Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Аналитический обзор 15
1.1. Радиационная обстановка после аварии на ЧАЭС 15
1.2. Оценка экологии и заболеваемости 20
1.3. Адаптация и здоровье 40
1.4. Концепция приемлемого риска 44
1.5. Состояние проблемы реабилитации пострадавшего населения и её перспективы 45
Глава 2 Материал и методы исследований 55
2.1. Методологические подходы к оценке нервно-психических и соматических расстройств 55
2.2. Общая характеристика обследованных групп 65
2.2.1.Когортное обследование сельских жителей в различных районах проживания 65
2.2.2. Эвакуанты 67
2.2.3. Самосёлы 68
2.2.4. Беременные 68
2.2.5. Ликвидаторы 69
2.2.6. Группа населения из зоны последующего отселения, обследованная в клинике 69
2.2.7. Группа больных с алкоголизмом и артериальной гипертензией 69
2.2.8. Соотношение дозы внутреннего облучения с социально-психологическим и клиническим факторами 70
2.2.9. Характеристика группы при лечении пикамилоном 70
2.3. Методы исследования 71
2.3.1. Метод дозиметрической оценки 71
2.3.2. Методы психофизиологической оценки І
2.3.3. Методика структурного, корреляционно регрессионного и факторного анализа 75
2.3.4. Методы реабилитации 79
Глава 3 Психосоматический статус различных когорт населения (динамический скрининг) 81
3.1. Население зоны последующего отселения 81
3.2. Переселенцы из зоны последующего отселения 94
3.3.Проживающие в чистой от радионуклидов зоне контрольная группа) 103
3.4. Резюме по результатам динамического скрининга в трёх когортах 108
Глава 4 Психосоматический статус различных групп населения 115
4.1. Эвакуанты из зоны отчуждения 115
4.2. Самосёлы 124
4.3. Беременные женщины 129
4.4. Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС 137
Глава 5 Изучение роли пола, социально психологических и клинических характеристик в накоплении дозы внутреннего облучения 146
Глава 6 Основные формы нервно-психических расстройств у обследованного населения 157
6.1. Дезадаптивные психогенные реакции 157
6.2. Неврозы (невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства) 160
6.3. Депрессивные расстройства 163
6.4. Соматогенные неврозоподобные расстройства 166
6.5. Алкоголизм 168
6.6. Алкоголизм и артериальная гипертензия 171
Глава 7 Организационные, профилактические и лечебно-диагностические мероприятия по улучшению показателей здоровья пострадавшего населения 180
7.1. Организационные вопросы 185
7.2. Терапевт - врач общего профиля, как ключевая фигура в реабилитации 190
7.3. Общие положения психологической коррекции 192
7.4. Опыт реабилитации ликвидаторов с основными формами нервно-психических расстройств 199
7.5. Пикамилон в лечении и профилактике нервно-психических расстройств 210
Заключение 218
Выводы 220
Практические рекомендации 223
Список использованных источников 225
Приложения
- Оценка экологии и заболеваемости
- Переселенцы из зоны последующего отселения
- Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС
- Опыт реабилитации ликвидаторов с основными формами нервно-психических расстройств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Чернобыльская катастрофа оказала отрицательное влияние на здоровье населения как непосредственно, так и в отдаленном периоде. Адаптация человека в постчернобыльский период развертывается в сложных социально-экономических, экологических условиях и характеризуется её срывом. Клиническим выражением этого является увеличение заболеваемости, усложнение синдромальной структуры, что не соответствует полученной дозе облучения, а проводимые защитные мероприятия, будучи направлены на снижение мощности дозы, являются неэффективными, по существу не влияя на уровень заболеваемости и не уменьшая ее масштабы [Гуськова А.К., 1995, 1996, Скрябин A.M., 2000].
К настоящему времени катастрофа породила социальный диссонанс из-за муссирования неправильных представлений о радиационном факторе, последствий массовых переселений и эвакуации, других демографических изменений, существенно изменивших жизненный стереотип, в особенности, сельского жителя. Социальный диссонанс сопровождается напряжением всех уровней адаптации - социально-психологической, личностно-эмоциональной и физиологической, сопряженных друг с другом, которое нередко трансформируются в клинические формы [Березин Ф.Б., 1988, Торубаров Ф.С., 1989]. Вначале наступают нарушения психической адаптации, в последующем развиваются соматические заболевания. Следовательно, психическое и соматическое здоровье, а также социальное функционирование должны рассматриваться одномоментно, что соответствует критериям здоровья ВОЗ.
Повсеместный рост невротической и соматоформной патологии на контаминированной территории определяется масштабом и однотипностью доминирующего патогенного фактора, каким является радиационная угроза, имеющая информационную природу, и сопряженная с этим социальная проблематика. Общность социально обусловленных причин формирует общегрупповую социальную травму, продолжительная экспозиция которой не только разрушает психический, но и психофизиологический барьеры адаптации, способствуя нарушению структурной целостности организма и развитию соматических заболеваний, в первую очередь психосоматических. Последнее составляет проблему социально-стрессовых расстройств, понятие которых определено достаточно чётко. Это - особая большая группа невротических и соматоформных нарушений у проживающего в социально сложных условиях и регионах большого контингента людей, имеющих общность социально обусловленных причин и развивающихся не только у населения, пережившего конкретную жизненно опасную ситуацию, но имеющих и обше-групповую социальную психогению [Александровский Ю.А., 1995].
Важность рассматриваемого вопроса подчеркивается тем обстоятельством, что первые годы поставарийного периода ознаменовались резким увеличением пограничных нервно-психивеских. расстройств (ПНПР)
«К. НАЦИОИАЛЬИД» I МММОТЕКА I
[Гайдук ФМ, 1992] и ассоциированного с ними алкоголизма, нередко принимаемого за нервно-психические или соматические расстройства ввиду схожести клиники. Это было вызвано фактором радиационной опасности, имеющим информационную природу, как психологически опосредованной угрозой радиации, обретающей патологическое значение для населения, переживаниями в связи с этим и угрожает биологическим и социальным аспектам жизнедеятельности. Живучесть фактора определяет его долгосрочное деструктивное влияние на массовое сознание и социум, а организованная работа по ограничению его будет определять оптимальный характер адаптации в экстремальных условиях проживания пострадавшего населения и согласуется с концепцией безопасности в чрезвычайных ситуациях.
