Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Современные эпидемиологические особенности сифилиса в настоящее время 11
1.2. Демографические и иммуногенетические особенности тувинской популяции 20
1.3. Роль иммуногенетических факторов в эпидемиологии сифилитической инфекции 23
1.4. Иммунология и иммуногенетика сифилиса 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
2.1. Эпидемиологический метод 46
2.2. Клинические методы 47
2.3. Серологические методы 47
2.4. Иммуногенетические методы 48
2.5. Методы статистической обработки 50
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СИФИЛИСОМ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА 54
3.1. Заболеваемость сифилисом в РТ за период 1992 - 2009 гг 54
3.2. Социальные факторы заболеваемости сифилисом 60
3.3. Этнические факторы и их роль в заболеваемости сифилисом... 61
3.4. Заболеваемость сифилисом среди разных половозрастных групп за период 1992-2009 гг 64
3.5. Заболеваемость сифилисом городского и сельского населения Республики Тыва за 1998 - 2009 гг 75
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ, СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ 78
4.1. Клиническая характеристика обследованных больных с диагнозом сифилис 78
4.2. Сравнительная оценка результатов серологических тестов крови больных различными формами сифилиса 83
ГЛАВА 5. ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 88
5.1. Ассоциация антигенов НЬА класса I у больных сифилисом с разным течением заболевания 88
5.2. Ассоциация генов НЬА класса II у больных сифилисом с разным течением заболевания 99
5.3. Гаплотипы НЬА-В/1ЖВ1 у здоровых и больных сифилисом с разными проявлениями у лиц тувинской национальности 102
5.4. Первичные ассоциации антигенов гистосовместимости НЬА I класса и генов НЬА-ОЯВ1 у больных ранним сифилисом и с разным течением заболевания в тувинской популяции 105
ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 109
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125
- Эпидемиологический метод
- Заболеваемость сифилисом в РТ за период 1992 - 2009 гг
- Клиническая характеристика обследованных больных с диагнозом сифилис
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Т. Б. Решетникова
Актуальность исследования. В течение последних 40 лет наиболее высокий уровень заболеваемости сифилисом в Российской Федерации (РФ) отмечался в середине 90-х годов ХХ века, в настоящее время наблюдается тенденция к снижению заболеваемости (Кубанова А. А. и соав., 2009). С начала 2000-х годов произошло перемещение центра тяжести заболеваемости сифилисом с южных округов в Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы (Кубанова А. А., Тихонова Л. И., 2004). В Республике Тыва (РТ) за период c 1992 по 2009 годы отмечалась неблагоприятная обстановка по сифилису с тенденцией к росту, высокий абсолютный и относительный удельный вес раннего скрытого сифилиса, объясняемый не только социально-экономическими факторами, но и активностью лечебных учреждений (Охотникова Л. А., 1997; Охотникова Л. А., Наумова С. В., 2001).
В РФ в различных социально-экономических условиях проживает неод- нородное в антропологическом, этническом и этнокультурном отношении насе- ление (Алтухов Ю. П., 2003; Коненков В. И. и соав., 1997; Кучер А. Н. и соав., 2004).
Популяционный анализ показал зависимость течения сифилиса от генетических факторов, о чем свидетельствовало распределение HLA-антигенов (Ким Э. Г., 1989, 1990, 1992). В ряде работ отражена важная роль генетических факторов в характере проявления сифилиса (Ким А. Э., 2000; Chan S. H. et al., 1979; Klein G. P. et al., 1980; Wicher K. et al., 1985). При сифилисе значи-тельную роль играет состояние иммунного статуса пациентов, которое опреде-ляется в первую очередь генами системы HLA человека (Цераиди Н. Ф. и соав., 1992, 1998). Генетические различия индивидуумов в локусе, кодирующем MHC белки, могут влиять на интенсивность и эффективность ответа хозяина на ин- фекцию (Болдырева, М. Н., 2007; Коненков В. И., 1999; Снелл Дж. и соав., 1972). Высказываются гипотезы о генетической детерминанте к болезням, свя- занной с наличием Ir-генов (Nishimura Y. et al., 1991; Svejgaard A. et al., 1975), не объясняющие важные особенности ассоциаций HLA с заболеваниями и вов-леченные в них механизмы (Bach J., 1995; Dausset J. et al., 1980; George A. et al., 1995). Изучение распределения антигенов, генов и гаплотипов HLA у больных сифилисом в популяции тувинцев ранее не проводилось.
