системы функционируют согласованно и сопряженно [52,85,93]. Степень выраженности обнаруживаемых нарушений микроциркуляциии коррелирует с тяжестью патологического процесса. Указанное обусловило глубокий интерес широкого круга исследователей к проблеме микроциркуляторных расстройств [28, 88, 105, 106].
Особое внимание в развитии патологического процесса при псориа зе следует уделить изменению кислородного режима кожи и особенностям микроциркуляции. Изменениям в сосудах пораженной и видимо здоровой кожи больных псориазом и их здоровых родственников были обнаружены при гистохимических исследованиях [12,80,90]. Эти Данные позволили предположить, что изменения микроциркуляции являются од-ним из ведущих факторов в патогенезе этого заболевания. Чем выше про-лиферативная активность клеток эпидермиса в псориатическцх папулах, тем более выраженна дилатация сосудов, обусловленная снижением числа и нарушением чувствительности адренергических медиаторов [91,94].
Н.Д. Вартазарян и соавт. (1980).подчеркивает иммунопатологический механизм микроциркуляторных нарушений при псориазе и полагают, что эти изменения связаны с поражением мироциркуляторного русла иммунными комплексами или неизвестными цитотоксическими факторами. S. Kimura, Т. Nishikawa (1980) в механизме микроциркуляторных нару-шений основную роль отводят фибринолитическому процессу. Т.С. Maz и соавт. (1986) исследовали состояние микроциркуляции при ПА,и выявили нарушение этого процесса в виде достоверного снижения кожного и мышечного кровотока. Полученные данные позволили им предположить наличие генерализованного поражения микроциркуляторного русла при этом заболевании. При исследовании состояния тканевой микроциркуля-ции при псориатическом артрите выявлено генерализованное поражение сосудов на уровне микроциркуляторного русла, проявляющееся резким снижением кожного и мышечного кровотока на определенном участке клинически непораженной кожи [116]. ъ
P.M. Загртдиновой (2003) было изучено состояние микроциркуляции у больных псориазом. Показано, что у больных псориазом имеются глубокие нарушения микроциркуляции, включающие пери-, интра- и собственно васкулярные компоненты, коррелирующие с тяжестью клинической формы дерматоза. Причиной повышенного кровенаполнения сосудов в области кожи, пораженной псориазом, является замедление кровотока. Вызванные изменением микроциркуляции трофические нарушения тканей, окружающих сосуды, являются одним из факторов, провоцирующих гиперпролиферацию [105,126,140]. Повышенная пролиферативная активность клеток эпидермиса способствует снижению числа и нарушению чувствительности адренергических медиаторов, что ведет к дилата-ции сосудов. Существующее представление о псориазе, как о патологии, сопровождающейся дилатацией и активной пролиферацией поверхностных сосудов в очаге поражения, позволяет предположить локальное высвобождение активаторов ангиогенеза у пациентов. Одним из ключевых активаторов неоангионеза является фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor — VEGF). Он является активным митоге-ном для микро- и макроваскулярных клеток кровеносных и лимфатических сосудов и осуществляет свой эффект в синергизме с фактором роста фибробластов 2-го типа.
VEGF представляет собой гомодимерный, сильно гликозированный белок молекулярной массой 46-48 кДж, существующий, по крайней мере, в 5 изоформах, имеющих сходную биологическую активность, но существенно различающихся по биологической доступности. Основные-растворимые формы VEGF — молекулы размером 121 и 165 аминокислотных остатков. Они же являются биологически активными формами VEGF. При этом транскрипция мРНК VEGF индуцируется различными факторами роста и цитокинами, включая тромбоцитарный фактор роста PDGF (platelet-derivated growth factor), EGF (epidermal growth factor),TGF-a (transforming growth factor-a), TNF-a (tumor necrosis factor-a), IL-ip (inter . leukin-ip), ICF-II (insulin-like growth factor-
Функциональное состояние сосудистой стенки ответственно за развитие воспалительной реакции, а также за доставку кислорода и субстратов окисления, обеспечивающих пролиферативные процессы в эпидерми-се. Одними из наименее изученных представителей паракринных регуляторов воспалительной реакции кожи при псориазе остаются сульфидо-опептидные лейкотриены (СП-ЛТ) — ЛТС4/ЛТВ4/ЛТЕ4. Данные виды лейкотриенов (ЛТ) считаются вазотропными веществами, поскольку в коже человека они увеличивают сосудистую проницаемость, вызывают , вазодилатацию и повышение кровотока [117]. Не исключено, что в патогенезе псориатической воспалительной реакции учавствуют интермедиаторы, обладающие биологической активностью разных видов ЛТ. Подтверждением этого может быть 6-транс-ЛТВ4, образующийся из СП-ЛТ [117,120].