Совокупность обстоятельств поставарийного периода, составляющих социально-психологическую обстановку, ее восприятие населением с формированием патологических реакций учитываются методологией множества факторов, влияющих на здоровье. Оценка таких явлений, где человек является частью сложных систем, делает необходимой не только диагностику на индивидуальном уровне, но и оценку общественного здоровья с учётом групп риска [Лисицын Ю.П., 2002].
В большей степени организационные защитные мероприятия обусловили социальную дифференциацию различных контингентов населения: постоянно проживающих в зоне последующего отселения, переселенцев из этой зоны, эвакуантов из зоны отчуждения, стихийно возникших групп, так называемых самосёлов и пр. В свою очередь это увеличило психическое напряжение.
Психическое здоровье оценивалось в ограниченных контингентах, в частности, в зоне последующего отселения и у переселенцев из этой зоны [Румянцева Г.М и др., 1993, 1994]. Соматическое здоровье, в частности гипертоническая болезнь, оценивалось у населения загрязнённых районов Подпа-ловым В.П. [1994], у механизаторов из зоны последующего отселения - Зборовским Э.И. и др. [1996, 2000]. Особого внимания заслуживают ликвидаторы, клинические проявления воздействия факторов Чернобыльской аварии на соматическую сферу у которых изучены Никифоровым A.M. [1994], на психическую - Красновым В.Н. и др. [1992-1994], Рудым И.С. [2002], а также эвакуанты из зоны отчуждения и самосёлы, получившие надпороговые дозы облучения и группа физиологического риска - беременные женщины.
Неизученной является особенность в выборе пищи, в контексте экологической чистоты, мужчин и женщин, находящихся в экстремальной ситуации в результате аварии на ЧАЭС.
Между тем, выполненные ранее работы, касающиеся направлений реабилитации, рассматривали, в основном, только радиационный фактор как причину роста заболеваемости. Реабилитационные мероприятия ограничивались снижением дозы облучения за счёт ограничения поступления радионуклидов с пищей либо строились с учетом полифакторной причины у населения с с ущесгданньцин .дчзррыми нагрузками (ликвидаторы, работавшие в
30-километровой зоне, эвакуанты из этой зоны, самосёлы) [Нягу Л.И., Лога-новский К Н , 1998]. Однако, большая часть пострадавшего населения получила дозу облучения в диапазоне до 100 мЗв, что, по данным мирового опыта, не может индуцировать радиационные эффекты [Рябухин Ю.С., 2000].
Оптимальная реабилитация пострадавшего населения возможна при учете ключевых вопросов этиологии, патогенеза, диагностики нервно-психической и соматической заболеваемости в целом с учётом особенностей различных групп. Социально-стрессовая природа расстройств предполагает снижение стрессового воздействия и определяет социальную направленность реабилитации [Латышева В.Я. и др., 1993, Прилипко В.А , 1999], которая разработана лишь на уровне принципов гигиенического и медико-информационного обеспечения [Зыкова И.А. и др., 2001]. Медицинская же часть должна строиться на принципах экологической физиологии и восстановительной (оздоровительной) медицины [Матюхин В А., Разумов А.Н., 1999, Ростовцев В. Н., Улащик B.C., 2001], в то время как существующая практика учитывает, в основном, соматическую феноменологию, ограничена органоцентрическими критериями, и недооценивает важность алкогольной проблематики. Другим аспектом является недооценка проблематики психовегетативно-соматических взаимоотношений и крайне неудовлетворительное положение с диагностикой нервно-психических и, связанных с ними, соматических расстройств.
В связи с тем, что изучаемая проблема лежит в междисциплинарной плоскости и складывается из радиационной медицины, социальной психологии, психоневрологии и внутренних болезней, необходима разработка комплексного подхода к ее решению, реализуемого в рамках дисциплины «безопасность в чрезвычайных ситуациях».
Таким образом, высокая распространенность нервно-психических и связанных с ними соматических расстройств, недостаточная изученность факторов, их вызывающих, а также отсутствие в литературе сведений об особенностях воздействия на здоровье факторов, влияющих на адаптацию, отсутствие эффективных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, определили актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования:
Обоснование социально-стрессовой концепции и разработка на ее основе системы мер, направленных на снижение заболеваемости, оздоровление и улучшение качества жизни различных контингентов взрослого населения, пострадавшего от Чернобыльской катастрофы.
Задачи исследования:
1. Разработать и апробировать метод оценки психосоматического здоровья с помощью квантифицированной карты, включающий дозиметрические, социометрические, адаптивные и клинические показатели, и применить его
для определения роли изученных показателей в формировании нервно-психических и соматических расстройств у пострадавшего населения
-
Оценить в динамике состояние здоровья людей, проживающих в зоне последующего отселения, переселенцев из этой зоны, эвакуантов из зоны отчуждения, самосёлов, беременных женщин в сопоставлении между собой и показателями группы сравнения (из чистой от радионуклидов зоны - «контроль»).
-
Изучить формирование нервно-психических расстройств у ликвидаторов.
-
Оценить вегетативные нарушения при основных формах нервно-психических расстройств у населения, соотношение алкоголизма и артериальной гипертензии.
-
Определить роль клинических и социально-психологических характеристик в формировании дозы внутреннего облучения.
-
Разработать социально-психологические и организационные предпосылки реабилитации пострадавшего населения, показания к терапии и восстановлению функциональных резервов с помощью препарата пикамилона и микроволновой резонансной терапии.
-
Разработать систему реабилитации пострадавшего населения с выделением диспансерных групп.
Научная новизна исследования
Впервые разработана социально-стрессовая концепция формирования здоровья на основании методики углубленного скринингового обследования с учетом изучения социально-средовых факторов, адаптивных показателей, взаимосвязи психического и соматического здоровья у жителей, пострадавших от Чернобыльской катастрофы.
Раскрыты особенности приспособительных психофизиологических механизмов и психосоматического здоровья различных групп взрослого населения: постоянно проживающих в зоне последующего отселения, переселенцев из этой зоны, самосёлов, эвакуантов из зоны отчуждения, беременных женщин и ликвидаторов.
Установлено, что ведущим этиологическим фактором нервно-психических и соматических расстройств у людей изученных групп является информационно-психологический стресс, преимущественно обусловленный радиационной опасностью и связанное с ним существенное изменение жизненного стереотипа.
Показано, что на первом этапе поставарийного периода (до 6 лет) отмечается резкий рост нервно-психических расстройств, а спустя 6-10 лет наступает их «соматизация» с формированием преимущественно АГ, ИБС и ЦВБ.
Впервые установлена связь половых, личностных, профессиональных, социально-ролевых и клинических параметров с дозой внутреннего облучения через мотивационную сферу и пищевое поведение.