Цель исследования. Установить эпидемиологические и иммуногенети-ческие особенности сифилиса в тувинской популяции.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику заболеваемости сифилисом и факторы, определяющие эпидемиологические особенности распространения сифилиса в Республике Тыва за период 1992 – 2009 гг.
-
Изучить распределение антигенов системы HLA класса I и аллелей локуса HLA-DRB1, гаплотипов HLA у больных ранним сифилисом (А51) и здоровых лиц тувинской национальности.
-
Провести исследование связи распределения HLA-антигенов класса I и аллелей гена HLA-DRB1, гаплотипов HLA у больных первичным и вторичным сифилисом в тувинской популяции (А51.0 – А51.3).
-
Провести исследование связи распределения HLA-антигенов класса I и аллелей гена HLA-DRB1, гаплотипов HLA у больных ранним скрытым сифилисом в тувинской популяции (А 51.5).
Научная новизна. Впервые дана развернутая половозрастная характеристика больных различными формами сифилиса в Республике Тыва за период с 1992 по 2009 годы. Установлено, что наибольшая заболеваемость сифилисом регистрируется в возрастной группе женщин 20 – 29 лет. Выявлены эпидемиологические особенности сифилиса в Республике Тыва за период 1992 – 2009 гг., определяемые высокой заболеваемостью ранним скрытым сифилисом. Впервые установлена и охарактеризована ассоциативная связь продуктов генов системы HLA с сифилисом у лиц тувинской национальности. Впервые в научной практике проведено исследование генов HLA-DRB1 у больных ранним сифилисом (А 51) методом генотипирования. Выявлены различия в ассоциативных связях системы HLA с разными формами течения раннего сифилиса (А51.0 – А51.3 и А51.5), обусловленные HLA-генетическим профилем тувинской популяции.
Практическая значимость работы. Выявленные эпидемиологические особенности заболеваемости сифилисом у лиц женского пола, в возрасте 15 – 19 и 20 – 29 лет, и мужчин - 20 – 29 лет, положены в основу профилактических мероприятий для данных групп населения. Результаты иммуногенетических исследований могут быть использованы для прогнозирования течения сифилиса в отдельных популяциях.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенности заболеваемости сифилисом в Республике Тыва за период 1992 – 2009 гг. определяются преобладанием раннего скрытого сифилиса. Уровень заболеваемости сифилисом в РТ постоянно высокий и значительно превышает общероссийские показатели. Половозрастная и клинико-статистическая структура заболеваемости имеет особенности, характерные для демографического профиля населения РТ.
2. Существует зависимость течения раннего сифилиса и его форм от иммуногенетических параметров пациента. Иммуногенетический профиль тувинской популяции влияет на формирование типа течения сифилиса. Лица тувинской национальности предрасположены к скрытому течению заболевания. С течением раннего сифилиса в тувинской популяции положительно ассоциируются HLA-антигены А1, В17, В40. Антиген В5 и гаплотипы А9В5, В5DRB1 04 проявляют протективный эффект.
3. При первичном и вторичном сифилисе чаще встречаются HLA-антигены А3, В7, специфичность DRB1 15 и гаплотипы A3/B17, A3/B40, A9/B7, B7/DRB1 07, B7/DRB1 15, B17/DRB1 15.
4. При раннем скрытом сифилисе преобладают HLA-антигены A1, Cw3, B8, специфичность DRB1 07 и гаплотипы A2/B17, A9/B8.
Внедрение результатов исследования. Результаты данной работы используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, в работе ГУЗ «Рескожвендиспансер» г. Кызыла Республики Тыва.
