Содержание к диссертации
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БЕРЕМЕННЫХ,
БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ (ОБЗОР ЛИТЕРА
ТУРЫ) 13
1.1. Особенности эпидемиологического процесса заболева
емости населения сифилисом. 14
1.2. Факторы риска рождения ребенка с врожденным сифи
лисом среди женщин, инфицированных сифилисом. 15
-
Вопросы профилактики врожденного сифилиса. 19
-
Особенности клинической картины, исходы беременности при сифилисе, диагностика врожденного сифилиса. 20
-
Специфическое и профилактическое лечение детей, оптимизация методов лечения врожденного сифилиса. 32
ГЛАВА П. ПРОГРАММА, ОБЪЕКТ, МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. 34
ГЛАВА ІП. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЯ НАСЕЛЕНИЯ НОВГОРОДСКОЙ
ОБЛАСТИ. 39
Стр.
-
Особенности медико-демографических процессов среди населения области. 39
-
Распределение населения с учетом половозрастного и социального состава населения 41
3.3 Общие тенденции заболеваемости и смертности среди детей
от 0 до 14 лет в Новгородской области. 42
3.4. Современные тенденции и особенности заболеваемости
сифилисом в Северо-Западном федеральном округе и среди
населения Новгородской области. 44
Глава IV. МЕДИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕ
РИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ,
С УЧЕТОМ ИХ СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА 50
4.1. Особенности социального статуса и поведенческих реакций
у беременных, больных сифилисом. 50
-
Особенности течения сифилиса у беременных. 55
-
Особенности социального и клинического статуса женщин, прервавших беременность по медицинским показаниям. 62
4.4. Особенности течения сифилиса у плода в период беремен
ности матери, больной сифилисом. 67
Глава V. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИ-
ЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПРОТЕКАНИЯ СИФИЛИ
СА У БЕРЕМЕННЫХ, БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ
ВЕРТИКАЛЬНЫМ ПУТЕМ. 70
Стр.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 79
ВЫВОДЫ 80
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 81
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 82
ПРИЛОЖЕНИЯ 100
Введение к работе
В современных социально-экономических условиях в России возрастает распространенность медико-социальных факторов риска образа жизни различных групп населения (Щепин О.П., 1995; Денисов И.Н., 1995; Поляков И.В., 1996; Овчаров В. К., 1997; Лисицын Ю.П., 1998; Стародубов В.И., 2000; Кучеренко В.З., 2000; Орел В.И., Маймулов В.Г. 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; Медик В. А., Юрьев В. К., 2001, Лучкевич СВ., 2001). В наибольшей степени это относится к системе медицинского обслуживания населения (Щепин В.О., 1999). Среди медико-социальных факторов риска образа жизни имеется ряд заболеваний носящих основные признаки такой группы заболеваний, как социопатии (Медик В.А., Фишман Б.Б., 2000). Среди данной группы заболеваний ведущей является заболеваемость сифилисом, как индикатора негативных процессов при социальных преобразованиях в обществе.
За период с 1988 по 1996 год в Российской Федерации отмечался рост заболеваемости сифилисом в 62 раза (Тихонова Л.И., 1997, Renton А.М., 1998). В 1996 году самая высокая заболеваемость наблюдалась среди молодых женщин 18-19 лет. Текущая эпидемия сифилиса, наиболее выраженная среди молодых, сексуально активных женщин, без сомнений дает толчок развитию двойной эпидемии - врожденного сифилиса и ВИЧ/СПИД (Thomas J.C, 1995). Если в России на данный момент зарегистрировано приблизительно 25000 случаев ВИЧ/СПИД, то по прогнозам в 2003 году эта цифра достигнет 1 миллиона (Агентство Франс Пресс, 30 августа 1999 г.). В то же время путь передачи ВИЧ/СІШД в России является превалирующим, как инфекция передаваемая трансфузионно, что несколько меняет состояние проблемы касательно особенностей развития эпидемий сифилиса и ВИЧ/СПИД в России (Тихонова Л.И.).
