Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Современные особенности атопического дерматита у детей и подростков 11
1.2. Современные особенности туберкулиновой чувствительности у детей и подростков 25
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов 35
2.2. Общеклинические и инструментальные методы. Лабораторные, иммунологические, аллергологические методы 37
2.3. Туберкулинодиагностика 39
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 40
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 46
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 46
3.2. Кожная чувствительность к туберкулину у детей с атопическим дерматитом при различных туберкулиновых пробах 55
3.3. Показатели иммунитета у детей с атопическим дерматитом и их сравнительная характеристика при инфицировании микобактериями туберкулеза 67
ГЛАВА 4. ДИАГНОСТИКА И МОДЕЛИРОВАНИЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕМ 86
ВЫВОДЫ 115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116
ЛИТЕРАТУРА 117
- Современные особенности атопического дерматита у детей и подростков
- Общая характеристика обследованных групп пациентов
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема атопического дерматита (АД) в настоящее время становится все более значимой. Рост заболеваемости в последнее десятилетие, хроническое, часто рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят атопический дерматит в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины (Сергеев Ю.В., 2002, Ильина Н.И., Богова А.В., 2004, Волкова Е.Н., 2006; Hanifin J.M.,2002)
В развитых странах 15-30% населения страдает различными аллергическими заболеваниями, что представляет большую социальную и экономическую проблему. Атопический дерматит - одно из наиболее распространенных заболеваний, особенно у детей. Заболеваемость атопическим дерматитом у детей в индустриально развитых странах составляет 10-15% (Ильина Н.И., 1996; Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И., 1998; Хаитов P.M., 2002; Bjorksten В., 1997; Kristal L., Klein P.A., 2000; Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E., 2002; Kemp A., Bjorksten В., 2003).
Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в Российской Федерации за пятилетний период возросла у детей в возрасте от 0 до 14 лет на 34,9%, у подростков в возрасте от 15 до 17 лет на 15,2%о (Текучева Л.В., 2009).
В Самарской области за последнее десятилетие произошел рост заболеваемости атопическим дерматитом у детей и подростков на 4%, более 5 тысяч детей в Самарской области (1% детского населения) страдает атопическим дерматитом.
В последнее десятилетие значительно осложнилась проблема туберкулеза у детей и подростков (Перельман М.И., 2001; Barry R. Bloom, Peter М. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).
Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 до 19,2 к 2001 году и в течение последних 6 лет остается стабильно на показателях более 16-17 на 100 тысяч детского населения (Шилова М.В., 2007). Инфицированность микобактериями туберкулеза детей возросла с 6% до 20,7% - 70%. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза. Ежегодно инфицируется 2% всего детского населения (Шилова М.В., 2007; Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М., 2002).
В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 4-5 на 100 тысяч детского населения к началу 90х годов 20 века до 17 на 100 тыс. в 2004 году, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулин Б.Е., Бородулина Е. А., 2004).
В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важным разделом является повышение качества выявления туберкулеза среди детей и подростков. Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулинодиагностика (Митинская Л.А., 1998, Аксенова В.А., 2002).
Проведение ежегодной массовой туберкулинодиагностики у детей с АД представляет большую проблему. В соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» кожные заболевания и аллергические состояния в период обострения являются относительными противопоказанием для постановки внутрикожных туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ ППД-Л в период массовой туберкулинодиагностики.
При постановке проб в период ремиссии возникают проблемы с интерпретацией результатов плановой туберкулинодиагностики. Существует много противоречивых данных о чувствительности к туберкулину у детей с атопическим дерматитом. Как правило, детям с АД проводят
индивидуальную туберкулинодиагностику - накожные градуированные пробы с разведениями сухого очищенного туберкулина (ППД-Л).
Ряд авторов расценивают атопические заболевания, как состояния, искажающие туберкулиновую чувствительность в сторону ее повышения (Козлова О.Ф., Чугаев Ю.П., Дъячкова Г.К., и соавт., 2003). По данным других авторов существует обратная зависимость между аллергическим состоянием и реактивностью к туберкулину, проявляющаяся меньшей выраженностью кожной реакции к туберкулину у пациентов с атопическими заболеваниями (Kimura М., Converse P.J., 1999; Shirakawa Наго, Enomoto Tadao et al.,1997; Von Mutius E, 1999).
Атопический дерматит, безусловно, влияет на проявление кожной чувствительности к туберкулину при диагностике инфицирования микобактериями туберкулеза, и является актуальной проблемой в современных эпидемиологических условиях.
Цель исследования. —
Целью работы является выявление особенностей кожных аллергических реакций на туберкулин у детей, больных атопическим дерматитом, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.
Задачи исследования.
1. Оценить клинические проявления атопического дерматита у детей,
подлежащих плановому ежегодному обследованию по выявлению
инфицированности микобактериями туберкулеза.
