Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Качество жизни и псориаз. Определение понятия «качество жизни». Концепция исследования качества жизни в дерматологии 10
1.2. Псориаз как психосоматическое заболевание. Историческая справка. Роль психоэмоционального фактора в этиологии и патогенезе псориаза (пси-хонейроиммунные взаимодействия) 15
1.3. Психологические особенности пациентов, страдающих псориазом 25
1.4. Резюме 33
CLASS Глава II. Материал и методы исследовани CLASS й
36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методики исследования больных псориазом 41
2.3. Резюме 48
Глава III. Соматические аспекты качества жизни больных псориазом 49
3.1. Влияние социально-биологических факторов на качество жизни больных псориазом 50
3.2. Влияние клинической картины псориаза на качество жизни больных 56
3.3. Резюме 61
Глава IV. Психологические аспекты качества жизни больньгх псориазом 64
4.1. Влияние психоэмоционального состояния на качество жизни больных 65
4.2. Личностный профиль больных псориазом 71
4.3. Резюме 80
Глава V. Влияние комплексного лечения на качество жизни больных псориазом 82
5.1. Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного дер-матотропного и комплексного с применением анксиолитика лечения 82
5.2. Резюме 92
Глава VI. Обсуждение результатов 93
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Приложение 127
- Псориаз как психосоматическое заболевание. Историческая справка. Роль психоэмоционального фактора в этиологии и патогенезе псориаза (пси-хонейроиммунные взаимодействия)
- Влияние клинической картины псориаза на качество жизни больных
- Личностный профиль больных псориазом
- Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного дер-матотропного и комплексного с применением анксиолитика лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Распространённость псориаза по различным источникам литературы среди населения Земли составляет от ОД % до 7 % (Аковбян В. А., 1992; Мордовцев В. Н., 1992; Иванов О. Л., 1997; Скрип-кинЮ. К., 2001; Кочергин Н. Г., 2005; ХобейшМ. М., 2008; PaivaE. S., 2000; Diepgen Т. L., 2003). Высокий уровень заболеваемости псориазом на современном этапе развития цивилизации объясняется стремительным темпом жизни общества, увеличением эмоциональной нагрузки, требующей огромных нервных и интеллектуальных усилий, в результате чего нередко возникают «ножницы» между возможностями биологической природы человека и условиями жизни. Исходя из этого, псориаз нередко относят к группе так называемых «болезней цивилизации» (Довжанский С. И., 2001).
В последние годы оценка качества жизни становится предметом клинического интереса, научных исследований, критерием назначения или коррекции применения лекарственных препаратов. Как известно, заболевания влияют как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни. Следовательно, важно получить наиболее полное представление о характере воздействия болезни на важнейшие функции человека, что позволяет сделать метод оценки качества жизни. Данные о качестве жизни дают возможность осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надёжным показателем его общего состояния. Показатели качества жизни наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни (Новик А. А., 2002; Кубанова А. А., 2004; Кочергин Н. Г., 2006). В связи с этим исследование качества жизни больных псориазом представляется весьма актуальным.
Цель работы. Изучить качество жизни больных псориазом с учётом клинических проявлений дерматоза, психологических, социально-биологических факторов и обосновать применение медикаментозной психокоррекции в комплексной терапии псориаза.
Задачи исследования:
Установить корреляционную связь показателей качества жизни с социально-биологическими факторами (пол, возраст, социальная активность) и клиническими проявлениями псориаза (возраст дебюта заболевания, частота обострений и давность дерматоза, провоцирующие факторы, тяжесть и распространённость кожного процесса, локализация высыпаний, субъективные симптомы).
Оценить распространённость тревоги и депрессии у больных псориазом и установить уровень их корреляции с социально-биологическими факторами, клиническими проявлениями псориаза, показателями качества жизни.
Определить уровень личностной тревожности, алекситимии, склонность к тревоге и депрессии, тип акцентуации как факторов, характеризующих личностный профиль больных псориазом и предрасполагающих к психосоматической патологии.
Провести анализ клинической эффективности традиционной терапии больных псориазом в сравнении с комплексным лечением, включающим применение медикаментозной психокоррекции, на основании динамики данных индекса PASI, теста Спилбергера и показателей качества жизни.
