Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о возможностях и перспективах лабораторной диагностики заболеваний печени 10
1.1. Острый вирусный гепатит 13
1.2. Хронические гепатиты 24
1.3. Цирроз печени 31
1.4. Иммунологические аспекты патогенеза хронических вирусных гепатитов и циррозов печени 35
1.5. Биохимические аспекты заболеваний печени 39
1.5.1. Использование показателей активности индикаторных ферментов при заболеваниях печени 39
1.5.2. Возможности количественного исследования функции печени для диагностики и прогнозирования заболеваний 45
1.5.3. Особенности липидного и пигментного видов обмена при заболеваниях печени 46
1.5.4. Особенности белкового и углеводного видов обмена при заболеваниях печени 53
1.6. Гематологические аспекты заболеваний печени 57
Результаты собственных исследований
Глава 2. Материал и методы исследования 63
2.1. Состав и характеристика обследуемых больных 63
2.2. Определение активности индикаторных ферментов 65
2.3. Определение содержания продуктов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности 70
2.4. Статистические методы обработки результатов исследований 72
Глава 3. Использование клинических и биохимических показателей для дифференциальной диагностики заболеваний печени 75
3.1. Особенности лабораторных показателей крови у больных с гепатитами и циррозами различной этиологии 75
3.2. Клинико-биохимические показатели у больных с различными формами гепатитов 86
3.3. Особенности и отличия гематологических и биохимических показателей у больных с первичным билиарным циррозом и криптогенным циррозом печени 103
3.4. Разработка и использование алгоритмов ферментативной диагностики заболеваний печени 107
3.5. Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиокислительной системы у больных с заболеваниями печени 126
Заключение 134
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Хронические гепатиты
- Гематологические аспекты заболеваний печени
- Клинико-биохимические показатели у больных с различными формами гепатитов
- Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиокислительной системы у больных с заболеваниями печени
Хронические гепатиты
ХГ являются серьезной проблемой здравоохранения всего мира, России и ее регионов. Проблема ХГ связана с длительным нарушением здоровья и трудоспособности больного, развитием инвалидности, циррозом печени (ЦП) и в дальнейшем смерти. ХГ являются полиэтиологическим заболеванием, но ведущая роль в их этиологии принадлежит гепатотроп-ным вирусам HCV и HBV [79, 80, 81]. Недавно открыты новые гепато-тропные вирусы HGV и TTV, и исследователями обсуждается вопрос об их способности вызывать острые и хронические поражения печени вплоть до развития цирроза [133, 188, 194]. ХГ - диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени [24, 27, 85, 123]. В 1994 году на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос - Анджелесе была принята новая классификация, опирающаяся на 2 основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический. Ведущей идеей новой классификации является признание того факта, что ХГ - это не единая болезнь, а клинический и морфологический синдромы, различной этиологии, проявляющиеся активным некровоспалительным процессом в печени, различной степени выраженности. В своём развитии он проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространённости фиброзной ткани в печени вплоть до формирования цирроза печени как фатальной необратимой стадии единого патологического процесса. По этиологии и патогенезу различают: хронические вирусные гепатиты В, С, D (дельта), и др., аутоиммунный 1, 2 и 3 типа, лекарственно-индуцированный и криптогенный [65, 85, 123]. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям различают: минимальную, слабовыраженную, умеренно выраженную и выраженную активности и три стадии в зависимости от выраженности фиброза. В клинической практике чрезвычайно важно диагностировать ХГ в ранние сроки, установить его этиологию, что значительно повышает возможность излечения или длительных ремиссий среди этих больных. Гепатомегалия, хотя и нерезко выраженная - самый частый клинический симптом ХГВ и ХГС. Реже выявляются спленомегалия, лимфоаденопатия, субфебрилитет и внепе-ченочные признаки. Биохимические синдромы поражения печени нерезко выражены, но выявляются у большинства больных, чаще всего - цитоли-тический [60, 102, 120]. Так, с высокой частотой регистрируется повышение активности АЛТ (54,0% - 90,5%), а также ЩФ, ГГТП и увеличение содержания сывороточного железа. У 8,6 - 65% больных ХГВ и ХГС отмечается легкая или умеренная пшербилирубинемия, чаще за счет не-конъюгированной фракции. Увеличение тимоловой пробы отмечается реже (6% детей с ХГС). Благодаря волнообразному течению ГС, показатели цитолиза могут быть выявлены