Введение к работе
Актуальность исследования
Оценка тяжести состояния пациента – принципиально важный момент в работе любого врача, особенно – анестезиологов-реаниматологов, в профессиональной деятельности которого правильная своевременная оценка состояния определяет исход заболевания пациента, находящегося в критическом состоянии.
B клинической практике для определения тяжести состояния больного используется два подхода: традиционная субъективная оценка, основанная на профессиональном опыте врача, и объективизированная оценка, полученная при помощи прогностических шкал. В настоящее время объективизированная оценка тяжести состояния пациентов прочно вошла в повседневную практику врачей отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Современные прогностические шкалы позволяют рассчитывать вероятность наступления летального исхода, ориентировочные сроки пребывания пациента в ОРИТ, вероятность развития различных осложнений и некоторые другие параметры. Прогностические шкалы используются для оценки эффективности работы ОРИТ, при сравнении качества лечения пациентов в ОРИТ различных стационаров, анализе эффективности и экономического обоснования целесообразности того или иного метода терапии, рандомизации групп пациентов для получения достоверных сопоставимых данных, используемых в научных исследованиях [Александрович Ю.С. соавт. 2010, Гельфанд Б.Р., соавт.2004, Светухин А.М. соавт. 2002].
В настоящее время разработано несколько десятков прогностических шкал как нозонеспецифичных, так и предназначенных для отдельных категорий реанимационных больных, которые существенно отличаются друг от друга количеством и набором клинических, инструментальных и лабораторных параметров, необходимых для расчета.
Часть существующих прогностических шкал получили широкое распространение и в течение нескольких десятилетий активно используются в ОРИТ по всему миру. В то же время, многочисленные зарубежные исследования, посвященные сравнению эффективности прогностических шкал, демонстрируют противоречивые результаты. Это объясняется неодинаковым качеством медицинской помощи в разных странах, медицинских учреждениях и ОРИТ, изменением предсказательной мощности прогностических параметров со временем и рядом других причин. Работы отечественных авторов на эту тему немногочисленны и не позволяют обосновать правильный выбор прогностических шкал для применения в условиях ОРИТ стационаров России.
Цель исследования
Сравнение прогностической точности существующих шкал для оценки тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля и выбор шкал для применения в условиях стационаров Российской Федерации.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить результаты совместного использования прогностических шкал оценки тяжести состояния в общемировой реанимационной клинической практике.
-
Разработать алгоритмическое и информационное обеспечение для расчета наиболее широко используемых нозонеспецифичных шкал оценки тяжести состояния реанимационных больных: APACHE II, APACHE IV, SAPS II, MPM II 0, POSSUM в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии.
-
Сравнить калибрационную и дискриминационную способность прогностических шкал APACHE II, APACHE IV, SAPS II, MPM II 0, POSSUM на данных проспективно набранной группы реанимационных больных хирургического профиля и в различных нозологических группах.
-
Оценить прогностическую точность результатов прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений, рассчитанную при помощи шкалы POSSUM, и продолжительности пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, оцененную при помощи шкалы APACHE IV.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации на основе проспективно полученных данных проведено сравнение точности пяти прогностических шкал (APACHE II, APACHE IV, SAPS II, MPM II 0, POSSUM) при оценке тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля.
Проведен комплексный статистический анализ калибрационной и дискриминационной способности прогностических шкал с использованием критерия согласия Хосмера-Лемешоу, метода построения калибровочных кривых и анализа характеристических кривых (ROC-анализа), позволивший определить шкалы, пригодные к использованию в Российской Федерации для оценки тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля.
Практическая значимость
Реализация алгоритмов расчета прогностических шкал в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС» упростила процедуру расчета и обеспечила высокое качество полученных результатов, что способствует более широкому использованию прогностических инструментов в повседневной клинической практике ОРИТ.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать к использованию в клинической практике ОРИТ стационаров Российской Федерации для оценки степени тяжести состояния больных хирургического профиля прогностические шкалы SAPS II и MPM II 0.
Для оценки тяжести состояния больных с желудочно-кишечным кровотечением и тяжелой сочетанной травмой, кроме SAPS II и MPM II 0, рекомендовано также использование шкалы APACHE II; для группы пациентов с тромбозами и эмболиями различной локализации - APACHE II, APACHE IV, POSSUM.
Положения, выносимые на защиту
-
Для оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания у пациентов хирургических ОРИТ в российских стационарах целесообразно использовать нозонеспецифичные прогностические шкалы SAPS II и MPM II 0.
-
Модуль расчета прогностических шкал в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС» позволяет объективизировать оценку тяжести состояния реанимационных больных хирургического профиля.
-
Нозонеспецифичные шкалы APACHE II, APACHE IV, SAPS II, MPM II 0, POSSUM можно использовать для оценки тяжести состояния в различных нозологических группах больных хирургического профиля, за исключением пациентов с аневризмой аорты.
Внедрение результатов исследования
Алгоритмы расчета прогностических шкал реализованы в информационной системе отделения реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС», которая используется в повседневной практике работы отделения реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ Российского научного центра рентгенорадиологии.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на научных семинаре кафедры медицинской кибернетики и информатики и ПНИЛ разработки медицинских информационных систем ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова 22 июня 2011 г. и на совместном заседании кафедры медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 25 января 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 3 статьи в журнале, входящем в перечень ВАК.
Объём и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 151 странице, иллюстрированы 32 рисунками, 23 таблицами в тексте и 1 таблицей в приложении. Список литературы включает 176 источников, из них 28 работ отечественных и 148 зарубежных авторов.