Апробация материала. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях общества дерматовенерологов ( Кызыл, Республика Тыва , 2006, 2007, 2008, 2009), на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2006), на заседании общества дерматовенерологов (Красноярск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, содержащих описание материала, методик и результатов исследования, выводов, практических рекомендаций; включает 24 таблицы, 4 рисунка. Список литературы представлен 207 источниками, из которых 136 отечественных и 71 иностранных авторов.
Эпидемиологический метод
Для серологической диагностики сифилиса использовали реакцию связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигеном, реакцию микропреципитации (РМП или экспресс-метод), реакцию пассивной; гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА). Постановка отборочных и серологических тестов на сифилис проводилась согласно Приложение №1, утвержденного приказом Минздрава России от 26.03.2001; г. №87. Серологические, тесты для выявления ВИЧ в сыворотке крови обследованных больных проводились в Республиканском СПИД - центре методом ИФА.
Пациенты были типированы по 10 антигенам локуса HLA-A (AI, А2, A3, А9, А10, All, А19, А28, А30+31), 15 антигенам локусаНЬА-В (В5, В7, В8, В12, В13, В14, В15, В16, В17, В18, В21, В22, В2 7, В35, В40) и 4 антигенам локуса HLA-C (Cwl, Cw2, Cw3, Cw4). Для типирования по антигенам локусов HLA- А,В,С использованы антисыворотки производства Санкт-Петербургского» центра типирования органов: и тканей: института гематологии и переливания крови МЗ РФ (Фирма: «Гисанс», г. Санкт-Петербург). Для обеспечения надежности типирования« при определении каждого; антигена использованы 2 - 3 антисыворотки анти-HLA. Нумерация больных в порядке забора крови на исследование совпадает с нумерацией пробирок, и- номером Протокола; исследования.
Принцип определения: живые лейкоциты инкубируют со специфическимттест-сывороткамиш;комплементом. Еслишейкоциты содержат, соответствующие, антигены- против которых направлены антитела« примененной тест-сыворотки то на: поверхности лимфоцитов образуется комплекс: антиген-антитело, в результате которого наступает активация: комплемента, проявляющаяся проникновением последнего через лимфоцитарные мембраны, внутрь клеток, вызывая тем самым их гибель. В- случае отсутствия соответствующего антигена на поверхности: лимфоцитов? образования комплекса антиген-антитело и активации комплемента не происходит и лимфоциты остаются:невредимыми. Проведение реакции;
Все этапы! лимфоцитотоксического-теста проводили, при; температуре 18 - 22 С. Для выделения лимфоцитов 6 мл гепаринизированной крови, взятой из вены, осторожно наслаивали на 3 мл градиента плотности фиколл-верографин
(плотность 1,077) (фиколл-400 производства "Pharmacia Fine Chemicals АБ", Швеция). Затем центрифугировали при 1500 об/мин 30 минут. В результате центрифугирования лимфоциты с удельной массой 1,060 (в гепаринизированной крови- содержатся также тромбоциты) остаются в пограничном слое между сывороткой (или плазмой), в то время как эритроциты и гранулоциты с удельной массой 1,085, превышающей удельную массу (плотность) рентгеноконтрастного вещества, оседают на дне пробирки. Из образовавшегося после центрифугирования кольца (промежуточного слоя) пастеровской пипеткой собирали клетки крови (лимфоциты) и переносили в другую центрифужную пробирку. Добавляли среду 199 до 10 мл и тщательно перемешивали пастеровской пипеткой. Затем центрифугировали при 1000 об/мин-10 минут и сливали надосадочную жидкость. Если в образовавшемся осадке клеток присутствовали эритроциты, то производили их лизис с