Научная новизна. Впервые доказано, что у больных псориазом на качество жизни оказывают влияние не только клинические проявления дерматоза, но и психоэмоциональное состояние больных: так коэффициент корреляции показателей качества жизни (опросник PDI) с индексом PASI составляет г = 0,5, а с реактивной тревожностью - г = 0,8 (р < 0,05).
Впервые у больных псориазом выявлены высокий уровень алекситимии (54,7 %), склонность к тревоге и депрессии (89 %), наличие акцентуации по циклотимическому (78 %), педантичному (75 %), тревожному (77 %), «застре-
вающему» (70 %), низкому демонстративному (77 %) и гипотимному (93 %) типам, что является факторами, предрасполагающими к психосоматическим расстройствам.
Впервые доказано, что применение в комплексном лечении больных псориазом с симптомами тревоги селективного анксиолитика повышает эффективность традиционного дерматотропного лечения, что достоверно выявляется в положительной динамике данных индекса PASI, теста Спилбергера и показателей качества жизни.
Практическая значимость. Непосредственным результатом исследования была разработка, апробация и внедрение метода лечения больных псориазом с симптомами тревоги, включающего назначение наряду с дерматотропны-ми препаратами медикаментозной психокоррекции (на примере селективного анксиолитика). Предложенный метод повышает эффективность терапии больных псориазом с симптомами тревоги и улучшает их качество жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
Качество жизни пациентов, страдающих псориазом, обусловлено не только клиническими проявлениями дерматоза и социально-биологическими факторами, но и в не меньшей степени психическим состоянием больных.
Особенности личностного профиля больных псориазом предрасполагают к развитию психосоматических расстройств и негативно отражаются на качестве жизни.
В комплекс терапевтических и профилактических мероприятий у больных псориазом необходимо включать методы, направленные на коррекцию психоэмоционального состояния. Применение в комплексном лечении больных псориазом с симптомами тревоги медикаментозной психокоррекции способствует значительному повышению их качества жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформ-
ные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007), IV Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции молодых учёных «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практическую деятельность кожно-венерологического отделения факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, а также в работу Иркутского областного кожно-венерологического диспансера, Читинского краевого кожно-венерологического диспансера, Тулунского областного кожно-венерологического диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 6 рисунками. Список литературы включает работы отечественных и зарубежных авторов (227 источников).
Личный вклад автора. Весь материал диссертационного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.
Псориаз как психосоматическое заболевание. Историческая справка. Роль психоэмоционального фактора в этиологии и патогенезе псориаза (пси-хонейроиммунные взаимодействия)
Проблема взаимоотношения психики и кожи как предмет научного познания уходит корнями в историю человечества. Особое место психического компонента в структуре многих кожных заболеваний издавна отмечалось врачами. Отголоски подобного подхода можно найти ещё в трудах Гиппократа, который, формулируя свою идею о природе человеческой сущности в виде четырёх основополагающих черт характера, в принципе отмечал единые формирующие механизмы и для кожных заболеваний (Тополянский В.Д., 1986; Еникеев М.И., 1999; Немов Р.С., 1999; Шапарь В.Б., 2002; Малкина-Пых И.Г., 2003; Марилов В.В., 2006; Обухов С.Г., 2007).
В то же время, идея единства души и тела прослеживается в трудах Аристотеля, Платона, Гал єна, где формируются первые представления о значении личности в возникновении конкретных заболеваний (Брайтигам В., 1999; Собенников B.C., 2008).
Теологический подход врачей средневековья к очищению (исцелению) «второй личности» больного кожным заболеванием в определённой мере может рассматриваться как вариант примитивной психотерапии (Львов А.Н., 2004).
Начало психосоматического подхода в дерматологии было положено в конце 18 века, когда W. Falkoner в 1788 году впервые предпринял попытку связать активность кожного процесса с нарушением иннервации поражённых участков кожи. В дальнейшем теория патологической иннервации кожи достаточно долгое время служила предметом дискуссии, хотя в свете этой концепции рассматривается происхождение «невроза кожи», выделенного Е. Wilson в 1867 году. Автор определял этим термином кожные заболевания, в основе которых лежат некие «невротические конфликты» (Дороженок И.Ю., 2006). П.В. Никольский (1901), отмечал причинное значение эмоциональных расстройств в патогенезе кожных заболеваний, рассматривал псориаз как своеобразный трофоневроз, при котором нарушены адаптационные механизмы (Иванов О.Л., 1999).