Вызывает обеспокоенность тот факт, что 6.5% случаев сифилиса приходится на беременных женщин, тем самым, увеличивается возможность возникновения врожденного сифилиса у их детей. В 1997 году в Российской Федерации было зарегистрировано 13485 случаев заболеваний сифилисом среди беременных женщин. Из этого числа 67% получали лечение в первой половине беременности. Также, за период с 1991 по 1998 года, резко возросло (в 30 раз) количество зарегистрированных случаев врожденного сифилиса (с 29 до 849 случаев). Среди 849 случаев, зарегистрированных в 1998 году, 46.5% были классифицированы как ранний активный (с симптомами), 53% как ранний скрытый (положительная серийная серология в отсутствие симптомов) и 2% случаев как поздний врожденный сифилис (диагноз поставлен после достижения детьми возраста 2 лет). В то время как в 1991 году общая частота заболеваемости врожденным сифилисом составила 0,09 на 100000 населения. Немаловажно отметить, что матери, заболевшие сифилисом во время беременности, также подвержены повышенному риску заболевания ВИЧ, что в свою очередь увеличивает вероятность рождения детей, больных, как врожденным сифилисом, так и ВИЧ. Таким образом, задача выявления изменяемых факторов риска, определяющих развитие текущей эпидемии врожденного сифилиса, стоит весьма остро и требует немедленных действий с целью усиления комплекса профилактических мер.
Исследования, проведенные в пяти регионах России в 2000 году, выявили ряд нерешенных проблем в профилактике и контроле за этой инфекцией со стороны как врачей - дерматовенерологов, так и акушер -гинекологов и педиатров. Результатами исследования было показано, что около 40% беременных, больных сифилисом, не были охвачены дородовым наблюдением, почти каждой второй женщине в период беременности проведено неадекватное лечение. Дети, родившиеся от таких
7 матерей, в 25-30% случаев не были охвачены наблюдением специалистов и специфическим лечением.
Основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям служит приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.1993 года, приложение №2 " Перечень медицинских показаний для прерывания беременности, пункт 3".
В данном приказе отмечено, что ранний сифилис с симптомами, ранний сифилис скрытый, поздний сифилис скрытый, сифилис нервной системы и другие формы сифилиса (включая сифилис резистентный к противосифилитическому лечению) являются прямыми показаниями для прерыванию беременности. В последующих документах Минздрава, а именно приказе МЗ РФ от 30.07.2001 № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», приложение № 3, вводится юридическое обоснование понятия желанной и нежеланной беременности, причем данный аспект медицинской деятельности должна решать пациентка, в то же время функция врача определена как информационно-разъяснительная. В данном же приложении четко зафиксировано, что в настоящее время не существует критериев по прерыванию беременности по медицинским показаниям при выявлении сифилиса у беременных. Однако учитывая, что даже полноценное лечение сифилиса во время беременности не гарантирует 100% случаев рождения ребенка без признаков внутриутробного инфицирования, сифилис отнесен к медицинским показаниям для прерывания беременности в сроки до 28 недель), тем самым, приказ № 291 МЗ РФ подтверждает ранее принятую тактику, изложенную в приказе № 302 МЗ РФ от 1993 года. Столь двусмысленная трактовка совместного чтения двух приказов в условиях действия статьи 36 "Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан" обуславливает противодействие подзаконных ведомственных актов основам Законодательства РФ. Отмеченные приказами и комментарием к ним в условиях научной не изученности вопроса и
8 невозможности выдачи 100% гарантии женщинам, ведут к прямому нарушению Основ Законодательства со стороны врача, действия которого обусловлены, прежде всего, с профессиональных позиций и основаны на существующем ранее твердым мнении о возможности передачи инфекции вертикальным путем. При обосновании необходимости прерывания беременности врач, прежде всего, основывается на традиционном подходе к решению проблемы, без учета возможности борьбы за каждого ребенка, в то же время выступая гарантом правильности решения с профессиональных позиций. Тем самым женщине навязывается профессиональное мнение, вынуждающее ее принять решение о производстве аборта.