Уточнены клинико-психофизиологические особенности дезадаптивных
психогенных реакций, неврозов и соматогенных неврозоподобных рас
стройств у населения. Определена патогенетическая связь алкоголизма и
артериальной гипертензии.
Практическая ценность исследования
Полученные данные отражают социальные, адаптивные, клинические характеристики в группах риска среди взрослого населения, пострадавшего от Чернобыльской катастрофы, и позволяют дифференцированно планировать организационные, профилактические и лечебно-диагностические мероприятия как в медицине, так и в социальной сфере.
Комплексные диагностические методики в форме квантифицированной карты апробированы и внедрены при скрининг-исследованиях и могут быть рекомендованы для использования при массовых обследованиях и диспансеризации населения. Создан банк данных о жителях Гомельской области, который включен в практические рекомендации по методическим подходам и оптимизации обследования, профилактики и реабилитации в условиях отдалённого периода экологической катастрофы.
Выявленные нервно-психические и психосоматические расстройства, включая АГ, ИБС и ЦВБ, служат для врачей основанием к выделению основных клинико-диспансерных групп и проведению медицинской реабилитации на индивидуальном и популяционном уровнях, а также мер по снижению заболеваемости, предупреждению инвалидности и уменьшению материальных затрат органов здравоохранения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Наибольшее значение в развитии нервно-психических и связанных с ними соматических расстройств у обследованных групп пострадавшего населения имеет социально-экологический стресс, обусловленность которого задаётся информационными и социально-психологическими составляющими.
-
Динамика психосоматических расстройств в отдалённом периоде Чернобыльской катастрофы характеризуется эпидемическим распространением нервно-психических нарушений и ассоциированного с ними алкоголизма, а затем, резким возрастанием соматических, прежде всего, АГ, ИБС, ЦВБ, вследствие продолжительной экспозиции патогенных факторов, зависящих от уровня стресса.
-
Пищевое поведение сельских жителей, находящихся в условиях хронического психоэмоционального стресса, на примере зоны последующего отселения, связано с психологическими факторами через категории информированности и осведомлённости, отношения к здоровью, критичности и выбора.
-
В развитии нервно-психических расстройств у ликвидаторов наряду с ведущим - стрессовым определённое значение имеет алкогольный фактор, а
в клинической картине преобладают энцефалопатия, преимущественно цереброваскулярного происхождения, рентные установки социально-психологического характера. Патофизиологические показатели неврозов у населения характеризуются умеренной вегетативной дисфункцией, которая наиболее выражена при соматогенных неврозоподобных расстройствах. Артериальная гипертензия у больных алкоголизмом связана с синдромом отмены, имеет стрессовое происхождение и определяется как «реактивная». 5. Профилактическая и реабилитационная программы основываются на социально-стрессовой концепции, согласуются с принципами безопасности проживания и включают законодательные, социально-психологические, организационно-методические и лечебно-профилактико-оздоровительные мероприятия.
Вклад автора в проведение исследования
Автор диссертации с 1992 по 1999 г. организовал и лично участвовал в проведении углубленного скринингового и в условиях клиники исследований состояния здоровья взрослого населения, пострадавшего от Чернобыльской катастрофы, по разработанной методике.
Автором самостоятельно разработана квантифицированная карта, выполнено клиническое обследование когорт, согласно предложенному алгоритму, создана база данных о пострадавших по восприятию социально-средовых факторов, адаптивных и клинических показателей жителей Гомельской области, определен выбор методов исследования, проведены инструментальные исследования, разработаны основные положения реабилитации.
Автором проведены анализ научных данных и обобщение полученных результатов, осуществлена их статистическая обработка, а также структурный и факторный анализ на базе корреляционно-регрессионного, сформулировано заключение.
Внедрение в практику
Разработанные концептуальные положения диссертации внедрены в сеть практического здравоохранения Беларуси в форме информационного письма Министерства здравоохранения №02-4-7/5491 от 09.10.2002 г. и приказа Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека №349 от 01.09.2003 г. Создана комиссия при управлении здравоохранения области по внедрению организационной модели психотерапевтической помощи в Гомельском регионе Утверждена Комчернобылем при согласовании с МЗ РБ в 2002 г. «Республиканская концепция реабилитации населения и территорий, пострадавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС», где в социальном и медицинском разделах представлены результаты настоящей работы.
Создан постоянно действующий семинар по внедрению социально-стрессовой концепции для работников санитарно-эпидемиологической
службы и лечебно-профилактических учреждений Гомельского региона при Областном клиническом центре гигиены и эпидемиологии и общественного здоровья (Приказ №174-0 от 18.11.2002 г.).
Для слушателей факультета повышения квалификации, руководящих работников сельского хозяйства при Республиканском научно-исследовательском унитарном предприятии «Институт радиологии» разработан и читается систематический цикл лекций по профилактике и психологической коррекции стрессовых расстройств у населения, проживающего на радиоактивно загрязненных территориях.
Предложенные профилактические и лечебно-диагностические подходы апробированы и внедрены в форме методических рекомендаций, инструкции, монографии на клинической базе лаборатории психосоматической патологии Гомельского филиала научно-исследовательского клинического институте радиационной медицины и эндокринологии - Гомельской городской больнице №4, Учреждении «Добру шское территориальное медицинское объединение», на кафедре общей и клинической фармакологии в учебном процессе для студентов V-VI курсов Гомельского государственного медицинского университета, на кафедре психотерапии БелМАПО, Белорусского научно-исследовательского института охраны материнства и детства, в Центральной клинической больнице №3 МПС (г.Москва).
Организовано психосоматическое отделение на базе Гомельской городской больницы №4, где ежегодно проходит лечение более 500 человек, а в Гомельском филиале научно-исследовательского клинического института радиационной медицины и эндокринологии создан консультативно-методический кабинет пограничных состояний, где получают консультативно-поликлиническую помощь более 700 человек в год. К настоящему времени обозначенные подразделения интегрированы в структуру Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека.
Фармкомитетом Республики Беларусь утверждена инъекционная форма препарата пикамилона, который апробирован в клинике для лечения нервно-психических расстройств (Номер Госрегистрации Б-2ЛС №1288/95). В Гомельской городской больнице N4 внедрен метод микроволновой резонансной терапии в комплексе медицинской реабилитации ликвидаторов.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 50 работ, в том числе одна монография, 10 статей в научных рецензируемых журналах, 18 - в сборниках, 17 тезисов, 4 методические рекомендации-инструкции.