В 1916 году Джелифф и Эванс описали случай псориаза и утверждали, что первостепенное этиологическое значение имели психологические факторы, в частности эксгибиционистские наклонности (Александер Ф., 2002).
В 1933 году немецкий дерматолог W. Sack в своём труде «Психика и кожа» впервые описал принцип экспериментальной деятельности в психосоматической дерматологии, подчёркивая большое значение статистических методов. Он предполагал, что симптомы кожных заболеваний развиваются в зависимости от ряда факторов: наследственной предрасположенности, конституциональных особенностей, окружающей среды и, самое главное, индивидуального жизненного пути человека. Подчёркивая демонстративность со-матопсихических отношений между кожными покровами и психикой, W. Sack предложил принимать состояние кожи как один из показателей состояния психики индивидуума (Тополянский В.Д., 1986; Иванов О.Л., 1999).
Американский психоаналитик F. Alexander в 1968 году впервые показал, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс. Главная идея автора выражалась простой мыслью о том, что патологический кожный процесс включает в себя не только локальный очаг, но и разум больного (Александер Ф. 2002).
Австралийский психоаналитик F. Whitlok в работе «Психофизиологические аспекты кожных болезней» (1980) ввел понятие «психодерматология» (Львов А.Н., 2004).
В России проблема психодерматологии интересовала многих учёных. В первую очередь следует отметить серию работ основателя российской научной дерматологии А.Г. Полотебнова, объединённых под общим названием «Нервные болезни кожи» (1886-1887гг.). Алексей Герасимович Полотебнов рассматривал псориаз и другие дерматозы в тесной связи с патологией внутренних органов, обменом веществ и состоянием нервной системы. Такое представление тесно увязывалось с его учением о кожных заболеваниях, согласно которому патология кожи является отражением функционального состояния систем организма (Мордовцев В.Н., 1992).
В начале прошлого столетия почти все неинфекционные кожные болезни (в том числе и псориаз) рассматривались как в свете теории нервизма И.М. Сеченова, так и психофизиологического учения И.П. Павлова (Николаева В.В., 1987). Этой проблеме также уделяли большое внимание А.И. Картамышев (1936) - опубликовал первую в СССР монографию «Гипноз в дерматологии», М.М. Желтаков (1950) тоже работал в области гипнотерапии («Электросон и гипноз в дерматологии») кожных болезней. Из отечественных работ следует отметить исследования Ю.К. Скрипкина (1964) в области патогенеза аллергодерматозов (в частности, роли состояния коры надпочечников и центральной нервной системы при этих состояниях), В.Н. Гороховой (1974), В.Ю. Елецкого (1986), изучавших нервно-психические нарушения у больных псориазом и нейродерматозами. Однако необходимо отметить, что в
России до недавнего времени проблема психодерматологии оставалась не до конца разработанной. Отдельные исследования по изучению психического статуса дерматологических больных не систематизированы и им не уделено пока должного внимания (Смулевич А.Б., 2006).
На кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова под руководством заведующего кафедрой проф. О.Л. Иванова начато и принимает приоритетное направление целенаправленное исследование в области психодерматологии. С 1990 г. на базе клиники кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова была создана психодерматологическая группа (Остришко В.В., Колесников Д.Б., Львов А.Н.), изучающая клинику, течение и вопросы коррекции психических расстройств у кожных больных, а также тесные ко-морбидные связи между психическим состоянием и кожным патологическим процессом. Высокий уровень исследований был достигнут в последнее десятилетие благодаря совместным работам с группой академика РАМН, профессора А.Б. Смулевича (кафедра психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Научный центр психического здоровья РАМН). С этого времени в сотрудничестве дерматологов и психиатров начался качественно новый этап.
Влияние клинической картины псориаза на качество жизни больных
Для оценки тяжести и распространённости псориаза в исследуемой выборке использовался индекс PASI. Средний индекс PASI по всей выборке составил 30,6 ± 1,34. С помощью коэффициента корреляции Пирсона были выявлены выраженные прямые корреляции между показателями индекса PASI и показателями качества жизни (табл. 8). То есть, чем тяжелее клинические проявления псориаза (чем более выражены эритема, инфильтрация и шелушение, а также чем больше площадь поражения псориатическими элементами), тем ниже качество жизни. Необходимо отметить, что статистически значимые корреляции между тяжестью и распространённостью псориаза выявлены по всем шкалам опросников качества жизни.