только при повторных исследованиях. У 20% носителей HBsAg могут развиваться обострения гепатита, которые подтверждаются повышением уровня АЛТ в сыворотке крови в 5-10 раз по сравнению с верхней границей нормы с/без реверсии анти-HBe= HBeAg [120]. Большинство пациентов с HBV-инфекцией, у которых произошла сероконверсия HBeAg, в последующем остаются HBeAg негативными и анти-НВе-позитивными с нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови и отсутствием воспалительного и некротического процессов в печени или их минимальной активностью. Такое состояние было названо «носительством HBsAg» [1, 47, 172]. Течение и исход носительства HBsAg, как правило, но не без исключения, имеют доброкачественный характер и зависят от длительности и тяжести предшествующего хронического гепатита. Имеются сообщения о том, что перед спонтанной элиминацией HBeAg из крови у 40% пациентов могут развиваться обострения заболевания [138, 141, 165]. Пациентам, которые остаются HBeAg-позитивными, и сохраняют уровень HBV ДНК в сыворотке крови 105 копий/мл после периода повышенного уровня АЛТ длительностью от 3 до 6 месяцев, обычно проводят биопсию печени и назначают противовирусную терапию. Около 25% инфицированных ВГС больных, несмотря на обнаружение у них РНК ВГС в сыворотке крови, имеют стойко нормальный уровень трансаминаз [123, 181, 185]. До настоящего времени многие вопросы диагностики и лечебной тактики у этой категории больных остаются открытыми. Минимальная клиническая симптоматика заболевания и отсутствие пшерферментемии, традиционно ассоциирующейся со степенью активности гепатита, не позволяют оценить действительный характер поражения печени и определиться с прогнозом болезни у этих пациентов, которые являются, в основном, лицами трудоспособного возраста. Данная категория больных имеет и большое эпидемиологическое значение как источник инфекции, так как длительное время заболевание может оставаться недиагностируемым, а факт инфицирования ВГС устанавливается лишь при случайном скрининговом обследовании.
Проведение ретроспективного анализа результатов обследования всех пациентов, направляемых в специализированный центр для лечения хронического гепатита С показало наличие у всех пациентов повышения уровня трансаминаз в течение 6 мес. и более, тест на IIVC был положителен, результаты гистологического исследования подтверждали наличие патологического процесса, другие заболевания печени отсутствовали [181, 185]. Не было выявлено различий между больными с виремией (п =45) и без нее (п =37) в отношении возраста, пола и истории переливания крови; по данным гистологического исследования печени тяжесть хронического гепатита или цирроза в обеих группах была одинаковой. У пациентов, у которых результаты сывороточного теста на РНК HVC были положительными, отмечалось несколько более серьезное функциональное поражение печени. Это выражалось только в изменении уровня альбумина и сниженной способности выведения галактозы [202]. Больные с циррозом печени, у которых результат сывороточного теста на РНК был положительным, были на 17 лет, а больные с циррозом и отрицательным тестом на РНК HVC - на 22 года старше, чем больные без цирроза печени, имеющие соответственно положительный и отрицательный РНКтест; это позволило авторам предположить, что невиремическая форма заболевания развивается более медленно. Биохимические (активность трансаминаз) и гистологические (внутридольковый и частичный некроз) показатели активности заболевания, а также функциональный резерв (выведение галактозы) очень слабо коррелировали с серьезностью фиброза, определяемой по результатам гистологического исследования. Результаты этих наблюдений позволяют предположить, что виремическая форма HVC ассоциирована с более серьезным поражением печени, циррозом и плохим прогнозом. Биохимические и функциональные нарушения, данные гистологического исследования печени отражают разные аспекты активности и серьезности хронического гепатита С, которые не обязательно тесно коррелируют [143, 159, 170]. Изменения гемограммы (тромбоцитопения, лейкопения, анемия) регистрируются у 13,3 - 42,2 % впервые выявленных больных. Показатели коагулограммы характеризуются тенденцией к гипокоагуляци, что важно учитывать при подготовке больных к пункционной биопсии печени. УЗИ печени у больных ХВГ выявляет один или несколько эхопризнаков диффузного поражения печени в 2,2 - 31,3% случаев, самая частая находка -усиленная эхоплотность. У 4,3 - 18,1% пациентов регистрируется увеличенный диаметр v. Portae и/или v. Lienalis, что соответствует, как правило, повышению давления в портальной вене. Важным методом в динамической неинвазивной диагностике конечных стадий ВГВ и ВГС, а также в выявлении портальной гипертензии у больных является допплерография.
Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутри-печёночный и внепечёночный холестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радионукле-идная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), компьютерная аксиальная томография [9, 85, 123]. Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым, позволяя исключить внепечёночный холестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс), асцит, патологию поджелудочной железы.
Гематологические аспекты заболеваний печени
Печеночноклеточная недостаточность, портальная гипертензия и желтуха могут вызвать изменения картины крови. Хронические заболевания печени обычно сопровождаются гиперспленизмом. Часто выявляют уменьшение продолжительности жизни эритроцитов [85, 123]. У больных циррозом печени, особенно при наличии асцита, а также при длительной обструктивной желтухе или гепатите, часто увеличен объем плазмы. Эта гиперволемия может частично, а иногда и полностью объяснить снижение концентрации гемоглобина или содержания эритроцитов в крови. Общее количество циркулирующего гемоглобина уменьшено лишь у половины больных. Эритроциты могут быть гипохромными, что часто является следствием желудочно-кишечных кровотечений, приводящих к дефициту железа. При портальной гипертензии анемия развивается вслед за желудочно-кишечным кровотечением и становится еще более выраженной при наличии тромбоцитопении и нарушений свертывания крови. При холеста-зе или алкогольном циррозе кровотечение может быть следствием язвы или гастрита. Обычно эритроциты нормохромные, что является следствием сочетания микроцитоза на фоне хронической кровопотери и макроци-тоза, свойственного больным с заболеваниями печени. Изменение содержания в мембране эритроцитов X и ФЛ и их соотношения проявляется различными морфологическими отклонениями, включая появление тонких макроцитов и мишеневидных клеток. Тонкие макроциты - частая находка, сочетающаяся с макронормобластным характером костно мозгового кроветворения. Они исчезают по мере улучшения функции печени [123]. Мишеневидные клетки, также являющиеся тонкими макроци-тами, обнаруживаются при печеночноклеточной недостаточности и холе-статической желтухе. Они представляют собой плоские макроциты с увеличенной площадью поверхности и повышенной осмотической резистентностью. Особенно часто они обнаруживаются при холестазе, когда повышение концентрации ЖК может подавлять активность фермента ЛХАТ. При понижении активности этого фермента в мембране эритроцита приводит к повышению содержания в ней X и лецитина. Текучесть мембраны при этом не меняется.
Шпоровидные клетки - акантоциты встречаются при далеко зашедших поражениях печени, обычно у больных алкоголизмом, у которых также выявляются тяжелая анемия и гемолиз [99, 101]. Появление таких клеток рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. Механизм их образования неясен, однако возможно, что они образуются из эхиноцитов, которые обычно выявляются при исследовании влажных препаратов или сканирующей электронной микроскопии у многих больных с заболеваниями печени. Они образуются вследствие взаимодействия с аномальными ЛПВП [123]. Избыточное накопление неэтирифицирован-ного холестерина по сравнению с фосфолипидами приводит к снижению текучести клеточной мембраны и образованию шиповидных выростов. Ретикулоэндотелиальные клетки селезенки модифицируют эти ригидные клетки, удаляя мембрану. Толстые макроциты, встречающиеся у больных при макроцитозе, могут образовываться в результате токсического влияния алкоголя на костный мозг или дефицита витамина Віг и фолиевой кислоты. Некроз гепатоцитов приводит к высвобождению витамина Віг в кровь и повышению его концентрации в сыворотке. Костный мозг при хронической печеночной недостаточности является гиперпластическим и макронормобластическим. Несмотря на это, количество циркулирующих эритроцитов уменьшено вследствие усиления их распада, что свидетельствует о неспособности костного мозга полностью компенсировать анемию.