Характеристика Тинакской минеральной воды, лечебной грязи и методика проведения процедур
Средние показатели, полученные у соматически здоровых добровольцев, мы расценивали как норму. Однако необходимо отметить объективные сложности формирования критериев «нормальности». В частности, даже у одного человека в одной и той же точке регистрации параметры ЛДФ могут отличаться при исследовании в различное время. ! тр является, по сути, проявлением фундаментальной особенности микроциркуляции - её постоянной изменчивости во времени и пространстве. Кроме того, следует понимать, что на микроциркуляцию влияют десятки факторов, всю совокупность которых учесть, как правило, невозможно. Поэто-.му, трактовать понятие «нормы» целесообразно лишь в совокупности ЛДФ-характеристик.
Как видно из табл. З, в непораженной коже предплечий больных при зондировании лучом красного спектра ПМ составил 3,36±0,21 ПЕ, что достоверно выше (р 0,05), чем в контрольной группе — 2,09±0;j18 ПЕ. В инфракрасном волновом диапазоне на аналогичных участках ПМ суще ственно не отличался:-у здоровых составил 2,87±0,12 ПЕ, а у больных псориазом — 3,01±0,17 ПЕ (р 0,05). ПМ в неизмененной коже бедер больных до начала санаторно-курортной терапии в красном и инфракрас ,ном спектрах был также достоверно выше (р 0,05) - 4,12±0,54 ПЕ и 3,89±0,09 ПЕ, чем в группе контроля - 2,21±0,24 ПЕ и 2,34±0,47 ПЕ соот ветственно. Сравнение среднего уровня перфузии крови после лечения в видимо неизмененных участках кожи больных псориазом и здоровых лиц не выявило существенных различий (р 0,05). , В перифокальной области бляшек в обоих волновых диапазонах до лечения показатель микроциркуляции был достоверно выше такового, чем в группе здоровых добровольцев (р 0,01) и показателя в видимо неизмененной коже (р 0,01) в красном спектре на коже предплечья и г(р 0,001) на коже бедра, (р 0,001) - в инфракрасном спектре на коже предплечья и бедра. На коже предплечий в перифокальной области у больных до лечения ПМ составил 4,56±0,34 ПЕ в красном спектре и 4,87± 0,43 ПЕ - в инфракрасном спектре, на бедре - 5,87±0,64 ПЕ и 4,93±0,51 ПЕ соответственно, что достоверно выше, чем в группе контроля (р 0,05). После лечения показатель перфузии крови в поверхностных и глубоких сосудах кожи уменьшался (р 0,05) и достигал значения в контроле и показателя видимо неизмененной кожи больных.
В бляшках в обоих кожных локусах показатель перфузии был дос-, товерно выше у больных псориазом в сравнении с контролем (р 0,001), в сравнении с ПМ в видимо неизмененной коже в красном и инфракрасном спектрах (р 0,001) и в сравнении с данным показателем в перифокальной области на коже предплечья (р 0,05 в красном спектре, р 0,001 в инфракрасном спектре) и на коже бедра (р 0,01 - в красном спектре, р 0,001 -в инфракрасном спектре).
После терапии в поверхностных и глубоких сосудах пораженной кожи предплечий ПМ уменьшался (р 0,01) и приближался к значениям перифокальной области, видимо неизмененной коже и группы контроля. В глубоких сосудах после санаторно-курортной терапии на коже бедра ПМ превышал показатели перифокальной области (р 0,001), видимо неизмененной кожи (р 0,01) и кожи конечностей здоровых (р 0,05).