2. Определить особенности кожных аллергических реакций на туберкулин у
детей, больных атопическим дерматитом, при проведении внутрикожной
стандартной пробы по Манту с 2ТЕ, градуированной накожной
7 туберкулиновой пробы с раствором сухого очищенного туберкулина скарификационной пробой и прик-тестом, для выявления инфицированности микобактериями туберкулеза.
3. Определить преимущества прик-теста, использованного при обследовании детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Научная новизна исследования.
Оптимизировано выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом с помощью прик-теста. ГТрик-тест отличается высокой чувствительностью, безопасностью и он не вызывает обострений атопического дерматита.
Среди больных атопическим дерматитом, подлежащих ежегодному плановому обследованию по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза, на диспансерном учете у дерматовенеролога в г. Самара находятся дети в возрасте 3-6 лет с эритематозно-сквамозной формой, с распространенным объемом поражения и средней степенью тяжести течения заболевания, у которых в 21% случаев имеются факторы риска развития туберкулеза.
Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин: на стандартную пробу по Манту 2ТЕ отмечается меньшая выраженность ответной реакции, чаще регистрируются монотонный характер проб и отрицательные результаты.
Выявлены снижение уровня общего IgE и степень сенсибилизации к аллергенам у детей с атопическим дерматитом, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Практическая значимость работы.
Предложен доступный набор рекомендуемых исследований в практике врача дерматовенеролога для планового ежегодного обследования детей, больных атопическим дерматитом, по выявлению инфицированности микобактериями туберкулеза.
Применение прик-теста с туберкулином позволяет повысить выявление инфицированности микобактериями туберкулеза детей, больных атопическим дерматитом, в первичном звене здравоохранения.
Предложенный прик-тест повышает качество выявления раннего периода инфицированности микобактериями туберкулеза у детей с атопическим дерматитом.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей дерматовенерологов, фтизиатров, педиатров, врачей общей практики.
Положения, выносимые на защиту:
1 .Оптимизирована тактика обследования детей, больных атопическим дерматитом, наблюдающихся у дерматовенеролога, с использованием прик-теста с туберкулином.
2.Выявлены особенности кожных аллергических реакций на туберкулин при атопическом дерматите. При проведении стандартной пробы по Манту 2ТЕ кожная аллергическая реакция отличается меньшей выраженностью, частыми отрицательными результатами, монотонными и нарастающими туберкулиновыми пробами.
3 .Использование прик-теста способствует повышению качества выявляемое инфицирования микобактериями туберкулеза в раннем периоде.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях научно - практических обществ дерматовенерологов, педиатров, фтизиатров Самарской области (2007, 2008), научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2007), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.), заседании Самарского отделения Российского отделения дерматовенерологов (Самара 2008г.), научно-методическом совете при ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер» (Самара 2009г.).
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ СО «Сызранский кожно-венерологический диспансер».
Включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах дерматовенерологии, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Роздрава».
Объем и структура работы
Диссертации изложена на 135 страницах компьютерного текста,
иллюстрирована 32 таблицами, 11 рисунками, содержит 3 клинический
примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы
«Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», 2 глав
результатов исследования, обсуждения, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы, включающего 194 источников, из них 113 - отечественных и 87 - зарубежных.
Современные особенности атопического дерматита у детей и подростков
В последнее время в общей структуре заболеваемости кожными заболеваниями все большее место занимает атопический дерматит. Эпидемиология атопического дерматита в мире изучена недостаточно. Если рассматривать структуру аллергических заболеваний в детском возрасте, то на первое место выходят аллергодерматозы (50-66,4%), которые, в основном, представлены атопическим дерматитом (Ильина Н.И., 1996; Балаболкин И.И., 2003; Kristal L., Klein Р.А., 2000; Simons F.E.R., 2001; Burks W., 2003).
Согласно данным официальной статистики в России атопический дерматит диагностирован впервые у 240-250 человек на 100 тысяч обследованного населения (Геппе Н.А., Ревякина В.А., 2002; Волкова Е.Н., 2006).
Так, в Москве в 1999 г., частота случаев данного заболевания составила 60,4±4,2 на 1000 детского населения, занимая в структуре аллергических заболеваний 1-е место (50,3%). Значительное количество проведенных исследований показало, что значение распространенности атопического дерматита, впервые выявленного в детстве, и в дальнейшем, проявляющегося у взрослых, находится в пределах от 45 до 60%, и риск развития в дальнейшем респираторных симптомов аллергии у них составляет 40-60% (поллинозов - 41,5%, атопической астмы - 25%) (Хаитов Р.М, Богова А.В., Ильина Н.И., 1998; Балаболкин И.И., 2003; Ревякина В.А., 2003).