Холангит, фульминантный и алкогольный гепатиты, абсцесс печени и онкологические заболевания сопровождаются лейкоцитозом [123]. У больных циррозом печени часто обнаруживаются лейкопения и тромбо-цитопения, обычно в сочетании с незначительной анемией (гиперспле-низм). Практически при всех формах заболеваний печени наблюдаются сходные отклонения в количестве, структуре и функции тромбоцитов. У больных с портальной гипертензией тромбоцитопения является следствием усиления секвестрации клеток в селезенке. Это вызвано значительным повышением селезеночного пула тромбоцитов. Разрушение тромбоцитов при этом остается минимальным, их период полураспада остается в пределах нормы, а объем уменьшается [123]. Аналогичные гематологические изменения встречаются при тромбозе портальной вены и других состояниях, сопровождающихся спленомегалией.
У части больных может отмечаться повышенное разрушение тромбоцитов. Антитромбоцитарные IgG выявляются при хроническом вирусном гепатите и количество антител коррелирует со степенью тромбоцито-пении [123]. Тромбоцитопения при хронических заболеваниях печени встречается очень часто и в основном обусловлена гиперспленизмом, однако клинически проявляется очень редко.
Вопрос о диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (ДВС-синдром) у больных с заболеваниями печени является предметом острых дискуссий. Как известно, при заболеваниях печени могут наблюдаться комплексные изменения со стороны белков свертывания, ингибиторов и фрагментов белков, обычно сочетающиеся с ДВС-синдромом. Результаты исследований тромбин-антитромбиновых комплексов, растворимого фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена позволили предположить, что ДВС-синдром легкой степени участвует в коагулопатии у некоторых больных с тяжелыми заболеваниями печени [123]. К стимулирующим его механизмам относятся нарушение выведения активированных факторов свертывания и эндотоксемия. Нарушение агрегации тромбоцитов вследствие ДВС синдрома может играть важную роль в патогенезе тяжелой печеночной недостаточности.
Механизмы нарушений свертывания крови при болезнях печени достаточно сложны, так как это может быть следствием изменений путей, как образования фибрина, так и его распада - фибринолиза. Гепатоцит является основным местом синтеза всех белков свертывающей системы, за исключением фактора Виллебранда и фактора VIIIC. К этим белкам относят витамин К-зависимые факторы II, VII, IX, X, а также лабильный фактор V, фактор VIII, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фиб-ринстабилизирующий фактор XIII [68, 105]. Период полувыведения этих белков очень короткий, поэтому некроз печеночных клеток может быстро привести к снижению их уровня.
Ингибиторы, влияющие на каскад свертывания, также синтезируются печенью. К ним относятся антитромбин III, белки С и S, кофактор II гепарина [67, 105]. У больных циррозом печени отмечается уменьшение количества антигена ингибитора тканевого активатора плазминогепа (ТАП-1) даже без признаков активации свертывания. Считается, что повышение активности ТАП-1 и осг-антиплазмина ведет к повышению фибринолиза.
Болезни печени могут сопровождаться образованием структурно и функционально неполноценных белков и факторов свертывания. Особенно часто при циррозе, хроническом гепатите и острой печеночной недостаточности обнаруживается дисфибриногенемия, связанная с нарушением полимеризации фибриновых мономеров. Конечным результатом многих нарушений, несмотря на всю их сложность, становится гипокоагуляция, что требует терапевтического вмешательства в случае кровотечения или при планировании проведения какой-либо процедуры, чреватой кровотечением.
Основные клинико-биохимические синдромы при заболеваниях печени представлены в таблице 1.