Апробация результатов диссертации
Результаты исследований доложены и обсуждены на.
-
Республиканской конференции «Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС». Гомель, апрель 1992 г.
-
Республиканской научно-практической конференции «Влияние Чернобыльской катастрофы на психическое здоровье населения». Пинск, октябрь 1992 г.
-
Республиканской научно-практической конференции «Диагностика и немедикаментозная терапия заболеваний нервно-психической сферы у населения радиоэкологически неблагоприятных районов». Минск-Могилев, май 1993 г.
-
Научно-практической конференции «Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике (клинико-экспериментальные исследования)». Москва, ноябрь 1994 г.
-
4-й Республиканской конференции «Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС». Могилев, апрель 1994 г.
-
Международном симпозиуме «Медицинские аспекты радиоактивного воздействия на население, проживающее на загрязненной территории после аварии на ЧАЭС». Гомель, май 1994 г.
-
Международной конференции «Социально-психологические последствия аварии на ЧАЭС». Новозыбков, сентябрь 1994 г.
-
Chernobyl-Wilsede-Meeling «Immune system and Rick Factors». Wilsede -Emhoff., 2-4 desember 1994 r.
-
XII съезде психиатров России. Москва, 1-4 ноября 1995.
-
Regional symposium of WPA. Praga, September 20-23 1995 r.
-
IY Международной конференции «Чернобыльская катастрофа: Прогноз, профилактика, лечение и медико-психологическая реабилитация пострадавших». Минск, январь 1995 г.
-
Республиканской конференции «Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС». Минск, май 1996 г.
13 III Международной конференции «Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф». Минск, май 1996. Международной конференции «10 лет после Чернобыля». Мозырь, май 1996 г.
-
Научно-практической конференции «Медико-психологические последствия Чернобыльской катастрофы: методологические подходы к изучению». Гомель, 23 января 1996 г.
-
V Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период». Минск, апрель 1997 г.
-
Научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканского диспансера радиационной медицины «Актуальные вопросы
медицинской реабилитации населения, пострадавшего вследствие Чернобыльской катастрофы». Минск, 30 июня 1997 г.
-
VI Международной научно-практической конференции «Экология человека в постчернобыльский период». Минск, декабрь 1998 г.
-
Международной конференции психиатров. Москва, 16-18 февраля 1998 г.
-
Конференции с международным участием «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств». Москва, октябрь 1998 г.
-
Научной сессии Минского Государственного медицинского института, посвященной Республиканскому Дню медицинской науки. Минск, январь
2000 г.
-
Международной научно-практической конференции «Артериальная гипертония. Проблемы века уходящего и перспективы будущего». Витебск, 18-19 мая 2000 г.
-
Областной научно-практической конференции «Чернобыльская катастрофа 15 лет спустя: научно-практические аспекты проблемы». Могилёв, 26 апреля 2001 г.
23 Международной научно-практической конференции «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы. 15 лет спустя». Гомель, 4-6 апреля
2001 г
24. Постоянно-действующем практическом семинаре с международным участием «Биологические эффекты малых доз ионизирующей радиации». Минск, 25-26 сентября 2001 г.
25.2-й Международной научно-практической конференции «Стратегия борьбы с артериальной гипертензией и её осложнениями в условиях реформирования здравоохранения». Витебск, 27-28 ноября 2002 г.
26. Научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития
здравоохранения в рамках Союзного государства». Москва, 4-5 ноября
2003 г.
27. Гомельской областной научно-практической конференции «Гомелыцина:
экологические проблемы региона и пути их решения». Гомель, 14 апреля
2004 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация набрана с помощью компьютерной программы Microsoft Word на 214 страницах, состоит из введения, общей характеристики, семи глав (обзор литературы, материал и методы исследования, четыре главы - результаты собственных исследований), заключения, выводов, списка литературы (259 источников) и 5 приложений. Таблиц 48, рисунков 22, схем 3.
Настоящее исследование выполнено в соответствии с Республиканской государственной программой «Минимизация и преодоление последствий аварии на Чернобыльской АЭС» и её разделами: «Здоровье населения, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС» (номер госрегистрации 19942304), «Охрана материнства и детства в условиях последствий катастрофы на
ЧАЭС» (номер госрегистрации 19941036) и «Реабилитация загрязненных территорий» (номер госрегистрации 19974300).
Оценка экологии и заболеваемости
В связи с растущей заболеваемостью встал вопрос о ее природе и характере. Основополагающие вопросы, на которые современная наука должна дать ответы, состоят в следующем. Во-первых, в чем конкретно и в какой степени проявились (или продолжают проявляться) последствия аварии на здоровье людей? Во-вторых, какова изначальная причина этих нарушений - радиоактивное облучение, воздействие факторов иной природы, которые возникли или появились вследствие катастрофы, либо сочетание тех и других? Очевидным ответом представляется комплексное воздействие многих причин, порожденных аварией. Но в интересах объективного анализа и, особенно, трактовки наблюдаемых изменений и нарушений в состоянии здоровья людей чрезвычайно важным является выявление причинно-следственных связей в этой сложнейшей проблеме.
Установлен очевидный рост заболеваемости в регионе. Имеются многочисленные данные о росте соматической патологии [228,224,260,265], в т.ч. среди детей [31]. Отмечается повышение общего уровня первичной заболеваемости взрослого населения и подростков, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, как регулярного, так и периодического радиационного контроля. В структуре общих соматических заболеваний обращает внимание повышение частоты заболеваний эндокринной, нервной, мочеполовой и костно-мышечной систем, системы и органов пищеварения. Установлена тенденция к повышению частоты сахарного диабета, тиреотоксикоза. У сельских жителей больше желудочно-кишечных заболеваний, у городских - кардиоваскулярной системы [127,165,224]. Отмечается повышение смертности населения контролируемых районов от заболеваний системы органов кровообращения [39], причём у ликвидаторов больных ней-роциркуляторной дистопией по сравнению с ИБС [231].