Таким образом, развитие эпидемиологической ситуации диктует необходимость разработки срочных организационно-методических мероприятий по тактике взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, неонатологов и педиатров по профилактике и диагностике врожденного сифилиса. Вместе с тем, отсутствие методики анализа ситуации, основанной на принципах доказательной медицины, определяет научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения сифилиса в период беременности с разработкой комплекса мероприятий по профилактике врожденного сифилиса.
Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:
Изучить динамику и уровень заболеваемости сифилисом населения Новгородской области в период за 12 лет.
Дать оценку факторов риска у беременных, заболевших сифилисом до-и в период беременности.
Изучить особенности течения сифилиса на современном этапе.
Дать оценку медицинским показаниям для прерывания беременности у женщин с диагнозом сифилис в анамнезе.
Разработать рекомендации по оценке факторов риска и особенностей ведения беременных, больных сифилисом. обосновать организационные формы оптимизации амбулаторного и стационарного лечения, качества медицинских услуг при наличии сифилиса у беременных.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ заболеваемости населения Новгородской области сифилисом, основанный на базисных темпах прироста, с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 12 лет.
Выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости у беременных различными формами сифилиса.
Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава беременных, больных сифилисом до — и в период беременности, с разработкой рандомизированного по клиническому признаку профиля медико-социального портрета пациентов.
Впервые разработаны и обоснованы диагностические модели групп риска беременных, больных сифилисом.
Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива результатов рандомизированного исследования. Осуществлен математический анализ данных и разработаны организационные формы оптимизации лечения беременных, больных сифилисом в специализированных учреждениях.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболевания, и представить объективную информацию об основных тенденциях социального состояния здоровья населения Новгородской области.
Практическое значение для деятельности специализированных учреждений имеют данные об особенностях течения сифилиса в период беременности и, что самое главное, дать прогноз о возможности передачи сифилиса вертикальным путем. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и качестве лечения пациентов. Использование типологического и профильного стандарта позволяет пересмотреть не только перечень медицинских, но и социальных показаний для прерывания беременности. Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки ведения беременных, больных сифилисом в специализированных учреждениях области.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке методических рекомендаций, утв. Комитетом по охране здоровья населения администрации Новгородской области (2003) и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторной и стационарной помощи населению Новгородской области и др.
Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 8 научных работах.
Апробация материалов исследований.
Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
Международной конференции "Региональные проблемы профилактической медицины" (Новгород, 1999); VII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2000); VIII итоговой научной конференции "Актуальные проблемы современной медицины" (В. Новгород, 2001);
Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (В. Новгород, 2002);
На расширенной сессии Новгородского научного центра СЗО РАМН, 4-5 декабря 2003 года;
На заседаниях медицинских советов: Новгородской областной клинической больнице, межрайонных центральных районных больницах, родильных домов и дерматовенерологических диспансерах области (1998— 2003).
Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2003)
Ученом совете Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (2002,2003).
Основные положения, выносимые на защиту:
В современных условиях отмечается интенсивный рост заболеваемости сифилисом, связанный с социально-политической и экономической ситуацией в стране.
Среди факторов риска передачи инфекции по вертикальному пути от матери к ребенку наибольшую значимость имеют своевременность и качество лечения больных сифилисом женщин.
В профилактике сифилиса у беременных наиболее отчетливо выявлена роль женских консультаций (система дородового наблюдения).
В современных условиях при соблюдении качества и своевременности лечения риск передачи сифилиса по вертикальному пути минимален, что обуславливает необходимость пересмотра медицинских показаний для прерывания беременности.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована таблицей и 43 рисунками. Указатель литературы содержит 198 источников, в том числе 52 иностранных авторов.
