Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 29
2.1. Клиническое исследование 30
2.2. Методики оценки тяжести клинической картины заболевания и эффективности проводимой терапии 30
2.3. Методики определения адаптивных гормонов и опиоидных пептидов 33
2.4. Методики исследования психо-эмоционального статуса 36
2.5. Методы обработки данных 39
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ 41
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ И ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ФУНКЦИЙ РАЗНОГО БИОЛОГИЧЕСКОГО КАЧЕСТВА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ, ЛЕЧИВШИХСЯ ПО РАЗЛИЧНЫМ СХЕМАМ 55
4.1. Состояние и взаимоотношение показателей функций разного биологического качества у здоровых лиц 55
4.2. Состояние и взаимоотношение показателей функций разного биологического качества у больных экземой до лечения 60
4.3. Влияние традиционной терапии на показатели состояния и взаимоотношения функций разного биологического качества у больных экземой 66
4.4. Влияние традиционной терапии и транскраниальной электростимуляции на показатели состояния и взаимоотношения функций разного биологического качества и эффективность терапии у больных II группы 76
4.5. Влияние традиционной терапии, ТКЭС и фонофореза даларгина на показатели состояния и взаимоотношение функций разного биологического качества и эффективность терапии у больных III группы 88
4.6. Сравнительная оценка эффективности различных видов терапии 99
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 118
Практические рекомендации 125
ВЫВОДЫ 126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 128
Введение к работе
Экзема — одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющее хроническое рецидивирующее течение и полиморфность клинической симптоматики (Бутов Ю.С., 2002). Этот дерматоз составляет 30 - 40% всех кожных заболеваний (Скрипкин Ю.К., 2001). В результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов у больных изменяется как общее состояние организма, так и трофика тканей (Иванов О.Л.1997).
Большую роль в развитии хронического течения болезни играют психоэмоциональные нарушения, трансформирующие течение экземы в стрессин-дуцированную патологию (Кубанова А.А., 1999). Формируется характерный для этого заболевания порочный круг зависимости субъективных и объективных симптомов (Кубанова А.А., 1985). Известно, что у больных различными формами экземы отмечается снижение содержания АКТГ и кортизола (Дегтяр Ю.С., 2000), что указывает на нарушение динамики стресс-реализующей системы. Для повышения их выработки при лечении соматических заболеваний, а также с целью увеличения концентрации в сыворотке крови опиоидных пептидов используется транскраниальная электростимуляция, возбуждающая опиоидные структуры головного мозга (Кацнельсон Л.С., 1985). Под влиянием этой процедуры снижается эмоциональное напряжение, нормализуется функциональное состояние центральной нервной системы, повышаются адаптационные возможности организма при стрессовой ситуации (Лебедев В.П.,1986). Подобные эффекты отмечены при использовании синтетического аналога лей-энкефалина даларгина (внутримышечно, эндоназально) при лечении псориаза (Завьялов А.В., Силина Л.В., 1999, 2001). Известно, что использование даларгина фонофоретически, стимулирует процессы регенерации дермы и нормализует тонус её сосудов (Коробов Н.В., 1985).
При лечении аллергодерматозов большую роль играют кортикостеро-идные препараты, антигистаминные и седативные лекарственные средства, имеющие значительные побочные эффекты. Однако их применение не всегда позволяет достигнуть быстрого лечебного эффекта и длительной ремиссии, особенно у пациентов с хроническим течением заболевания. До сих пор не сформулированы четкие показания к применению физиотерапевтических методов, которые назначаются без должных обоснований. Применяемые схемы лечения в недостаточной мере учитывают состояние стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем. Поэтому поиск путей повышения эффективности терапии хронических дерматозов является актуальной проблемой дерматологии.
Так как возникновение экземы и ее обострения зависят от стрессорных факторов, следует ожидать положительного эффекта от комплексного лечения с использованием транскраниальной электростимуляции и фонофореза даларгина на участки поражённой кожи на фоне традиционной терапии у лиц, страдающих хронической идиопатической экземой.
Цель исследования:
разработать патогенетически обоснованный способ коррекции психо-нейроэндокринных нарушений и качества жизни у больных хронической идиопатической экземой, включающий транскраниальную электростимуляцию и фонофорез даларгина на участки поражённой кожи на фоне традиционной терапии.