помощью Tpnc-Nii Cl (1 часть трис-буфера + 9 частей NH4CI 0,83%, рН 7,2 - 7,4). К осадку добавляли 1 мл смеси трис-1ЧН4С1 и помещали в термостат при t=37 С на 10 минут. После инкубации в термостате, в пробирку добавляли- среду 199 до 10 мл, перемешивали и центрифугировали- при скорости 1000 об/мин в течении 10 минут. Затем- надосадочную жидкость сливали и полученную таким образом суспензию лимфоцитов доводили средой 199 до концентрации 2,0 х 10 - 2,5 х 10 клеток/мл. Гамильтоновским дозатором в. каждую лунку панели с предварительно раскапанными антисыворотками анти- HLA вносили по 1 мкл суспензии лимфоцитов, инкубировали при комнатной температуре в течении 30 минут. Через 30 минут в каждую лунку этой панели гамильтоновским дозатором вносили по 5 мкл кроличьего комплемента (нормальная кроличья сыворотка, собранная от 5 - 10 кроликов) и инкубировали 60 мин при комнатной температуре. Затем в каждую лунку добавляли по 1 мкл 5% эозината калия для окрашивания погибших клеток. Для остановки реакции лимфоцитолиза, через 10 минут в лунки добавляли по 1 мкл 40 % формальдегида (рН- 7,0). Просматривая реакцию под микроскопом, определяли силу реакции по проценту погибших клеток в каждой лунке на 100 клеток. Живые лимфоциты - небольшие, сильно преломляющие свет неокрашенные образования и неживые, погибшие - крупные образования, темноокрашенные. Подсчет (учет результатов) производится не ранее, чем через 30 минут после добавления красителя. Результаты наличия антигена указывались по 4-х бальной системе оценки силы реакции антител сывороток с антигенами лимфоцитов, как предлагали первые иммуногенетики системы HLA - П. Демант и Дж. Доссе: 0% - нет погибших клеток; 1 - 20% погибших - слабая реакция (2 балла); 21 - 70% погибших клеток - положительная реакция (3 балла); 71 - 100% погибших клеток - сильно положительная реакция (в типировочном бланке ставится 4). Допускается учет по 8 бальной системе (1,2, 4, 6, 8). Разница в системах не принципиальна, поскольку учитываются в основном положительные и сильно положительные реакции. В нашей системе меньше цифр - легче считывать результат типирования.
Во время и после проведения типирования заполнялась гистотипирующая панель HLA- Cw и HLA- А, В (карта типировщика). При чтении реакции учитывались широкие специфичности и сплиты, Bw4/Bw6 ассоциации указанные производителем в гистотипирующей панели. Кросс - реакции при- проведении исследования не учитывались.
Фенотип записывался в следующем виде - HLA- All, 25; В16, 27; Cw3, 4. При проведении генотипирования, результаты, дополнялись и полный фенотип представлялся, в следующем виде: HLA-A11, 25; В16, 27; Cw3, 4; DRB1 4, 12. Все исследования проводились слепым методом, больные были представлены номерами образцов биологического материала, без указаний диагноза. На результаты исследования типировщик влияния не имел. 2.5. Методы статистической обработки
Заболеваемость сифилисом в РТ за период 1992 - 2009 гг
Заболеваемость сифилисом в РТ за последние 30 лет носила волнообразный характер, изменения отличались различными темпами роста и снижения. Кривая заболеваемости сифилисом за период 1977 - 2009 гг. характеризуется уравнением: у=168,87Ьп (х) - 132,56, где у - заболеваемость на 100 тыс. нас., х - годы. Отмечается тренд к росту заболеваемости сифилисом после 2006 года. За 1976 - 2009 гг. в РТ было зарегистрировано 2 эпидемии сифилиса. Начало первой эпидемии с 1976 г. до максимального показателя заболеваемости сифилисом 403,8 на 100 тысяч населения в 1983 г. (заболеваемость одна из самых высоких, в СССР), и последующим снижением заболеваемости до 1,3-1,0 на 100 тысяч населения в 1990 - 1991 гг. (рис. 1).