Высокий уровень распространенности атопического дерматита был выявлен в Северной Норвегии, где было обследовано 424 школьника с использованием скрининг - анкетирования и аллергического обследования. Этот показатель составил 26%, причем было отмечено, что в 64% случаев первые симптомы заболевания появились в возрасте до 2-х лет (Werfel Т., 2001).
Абсолютное число детей — инвалидов с атопическим дерматитом в 2001 году составляло 4782 на 100.000 детского населения с АД, в то время как в 1992 году оно было 2874 на 100.000 (Ревякина В.А., 2002, Волкова Е.Ы., 2006).
Высокая распространенность атопических заболеваний в детском возрасте вызывает озабоченность у всех специалистов. Многочисленные исследования, посвященные выявлению причин роста заболеваемости и ранней манифестации клинических проявлений, установили явную связь распространенности аллергических и атопических заболеваний с такими факторами, как социально-экономическое развитие социума и санитарно-гигиенические условия жизни населения. В развивающихся странах частота регистрации атопических заболеваний значительно ниже, чем в экономически развитых государствах (Зверькова Ф.А., 1997; Петрова И.И., Гервазиева В.Б.„ 1998; Желтикова Т.М., Антропова А.Б., Никитина А.Д., 2004; Faniran А.О., Peat J.K., Woolcock A.J., 1999).
В качестве значимых факторов риска заболевания атопическими заболеваниями у детей рассматривают продолжительность естественного вскармливания, заболевания, перенесенные на первом году жизни, антибактериальную терапию, профилактические прививки (Балаболкин И.И., 2001; Oddy W.H., Peat J.K., de Klerk N.H., 2002; Droste J.H.J., Wieringa M.H.,Weyler J.J. et al., 2000; Edwards A., 2003). На заболеваемость атопическими заболеваниями у детей оказывают влияние микроэкологические условия проживания: содержание в домашней пыли клещей, контакт с кошками, собаками и другими домашними животными (Куропатенко М.В., Желенина Л.А., 2005; Allen J.E., Maizels R.M.,1996; Bell R.G.,1996; Armengol P.C., Astolfi A.C., Ontiveros U.J.M. et al., 1998; Bach J. F., 2002).
Атопический дерматит начинается, как правило, у грудных детей и связан с пищевой аллергией. Иммунная система плода, новорожденного или грудного ребенка может контактировать с пищевыми аллергенами, попадающими к ней разными путями: через плаценту, с грудным молоком, смесями для вскармливания, прикормом, микроскопическими частичками пищи в воздухе, возникающими при ее приготовлении или содержащимися в домашней пыли (Беляков И.М., 1997; Гервазиева В.Б., Петрова Т.И., 2000; Геппе Н.А., Ревякина В.А., 2002; Bently A., Durham S., Robinson D. et al.,1993; Zeiger R.S., 1999; Abeck O., Slrom K., 2000).
В патогенезе атопии сложно переплетаются результаты влияния генетических, экологических и социальных факторов (Петрова Т.И., Гервазиева В.Б., 1998; Гущин И.С., 1999; Караулов А.В., 2002; Куропатенко М.В., Желенипа Л.А., 2005; Hagel I., Lynch N.R., Petez М. et al., 1993; Bach J. F., 2002). При этом наследственная предрасположенность нередко реализуется только при действии окружающей среды. Сегодня общепризнанно, что атопия является «большим фактором риска» бронхиальной астмы. IgE является одним из главных медиаторов реакций, лежащих в основе атопических болезней, и, его повышенный уровень служит маркером атопии.
Многие авторы полагают, что основной причиной роста распространенности атопических заболеваний стало улучшение эпидемиологической обстановки. Согласно инфекционной теории, за последние 30-40 лет, благодаря широкому применению антибиотиков и успехам в борьбе с такими инфекционными заболеваниями, как туберкулез, малярия и другие, а также благодаря повышению качества санитарно-гигиенических условий жизни, произошло изменение бактериально-вирусного спектра в окружающей среде. Сокращение инфекционной и паразитарной нагрузки на организм, изменение пищевого рациона и состава кишечного микробиоценоза привели к тому, что нарушился Thl / Th2 баланс и сформировался фенотип с преобладанием иммунного ответа Th2 типа. Следствием этих изменений явился рост распространенности атопии и атопических заболеваний (Гервазиева В.Б., Петрова Т.И., 2000; Barnes К.С., 2000; ПН S., Von Matius Е., Lau S., Bergmann R., 2001).
Общая характеристика обследованных групп пациентов
Для решения поставленных задач рандоминизированным методом отобрано НО детей с атопическим дерматитом, состоящими на учете у дерматовенеролога от 3 до 17 лет мужского и женского пола. Группу сравнения составили 77 детей, признанных здоровыми, без признаков поражения кожи и аллергии (табл.1).