Задачи исследования:
выявить особенности многостороннего взаимоотношения показателей функций разного биологического качества у здоровых людей и больных хронической идиопатической экземой;
изучить сдвиги в уровнях активированности систем разного биологического качества (психо-эмоциональной, вегетативной, нейроэндокрин-ной, крови) у больных хронической идиопатической экземой;
изучить содержание в крови больных экземой адаптивных гормонов и опиоидных пептидов;
разработать методику комплексной терапии с применением сеансов транскраниальной электростимуляции и фонофореза даларгина на поражённые участки кожи и оценить влияние комплексного лечения на изменение показателей качества жизни, психо-эмоциональной, вегетативной, гормональной сфер и системы крови у больных хронической идиопатической экземой;
осуществить анализ эффективности используемого способа комплексного лечения у больных хронической идиопатической экземой.
Основные положения, выносимые на защиту
При хронической идиопатической экземе выявлено усиление функционального напряжения и дисбаланс в деятельности механизмов межсистемной интеграции, а также выраженные нарушения взаимоотношений между исследуемыми сферами организма (вегетативной, психо-эмоциональной, гормональной). Характер межсистемных сдвигов коррелирует с тяжестью заболевания. Разработан комплекс показателей, в количественной форме отражающих степень дезинтеграции изучаемых функций у больных экземой.
Комплексная терапия с сеансами ТКЭС и фонофорезом даларгина на поражённые участки кожи на фоне традиционной терапии приводит к нормализации состояния стресс-реализующей системы и возрастанию активности стресс-лимитирующей системы, что сопровождается перестройкой взаимоотношения исследуемых систем организма и значительным повышением эффективности терапии. Это позволяет уменьшить сроки применения наружных кортикостероидных лекарственных форм, сократить время пребывания больных в стационаре.
Использование предлагаемой схемы лечения значительно повышает качество жизни больных хронической идиопатической экземой. Выявлены
показатели наиболее полно характеризующие клиническое состояние больных.
Научная новизна исследования
Разработаны способы количественной оценки системной дезинтеграции функций разного биологического качества у больных экземой, которые позволяют диагностировать сдвиги в состоянии целостного организма и деятельности механизмов межсистемной интеграции.
Выявлены системные психонейроэндокринные сдвиги средних значений показателей функций разного биологического качества у больных экземой (относительно здоровых) в результате комплексного лечения. Эти сдвиги коррелируют с признаками клинического выздоровления больных. Впервые осуществлён анализ связи клинико-физиологических сдвигов и эффективности используемой комплексной терапии больных экземой.
Впервые применён фонофорез даларгина на пораженные участки кожи в сочетании с сеансами ТКЭС на фоне традиционной терапии при лечении хронической идиопатической экземы. Комплексная методика лечения приводит к увеличению выработки исследуемых адаптивных гормонов и опио-идных пептидов, что обуславливает значительное повышение эффективности терапии.
Обнаруженные закономерности могут быть с успехом использованы при разработке патогенетически обоснованной терапии других заболеваний психосоматической природы, обусловленных нарушениями в психонейроэн-докринной сфере.
Практическое значение
Разработан и внедрён в практику метод комплексного лечения с применением сеансов транскраниальной электростимуляции и фонофореза даларгина на фоне традиционной терапии у больных хронической идиопатической экземой, который позволяет повысить эффективность лечения и избежать назначения глюкокортикоидных препаратов, уменьшить число дней нетру-
доспособности, повысить качество жизни больных хронической идиопатической экземой.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику и используются в деятельности врачей Орловского областного кожно-венерологического диспансера, Воронежского областного кожно-венерологического диспансера, Брянского областного кожно-венерологического диспансера, Курского областного кожно-венерологического диспансера.
Апробация результатов работы
Основные положения работы обсуждены на заседании Курского областного научного общества дерматологов и венерологов (Курск 2003, 2005), научно-практической конференции КГМУ (Курск, 2004), на заседании Орловского областного научного общества дерматологов и венерологов (Орёл 2003, 2004), Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на Российском научно-практическом форуме "Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии" (Орёл, 2005), Всероссийском симпозиуме "Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах" (Курск, 2005).