Вторая вспышка заболеваемости сифилисом в Республике Тыва, принявшая эпидемический характер, началась после 1994 года, когда интенсивный показатель заболеваемости на 100 тысяч населения в РТ составлял 10,4 (в РФ - 86,2), с отставанием от начала эпидемического подъема в РФ на 1 год (рис. 2). Увеличение заболеваемости происходило более высокими темпами, чем в 1980-х годах. В 1996 году заболеваемость сифилисом в РТ превысила общероссийскую в 2,7 раза, а на пике заболеваемости в 1998 году
интенсивный показатель в РТ составлял 1562,4 и превышал заболеваемость по РФ в 6,6 раза. В некоторых районах РТ в 1998 г. заболело 3% населения, что носило характер пандемии. В 1999 году отмечалось снижение заболеваемости сифилисом на 48%, с дальнейшей ежегодной тенденцией снижения в 1,5 - 1,3 раза до интенсивного показателя 261,1 на 100 тысяч населения в 2003 г. С 2004 года отмечался рост заболеваемости до показателя 491,9 на 100 тыс. населения, со снижением на 24% к 2009 г. (рис. 2). Эпидемия была связана с резким ухудшением условий жизни вследствие смены социально-экономических формаций, ослаблением финансирования системы здравоохранения со стороны государства и, как следствие, снижением профилактической работы лечебных учреждений, с ростом безработицы, массовой миграции населения, широким распространением пьянства, изменением сексуальных и моральных норм поведения и др.
В структуре заболеваемости сифилисом на фоне ее ростах 1994 по 1998 гг. увеличивается удельный вес раннего скрытого сифилиса, на фоне снижения общей заболеваемости- с 1999 г. тенденция роста раннего скрытого сифилиса сохраняется до 2000 г., где зарегистрирован его максимальный удельный вес - 68,4% через 5 лет от начала эпидемии. Затем отмечается ежегодное снижение удельного веса РСС с 2001 г. на 4 - 5%, и в 2005 - 2006 гг. его удельный вес составляет в среднем 46,6%. В 2007 г. удельный вес РСС в структуре заболевания составил 54,9% , в 2008 г. - 59,6%, в 2009 г.- 57,4% (рис.3). Экстенсивный рост раннего скрытого сифилиса в структуре заболеваемости с начала эпидемии и его преобладание на эпидемическом подъеме и через 2 года от эпидемического пика является одним из главных отличий течения сифилиса в этнической популяции РТ в отличие от «классического» течения сифилиса в РФ, где высокий удельный раннего скрытого сифилиса отмечается через 10-12 лет от начала эпидемии. Выявлены две закономерности: во-первых: заболеваемость сифилисом за исследуемый период, в т. ч. РСС, постоянно высокая; во-вторых, в период 1999 - 2009 гг. удельный вес латентного сифилиса ежегодно более
В 1998 г. заболеваемость РСС составила 836,9 на 100 тыс. нас., в удельном весе от всех зарегистрированных форм - 53,6%; в 1999 г. - 512,2 (62,7 %); в 2000 г. - 363,4 на 100 тыс. нас. (68,4%), в 2001 г. 231,6 на 100 тыс. нас. (67,6%), в 2002 г. - 204,0 (62,3%), в 2003 г. составила 152,9 (58,6%), в 2004 г. - 180,9 (52,8%). В 2005 г. заболеваемость РСС - 178,8 на 100 тыс. нас., впервые за 8 лет удельный вес РСС составил 46,4%. В 2006 г. заболеваемость РСС составила 157,5 на 100 тыс. нас., была наибольшей по РФ, а удельный вес РСС в структуре заболевания составил 46,8%. В 2007 - 09 гг. заболеваемость РСС составила 214,9 - 293,1 - 203,9 на 100 тыс. нас., с удельным весом РСС в структуре заболевания - 54,9 - 59,6 - 57,4% соответственно; почти идентичный удельный вес РСС отмечался в 1998 г. на эпидемическом пике (рис. 2, 3, табл. 2).
И Удельный вес раннего скрытого сифилиса А Удельный вес манифестного сифилиса
Рис. 3. Удельный вес зарегистрированных форм сифилиса в РТ (манифестный сифилис (первичный, вторичный) и ранний скрытый сифилис) в 1994 - 2009 гг. (в %).
