Введение к работе
Актуальность проблемы. Раннее выявление инфицирования микобактериями туберкулёза у детей и подростков с атопическим дерматитом (АД) имеет определённые трудности в связи с имеющимися противопоказаниями к туберкулинодиагностике и сложностью интерпретации результатов туберкулиновых проб.
В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости атопическим дерматитом на 30% (Короткий Н.Г., 2006), заболеваемость туберкулезом детей достигла 20,2 на 100тыс. детского населения и выросла за последнее десятилетие в 3 раза (Шилова М.В., 2007; Аксенова В.А., 2009; Овсянкина Е.С., 2009).
История развития метода туберкулинодиагностики начинается с 1907г., когда Пирке предложил применять туберкулин путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса (Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999).
В настоящее время для проведения массовой туберкулинодиагностики в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD-L, для проведения которой требуется специально обученный, квалифицированный и опытный медицинский персонал.
Как правило, детям с АД проводят индивидуальную туберкулинодиагностику – градуированные кожные пробы с разведениями сухого очищенного туберкулина PPD-L. Накожные пробы Пирке и её разновидности не используются для массового применения, так как проба не стандартизирована, используется только в специализированной службе для индивидуальной туберкулинодиагностики.
В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важной задачей является повышение качества выявления туберкулеза среди детей и подростков (Аксенова В.А., 2009).
Учитывая, что проведение туберкулиновых проб связано с повреждающим действием кожи (внутрикожная проба Манту и скарификационные пробы), имеются относительные противопоказания к массовой туберкулинодиагностике, затруднена интерпретация проб при атопическом дерматите, необходим поиск стандартизированной методики, связанной с минимальным повреждением кожи и максимальным специфическим эффектом.
Цель исследования. Целью работы является выбор и обоснование оптимального способа постановки кожной пробы с туберкулином у детей с атопическим дерматитом для выявления инфицирования микобактериями туберкулеза.
Задачи исследования.
-
Выявить и определить сложности проведения туберкулиновой диагностики у детей, больных атопическим дерматитом.
-
Провести сравнительный анализ различных методик постановки кожных проб с туберкулином и выявить отличительные особенности местной реакции пробы прик-тестом по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ и скарификационной пробой Пирке у детей с атопическим дерматитом.
-
Изучить изменения кожи в папуле (инфильтрате) при различных методах введения туберкулина (внутрикожное, царапина скарификатором и прик-тест) с помощью ультразвукового сканирования.
-
Обосновать и выбрать оптимальный способ постановки пробы с туберкулином у детей, больных атопическим дерматитом.
Научная новизна исследования.
В работе проведен сравнительный анализ кожных (скарификатор и прик-тест) проб с туберкулином по сравнению с пробой Манту у детей, больных атопическим дерматитом. Определены субъективные, объективные отличия и структурные изменения кожи с применением ультразвукового сканирования кожи.
Выявлено влияние атопического дерматита на результаты туберкулиновых проб. При ответной реакции на стандартную пробу Манту с 2ТЕ у детей с АД отмечается меньшая выраженность ответной реакции на туберкулин при инфекционном характере чувствительности и большая при послевакцинной.
Впервые обоснован метод применения накожной пробы с раствором сухого очищенного туберкулина прик-тестом, как стандартизированный.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты позволили предложить для практического здравоохранения стандартизированную пробу прик-тестом с минимальным повреждающим действием на кожу для повышения качества туберкулинодиагностики у детей больных атопическим дерматитом.
Туберкулиновая проба прик-тестом повышает эффективность туберкулинодиагностики в первичном звене здравоохранения, уменьшает количество противопоказаний и повышает охват туберкулинодиагностикой детей, больных атопическим дерматитом.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.
Положения, выносимые на защиту:
-
Постановка накожной пробы с туберкулином прик-тестом способствует повышению качества и стандартизации метода диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом. Накожная проба прик-тестом позволяет повысить качество туберкулинодиагностики у детей с атопическим дерматитом на 70%.
-
Сравнительный анализ проведения кожных проб с туберкулином выявил преимущества постановки пробы методом прик-теста (укола), по сравнению с применяемыми ранее, простотой исполнения и отсутствием технических нарушений. При формировании ответной реакции на туберкулин инфильтрат формируется в пределах дермального слоя, отсутствует перифокальная гиперемия.
-
Проба прик-тестом стандартизирована, не вызывает неадекватных реакций, способных повлиять на качество проведения пробы у детей с атопическим дерматитом.
Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 20 научных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2008), заседаниях научно- практических обществ дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров Самарской области (2007, 2008, 2009), съезде дерматовенерологов 2008, 2009г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по проведению туберкулиновых проб при атопическом дерматите применяются в ГУЗ «Самарском областном кожно-венерологическом диспансере», ГУЗ СО «Сызранском кожно-венерологическом диспансере», ГУЗ СО «Тольяттинском кожно-венерологическом диспансере», детском отделении городского противотуберкулезного диспансера г. Самара. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах дерматовенерологии, госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарского государственного медицинского университета Росздрава».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками, содержит 3 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы “Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», 2 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 206 источников, из которых 81 иностранных авторов.