Клинико-биохимические показатели у больных с различными формами гепатитов
Наши сведения об этиологии, патогенезе и лечении хронических и токсических форм гепатитов в последнее время существенно увеличились. Многие трудности, связанные с распознаванием специфических этиологических факторов и их роли в патогенезе заболеваний, использованием различной терминологии и классификации, в настоящее время преодолены. С морфологических позиций хронический гепатит (ХГ) рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом и определенным поражением паренхимы и стромы печени, т.е. независимо от этиологии наблюдаются сходные в свой основе гистологические изменения[3, 60, 85, 120, 123]. Однако, прежде чем назначать лечение, необходимо убедиться в наличии клинических и лабораторных признаков, характерных для той или иной формы ХГ.
Характерными и наиболее частыми симптомами ХВГ оказывались недомогание и повышенная утомляемость, которые носили интермитти-рующий характер и, как правило, усиливались к концу дня. Практически у всех исследуемых больных отмечалось увеличение печени, значительно реже встречались такие симптомы как тошнота, боли в животе, мышцах или суставах.
Природу основного патогенетического процесса можно охарактеризовать с помощью тестов, результаты которых в сочетании с данными клинических наблюдений могут указывать на целесообразность проведения дополнительных анализов уточняющих диагностику. В оценке степени активности патологического процесса основное значение придается содержанию ферментов АЛТ и ACT. Повышение активности этих ферментов в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средней степени и свыше 10 раз — как высокой степени активность патологического процесса. Морфологической основой этого синдрома являются гидро-скопическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран [9, 10, 85, 123].
Сравнительная оценка гематологических и биохимических показателей у трех групп больных: ХВГ-В + ХВГ-С (I), хронический гепатит неясной этиологии (ХГНЭ-П), токсическое поражение печени с хроническим персистирующим гепатитом(Ш) представлена в табл. 5 и на рис.5 и 6. Полученные данные свидетельствуют о средней степени активности патологических процессов, так как уровень активности ферментов АЛТ и ACT не превышает десятикратного значения нормы. При хроническом вирусном гепатите активность АЛТ обычно повышается в большей степени, чем ACT, что и подтвердилось в наших исследованиях. Коэффициент де Ритиса составил при этом среднее значение 0,7. При токсических гепатитах наблюдалось преимущественное увеличение активности ACT (коэффициент де Ритиса - 1,9). Считается, что при хронических токсических гепатитах со временем наблюдается большее разрушение клеток печени с выходом в кровь этого фермента. При ХГНЭ активность ACT и АЛТ превышала значения нормы почти в 5 раз, что свидетельствовало о достаточной активности патологических процессов в печени (рис.5). Другие данные показывают повышение активности фермента ГГТП, которое было наиболее выражено при токсических гепатитах, и щелочной фосфатазы, активность которой более чем в 2 раза превышает значения нормы при ХГНЭ и достоверно отличается от уровня активности при ХВГ и ХТГ (рис.6, табл.5).
Изучение качества распознавания и веса различных определяемых факторов при дифференциальной диагностике хронических гепатитов показало, что наиболее высоким является качество распознавания ХГНЭ -93,3% (табл. 6).
Исключение любого из данных факторов приводит к уменьшению качества распознавания. Включение любого из анализируемых биохимических и клинических показателей не приводит к увеличению качества распознавания.
Использование в качестве весовых факторов только показателей форменных элементов крови приводило к уменьшению качества распознавания класса II до 80%. Однако необходимо отметить, что при выборе такого сочетания факторов, как гемоглобин, лейкоциты, альбумин, прямой и непрямой билирубин, холестерин и протромбиновый индекс качество распознавания класса III выросло до 100%, тогда как качество распознавания класса I и класса II было 72,5 и 66,7 % соответственно.
Практически невозможно на основании клинико-биохимических показателей провести дифференциальную диагностику хронических гепатитов В и С. В таблице 7 представлены данные, которые свидетельствуют об отсутствии значимых отличий по многим исследуемым показателям между двумя изучаемыми группами больных. Обращает на себя внимание, однако, более низкий протромбиновый индекс (на уровне нижней границы нормы) и более высокая активность ГГТП у больных с ХВГ-В.