В литературе представлены преимущественно работы посвященные изучению здоровья участников ликвидации последствий аварии [39,37,190,164,218,239,158,175 и др.]. Дозы облучения этого контингента, работавшего в 30-ти километровой зоне, наибольшие в 1986 году у военнослужащих — 110 мГр, наименьшие - у обслуживающего персонала -6,5 мГр [13]. У ликвидаторов, работавших на промплощадке доза облучения существенно выше (более 20 сЗв), нежели в 3-10-километровой зоне [160]. Смертность ликвидаторов от злокачественных новообразований не превышает контрольных показателей [258]. Не выявлено дозовой зависимости смертности от злокачественных новообразований. Несмотря на значительный рост показателя смертности ликвидаторов от всех причин в 1990 -1993 гг., этот показатель также не превышает контрольного значения [258]. При этом, ряд авторов считает, что увеличение заболеваемости у ликвидаторов не связано со злокачественными заболеваниями и болезнями крови, а обусловлено общесоматической и психоневрологической патологией [37,218,231]. В формировании патологических состояний и заболеваемости огромное значение придают факторам социального и психологического характера [258,231]. Значительный рост заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, нарушений обмена веществ и иммунитета отражает патологию преимущественно адаптивных систем у лиц с напряженным характером труда [254,190]. Среди ликвидаторов имеет место рост первичной инвалидности в 15,5 раза с 1987-1989 гг. до 1996-1998 гг. [175]. Представляют интерес данные анализа протоколов патологоанато-мических обследований. Установлено, что суициды вышли на третье-четвертое места по причине смерти у ликвидаторов [218,33], а в структуре смертности травмы и отравления занимают 32%, отравление алкоголем - 24%, утопление - 12% [175]. Про увеличение несчастных случаев, насильственных случаев смерти сообщается еще в ряде работ [218,165]. Общая картина структуры летальных исходов позволяет говорить о преобладании социальных и социально-психологических факторов, ведущих к гибели ликвидаторов [33, 231]. Установлено в целом, что повышение частоты заболеваемости ликвидаторов по некоторым классам болезней в дозовой группе выше 30 сГр, обусловлено, в основном, социально-психологическими стрессами [218]. Однако, более поздние исследования выявили существенное снижение травм и отравлений с 44% в 1991 году, до 27% в 1999 году [175].
Нам представляется, что эти данные можно соотносить с населением, проживающим в экстремальных условиях, как относящемуся к контингенту риска. Имеющиеся же сведения по населению, в частности, сельскому, рассеяны и фрагментарны. Методически адекватные исследования по распространению ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной пшертензии (АГ) являются работы Э.И.Зборовского и соавт. [87, 88]. Семилетние наблюдения за популяцией механизаторов сельского хозяйства 40-59 лет, проживающих в зоне последующего отселения, выявили значимое распространение ИБС и АГ, превышающие естественный популяционный прирост у мужчин такого же возраста на чистых территориях. При этом имеет место существенное увеличение частоты избыточной массы тела, недостаточность физической активности, интенсивности курения. Как обоснование причин вышеуказанной динамики, авторы указывают на изменение образа жизни данной популяции, отличающейся от популяций, проживающих в непострадавших районах. В.П.Подпалов [188] изучая гипертоническую болезнь населения в зоне последующего отселения выявил большую встречаемость пограничной артериальной пшертензии (ПАГ) и АГ нежели в контроле.
Согласно данным Российского Государственного медико-дозиметрического регистра по состоянию на 1994 год, среди населения областей подверженных радиоактивному загрязнению, избыточных лейкозов и других злокачественных опухолей, индуцированных радиацией Чернобыля, не установлено [258]. На уровне областной статистики на загрязненных территориях (России) нет значимых отклонений в процессах смертности населения от тех закономерностей, которые действуют в "чистых" областях [182].Темпы роста смертности по загрязненным областям не коррелируют со степенью их радиоактивного загрязнения. Заметный рост стандартизованных показателей общей смертности отмечается как в загрязненных, так и в "чистых" областях. При этом в наиболее "грязной" (Брянской) области показатель средней продолжительности жизни оказывается наиболее высоким среди других загрязненных областей как до, так и после аварии, в т.ч. и в сельских районах области. Причиной повышения смертности населения, как на загрязненных территориях, так и в целом (по России) является в первую очередь снижение уровня жизни населения [137,240].
Во многих работах подразумевается радиационное происхождение заболеваний [102,128,144,227,239,229,261 и др.]. Вместе с тем, рост заболеваний наблюдается и на территориях, не загрязненных радионуклидами [27]. Безотносительно к радиационному гене-зу растет акушерская патология [266]. Сообщается о манифестации латентной, т.е. ранее нажитой, патологии [28]. В целом, наблюдается повсеместный рост соматических заболеваний, в т.ч. на интактных в отношении радиации территориях, а также радиорезистентных форм, к примеру - патология верхних дыхательных путей, что может быть вызвано различными факторами.
В ряде работ допускается толкование обнаруженных расстройств как радиационно-обусловленных (при дозах 5-10 мбэр [61]). Установленные изменения в гемато-иммунологических показателях без какой-либо инструментальной верификации относят к действию цезия поступающего по цепочке почва-продукты питания [182]. Постулируется влияние радионуклидов на железы внутренней секреции, что может приводить к нарушению полового развития [172]. Априорно подразумевается радиационный генез нервно-психических расстройств [127,132], констатируется их связь с радиацией [113]. В ряде работ уже в названии декларируется "влияние малых доз радиации на нервно-психическое здоровье" [82].
В большинстве исследований, где обсуждается дозовый аспект, не выдерживаются методические требования к исследованиям по проблеме малых доз радиации (МДР) [82]: учет данных радиоэкологической экспертизы, использование популяционных методов исследования с выполнением всех методических требований, предъявляемых к проведению клинико-эпидемиологических исследований, дозиметрическое и радиобиологическое сопровождение клинико-эпидемиологического исследования, проведение статистических корреляций между дозиметрическими данными и данными клинико-эпидемиологического исследования, сравнительный анализ динамических характеристик состояния физического и нервно-психического здоровья обследуемой популяции до и после аварии на ЧАЭС (по показателям официальной статистической отчетности и по собственным данным), учет и максимально возможная элиминация нерадиационных экопа-тогенных факторов. Ссылка на корреляцию клинических параметров с уровнем загрязнения территории, без дозиметрии и цельной клинической оценки являет пример наивной компиляции и игнорирования основных положений радиационной медицины [187]. Исключение представляет исследование, выполненное на популяции ликвидаторов, в котором во многом нивелированы эти недостатки [175].
Переселенцы из зоны последующего отселения
Полученные нами данные обследования переселенцев из зоны последующего отселения сравнивались с аналогичными у сельских жителей зоны последующего отселения и так называемой чистой зоны (контрольная группа) (табл.3.8).
Как следует из таблицы 3.8, за 4 і ода у переселенцев произошло снижение дозы облучения до уровня жителей контрольной іруппьт, постоянно проживающих в чистом от радионуклидов районе.
