Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о эпидемиологии зооантропонозной трихофитии 10
1.2. Патогенез, особенности клиники и диагностики зооантропонозных трихомикозов на
современном этапе 20
1.3. Современные методы лечения зооантропонозной трихофитии 22
Глава II. Материал и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Методы лабораторных исследований 33
2.3. Методы лечения больных зооантропонозной трихофитии 35
Глава III. Современные особенности эпидемиологии и клиники зооантропонозной трихофитии в Республике Таджикистан 38
3.1. Эпидемиология трихофитии в Республике Таджикистан 38
3.2. Эпидемиология трихофитии в последние годы в г.Душанбе 44
3.3. Особенности клиники зооантропонозной трихофитии 49
Глава IV. Результаты лабораторных исследований 58
4.1. Результаты микроскопических исследований 58
4.2. Результаты культуральных исследований 59
4.3. Результаты иммунологических исследований 60
4.4. Результаты биохимических исследований 69
Глава V. Лечение больных зооантропонозной трихофитии . 71
5.1. Лечение больных зооантропонозной трихофитии гладкой кожи уресултаном 72
5.2. Лечение больных гризеофульвином 73
5.3. Лечение больных тербизилом (тербинафином) 78
5.4. Лечение больных микосистом (флуконазолом) 82
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Современные представления о эпидемиологии зооантропонозной трихофитии
- Эпидемиология трихофитии в Республике Таджикистан
- Лечение больных гризеофульвином
Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с неблагоприятной эпидемиологической и социальной ситуацией в различных странах мира, вопросы распространенности, этиологии, клинического течения и терапии зооантропонозных дерматомикозов, в том числе и трихофитии, продолжают оставаться в центре внимания как врачей дерматовенерологов, так и организаторов здравоохранения (Степанова Ж.В., 1996; Лещенко В.М., 1998; Разнатовский К.И. и соавт., 2003). В республиках Центральной Азии, в том числе и в Таджикистане, в последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваемости населения зооантропонозной трихофитией (Киямов Ф.А. и соавт., 2000; Абидова З.М., Нурматов Н.Б., 2006).
Основными возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytis var.gypseum, частота заболеваемости которых различна как в различных регионах мира, так и внутри отдельных стран (Потекаев Н.Н., 2001; Зилеева С.А. и соавт., 2005; Aste N. et all., 1997; Jahangir et all., 1999 и др.).
В последние годы многие исследователи отмечают некоторые изменения в клинической картине зооантропонозной трихофитии, появление атипичных её форм (Суколин Г.И., Рукавишникова В.М., 1997; Медведева Е.А., Терегулова Г.А., 2001 и др.). В патогенезе зооантропонозной трихофитии, наряду с факторами,снижающими нормальную физиологическую защитную функцию кожи, неблагоприятной экологией, метаболическими изменениями, важное значение придается иммунологическим нарушениям, изменению неспецифической резистентности (Суворова К.Н. и соавт., 1991; Ахметова А.К., 1994; Юцковский А.Д., Федотов В.П., 1994; Родионов А.Н., 1998; Шабашова Н.В., 2001 идр.).
До настоящего времени основным препаратом при лечении трихофитии остается эффективный системный противогрибковый антибиотик гризеофульвин. Однако при лечении гризеофульвином нередко возникают разнообразные побочные явления, одним из которых является иммунодепрессивное действие. Кроме того, гризеофульвин имеет немало противопоказаний к назначению (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999; Рукавишникова В.М., Самсонов В.А., 1996; Benuet M.L. et all., 2000; Singal A. et all., 2001 и др.). В связи с этим в последние годы в терапии дерматофитии, в том числе и трихофитии, все чаще стали использоваться системные противогрибковые препараты, в частности производные аллиламинов и азолов (Разнатовский К.И. и соавт., 2003; Raimer S.S., 2000; Gupta et all., 2000 и др.). Для наружного лечения очагов при дерматофитиях имеется множество различных эффективных средств, но продолжают разрабатываться новые, экономически выгодные препараты.