Как известно, поражение печени и других органов при HBV-инфекции обусловлено иммунной реакцией организма на внедрение вируса. Выраженность иммунного ответа определяется как факторами вируса (количество материала, генотип вируса и др.), так и факторами хозяина (возраст, иммунитет и пр.). На основании взаимоотношений вируса и иммунной системы организма выделяют три основные стадии в течение хронической HBV инфекции. Первая стадия (иммунологическая толерантность) характеризуется репликацией вируса в клетках печени, в сыворотке крови определяются высокие концентрации HBV ДНК и большое количество HBsAg и HBeAg; поражение печени отсутствует или минимально, поэтому уровни АЛТ и ACT в пределах нормы. У части больных может развиться срыв иммунологической толерантности с наступлением второй стадии течения заболевания - стадии иммуноэлиминации [1]. При этом происходит выраженный иммунный лизис инфицированных гепато-цитов, возникает картина активного гепатита с повышением уровня АЛТ и ACT. У ряда больных вследствие неполноценности и дефекта иммунной системы полной эрадикации вируса на этой стадии не происходит и воепалительный процесс приобретает затяжное рецидивирующее течение. Эта стадия может продолжаться до 10 и более лет с частым развитием цирроза печени и его осложнений. У некоторых больных процесс может перейти в третью стадию (интеграции), когда репликация вируса прекращается, геном вируса встраивается в геном человека. Воспалительный процесс прекращается и происходит нормализация активности трансами-наз [23]. Но эта фаза не означает полного выздоровления, так как при воздействии различных факторов (злоупотребление алкоголем, иммуноде-прессантами и др.) может произойти реактивация вируса. Основной контингент исследуемых нами больных с HBV-инфекцией характеризовался увеличением активности ACT и АЛТ более чем в 10 раз, что свидетельствует о высокой активности процесса и поражении гепатоцитов (табл.7). Активность ЩФ и ГГТП была увеличина по сравнению с нормой в 1,5 и 2,2 раза соответственно по сравнению с нормальными показателями, а повышенное содержание билирубина (особенно прямого) может свидетельствовать о возможности появления второй волны желтухи. Использование лабораторных показателей состояния печени в этот период заболевания особенно актуально, так как клинические проявления, как показывает практика, часто не соответствуют тяжести поражения печени.
Изучение качества распознавания и веса факторов при анализе лабораторных показателей пациентов с ХВГ показало, что наилучшие показатели выявляются при сочетании факторов, представленных в таблице 8, хотя качество распознавания и не превышает 85%.
Интенсивность процессов перекисного окисления липидов и состояние антиокислительной системы у больных с заболеваниями печени
Особое значение в патогенезе заболеваний печени различной этиологии имеет нарушение структуры и функции клеточных мембран. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) оказывают существенное влияние на химический состав биологических мембран, их ультраструктурную организацию, проницаемость, активность мембранных ферментов, рецепцию гормонов и прочие функциональные характеристики. Наличие антиоксидантных свойств липидов является непременным условием устойчивости биомембран.
Косвенным фактором реализации мембрано-деструктивных процессов в печеночной ткани является усиление свободнорадикального окисления липидов в плазме и несоответствие функциональной активности антиокислительной системы. Как известно, интенсивность ПОЛ зависит от уровня активных форм кислорода (АФК), которые образуются в результате определенной «утечки» кислорода при окислительно-восстановительных внутриклеточных процессах.
В нормальных условиях живые организмы имеют достаточно активную антиокислительную систему (АОС), которая способна нейтрализовать или предотвратить образование АФК. Однако, в случае развития патологических процессов, как правило, происходит усиление свободно-радикальных реакций с последующей активацией ПОЛ и уменьшением уровня АОС. Хотя ПОЛ играет одну из ключевых ролей в развитии патологического процесса в печени, литературные данные, основанные на исследовании клинического материала у больных с заболеваниями печени, достаточно редки [35, 158].