Однозначно интерпретировать параметр ПМ затруднительно. С од ной стороны, чем выше ПМ, тем выше уровень перфузии тканей. С дру гой стороны, высокий показатель ПМ может быть сопряжен с явлениями застоя крови в венулярном звене МЦР. і.. . У больных псориазом до санаторно-курортного лечения отмечены .более высокие значения СКО в обоих волновых спектрах неизмененной кожи предплечья (0,38±0,06 ПЕ и 0,51±0,04 ПЕ) и бедер (0,49±0,04 ПЕ и 0,61±0,07 ПЕ) по сравнению с контрольной группой (0,31±0,05 ПЕ и 0,43±0,04 ПЕ) (р 0,05). Под влиянием бальнео- и грязелечения больных псориазом наблюдалось значимое снижение СКО (р 0,05) в этих (Областях в красном спектре до 0,28±0,04 ПЕ на предплечьях и до 0,37±0,05 ПЕ на бедрах, в инфракрасном спектре до 0,28±0,04 ПЕ и 0,35±0,04 ПЕ. В результате этот показатель приближался к средним значениям в контрольной группе, как при 0,82 мкм (0,31±0,05 ПЕ), так и при 0,63 мкм (0,23± ,0,10 ПЕ).
До лечения СКО в поверхностных сосудах перифокальной области бляшек на коже конечностей было выше, чем в группе контроля ((р 0,05) .и показателя в видимо неизмененной коже (р 0,05). В глубоких сосудах конечностей СКО был несколько ниже, чем в группе контроля (р 0,05) и показателя видимо неизмененной кожи. В процессе лечения СКО в поверхностных сосудах конечностей снижалось (р 0,05), а в глубоких сосудах повышалось (р 0,05) и в обоих случаях не отличалось от значений в группе контроля и в видимо неизмененной коже (р 0,05).
До лечения в бляшках на предплечьях и бедрах в обоих волновых спектрах СКО был выше (р 0,05), чем в неизмененной коже больных, перифокальной области и в коже здоровых лиц. После завершения терапии в поверхностных и глубоких сосудах бляшек на коже предплечий СКО приближалось к значениям перифокальной области, неизмененной кожи и контрольной группы. Однако, на коже бедра пораженной области в глубоких и в поверхностных отделах микроциркуляторного русл а после санаторно-курортной терапии СКО оставался более высоким (р 0,05), чем в перифокальной области, непораженной коже и в коже здоровых добровольцев.
Амплитудно-частотный анализ ритмических составляющих ЛДФ-сигнала в оценке микроциркуляторных нарушений при псориазе
Амплитуда кардиоколебаний до лечения в красном спектре составила на коже предплечья и бедра 0,47±0,05 ПЕ и 0,28±0,04 ПЕ (р 0,05), соответственно, против 0,24±0,06 ПЕ и 0,17±0,06 ПЕ соответственно у здоровых. И в глубоких сосудах конечностей отмечалось достоверное увеличение во всех исследуемых областях показателей ALF и ACF (р 0,05) по сравнению с группой контроля. После проведенной санаторно-курортной терапии амплитуды медленных и кардиоколебаний достоверно уменьшались в сравнение с данными показателями до лечения (р 0,05) и приближались к значениям у практически здоровых лиц. Значимых отличий амплитуды респираторных колебаний кровотока от контрольных значений и изменения данного показателя в процессе санаторно-курортной терапии не былр.,
Амплитудно-частотный анализ микродинамики в бляшках показал достоверное превышение до санаторно-курортного лечения амплитуд кардиоколебаний и медленных колебаний кровотока (табл. 10-11). До санаторно-курортной терапии в красном спектре на измененной коже предплечья и бедра амплитуда ALF составила 0;52±0,05 ПЕ и 0,68±0,08 ПЕ против 0,31±0,07 ПЕ и 0,51±0,03 ПЕ у здоровых лиц (р 0,05). Амплитуда ACF до терапии в этом же спектре на коже предплечья и бедра составила 0,47±0,05 ПЕ и 0,34±0,05 ПЕ против 0,21±0,03 ПЕ и 0,18±0,03 ПЕ в контроле (р 0,01). В глубоких отделах конечностей имела место такая же зависимость: амплитуды ALF H ACF были выше, чем у здоровых. Так, амплитуда ALF до лечения в инфракрасном спектре на коже предплечья и бедра составила 0,65±0,09 ПЕ и 0,89±0,05 ПЕ против 0,54±0,07 ПЕ и 0,52±0,05 ПЕ в группе здоровых (р 0,001), амплитуда ACF на предплечье составила 0,67±0,06 ПЕ и 0,45±0,06 ПЕ на бедре (р 0,01) против 0,48±0,05 ПЕ и 0,20± 0,03 ПЕ в контроле. После проведенной терапии средние величины ALF при исследовании в красном спектре в бляшках на предплечьях и бедрах .