Соответственно пациенты по поводу собственного заболевания — псориаза, испытывали серьёзные ограничения в жизни: в быту, на работе, при общении с другими людьми, на отдыхе. Состояние кожи отражалось на психоэмоциональном состоянии (осо- бенно у женщин): пациенты выска зывали своё беспокойство по поводу состояния своей кожи, часто нервничали, тревожились. С другой стороны качество жизни также отражалось на заболевании (ведь выявлена взаимосвязь между тяжестью и распространённостью псориаза и качеством жизни). Жизненные неурядицы (потеря работы, смерть близкого человека, дорожно-транспортные происшествия, семейные проблемы и т.д.) нередко являлись причиной обострения псориаза. В подтверждение этому, выявлена статистически значимая прямая корреляция между перенесённым психо-эмоциональным стрессом и индексом PASI (г = 0,34; р 0,05).
Конечно, больные псориазом с локализацией высыпаний на лице, тыле кистей и т.д. ниже оценивали своё качество жизни, причем, по всем шкалам. Им намного тяжелее в общении с другими людьми (63% стеснялись подать руку при рукопожатии), многие из них (68% ) не посещали общественные места, например, парикмахерские. Кроме того, больные псориазом с локализацией высыпаний на лице, тыле кистей и т.д. испытывали значительные трудности в социальной сфере. Если у больных псориазом с локализацией высыпаний на закрытых участках кожи были обнаружены статистически значимые корреляции только между показателями качества жизни и низкой или высокой социальной активностью, то у больных с поражением открытых участков тела — со всеми уровнями социальной активности (табл. 10).
Анализ влияния давности псориаза на качество жизни показал, что статистически значимые корреляции выявлены только между давностью псориаза более 10 лет и шкалой «симптомы» опросника Скиндекс-29 (г = 0,17; р 0,05). Шкала «симптомы» выявляет влияние симптомов кожного заболевания (например, зуд, жжение, шелушение, сухость кожи) на качество жизни больных. То есть пациенты с давностью заболевания более 10 лет несколько ниже оценивали качество жизни не в целом, а только по этой шкале. В то же время по остальным шкалам различий статистически значимых нет. Получается, что в исследуемой выборке не выявлено достоверной взаимосвязи между продолжительностью кожного заболевания и качеством жизни в целом. Пациенты с разной давностью псориаза примерно одинаково оценивали своё качество жизни. Скорее всего, это можно объяснить личностными особенностями, входящих в исследуемую выборку, больных псориазом, то есть характерной для них ригидностью (негибкостью) и отсутствием зависимости поведения от психоэмоционального состояния, а также их способностью в связи с этим адаптироваться.
Другим важным фактором в оценке влияния псориаза на качество жизни больных является частота обострений заболевания. При проведении корреляционного анализа были выявлены следующие закономерности: во-первых, выраженная прямая корреляция наблюдалась между показателями качества жизни и частотой обострений 2 и более раза в год, во-вторых, умеренная прямая корреляция - между показателями качества жизни и частотой обострений 1 раз в год и, в-третьих, выраженная обратная корреляция - между показателями качества жизни и частотой обострения 1 раз в два года и реже (табл. 11).
Таким образом, наиболее низкое качество жизни отмечалось у больных псориазом с частотой обострения два раза в год и чаще. При этом частые обострения отражались на всех сторонах жизни больных псориазом: и в повседневной деятельности, и на работе, и в межличностных отношениях, и на отдыхе. Лечение по поводу обострения заболевания также негативно сказывалось на качестве жизни больных.
Это можно объяснить тем, что любое отклонение от среднего уровня социальной активности (отсутствие работы или наоборот напряжённая профессиональная деятельность) расценивались пациентами как стрессовые и могли в ряде случаев стать причиной обострения псориаза. В то же время обострение псориаза и, связанное с ним, лечение (часто стационарное) значительно ограничивало больного в профессиональной деятельности. Как уже говорилось, со стрессовым фактором обострение заболевания связывала большая (62,4%) часть больных псориазом. Корреляционный анализ также показал взаимосвязь частоты обострений и перенесённого стресса (г = 0,22; р 0,05).