Публикации материалов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Зарегистрировано 1 рационализаторское предложение №1574-03 от 15.09.2003. "Способ лечения хронической идиопатической экземы". Опубликовано методическое письмо для врачей дерматовенерологов "Оценка изменения качества жизни и трансформация локального статуса у больных хронической идиопатической экземой под влиянием комплексного лечения" (Курск-2005).
/
Обзор литературы
Механизмы биологической регуляции основываются на высококоорди-нированном функциональном взаимодействии между эндокринной, нервной и иммунной системами. Основой этого взаимодействия является единый механизм передачи сигнальной информации, ключевое звено которого представлено продукцией целого ряда клеточных медиаторов, осуществляющих эндокринную, нейрокринную, паракринную и аутокринную передачу сигнальной информации. Идентичность многих сигнальных молекул в клетках трёх регуляторных систем свидетельствует об их функциональной целостности и позволяет объединить в единую нейроиммунноэндокринную систему (Смирнова И.О. с соавт., 2005).
Кожа является очень сложным органом, выполняющим важные функции по поддержанию гомеостаза, защищает организм от повреждающего действия механических, физических, химических и инфекционных агентов; обладает способностью оперативно устранять возникшие повреждения при помощи процессов эпителизации. Кожа способствует сохранению постоянной температуры тела, выводит с потом вредные для организма вещества, препятствует их попаданию внутрь; осуществляет дыхательную функцию, поглощая кислород из воздуха и выделяя углекислый газ; в ней происходят сложные биохимические и биофизические процессы. Кожа является органом иммунологической защиты, огромное рецепторное поле кожи обеспечивает восприятие периферическим анализатором контакта с окружающей средой. Кожа служит естественной и постоянной средой обитания для многочисленных микроорганизмов, грибов и вирусов, их экологической пищей. Масса кожи составляет примерно 17 % от массы тела, что делает ее самым крупным органом человеческого организма, значение и функциональные возможности которого пока недостаточно изучены и оценены.
Неповрежденная кожа выполняет в организме барьерную функцию, направленную на поддержание постоянства биохимического состава и го-меостаза в целом. Кожа не является абсолютно непроницаемой границей между внутренней и наружной средой. Трансдермальный путь введения лекарственных средств может иметь преимущества перед их введением через рот или парентерально, так как не зависит от рН содержимого желудка, времени последнего приема пищи, возможностей метаболической инактивации. Дозированное постоянное поступление препаратов через кожу исключает большие перепады концентрации, неизбежные при парентеральном пути введения. Путь введения лекарственных веществ через кожу обладает важным достоинством - доставкой их непосредственно к больному органу. Большинство вводимых парентерально или через пищеварительный тракт препаратов не являются дерматотропными и не обладают способностью накапливаться в достаточно высоких концентрациях в коже. Попытки повышения терапевтических концентраций в коже путем увеличения вводимых парентерально доз ведет к появлению побочных эффектов. Местное применение лекарственных веществ, напротив, лишено многих из перечисленных недостатков.
С каждым годом увеличивается количество факторов, влияющих на организм человека (Голиков А.П. с соавт., 1989; Солошенко Э.Н., 1997; Guag-nano М.Т., 1983; Meding et al, 1987). С ними приходится сталкиваться в производстве и в быту (Цыганок С.С., 1993; Тимошин Г.Г. и др., 1998; Whitlock F.A., 1980; Bonduel A et al, 1987). Изменяются условия жизни людей, режим и качество их питания, а также психо-эмоциональные нагрузки. В результате этого увеличивается число больных хроническими дерматозами.
Экзема - хроническое рецидивирующее заболевание с островоспалительными симптомами, возникающее в любом возрасте, характеризующееся полиморфизмом морфологических элементов сыпи (Кубанова А.А., 1985; Адаскевич В.П., 1988; Альтмайер, 2003; Murphy G.M., 1984). Дерматоз составляет 30-40% всех кожных заболеваний (Каруна Б.И., 1989; Кубанова А.А. с соавт., 1989; Claudy А., 1996). Заболевание протекает хронически, что приводит к значительным трудопотерям (Скрипкин Ю.К., 1995; Дегтяр Ю.С., 1997; Банников К.К., 1999; Бутов Ю.С. с соавт, 2000; Gupta М.А., 1997;CroninE.,2000).).