Максимум активности ПОЛ при ХДЗП соответствует острой фазе нарушения липидного обмена, связанной с ускоренным образованием соединительной ткани и трансформацией жировой дистрофии печени в ЦП, что является основанием для разработки соответствующей детоксикаци-онной терапии. Эта терапия к настоящему времени состоит в использовании антиоксидантных средств.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния систем ПОЛ и антиокислительной активности (АОА) плазмы крови у больных с заболеваниями печени, а также динамика данных показателей при обычной консервативной терапии.
Были обследованы 95 человек с заболеваниями печени до и после оперативного, либо консервативного лечения. Материалом исследования служила плазма крови. Больные были разделены на 6 групп по типу заболевания (табл.15).
Результаты проведенных исследований показали, что заболевания печени сопровождаются усиленным образованием продуктов ПОЛ. У всех больных зарегистрирован высокий уровень первичных продуктов перекисного окисления липидов в плазме, в среднем превышающий норму в 1.5-2 раза.
В ходе лечения в I, II, III, IV и V группах наблюдалось уменьшение первичных продуктов ПОЛ в среднем на 3% (р 0.05), вторичных продуктов - на 15% (р 0.05). В VI группе наблюдается увеличение первичных продуктов ПОЛ на 4% (р 0.05), вторичных - на 10% (р=0.05). Вместе с тем, в VI группе происходит снижение АОА на 40% (р=0.05). Так же АОА уменьшается в I группе на 4% (р 0.05), в IV группе на 26% (р 0.05).В группах II и V АОА возрастает на 8% (р 0.05), в Ш группе - на 25% (р=0.05). Содержание конечных ТБК-зависимых продуктов ПОЛ в группах II, IV, VI увеличивается в среднем на 10% (р=0.05), в Ш группе - на 5% (р 0.05). Уменьшение конечных ТБК-положительных продуктов наблюдается в группе I на 40% (р 0.05) и в группе V -на 57% (р 0.05). Приведенные данные свидетельствуют о том, что в ходе лечения значения ПОЛ и АОА в группах больных с патологией печени, выделенных по типу заболевания, изменяются неоднозначно. Исключение составляет VI группа, где наблюдается отчетливое соответствие между изменением показателей ПОЛ и АОА, причем наблюдаемые изменения достоверны (р 0.05) и хорошо согласуются с клиническим состоянием больных.В ходе анализа полученных данных представилось интересным разделить всех больных на группы по динамике течения заболевания. Было выделено три группы:
Группа А — с положительной динамикой течения заболевания - 45 человек.
Группа В — без существенного изменения клинической картины - 45 человек.
Группа С — отрицательная динамика (в т.ч. один летальный исход) - 15 человек.
В группах А и С прослеживается четкое соотношение между изменением значений продуктов ПОЛ и общей АОА. Данные изменения определяемых параметров отражают гистограммы (рис. 1, 2, 3, 4).
В группе С происходит увеличение содержания в плазме продуктов ПОЛ: первичных - на 7% (р О.05), вторичных - на 3% (р 0.05), конечных ТБК-зависимых - на 81% (р 0.05). Соответственно происходит снижение общей АОА на 31% (р 0.05). Эти данные отражают тот факт, что несмотря на проводимое лечение, состояние больных ухудшалось и сопровождалось прогрессивным повышением уровня ПОЛ с соответствующим снижением АОА. В группе В значения наблюдаемых параметров в ходе лечения изменяются не достоверно.
Динамика состояния общей антиокислительной активности у больных с заболеваниями печени
Таким образом, из полученных результатов видно, что клиническая картина течения заболевания у больных с патологией печени согласуется с показателями процесса ПОЛ и значениями АОА плазмы крови. Следует отметить, что по всем группам уровень продуктов ПОЛ сохраняется достаточно высоким, а АОА остается в пределах нормы или чуть ниже, несмотря на проводимое всем больным общепринятое лечение.
Наши исследования свидетельствуют, что у больных с заболеваниями печени резко повышена концентрация свободных радикалов не только в пораженной ткани, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные, но и в плазме крови, что может быть следствием относительной недостаточности антиокислительной системы организма. Важно, что традиционные методы лечения не устраняют в полной мере эту недостаточность, что требует поиска альтернативных и более эффективных методов лечения.