Удельный вес первичного сифилиса за анализируемый период в начале подъема заболеваемости был в 3 раза выше, чем в период максимальной общей заболеваемости, в период с 1998 г. оставался на одинаковом уровне - около 10%, затем с 2003 г. отмечалось незначительное его повышение до 15,4% в 2005 г., со снижением до 11,6% в 2007 г. Заболеваемость вторичным сифилисом в период подъема общей заболеваемости начинает снижаться с 56,3% в 1994 г. до 22% в 2000 - 2001 гг., затем начинает расти ежегодно в среднем на 3 - 4%. В 2000 г. на фоне снижения заболеваемости и в 2004 г. на фоне ее роста, заболеваемость первичным и вторичным сифилисом была почти аналогичной (рис. 4). Характеристика удельного веса первичного и вторичного сифилиса в структуре заболевания не является определяющей эпидобстановку в РТ. Подъемы и снижения заболеваемости сифилисом по Республике не связаны с ростом или снижением заболеваемости первичным и вторичным сифилисом. На эпидемическом подъеме до 1998 г. заболеваемость первичным и вторичным сифилисом снижается, а с 1999 г. на спаде эпидемии растет. Колебания
Удельный вес первичного сифилиса "Удельный вес вторичного сифилиса "удельный вес раннего скрытого сифилиса
Рис. 4. Распределение всех зарегистрированных больных сифилисом в 19942007 гг. по формам: первичный, вторичный, ранний скрытый (в % ) удельного веса первичного сифилиса не имеют четких тенденций, что вероятно выводит эту форму сифилиса, взятую «по отдельности» из эпидемиологических закономерностей. Однако при суммировании удельного веса первичного и вторичного сифилиса прослеживаются четкие закономерности с динамикой темпов роста заболеваемости. Такая динамика обусловлена большей эпидемической значимостью РСС. Резкое преобладание в очаге скрытых форм через 4-5 лет от начала эпидемического процесса, является особенностью течения сифилиса в местной популяции.
За период 1992 - 2007 гг. общий удельный вес РСС в структуре сифилиса составил 50%, а абсолютное число лиц, переболевших манифестным сифилисом и ранним скрытым сифилисом - одинаково (рис. 3). В РТ представленность эпидемического процесса РСС во времени на математической модели, характеризует его как отрицательный логарифм общей заболеваемости с отставанием максимума регистрации скрытых форм от пика заболеваемости на 2 года. Пересечение кривых удельного веса скрытых и форм с клиническими проявлениями (равенство количества заболевших РСС и с клиническими проявлениями) происходит с периодом в 7 лет и предшествует пику заболеваемости (рис. 3). Отсюда и парадоксальная ситуация, не характерная для течения болезни в РФ: при росте общей заболеваемости снижается количество манифестного сифилиса до соотношения к латентному как 1:1,5 - 1:2,5; при ее снижении - растет. Такая динамика позволяет прогнозировать темпы роста заболеваемости, при- росте удельного веса латентных форм более 20% отмечается постоянно неблагоприятная эпидемическая ситуация, а при удельном весе раннего скрытого сифилиса более 50% наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости (рис. 2, 3).
В! 2003 году зарегистрировано по 1 случаю позднего скрытого и нейросифилиса среди не коренного населения, удельный вес их составлял по 0,12% (табл. 2).