Экзема формируется в результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов. Поскольку преимущественное значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний остается спорным, принято считать экзему полиэтиологическим заболеванием (Прохоренков В.И., 1994; Бутов Ю.С, 2002; Chosidow О., 1999).
Лечение экземы является трудной задачей. У больных экземой нарушаются функции всех органов и систем организма (центральной нервной системы, эндокринной и иммунной систем) (Павлов СТ., 1957; Рябова О.А. 2002; Obermayer М.Е., 1960; Raab W, 1963). Сложности, связанные с патогенезом и лечением экземы, обусловливают постоянное внимание исследователей и клиницистов к данной болезни. Благодаря достижениям в области медицины можно получить новые данные о патогенезе экземы, совершенствовать ее лечение, предупреждать рецидивы (Кошелева В.А. с соавт., 2001; Scheer Р, 1981; Ikoma Y., 1991).
Клиническое исследование
Клиническая оценка эффективности проводимой терапии, влияние ее на качество жизни проводилась про помощи следующих методик (Аковбян Г.В., Белоусова Т.А. с соавт., Кочергин Н.Г. с соавт, 2001): Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) ДИКЖ - Специальная анамнестическая анкета, разработанная F.Y. Finlay (Уэльский университет, Великобритания, 1998). Она используется дерматологами для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного. Русифицированная версия индекса Finlay подготовлена и апробирована на валидность Кочергиным Н.Г. и Буровой Е.П. (2001). Вопросы специальной анкеты ДИКЖ адресованы самому больному, следовательно, выбирать ответы должен сам больной. Присутствие врача-дерматолога при этом желательно для облегчения работы больного. Цифровой индекс, получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс - тем сильнее болезнь "ухудшает" качество жизни. Максимальный индекс равен 30. Индекс распространенности и тяжести экземы (EASI — Eczema Area Severity Index) EASI - сочетанная оценка основных симптомов экземы - гиперемии, инфильтрации, лихенификации, экскориаций и площади поражения. EASI выражается суммарно в баллах от 0 до 12. Индекс выраженности зуда (ИВЗ) Определяется по четырехбальной шкале: 0 - отсутствие зуда; 1 - незначительный зуд; 2 - средний выраженности; 3 - сильный зуд. ИВЗ определяется самим больным под контролем лечащего врача в процессе терапии. Оценка уровня зуда с помощью визуально-аналоговой шкалы (ОУЗ) Больному предлагается оценить графически уровень кожного зуда по шкале значений в виде линейки от 1 до 10: от полного его отсутствия до нетерпимого, биопсирующего в момент обследования. Степень выраженности кожного процесса (TCS — total clinical score -индекс общей эффективности) Выражается в баллах: 0 - отсутствие выраженности кожного процесса; 1 - незначительная выраженность; 2 - средняя; 3 - сильная выраженность; 4 - очень сильная. Расчет площади поражения кожи или распространенность процесса Определяется в процентах от общей площади кожного покрова больного, с помощью правила девяток (голова и шея - по 9%; передняя и задняя поверхность туловища - по 18%; верхние конечности - по 9%; нижние конечности - по 9%; промежность и половые органы - по 1%). Дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС) ДИШС - это оценка остроты процесса в баллах по дерматологическому индексу шкалы симптомов. Оценивается суммой баллов следующих симптомов: эритема, отек, мокнутие, лихенификация, папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд. Баллы - оценивают степень выраженности симптомов: 0 -отсутствие; 1 - незначительная выраженность; 2 - слабо выражены; 3 — сильно выражены.