Проведён анализ социометрических показателей у переселенцев (рис.3.4). На рисунке 3.4 видно, что происходит некоторое снижение значимости факторов в динамике: радиационной опасности (с 49 в 1992 г. до 31 балла в 1996 г., р 0,05), социально-экономического (с 115 до 61 балла, соответсівенно, р 0,001), и производственного (с 21 до 33 балла, р 0,05). В тоже время значительно возросла значимость семейно-бытового фактора (с 36 до 147 баллов, р 0,001). Следует отметить стойкое реаі ирование переселенцев на фактор радиационной онасносш, несмотря на элиминацию радиационного фактора. При этом выявлялись незначительные различия в динамике для факторов радиационной опасности и производственного, в то же время - существенная динамика социально-экономического и семейно-бытового. Это позволяет предположить, что главной проблемой для переселенцев остается микросоциум, обстоятельства близкого окружения.
Сопоставление социометрических параметров в 1996 г. между контрольной группой и переселенцами выявило одинаковый профиль основных факторов. При сходности профиля в і руинах, наибольшие значения у переселенцев сохранили факторы радиационной опасности (32 прошв 12 баллов в контроле, р 0,05) и социально-экономический (62 против 58 баллов, р 0,05). В контроле же превалировали показатели производственного (47 против 21, р 0,05) и семейно-бытового (189 балла против 147, р 0,05). Относительная выраженность степени радиационной опасности у переселенцев свидетельствовала в пользу того. что. несмотря на отселение, в их сознании оставалась выраженная радиационная доминанта. Это тем более показательно, что оценка непосредственной опасности проживания у переселенцев - 0,20±0.05 баллов - была ниже, чем в контроле - 0.39+0,05 (р 0,05). Влияние же социально-экономического фактора в этих группах оказалось практически одинаковым (62 балла и 58 в контроле).
Таким образом, одинаковые условия проживания обусловили сходное восприятие социально-экономической сферы, но не нивелировали восприятие фактора радиационной опасности у переселенцев.
Сравнение социометрических данных в 1996 г. у переселенцев с таковыми у населения, оставшегося проживать в зоне последующего отселения, выявило низкую степень значимости факторов радиационной опасности (32 балла против 77 соответственно, рО.001). социально-экономического (62 балла против 95, р 0.001). производственного (21 балла против 38, р 0,05). При этом, есть различие и в показателях семейно-бытового фактора (147 балла против 119 баллов в зоне последующего отселения, р 0.05). Низкий вес упомянутых показателей среди переселенцев позволил судить о дезорганизации социального уклада, сохраняющейся фрустрации населения в форме социальной апатии. Резкое возрастание значимости семейно-бытового уклада у переселенцев можно квалифицировать как переключение внимания и мотивов населения на обстоятельства непосредственного окружения. На рассмотренных примерах представляется возможным судить о более неблагополучной социальной атмосфере у переселенцев, даже в сравнении с жителями из зоны послед)юіцего отселения.
Таким образом, динамика социометрических данных и их анализ и свете прямого наблюдения показывает сохранение радиационной доминанты в массовом сознании, несмотря на радикальные меры в форме о і селения. Выявлено влияние радиационной доминанты на иные факторы окружения, т.е. последние так или иначе воспринимаются сквозь призму радиационного воздействия. Исходно высокая значимость семейно-быгового уклада для переселенцев и естественные изменения ею в динамике подчеркивают то обстоятельство, что ведущей проблемой для них осіаютея обстоятельства близкого окружения. Психологическое содержание эюго феномена в контексте обстановки заключается в состоянии мобилизации и ориентации семьи на "выживание". По характеру социометрических характеристик представляется возможным считать социально-психологическую атмосферу у переселенцев более неблагополучной, чем у жителей зоны последующего отселения и в контроле. Стрессорный потенциал у переселенцев определяется рядом психотравмирующих обстоятельств: проживанием на затрязненной территории в преддверии отселения, обстоятельствами переселения с адаптацией к новым условиям (двойной стресс). Это, в совокупности, обусловливает большую фрустрнрован-ность населения и негативно влияет на его социально-трудовую адаптацию.
У переселенцев в 1992 г. при анализе психоэмоциональных показателей, личностной тревожности по тесту Снилбергера и неосознаваемой - по тесту Люшера выявлены (табл. 3.9) более низкие показатели, чем в контрольной гр ппе. Это согласовывалось с элиминацией радиационной опасности, в частности, коррелировало с более низкой величиной показателя опасности проживання, чем в контроле. В динамике наблюдались противоположные тенденции. В то время как в контрольной группе отмечалась тенденция к снижению величины неосознаваемой и личностной тревожности (при увеличении личностной тревожности у работающих, р 0,05), у переселенцев выявлено увеличение обоих видов тревожности (исключение составляют пенсионеры, но личностная тревожность у них также оставалась на высоком уровне). По состоянию на 1996 г. сравнительно с контролем у переселенцев показатели обоих видов тревожности в основном превалируют (в тенденциях). Таким образом, в динамике в целом имело место нарастание психоэмоционального напряжения среди переселенцев.
Сравнительный анализ психофизиологических данных но состоянию на 1992 г. показал меньшее напряжение центральных физиологических регулятивных механизмов у переселенцев в сравнении с оставшимися прожинать в зоне последующего отселения. В динамике же у переселенцев определялось нарастание показателен IIII, причем более выраженное, чем в контроле (табл.3.10). Как следует из таблицы, это неблагоприятно характеризует состояние адаптивных физиологических систем в динамике. Социально-трудовая дезадаптация достоверно уменьшилась у работающих и незначимо у пенсионеров, чю характеризуется как благоприяїная тенденция.
Количество болы ил х с СИР оставалось па одном уровне. Значительно возрастал удельный вес больных с собственно соматическими болезнями (р 0,001). Это больные с актуальной суб-, и декомпенсированпой (в противоположность латентным формам и клиническим находкам) сома і и ческой патологией. Соответственно, возросла численность обследованных с совокупной соматической патологией - как с собственно соматическими болезнями, так и с соматогенными неврозоподобными (обычно цереброваскулярными) расстройствами, осложнившимися развитием психовегетативного синдрома (р 0,001). Количество лиц с алкоголизмом имело тенденцию к снижению в динамике, но ос іавалось высоким.
Следует указать, что при анализе стандартизованных показателей наблюдались аналогичные изменения (табл.П.2.2), вместе с тем, показатели алкоголизма имели тенденцию к увеличению за счёт женщин.