В4 целом эпидемиологическая; ситуация по; сифилису в РТ постоянно неблагополучная; Для оценки реального состояния и перспектив ее дальнейшего развития необходим анализ заболеваемости среди групп высокого риска, факторов риска, а также ретроспективный анализ данных последней эпидемии- сифилиса; для выявления особенностей; характерных, для течения сифилиса в тувинской популяции. 5.2. Социальныефакторызаболеваемостисифилисом
При- рассмотрении? такого фактора риска как социальный статус (работающие и не работающие) в РТ выявлены, следующие особенности: В Тувинской АССР в период эпидемии сифилиса 80-х годов ежегодное количество неработающих среди больных сифилисом, составляло около 30%. Активность КВУ и ЛПУ в борьбе с сифилисом, как и в настоящее время, определялась активными мероприятиями, в т. ч;,сплошными обследованиями (усиленный« серологический скрининг), в первую очередь, для выявления заразных форм и латентного сифилиса, среди; работающего или неработающего населения; В последнюю эпидемию сифилиса такие мероприятия осуществлять сложно; поскольку удельный вес не работающих, среди заболевших сифилисом составляет от 59 до 70% в разные годы. На. эпидемическом подъеме 1997 г. в: социальном составе заболевших- сифилисом, контингент не работающих составил 59,6%, а на эпидемическом пике в 1998 г. - 66,1%, в начале 2000-х гг. до 70% (р 0,05). Доля не работающих колеблется в зависимости от структурных изменений - вовлечение в эпидемический процесс различных половозрастных групп, по определению не работающих из-за ограничений по возрасту; беременных, студентов вузов, ПТУ, школьников и прочих групп. Отсутствие работы у большинства больных сифилисом является фактором риска, свидетельствует о социальной поляризации общества, является характеристикой такого понятия, как бедность. В РТ распределение нозологий сифилиса среди больных различного социального статуса не является определяющей эпидемической характеристикой, поскольку количество не работающих постоянно превалирует. Характеристика по социальному статусу необходима органам здравоохранения для проведения политики активного выявления сифилиса. Социальный состав больных сифилисом за период 2005 - 2007 гг. представлен в таблице 3.
Клиническая характеристика обследованных больных с диагнозом сифилис
Проанализировано 86 историй болезни пациентов с различными формами раннего сифилиса (А51), вошедших в группы для иммуногенетического исследования - 27 мужчин (31,4 +/ - 5,0%) и 59 женщин (68,6 +/ - 5,0%) - обследованных и пролеченных в ГУЗ «Рескожвендиспансер», г. Кызыла за период с. августа по сентябрь 2006г. Первичный сифилис (А51.0 - А51.2) был диагностирован у 6 обследованных (7,0%), вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (А51.3) у 35 пациентов (40,7%), ранний скрытый сифилис (А51.5) у 45 (52,3%) обследованных. Половозрастная структура выбранных для исследования; пациентов (табл. 1), повторяет аналогичные показатели .среди заболевших сифилисом по РТ в последние годы, представленных в главе 3. В возрасте 15 - 19 лет находилось 26 больных сифилисом, в возрасте 20 - 29 лет - 49, в возрасте 30 - 39 лет - 7 и в возрасте 40 лёт и старше - 4 пациента.
Вторая группа (п=41) в исследовании представлена 6 пациентами с первичным сифилисом и 35 пациентами с. вторичным сифилисом. Больным с первичным сифилисом диагноз поставлен на основании клинической картины, позитивных результатов РОК с кардиолипиновым, трепонемным антигенами, РПГА и ИФА. Тр найдена у 3 больных (50,0%). У 3 больных (50,0%) клиническая картина первичного аффекта классическая: множественные эрозии от 3-4 до 10 мм, овальной, округлой формы, с четкими ровными краями, гладким дном красного цвета, без воспаления по периферии очага, с умеренно или слабо выраженным инфильтратом в основании. У двух пациентов мужского пола наблюдались язвенные дефекты головки полового члена, количество шанкров от 2 до 4, размеры от 3 до 10 мм: Осложненных форм не наблюдалось. У одной пациентки первичная сифилома представлена атипичной разновидностью - индуративным отеком в виде безболезненного плотного застойно-красного цвета отека половой губы. Реакция лимфатической системы в виде регионарного лимфаденита наблюдалась у всех 6 пациентов (100,0%), была представлена увеличенными до 1 - 2,5 см в диаметре регионарными лимфатическими узлами плотно- эластичной консистенции, безболезненными, не спаянными с подкожной клетчаткой и между собой. Двусторонний аденит наблюдался у 4 больных, односторонний у 2 пациентов. При двустороннем регионарном склерадените наблюдалась более выраженная реакция лимфоузлов с одной стороны. В трех случаях наблюдалась плеяда Рикора.