В связи с вышеизложенным, целью работы явилось изучение эпидемиологии, клинико-иммунологических особенностей зооантропонознои трихофитии в последние годы в Таджикистане и совершенствование её терапии.
Для достижения цели исследований были поставлены следующие задачи:
1. Изучить структуру и динамику заболеваемости трихофитией в последние годы в Республике Таджикистан.
2. Определить этиологию зооантропонознои трихофитии и особенности её клинических проявлений.
3. Исследовать динамику состояния основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, некоторых показателей неспецифической реактивности организма больных зооантропонознои трихофитией при лечении антимикотическими препаратами.
4. Оценить сравнительную эффективность лечения больных зооантропонознои трихофитией современными системными противогрибковыми препаратами.
Научная новизна исследований. Выявлены современные особенности эпидемиологии дерматомикозов с поражением волос в Республике Таджикистан и клиники зооантропонозной трихофитии.
Установлено, что в последние годы наблюдется рост заболеваемости населения республики микроспорией и- трихофитией, преимущественно зооантропонозной её формой.
Удельный вес трихофитии в структуре трихомикозов в республике за последние 5 лет снизился на 8%, в г.Душанбе - на 30%, При этом заболеваемость зооантропонозной трихофитией на 100 000 населения в республике возросла с 4,0 до 9,0.
Установлено, что в условиях жаркого климата нагноительная клиническая форма зооантропонозной трихофитии наблюдется чаще других форм и характеризуется множественными очагами поражения.
В этиологии зооантропонозной трихофитии в Республике Таджикистан Trichophyton verrucosum ответственен в 61,9% случаев, Trichophyton mentagrophytis var.gypseum - 38,1%.
Установлено, что у больных зооантропонозной трихофитией отмечается угнетение клеточного звена иммунитета и повышение активности -гуморального. Иммунологические нарушения больше выражены у больных с распространенным процессом и длительностью заболевания более 1 месяца. Выявлено подавление фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.
Установлена высокая терапевтическая эффективность, современных системных антимикотических средств тербизила (тербинафин) и микосиста (флуконазол) при лечении больных зооантропонозной трихофитией по сравнению с используемым в настоящее время препаратом гризеофульвин.
Установлено, что противомикробный препарат для наружного применения уресултан - эффективное средство для- лечения больных зооантропонозной трихофитией гладкой кожи.
Практическая значимость работы: исследования показали высокую эффективность системных противогрибковых препаратов тербизил и микосист при лечении зооантропонозной трихофитии, которые дали клиническое и этиологическое излечение у 100% больных, сократили сроки лечения.
Противогрибковое средство уресултан расширяет возможности наружного лечения больных зооантропонозной трихофитией.
Данные об эпидемиологии зооантропонозной трихофитии в последние годы будут способствовать разработке целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди населения республики.
Полученные данные о современных особенностях клиники зооантропонозной трихофитии с привлечением микроскопических и культуральных методов исследования значительно уменьшат диагностические ошибки.
Результаты исследований могут быть использованы как учебно-методический материал при подготовке врачей-дерматовенерологов в институте последипломной подготовки и обучении студентов медицинских ВУЗов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В последние годы в республике наблюдается рост заболеваемости населения дерматомикозами с поражением волос, в том числе зооантропонозной трихофитией.
2. В этиологии зооантропонозной трихофитии в республике превалирует Trichophyton verrucosum.
3. В условиях жаркого климата Таджикистана клинические особенности зооантропонозной трихофитии определяются увеличением нагноительной формы заболевания, отличающейся в регионе множественными очагами поражения.
4. Иммунологические нарушения у больных зооантропонозной трихофитией возрастают в связи с длительностью и распространенностью процесса.
5. Системные противогрибковые препараты тербизил (тербинафин) и микосист (флуконазол) — высокоэффективные средства для лечения зооантропонозной трихофитии.
6. Уресултан расширяет выбор лекарств для наружной терапии зооантропонозной трихофитии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику врачей республиканского клинического центра кожных и венерических болезней, кожно-венерологического диспансера г.Душанбе, в процесс преподавания на кафедре дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).