Диагноз заболевания устанавливали на основании клинических, анамнестических данных, лабораторных, функциональных методов исследования. Диагноз атопического дерматита подтверждался результатами аллергологического исследования: кожных проб с неинфекционными аллергенами, повышения уровня IgE в сыворотке крови (Ig Е 100 МЕ/мл), провокационных тестов со специфическими аллергенами. В группе сравнения все дети имели отрицательные накожные пробы с неинфекционными аллергенами, были исключены дети с наследственной предрасположенностью (аллергические заболевания у родителей), Ig Е 100 МЕ/мл, не имели видимых клинических проявлений и в анамнезе не было заболеваний кожи.
Таким образом, группы были репрезентативны для решения поставленной цели.
Туберкулинодиагностику проводили в период ремиссии заболевания.
Всем детям было проведено клиническое, биохимическое,
рентгенологическое, микробиологическое, аллергологическоеи
иммунологическое исследования и статистическая обработка согласно положениям доказательной медицины.
В группах определялись факторы риска по развитию атопического дерматита:
- Наследственная предрасположенность
- Сопутствующие заболевания
- Внешнесредовые факторы риска
- Психосоциальные факторы
В обеих группах определялись факторы риска по заболеванию туберкулезом:
эпидемиологические - контакт с больным туберкулезом (как тесный семейный или квартирный, так и случайный) медико-биологические — неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации оценивалась по размеру поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствие знака вакцинация расценивалась как неэффективная и отрицательной пробе Манту в 1 год). социальные (алкоголизм родителей, наркомания, пребывание в ИТУ, безработица родителей, неполная семья)
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Диагноз заболевания каждому обследованному пациенту (форма патологии, стадия, степень) ставился на основании жалоб, анамнеза, тщательного клинического, функционального, аллергологического и иммунологического исследований, в соответствии с клиническими рекомендациями по дерматовенерологии (Под редакцией А.А. Кубановой, 2007).
Распределение детей в группах по полу и возрасту провели в зависимости от сроков ревакцинации вакциной БЦЖ: 3-6 лет 42,8% (80), в возрасте 7-14 лет 33,6% (63) детей, 15-17 лет - 23,5% (44) подростков. В группе обследованных 39,0% (73) мальчиков и 70,0% (114) девочек (табл.2).
Атопический дерматит преобладал в возрастной группе от 3 до 6 лет, чаще у девочек, в 29,1%) (32).
Первый этап исследования включал наблюдение и комплексное клиническое обследование детей. Все пациенты обследованы в ГУЗ «Самарском областном кожно-венерологическом диспансере», на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Проанализированы сроки наблюдения у врача дерматовенерога на момент обследования. Наблюдались до года - 24 (21,8%) пациентов, от 1 до 3 лет 32 (29,1%), более 3 лет 54 (49,1%) детей, большинство пациентов имело срок наблюдения у дерматовенеролога более 3 лет.
При выяснении обстоятельств постановки на учет у дерматовенеролога проведен анализ, кем направлен пациент (табл.3).
При выявлении обстоятельств направления к врачу дерматовенерогу выявлено, что чаще всего детей направлял врач педиатр 31,8% (35) или пациенты обращались самостоятельно 28,2% (31) (р 0,05). У 10,9% (12) детей выявлены признаки атопического дерматита при обследовании у фтизиатра после проведения туберкулинодиагностики, когда были выявлены жалобы на аллергические проявления и изменения на коже. Дети направлялись к дерматовенерогу для выявления факторов, способствующих повлиять на результаты туберкулинодиагностики.
Нами были изучены анамнестические данные наличия факторов, способствующих развитию заболевания (табл. 4).
Наследственная отягощенность выявлена у 100% (ПО) детей с атопическим дерматитом, при этом у 70,9% (78) детей аллергическими заболеваниями страдают родители (р 0,05). Для сбора аллергологического анамнеза использовались стандартизированные опростники, а также подробная беседа с пациентом и его родителями.
В группе детей с атопическим дерматитом искусственное вскармливание имело место у 70,9% (78) детей, раннее введение прикорма у 73,6% (81), в группе сравнения в 30,0% (23) и 33,7% (26) соответственно 0X0,05).
Психоэмоциональные нагрузки (психотравмирующие ситуации, стрессы, высокие нагрузки в школе) у детей с атопическим дерматитом выявлялись в 41,8% (46), частые конфликты в семье (разобщение, конфликтные ситуации, моральные и/или физические наказания) в 31,8% (35), в группе сравнения у 35,0% (27) и 25,9%) (20) детей соответственно (р 0,05).
Проживание детей в неудовлетворительных жилищных условиях (высокая (выше +23 С) температура воздуха в квартире, низкая (менее 60%) влажность, нерегулярная уборка, нерациональное использование синтетических моющих средств, наличие синтетических и ковровых покрытий) отмечается у 38,1% (42) детей с атопическим дерматитом и у 33,6% (37) детей в группе сравнения (р 0,05).