Вторичный сифилис кожи и слизистых диагностирован у 35 больных. Выявленные клинические проявления вторичного сифилиса представлены в таблице 12.
Клинические проявления у больных вторичным сифилисом (%)
Характеристика розеолёзного сифилида
Розеолезные высыпания выявлены у 7 больных (20,0%), причем у 4 больных (11,4%) на начало специфической терапии, как проявления реакции Яриша-Герксгеймера, на фоне имеющихся папулезных элементов в клинической картине заболевания. Встречаемость только розеолезных элементов (5,7%) в клинике заболевания достоверно ниже (р 0,05) встречаемости только папулезных высыпаний (80,0 +/- 7,5%). Выявленные розеолезные высыпания у 7 больных (20,0%) характеризовались симметричностью, без тенденции к группировке, были обильными у 4 пациентов (11,4%), скудными у 3 пациентов (8,6%). Возникшая на начало терапии у 4 пациентов розеолезная сыпь исчезла в течение нескольких часов,
У 3 (8,6%) больных регистрировалась сифилитическая алопеция, у 5 (14,3%) поражения слизистой полости рта. Пустулезные сифилиды ни у одного больного сифилисом зарегистрированы не были.
Только папулезные сифилиды встречались у 28 (80,0 +/- 7,5%), достоверно чаще (р 0,05), чем сочетания с другими элементами, в клинике сифилиса. Реакция лимфатической системы в виде полиаденита не встречалась ни в одном из случаев вторичного сифилиса (р 0,001), в то же время у 32 (91,4 +/- 4,9%) больных отмечался регионарный склераденит (р 0,01). У 4 (11,4%) больных отмечались остатки твердого шанкра.
Характеристика первого по частоте встречаемости сифилида - папулезного - у обследованных больных вторичным сифилисом представлена в таблице 14. Типичный лентикулярный сифилид обнаружен у 26 обследованных больных (74,3 +/- 8,6%). Милиарный сифилид отмечен у одного пациента (2,8%) этой группы. Папулезные сифилиды генитальной области встречались у 26 больных (74,3 +/- 8,6%). Гипертрофический вариант папулезных сифилидов генитальной области и типичные широкие кондиломы отмечались у 10 больных (28,6%). Сочетанное поражение генитальной и анальной области одновременно встречалось у 11 больных (31,4%) из группы больных с генитальными поражениями и было представлено лентикулярными папулами. В то же время поражение складок кожи не было характерно для клиники вторичного сифилиса и было выявлено у одного больного (2,8%). Поражение ладоней и подошв выявлено в 5 случаев (14,4%).
Таким образом, лентикулярный сифилид в клинике вторичного сифилиса у лиц тувинской национальности достоверно чаще (р 0,05) встречался при поражении генитальной области - у 26 обследованных (74,3 +/- 8,6%). У 11 пациентов (31,4%) поражение анальной области сочеталось с поражением гениталий. По частоте поражения по локализации (две локализации) данная группа стоит на втором месте. Для лентикулярных сифилидов генитальной и анальной области было характерно мокнутие, эрозивный характер поражения и тенденция к формированию широких кондилом (соответственно 48,6%; 40,0%; 28,6%).
Поражение слизистой полости рта обнаружено у 5 пациентов (14,3%), элементы были представлены единичными лентикулярными папулами на языке. Реакции лимфатической системы со стороны подчелюстных, шейных лимфоузлов не определялось.
У 3 (8,6 %) больных регистрировалась сифилитическая алопеция в виде мелкоочажковой плешивости. Ни в одном из случаев вторичного сифилиса сифилитическая лейкодерма не зарегистрирована.
У 45 пациентов с ранним скрытым сифилисом доступными методами исследования не определялись какие-либо симптомы специфического поражения кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и систем. При постановке диагноза этим больным учитывались данные анамнеза (менее двух лет от момента заражения) и. положительные серологические трепонемные реакции.