Апробация работы и публикации. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на 49 научно-практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино, на 7-9 научно-практической конференции ТИППМК, на X Всероссийской конференции дерматовенерологов в г.Москве в 2006 году, на X научно-практической конференции по медицинской микологии в г.Санкт-Петербурге в 2007 году, на заседаниях ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» в 2003 и 2006 гг., на заседании экспертно-проблемной- комисии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров в 2007 году.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 журнальные статьи, защищено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы 122 страницы компьютерного текста. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами и 1 рисунком. Список литературы включает 200 источников (113 на русском и 87 на иностранных языках).
Современные представления о эпидемиологии зооантропонозной трихофитии
В настоящее время трихомикозы («Dermatophytia capitis» по классификации МКБ 10) являются одной из наиболее актуальных проблем для служб профилактики и охраны здоровья (94, 100, 154), так как группа зооантропофильных заболеваний поражает, в основном, детей предпубертатного возраста - до 14 лет, а в последние 20 лет отмечен рост этой патологии у новорожденных (68, 90, 195). В связи с видовыми различиями возбудителей патологического процесса, этнически детерминированными генетическими характеристиками жителей различных регионов; климатологическими, социально-экономическими и профессиональными условиями заболевших, исследователями регистрируется значительная вариабельность как спектра дерматофитов, так и заболеваемости трихомикозами в различных регионах мира (69, 142). R.J.Hay et all. (2001), а также многие другие авторы (200, 134) полагают, что в ряде стран Европы основной причиной изменения спектра возбудителей за последнее десятилетие, заключающегося в снижении зоофильной и росте антропофильной инфекции, является усиление иммиграционных потоков из Африки, Азии и стран Карибского бассейна. Аналогичные изменения состава дерматофитов описывают исследователи США и Канады (158, 138, 142).
Трихофития, вызванная зоофильными грибами остается часто встречающимся заболеванием и ее эпидемические вспышки регистрируются в различных странах мира (2, 34, 185, 141, 190, 154, 142). Возбудителями зооантропонозной трихофитии являются преимущественно Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytes var.gypseum. Поражение человека этими грибами является классическим случаем инфицирования, связанного с наличием очагов в природе . Принято считать, что основным источником, резервуаром или специфическим хозяином Trichophyton verrucosum является крупный рогатый скот, особенно телята (53, 63 и др.) В качестве возбудителя трихофитии у людей и животных он встречается повсеместно. При обследовании 1920 животных (буйволов, коров, овец) Abou-Gabol et all (1976) у 610 (31,8%) из них выделели Trichophyton verrucosum, у 10 (0,5%) было получено 2 возбудителя (Trichophyton verrucosum и mentagrophytes var.gypseum). П.Н.Пестерев (1988) при микологическом обследовании крупного рогатого скота в Свердловской, Челябинской, Оренбургской, Томской областях и Алтайском крае у 99,6% больных животных выделил культуру Tr. verrucosum. О выделении Trichophyton verrucosum от верблюдов, коз, кроликов, лосей, овец, лисиц, песцов, ослов, свиней, кошек, собак, кур сообщается в работах А.Х.Саркисова и соавт. (1982), Д.И.Данович и соавт. (1973), Chineme С. et all. (1981), Calxo Torras et all. (1981).
Группа животных, болеющих гипсовидной трихофитией, чрезвычайно разнородна. К настоящему времени насчитывается более 47 видов животных, с кожи которых выделяют гипсовидный трихофитон. Заражение трихофитией происходит как при непосредственном контакте с больными животными (в 60-77%) случаев), так и с миконосителями (в 5,9% случаев) (68). Это — мышевидные грызуны, кошки и собаки, крупный рогатый скот, который инфицируется от почвы, сена, фуража, зерна. Проведенные исследования в Австрии показали, что наряду с частым выявлением клинических проявлений микоза у 5,2% кошек и у 19% собак, у них нередко обнаруживают и миконосительство (у 0,91% кошек и у 0,5% собак) (68, 92).
Исследования (ИЗ) показали, что развитие или угасание эпидемиологического процесса при дерматомикозах с поражением волосистой части головы не зависят от усиления или ослабления солнечной активности.