В г ру пне контроля в динамике наблюдаются однотипные тенденции, но изменения в нозологической структуре нс выглядят столь неблагополучно, как среди переселенцев.
Некоторые особенности встречаемости заболеваний в представленной выборке вскрываются в сіруїсі рс НИР. При её анализе определялась тенденция к снижению численности больных неврозами с 13,3% до 11,8% при значимом снижении дезадашивных психогенных реакций с 26,7% до 7,8% в 1996 г., р 0,01. При этом более рельефно обнажалась тенденция к росту СНР (с 28,0% до 41,2%). Возрастала доля больных с алкоголизмом (с 32,0% до 39,2%).
Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС
Настоящая работа строилась по канонам клиннко-морфо-функциональных исследований. В стационаре обследовано 58 ликвидаторов в возрасте от 29 до 68 лет, 45 мужчин и 13 женщин.
Методические подходы к изучению соответствовали таковым в условиях клиники и подробно изложены в главе «Методологические подходы».
Величина суммарной дозы облучения ликвидаторов с момента аварии колебалась от 0,72 до 400 мЗв, средняя - 24,00 мЗв, причем большое значение средней получено за счет трех обследованных ликвидаторов, у которых она равнялась 196,43, 120,78 и 400мЗв. За исключением этих случаев, средняя доза - 9,86 мЗв. Длительность пребывания в зоне аварии колебалась от нескольких дней до восьмії лет.
Клинический анализ позволил сгруппировать материал в несколько клинических групп: с неврозами, соматогенными неврозоподобными (преимущественно церебрастеии-ческими) расстройствами (СИР), с собственно соматическими болезнями. Группа ликвидаторов с неврозами составила 23,5%, с СИР 58,2% и с соматическими заболеваниями -17,7%. Представление в процентах в силу малого объема выборки условно и призвано отразить тенденции.
В синдромалыюм распределении но всей выборке доминирует нсихоортаннческий синдром - 58,8%. Для сравнения, встречаемость синдромов невротического регистра составила 23,5%. Установлена преимущественная связь психооріаничсскои симптоматики с цереброваскулярной, цереброорганической и резидуалыю-органической нозологией, которая в настоящем исследовании представлена в основном в іруппе СИР. Настоящие пропорции соотвеїсівуют таковым в невыборочном исследовании [166,167]. Высокий удельный вес психоорганической симптоматики позволяет перейти к анализу энцефалопатии и ее этионатогенетической сущности.
Значения тревожности определенно опосредуются природой расстройств (табл.4.13).
Более высокие значення при СИР могут быть следствием сенсорной гиперестезии, гипересіетнческой слабое пі, повышенной аффекпфуемосги и друї их проявлений иси-ховеїетативною синдрома, присущего заболеваниям этого круга. С психической ранимостью связаны вюричные психореактивные переживания, отражением которых является выраженность депрессивного фона, значения которого (но методике Пишо) при СНР выше в сравнении с неврозами. Выявленная тенденция тем более значима, что этой группе сопутствует большая выраженность алекситнмни, определенным образом скрашивающей эмоциональные проявления у больных. Эю показательно, так как выраженность алекси-тимической огягощенности в группе СНР значимо выше, чем при неврозах. В свою очередь, представленность алекситнмни в группе СНР обусловлена более частым распространением эюго феномена при соматических болезнях, и определенно может привноситься за счет органическою поражения ЦНС.
В силу малочисленности клинических групп количество больных с церебральным дефектом но данным КГ представлено в долевом исчислении: при неврозах у чеі верти больных, причем без клинических корреляюв, при СНР - в 3/4, в форме обширных и выраженных кистозно-слипчивых п атрофических изменении и, как правило, с клиничсски выраженной энцефалопатией, психоорганической симптоматикой. Резулыаты КТ исследования соответствуют данным, полученным Н.Н.Холодоной [253]. Преобладание со-матовисцеральной эиифеноменолопш в группе соматических больных с признаками морфологического церебрального дефекта отражает относительность клинической гр п-пировки в настоящем исследовании.
Характеристики ЭЭГ показателей проводились по ЭЭГ-картограмме с вычислением интегральных показателей индекса ритмов но всем отведениям.
Как видно из таблицы 4.14, индекс основного коркового альфа-ритма во всей выборке обследуемых невысок, и лишь у двух обследованных он достигает 30,8-30,9% (при норме в среднем 70 %). Па таком фоне отмечается доминирование медленноволно-вой активности (индекс дельта- и тета-волн составляет у отдельных пациентов 24,4 -39,3%) при низких пока кнелях индексов быстрых ритмов (бета I и бета 2; максималыиле цифры не превышают 16%). Полученные результаты свидетельствуют о диффузном снижении биоэлектрической активности толовного мозга во всей гр}нпе обследуемых и преобладании процессов торможения в коре, а также наличии микросір)КТ)рньіх изменений в надсегментариых структурах ЦНС, где формируются паттерны ритмов, что отражается на дезинтеграции корковой волновой активности. Подобного рода ЭЭГ-каргииа зачастую характерна для энцефалопатии различного геиеза.
Выраженность альфа- и бета- ритмов последовательно снижалась на континууме от неврозов, СИР к соматическим заболеваниям. Степень тета-ритма минимальна ири соматических заболеваниях, занимает промежуточное место при СИР и максимальна при неврозах. Выраженность дельта-ритма возрастает от группы неврозов, через промежуточные показатели ири соматических болешях, и наиболее выражена при СИР. Представленные характеристики отражают в самом общем виде эволюцию ритмов от относительно ин-і акт ной картины биоэлектрической активности при соматических болезнях через нарастание дезиитеї ративных процессов ири неврозах к дезорганизации картины при СИР (церебро-васкулярных заболеваниях и органическом поражении ЦНС). Характеристика ЭЭГ-карюграммы соответствует клиническим закономерностям изучаемых групп, а также оценкам вегетативных нарушений.
Заключение по ЦВР основывалось не только на параметрах переходных процессов, но давхчась и их клиническая интерпретация. Группа неврозов характеризовалась нарушениями ЦВР преимущественно легкой и средней степени тяжести, СИР - тяжелой и среднетяжелой степенью с вовлечением всех изучаемых звеньев регуляции, в особенности звена мозговой сосудистой ауторегуляции. Особо следует отметить, что включенность его четко коррелировала с преобладающей отологией - при токсической (алкогольной) энцефалопатии была меньшая, при атеросклерозе - большая. В группе СИР также чаще репістрировалнсь симптомы готовности к синкоиэ. При собственно соматических болезнях тяжесть центральных вегетативных нарушений определялась степенью вовлечения церебро-васкулярною звена в патологический процесс. Патологические изменения це-ребрапыюго (церебро-васкулярного) звена центральной вегетативной регуляции у больных этой группы во многом определяет вероятность церебрального дефекта при КТ-исследовании, что подіверждено в настоящем разделе работы.