Личностный профиль больных псориазом
Кроме психоэмоционального статуса у больных псориазом (п = 116) изучался личностный профиль. Как известно, личность (лат. — persona) в психологии - это совокупность наиболее устойчивых психических качеств (свойств), формирующихся под влиянием наследственных задатков и социального научения (воспитания и обучения) (Овчинников Б.В., 2005).
Одной из задач данного исследования было охарактеризовать личностный профиль больного псориазом, тип акцентуации личности, определить психосоматическую предиспозицию. Личность больного, тип акцентуации наряду с другими факторами оказывают влияние на формирование отношения пациента к собственному заболеванию (в частности, псориазу) и соответственно на качество их жизни (Менделевич В.Д., 2005). Для характеристики личности больного псориазом был использован опросник Мини-мульт.
Контрольную группу составили 30 человек без кожной патологии (первая контрольная группа) и 27 пациентов, страдающие другой кожной патологией (вторая контрольная группа). В первой контрольной группе: 18 (60%) женщин, 12 (40%) мужчин. Средний возраст- 34,4 ±1,5 года. Во второй контрольной группе: 14(51,9%) женщин, 13 (48,1%) мужчин. Средний возраст - 36,5 ± 8,2 лет. Среди них: истинная экзема (кистей, стоп) — 14 (46,7%) человек, атопический дерматит, эритемато-сквамозная форма — 8 (29,6%) пациентов, угревая болезнь, папуло-пустулёзная форма - 5 (23,7%) человек.
Для статистической обработки данных опросника Мини-мульт был использован факторный анализ: 1-й фактор — предрасположенность к психосоматическим расстройствам. 2-й фактор — достоверность ответов (искренность испытуемого, правдивость ответов) (табл. 19).
С точки зрения опросника MMPI (вариант Мини-мульт) личностный портрет больного псориазом характеризовался подъёмом профиля по шкалам: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, психастении, ши-зоидности. В тоже время по шкалам паранойяльности и гипомании повышение профиля у больных псориазом не отмечалось (табл. 19).
Испытуемые с высокими оценками по шкале ипохондрии медлительны, пассивны, принимают всё на веру, плохо адаптируются, легко теряют равно весие в социальных конфликтах. Для них характерны озабоченность своим физическим состоянием, пессимизм и неверие в успех, особенно в отношении медицинской помощи.
Высокие оценки по второй шкале (депрессии) имеют чувствительные лица, склонные к тревогам, депрессиям. Шкала истерии выявляет у лиц стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле. Они используют симптомы заболевания как средство избегания ответственности. Шкала психопатии. Высокие оценки по этой шкале свидетельствуют о социальной дезадаптации, такие люди агрессивны, конфликтны, пренебрегают социальными нормами и ценностями. Шкала психастении диагностирует лиц с тревожно-мнительным типом характера, которым свойственны тревожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения.
По данным цветового теста Люшера достоверных различий между больными псориазом и контрольными группами не выявлено. Кроме одной особенности, заключающейся в том, что для больных псориазом крайне устойчивым является сочетание коричневого (6) и чёрного цветов (7) и их расположение на первых позициях, что символизирует негативные тенденции: тревожность, стресс, переживание страха. Усреднённая характеристика больного псориазом по Люшеру: амбициозно-защитные тенденции, потребность в отстаивании собственных установок, упорство, противодействие обстоятельствам, которое носит защитный характер. Практичность и трезвость суждений, рационализм, тенденция к системному подходу при решении проблем. Опора на накопленный опыт. Ориентировка на собственное мнение, сопротивление внешне-средовым воздействиям. Зрелость жизненной платформы. Чувство соперничества. Тропизм к конкретным видам деятельности, сфере точных знаний и положению лидера в социальном окружении сочетается с такими особенностями, как выраженная надежда на успех, потребность в эмоциональной вовлечённости, в переменах, в общении. Потребность нравиться окружающим, зависимость от средовых воздействий, поиски признания. В выборе вида деятельности наибольшее значение придаётся тому, чтобы сам процесс деятельности приносил удовольствие. Любые формальные рамки тесны и плохо переносятся. Непосредственность чувств, пристрастие к забавам, игровому компоненту в деятельности. Противоречивое сочетание повышенного чувства собственного достоинства и болезненного самолюбия с подвластностью средовым влияниям, ориентировка на мнение других. Стремление укрепить самооценку через престижность позиции и популярность среди окружения. Экспансивность высказываний и поведения, эмоциональная вовлечённость. Оригинальность и творческий подход в решениях. Настойчивость в отстаивании собственной индивидуальности, что усложняет адаптацию. Избирательность в контактах, обособленность, стремление избегать глубоких привязанностей, чтобы не испытывать разочарования. Сосредоточенность на собственных проблемах. Протест в отношении запретов и нежелательных ограничений (в том числе связанных с псориазом). Потребность распоряжаться своей судьбой самостоятельно. Собственно последнее можно рассматривать, как основной мотив обращения к врачу.