Распространение трихофитии обусловленной Trichophyton mentagrophytes var.gypseurh от животных, свободно живущих в природе, к человеку зависит от условий жизни, труда, социальных факторов и регулируется природными условиями (88, 69 и др.)- Природные факторы обуславливают постоянство биотопа животных в резервуарах, численность их. популяции, внутривидовые и межвидовые отношения. Во время эпизоотии у мышевидных грызунов нередко наблюдаются авизуальные формы микоза и миконосительство. Последнее (носительство) чаще наблюдается у зверьков, обитающих на хлебных полях, реже на земельных лугах и особенно редко - в лесах и пустырниках. Грибы чаще выделяются от грызунов, обитающих в местах с их высокой- численностью. (63, 93). Мышевидные грызуны отлавливаются хищниками в том числе синантропными (кошками, собаками), которые заражаются этим грибом. Распространению инфекции среди домашних животных способствует скученное их содержание: Контакт больных и здоровых животных способствует быстрому инфицированию последних. Грибы, находящиеся в обломках волос и чешуйках эпидермиса больных лсивотных, попадают на землю, пол, подстилку, стены животноводческих помещений. Рассеивание инфекции возможно на территории пастбища. Определенное значение в распространении трихофитии может принадлежать мухам (131, 129), которые могут служить переносчиками инфекции.
При трихофитии, вызванной1 Trichophyton mentagrophytes var.gypseum, по мнению П.Н.Пестерева (1988) имеется постоянная эпидемическая цепь: дикие мышевидные грызуны - телята, лошади - человек, причем крупный рогатый скот может быть клинически здоровым, иметь скрытые формы микоза или быть миконосителем.
Эпидемиология трихофитии в Республике Таджикистан
Заболеваемость дерматофитиями с преимущественным поражением волос в 90-е годы по республике была, самой высокой в 1991 году, составив 82,1 на 100000 населения. Заболеваемость дерматофитиями в г.Душанбе в 1991 году составила в среднем 113,1 на 100000 населения, что превосходит республиканские данные в 1,4 раза. Заболеваемость трихофитией была 61,6 на 100000 населения, микроспорией - 51,5, или соответственно 54,4% и 45,6%.
Высокая заболеваемость населения микроспорией и трихофитией в 1991 году обусловлена тем, что родители большинства детей, больных этими микозами, сами приводили, их на обследование и лечение к дерматологу; больные активно выявлялись медицинскими работниками кожновенерологической службы путем ежегодных двукратных профилактических , осмотров детских дошкольных ю школьных учреждений, неоднократно обследовались контакты. Начиная;с 1992 года, особенно в-.период с 1994 до 1996 годы, отмечалось резкое снижение регистрации заболеваемости населения дерматофитиями как в целом по стране, так и в г. Душанбе. В 1996 году заболеваемость микроспорией и трихофитией по сравнению с 1991 годом в целом по Таджикистану уменьшилась в 9,2 раза, в г. Душанбе - в 6,8 раза.
Снижение заболеваемости микозами с 1992 до 1996 года связано с тем, что в период (1992 - 93гг.) и после гражданской войны вследствие широкой миграции населения как внутри страны, так и за её пределы, больные за медицинской помощью не обращались, резко ухудшилась работа дерматовенерологической службы.что привело к резкому снижению регистрации заболеваемости населения дерматофитиями как в целом по стране,так и в г Душанбе
Ухудшение после гражданской войны экономических и социально-бытовых условий жизни населения привело к тому, что большая часть детей дошкольного возраста не посещали детские ясли, сады, многие дети школьного возраста не учились, по всей республике ухудшились. или; отсутствовали профилактические осмотры детей по месту жительства и учебы.