Клиническая характеристика больных экземой
Под нашим наблюдением находились 90 больных экземой в возрасте от 19 до 62 лет, из них мужчин было 57 человек, женщин - 33. Распределение больных экземой по полу и возрасту представлено в табл. 1. Выявленное преобладание экземы у мужчин совпадает с данными других исследований (Скрипкин Ю.К.,1964; Солошенко Э.Н.,1997; Byron Н.А.1999). Большинство обследуемых больных было в возрасте 40 - 49 лет (16 мужчин и 8 женщин), что составило 26,6% от общего количества больных и соответствует данным литературы (Гулиева С.А.с соавт., 1983; Дегтяр Ю.С.,1997; Самсонов В.А. с соавт., 2002; Obermayer М.Е., 1960). В возрастной группе 20-29 лет и 40-49 лет преобладали мужчины. Данные о распределении больных экземой по возрасту и длительности заболевания представлены в табл. 2. Длительность заболевания до года была у 15 человек. Наибольшее количество больных имели давность заболевания от 1 года до 5 лет - 34 пациента, соответственно: от 5 до 10 лет - 24 человека, от 10 до 20 лет - 14 человек, свыше 20 лет — 3 человека. 37 больных (41%) смогли указать факторы или причины, способствовавшие возникновению экземы. Полученные данные представлены в табл. 3. Примечание: см. табл. 1 Больные связывали возникновение экземы со следующими факторами: психическая травма (32,4%), роды (18,9%), хронический гайморит (8,1%), хронический бронхит (8,1%), хронический тонзиллит (5,4%о), отит (5,4% ), черепно-мозговая травма (5,4%). Наличие экземы у родственников отмечают 4 пациента (10,8%). Остальные же обследуемые не могли связать начало заболевания, с каким - либо конкретным фактором. В этиологии заболевания чаще других преобладают стрессорные факторы: проблемы на работе, в быту (развод, тяжелая болезнь, смерть родственников, увольнение, переезд и многое другое). Полученные нами данные совпадают с исследованиями (Каруна Б.И.,1989; Жигулин В.А., 1991; Белоусова Т.А. с соавт., 2001; Brown D., 1972). В качестве примеров приводим истории болезни пациентов, больных экземой, возникшего после перенесенного пси-хо-эмоционального потрясения. Больной М., 23 года (история болезни №587). Болен 6 лет. Развитие заболевания связывает с перенесенной психоэ-моционалъной травмой (измена любимой девушки). Обострение заболевания не зависит от времени года. Неоднократно обращался в ОКВД, где получал амбулаторное и стационарное лечение. Находится на диспансерном учёте. При объективном обследовании общее состояние больного расценено как удовлетворительное. Систолическое артериальное давление - 120, диа-столическое - 80 мм рт. ст., пульс - 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. На тыльной поверхности обеих кистей кожа отёчна, гиперемирована, мелкие везикулы с серозным содержимым, серопапулы. Очаги поражения не имеют чётких границ. Дермографизм красный. Диагноз: "Хроническая истинная экзема кистей, обострение, папулове-зикулёзная стадия". Больная Ш., 69 лет (амбулаторная карта №1263). Больна 25 лет. Заболевание развилось остро после гибели сына (военнослужащего). Через месяц после его похорон у неё появились высыпания на колее нижней трети обеих голеней. Больную беспокоит зуд в области очагов поражения, нарушение сна, периодически головные боли, плаксивость, раздражительность. Обострение не зависит от времени года. Больная находится на диспансерном учёте в ОКВД. Общее состояние удовлетворительное. Систолическое артериальное давление - 140, диастолическое - 90 мм рт. ст., пульс - 84 удара в минуту, удовлетворительных качеств. При исследовании неврологического статуса выявлен тремор пальцев вытянутых рук, оживление сухожильных и периостальных рефлексов. Выраженный гипергидроз. Эмоционально лабильна, плаксива. Объективно: на коже нижней трети обеих голеней очаги с нечёткими границами, застойная гиперемия, единичные везикулы, незначительное мокнутие, экскориации, серозно-геморрагические корочки. Очаги поражения отёчны, кожа лихенифицирована. Дермографизм красный. Диагноз: "Хроническая истинная экзема нижней трети обеих голеней, обострение, корковая стадия. Астеноневротический синдром ". Сочетание экземы с наличием хронического гайморита, хронического отита описывают Фёдоров СМ. с соавт. (1996), Альтмайер П. (2003). В качестве примера приводим выписку из истории болезни больного 55 лет.
![Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином [Электронный ресурс]](/i/i/4334/205119.png "Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином [Электронный ресурс] Им Инна Степановна")