В исследуемой выборке с помощью Торонтской алекситимической шкалы «алекситимический» тип личности был выявлен у 54,7% человек. Как известно, алекситимическая личность характеризуется трудностями в определении и описании собственных переживаний, сложностью в различении чувств и телесных переживаний, снижением способности к символизации, о чём свидетельствует бедность фантазии (Карвасарский Б.Д., 2004). Такие пациенты при беседе часто затруднялись в описании своих внутренних проблем и ощущений, часто переходя на жесты вместо слов. Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфическим психосоматическим заболеваниям (Малкина-Пых И.Г., 2005; Иванец Н.Н., 2006). В последние годы её рассматривают как фактор риска развития психосоматических заболеваний.
С помощью методики Акцент-2-90 был охарактеризован тип акцентуации у больных псориазом в исследуемой выборке. Одной из наиболее известных и разработанных систематик типов личности, удобных для оценки преморбидных черт, является классификация «акцентуированных личностей» немецкого психиатра Карла Леонгарда. В основе этих типов лежат акцентуации характера, то есть чрезмерное усиление отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определённого рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим (Жмуров В.А., 1988; Коркина М.В., 2004; Иванец Н.Н., 2006; Обухов С.Г., 2007). Акцентуированные личности (в отличие от психопатий, расстройств личности) — это крайние варианты нормы) (Коркина М.В., 2004; Иванец Н.Н., 2006). В клинической практике приходится наблюдать множество смешанных и переходных вариантов. Личностный тип определяет основные формы реакций на психотравмирующие события и специфический набор механизмов психологической защиты (Иванец Н.Н., 2006).
Сравнительный анализ клинической эффективности традиционного дер-матотропного и комплексного с применением анксиолитика лечения
Как показали результаты исследования психоэмоционального статуса больных псориазом, в 75% случаев была выявлена высокая реактивная тревожность (по данным теста Спилбергера средний показатель составшг47,5 ± 0,81), коррелирующая с индексом PASI (г = 0,27; р 0,05) и с показателями качества жизни (г = 0,78; р 0,05 Скиндекс-29 и г = 0,79; р 0,05 PDI).
Состояние тревожности у больных псориазом характеризовалось неприятными ощущениями беспокойства, напряжённости, нервозности, чувством опасности, неясной угрозы, которые сопровождались активацией вегетативной нервной системы. В связи с чем к традиционной дерматотропной терапии, включающей общее (гипосенсибилизирующие - натрия тиосульфат, препараты кальция, антигистаминные препараты) и местное лечение (глюко-кортикостероиды для наружного применения, кератолитические мази — сер-но-салициловая, борно-салициловая), дополнительно был назначен анксио-литический препарат.
Необходимо отметить, что длительное состояние тревоги вызывает перестройку центральной нервной системы по тревожному типу и разбаланси ровку основных медиаторных систем. Следовательно, можно предположить, что при псориазе нейрофизиологические механизмы тревоги играют существенную роль (Павлова О.В., 2004; Скрипкин Ю.К., 2007). И соответственно назначение анксиолитика будет иметь не только симптоматическое значение, но и в какой-то степени патогенетическое.
Из анксиолитиков было отдано предпочтение селективному анксиолитику 2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлориду, который относится к производным меркаптобензимидазола и не является агонистом бен-зодиазепиновых рецепторов. Основной механизм его анксиолитического действия заключается в устранении мембранозависимого снижения уровня рецепции в бензодиазепиновом сайте ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса (Незнамов Г.Г., 2005). Данный препарат обладает стимулирующим эффектом, при этом ему не свойственны побочные эффекты традиционных бензодиазепи-новых транквилизаторов (гипно-седативный, миорелаксирующий, амнезирую-щий и т.д.) (Смулевич А.Б., 2007). Кроме того, бензодиазепиновые транквилизаторы могут взаимодействовать с соматотропными препаратами (антигистамин-ными и др.) и приводить к усилению нежелательных эффектов (Незнамов Н.Г., 2005; Медведев В.Э., 2007).