С 1997 года отмечается постоянный рост регистрации заболеваемости дерматофитиями как в республике в целом, так и в г. Душанбе. Однако заболеваемость населения республики микроспорией и- трихофитией в 2006 году (39,4 на ЮОООО населения) продолжает значительно уступать данным 1991 года (в4 2,Г раза). Из общего числа взятых на?учет в последние 5 лет (2002 — 2006 годы) в Таджикистане больных дерматофитиями (11044 человек), пациенты микроспорией (4764 человек) составили 43,1%, трихофитией - (6280 человек) 56,9%, соотношение 1:1,3. Следует отметить, что в последние годьг наблюдается ежегодное увеличение:больных трихомикозами: Так, в 2002 году было зарегистрировано 1742 больных с дерматомикозами с преимущественным поражением волос (интенсивный показатель заболеваемости на 100000 населения составил, 24,8), в 2003; году - 1939 (27,8);. BY 2004: г. - 2137 (31,4), в 2005 г.- 2412 (34,4), то в 2006г. уже -2754 (39;4). Ежегодный рост заболеваемости трихомикозами происходит как за счет увеличения количества больных трихофитией; так и микроспорией; Интенсивный: показатель заболеваемости трихофитией на 100000 населения увеличился с 14,4 в 2002 году до 20,1 - в 2006 году, микроспорией-с 10-Зідо 19,2. Нужно отметить, что за последние 5 лет распространение-микроспории в Таджикистане происходит быстрее; чем. трихофитии: Так, если в 2003; году среди: всех больных трихомикозами. пациенты трихофитией составили 58,8%, а микроспорией 41,2%, в2005 году - соответственно 55 0% и: 45,0%, то в 2006г. - 50,9% и 49,1%.
Лечение больных гризеофульвином
Лечение уресултаном получили 31 больной с очагами поражения на гладкой коже, из них 1 ребенок до 3 лет, 17 детей в возрасте от4 до 14 лет (м-7, д-10) и 13 больных от 15 лет и старше (м-1, ж-12). У 4 больных имелись по одному очагу поражения, у 8 - два, у 7 - 3, у 5 - 4-5 очагов, у 7 - более 5 очагов. На открытых участках кожного покрова очаги располагались у 26 больных, на закрытых — у 5. Пушковые волосы в очагах поражения сохранялись, однако при микроскопическим анализе определялось их поражения по типу «эктотрикс», в связи с чем системная антимикотическая терапия больным не проводилась.
Лечение больные получили только местное. В очаги поражения 2 раза в день (утром и вечером) втирали детям 0,075%, взрослым- 0,125% раствор уресултана. Лечение все больные переносили хорошо. Побочных явлений (аллергических высыпаний) и осложнений не было ни у одного больного. В процессе лечения воспалительный возвышающийся валик по периферии очагов у 10 больных начал разрешаться со 2-го дня терапии, у 21 - с третьего. Эритема в центральной части начала бледнеть, шелушение начало уменьшаться с 3-го дня лечения. Воспалительные явления полностью прекратились у 8 больных к 8-му дню терапии, у 7 - к 9-му, у 8 - к 10-му, у 6 - к 11-му дню. Лечение больных с зооантропонозной трихофитией гладкой кожи продолжалось в среднем 10,6±1,2 дня. После лечения у части больных осталась едва заметная эритема, у части больных легкая гипо - или гиперпегментация.
Первое контрольное исследование на грибы, проведенное после разрешения клинических проявлений, второе — через 10 дней после выписки из стационара, третье - через 20 дней и четвертое - через 30 дней у всех больных дали отрицательные результаты. После выписки из стационара больные находились на диспансерном учете в течении 1 месяца.
В группе сравнения, которую составили 25 больных в возрасте от 4 до 15 и старше лет лечение проводилось обычно используемыми при микроспории гладкой кожи 2-5%. настойкой йода, которой смазывали очаги поражения утром; а вечером втирали 10-20% серную мазь. Продолжительность лечения в среднем составила 11,9±1,6 дня. Но следует отметить, что при использовании обычных средств у 2 детей от 2% настойки йода и у 3 девушек при смазывании очагов поражения возникли аллергические высыпания в очагах и вокруг в виде эритемы, мелкой папулезной сыпи.
Таким образом, исследования показали высокую терапевтическую эффективность уресултана при лечении зооантропонозной трихофитии гладкой кожи, не уступающую традиционным средствам, а его дешевизна и отсутствие побочных явлений, позволяют рекомендовать для широкого использования при. микозах гладкой кожи.