достоверно снизились (р 0,05) с 0,52±0,05 ПЕ до 0,33±0,07 ПЕ и с 0,68±0,08 ПЕ до 0,52±0,05 ПЕ, соответственно. Амплитуда ACF в поверх 94 I ностных сосудах бляшек у больных псориазом на предплечьях и бедрах уменьшилась (р 0,01) с 0,47±0,05 ПЕ до 0,23±0,04 ПЕ и с 0,34±0,05 ПЕ до 0,19±0,06 ПЕ, соответственно. Таким образом, после проведеннЪй терапии амплитуды медленных и кардиоколебаний в поверхностных сосудах исследуемых областей уменьшились в сравнении с данными показателями до лечения и не отличались от значений в контрольной группе. В глубоких сосудах бляшек на предплечьях после лечения ACF была достоверно (р 0,05) больше, чем в коже здоровых добровольцев, a ALF приближалась к показателям контрольной группы. В глубоких сосудах пораженной кожи после терапии на бедрах отмечалось уменьшение ALF и ACF по сравнению с исходными показателя до лечения, но не достигавшие значений у здоровых. Значимых отличий амплитуды респираторных колебаний кровотока от контрольных значений и изменения данного параметра в ходе терапии зарегистрировано не было, только в инфракрасном спектре пораженной коже бедра амплитуда высокочастотных ритмов поле курса процедур превышала (р 0,05) показатели здоровых лиц (0,59±0,09 ПЕ против 0,41±0,06ПЕ).
Интегральным показателем эффективности работы микроциркуля-циркуляторного русла ..является индекс эффективности микроциркуляции ИЭМ или индекс флаксмоций, представляющий собой отношение амплитуды медленных колебаний к сумме амплитуд респираторных и пульсовых колебаний (ALF/AHF+ACF).
Индекс эффективности микроциркуляции в видимо неизмененной коже больных псориазом в процессе лечения не отличался значимо от со- ответствующих показателей контрольной группы (табл.6,7), хотя после лечения в поверхностных сосудах незмененной кожи предплечий отмечалось его увеличение (р 0,05), в результате ИЭМ превышал (р 0,05) результат у здоровых.
В перифокальной зоне индекс флаксмоций был незначительно ниже соответствующих показателей в контрольной группе. После лечения в по верхностных сосудах индекс флаксмоций в обеих областях тестирования имел тенденцию к уменьшению (р 0,05), в глубоких сосудах кожи бедер данная тенденция достигала степени достоверности (табл. 8,9).
В бляшках до лечения ИЭМ достоверно отличался от значения дан-ного показателя в контроле (р 0,05). На коже предплечий до лечения составил 0,81±0,10 ПЕ и 0,71±0,09 ПЕ в поверхностных и глубоких ссудах соответственно против 1,10±0,09 ПЕ и 0,95±0,08 ПЕ в контроле (р 0,05). На коже бедер до лечения ИЭМ составил 0,69±0,07 и 0,73±0,04 ПЕ в красном и инфракрасном спектре соответственно против О,94±0,О6 ПЕ и 0,98±0,05 ПЕ у здоровых лиц (р 0,05). После терапии индекс флаксмоций в глубоких и поверхностных сосудах пораженной кожи обеих конечностей достоверно увеличивался (р 0,05) и ше отличался от исходных данных контрольной группы (табл. 10,11).
При сравнении у больных псориазом ИЭМ в очагах и перифокальной зоне со значениями в видимо неизмененной коже отмечена с недостаточ ной достоверностью (р 0,05) некоторая тенденция к приросту индекса в бляшках, в связи с чем становилось значимым (р 0,05) превышение пока зателя в бляшках по сравнению с перифокальной зоной и непораженной кожей в глубоких сосудах, а в поверхностных — преобладание ИЭМ в бляшках над таковым в перифокальной области, где индекс становился в конце курса ниже (р 0,05), чем в непораженной коже обеих конечностей. Таки образом, в процессе лечения наблюдались достоверные отличия ИЭМ в поверхностных и глубоких сосудах, нарастающие в направление от пе рифокальной зоны к бляшкам (табл.11-15).