Было выделено две группы больных псориазом: Первая группа (п = 57) — больные псориазом с симптомами тревоги, которым был назначен анксиолитик - 2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид (комплексное лечение); Вторая группа (п = 30) — больные псориазом с симптомами тревоги, не получавшие анксиолитик (традиционное лечение) — контрольная группа.
В первой группе 35 (61,4%) человек составили женщины, 22 (38,6%) -мужчины. Средний возраст - 42,2 ± 0,49 года. Средний индекс PASI составил 34,45 ± 2,72. Согласно МКБ 10 у всех (п = 57) больных диагностирован псориаз обыкновенный. Из них у 7 (12,3%) пациентов отмечалась экссудативная форма, у 4 (7%) - лалонно-подошвенная клиническая форма. Средний пока затель реактивной тревожности - 49,32 ± 7,01, личностной тревожности -60,58 ± 5,25.
Пациентам данной группы был назначен дополнительно к традиционной дерматотропной терапии, включающей общее (гипосенсибилизирующие лекарственные средства - натрия тиосульфат, препараты кальция; антигис-таминные препараты) и местное (глюкокортикоиды для наружного применения, кератолитические мази - серно-салициловая, борно-салициловая) лечение, селективный анксиолитик (2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид) в дозе 10 мг 3 раза в сутки.
Во второй группе женщины составили 19 (63%) человек, мужчины — 11 (37%), средний возраст - 46,3 ± 0,37лет. Средний индекс PASI составил 32,53 ± 2,81. Согласно МКБ 10 у всех (п = 30) больных диагностирован псориаз обыкновенный. Среди клинических форм псориаза у 5 (16,7%) - экссудатив ная, у 2 (6,6%) — ладонно-подошвенная. Средний показатель реактивной тревожности - 46,32 ± 1,65, личностной тревожности - 56,43 ± 6,45.
Как видно из таблицы 25, статистически значимых отличий нет только по шкале личностной тревожности, рассматривающей тревожность как устойчивую характеристику личности, а потому практически не поддающуюся изменениям. В то же время по остальным шкалам, отражающим психоэмоциональное состояние, тяжесть и распространённость псориатического процесса и качество жизни, выявлены статистически значимые различия между показателями до и после лечения.
В ходе лечения у 54 (94,7%) пациентов первой группы было отмечено повышение общего фона настроения, снижение раздражительности, беспокойства. Снизился уровень реактивной тревожности по данным теста Спил-бергера. Лишь у 3 (5,3%) больных псориазом психоэмоциональное состояние не изменилось, что связано, вероятно, с отсутствием выраженной динамики со стороны кожного процесса (уменьшение индекса PASI менее чем 25%), а также с экссудативным характером высыпаний. Однако в целом наряду с улучшением психического состояния у больных первой группы наблюдалось улучшение дерматологического статуса.
К концу 4-ой недели лечения в первой группе у 29 (50,8%) больных ин деке PASI уменьшился более чем на 75%, что расценивалось как значительное улучшение, у 26 (45,6%) больных индекс PASI уменьшился на 50% и более - клиническое улучшение, у 2 (3,6%) больных отмечено незначительное улучшение (регресс PASI не более 25%): в эту группу вошли пациенты с тор-пидно протекающим экссудативным псориазом.
При этом улучшение психоэмоционального статуса коррелировало с положительной динамикой кожного процесса, о чём свидетельствует прямая достаточно выраженная статистически значимая взаимосвязь между уровнем реактивной тревожности и индексом PASI: г = 0,52 (р 0,05), обнаруженная с помощью коэффициента корреляции Пирсона.
Похожие диссертации на Влияние псориаза на качество жизни больных
![Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином [Электронный ресурс]](/i/i/4334/205119.png "Динамика показателей качества жизни у больных акне на фоне терапии изотретиноином [Электронный ресурс] Им Инна Степановна")