Полученные данные по нарушению ЦВР коррелировали с результатами клинической оценки нарушений вегетативной сферы по А.М.Вейну. При сравнении клинических групп неврозов и СПР по эю.му показателю относительно меньшие (31,1 балл) значения получены у первых, большие (39,1 б.) - при СИР. Наименьшие показатели получены у больных с собственно соматическими заболеваниями - 24,3 б., что находится в соответствии со степенью вовлеченности центральных вегетативных структур мозга в патологический процесс (представлены средние значения по группам).
В целом причинная обусловленность энцефалопатии представляется нолиэпюло-гичной. Из имеющегося в распоряжении материала такими факторами, исключая генетические, представляются стрессовые, а также интоксикационные, в т.ч. массивная хроническая алкоюльиая и табачная зависимость. Это находит подтверждение при изучении истории заболеваний у каждого конкретного больного. Полиэтиологичность предполагасг наличие вед}іцего фактора, который бывает очевидным, либо, напротив, выделение его бывает затруднительным. В последнем случае клиннко-ииструмеиталыпле методы помогают верифицировать ведущий патогенетический компонент.
На нашем материале у 20 больных можно определенно предполагать ведущим этиоиатогенетнческим фактором энцефалопатии алкоголь. У 5 больных определенно выделялась патогенная роль курения, еще у 5 - тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе. Практически все больные находились в экстремальной ситуации, участвуя в ликвидации последствий аварии. У 12 больных можно определенно говорить о патогенном влиянии стресса в силу их эмоциональной лабильности, психической ригидности и тревожности, иных личностных особенностей. В отношении 15 больных остаются значимыми представления об отставленном действии чернобыльской аварии с клиническим выражением в виде ипохондрического развития личности и очерченных рентных установок, в отдельных случаях с сутяжными проявлениями. Вскрытый феномен преждевременного старения у части ликвидаторов требует специального исследования в направлении изучения характера темпов сіарения с привлечением соответствующей методологии. В отношении радиационного фактора только у двух больных, имеющих дозу облучения более 100 мЗв, можно, с известной условностью, рассматривать его актуальность. Причем необходимо рассматривать временные характеристики экспозиции ионизирующего излучения в контексте времени пребывания ликвидаторов в рабочих зонах. Это требует организационных подходов для изучения такой категории ликвидаторов и определяет перспективу исследовании. Пол ченные нами данные соответствуют математической модели Ю.И.Плачинды [цит. по 166], характеризующей действие малых доз радиации, отработанной на полифункциональных показателях (глутатион ред ктаза, иммуноглобулины IgA, стр}ктура почек, аспартатаминотрансфераза, бактерицидная активное і ь кожи, содержание норадреналина в крови), хотя всё это неспецифично и может отражать адаптивные сдвиги, а так же соответствовать критериям, изложенным в статье Ю.С.Рябухнна.
Опыт реабилитации ликвидаторов с основными формами нервно-психических расстройств
Сложный характер задач по восстановлению здоровья предполагает их этанность, где первичным буде г сплошная оценка какого-то контингента или массива но определенным выбранным критериям - ограниченным перечнем в скрининге и расширительной -при угл бленной оценке. Естественно, чю наиболее полным представляется клиническое обследование или диспансеризация. Соответственно, на последующих этапах формируются группы риска или более-менее однородные клинические группы для профильной реабилитации.
В исследовании представилась возможность реализации подходов на модели ограниченного контингента ликвидаторов (256 чел.), стоящих на учете и поликлинике управления внутренних дел Гомельского облисполкома. У этого организованного конпшгента документированы профмаршрут и деятельность по ликвидации последствии аварии, что позволило точнее реконструировать дозу облучения.
На опыте научно-практической работы института это осуществляли следующим образом. На учетном материале поликлиники Управления внутренних дел невыборочным образом осматривали ликвидаторов в консультативно-методическом кабинете. Обследованных группировали в соответствии с характером выявленной патологии. Составлялись маршрутьі оздоровления. Больным с с б- и дскомпепсировапиой патологией (68 чел.) предлагалось стационарное обследование. Организационно реабилитация осуществлялась на базе консультативно-меюдического кабинета, клиники (па базе ТМО№4). После выписки из стационара решение вопросов санаторного лечения также проводилось в консультативно-методическом кабинете во взаимодействии с поликлиникой Управления внутренних дел.
Реабилитационный потенциал складывался из оценки терапевтической динамики (обратного развития симптоматики), наличия остаточной симптоматики, прогнозных (по течению болезненною процесса) характеристик, характера социально-трудовой адаптации. В приводимых далее примерах количественные парамеїрьі этого показателя состояли из степени декомпенсации психической и соматической патологии, а также степени социально-трудовой" дезадаптации (в баллах),
В интересах формализации анализа и наглядности отображения процесса лечения в динамике, выбрана моделі» трехвектрной диаграммы, сторонами которой являются: горизонтальный уровень слева - уровень соматическою здоровья, справа - психического здоровья, вертикальный уровень - степень социально-трудовой адаптации. Оценка уровня соматического здоровья исходила из количественного наделения баллами стадийности соматического заболевания: 90-100% - здоров, 55-89% - наличие компенсации заболевания или рисков; 25-54% - субкомпенсация, 0-24% - декомпенсация. Соответственно, схематическая оценка уровня психического здоровья заключалась в констатации оптимального (ментальною) здоровья (90-100%), 55-89% - компенсированного психопатологического состояния, 25-54% — субкомпенсированпой психопатологии, 0-24% - полной декомпенсации. Уровень социально-трудовой адаптации определялся как: 0-24% - тотальная дезадаптация, 25-54% - парциальная дезадаптация, 55-89% - состояние напряженной адаптации, 90-100% состояние оптимального функционирования. Тогда отложение количественных параметров по соответствующим векторам отражает графическое отображение их связей и в совокупности даеі представление пе только о качестве жизни, по и реабилитационном потенциале, особенно при их динамической оценке.
Больным, помимо назначенной общеукрепляющей терапии (лекарственных препаратов, массажа, физиотерапии, ЛФК), проводили курс микроволновой резонансной терапии. Последняя заключалась в последовательном воздействии па биологически активные точки продолжительностью 1-2 мин. Всего за процедуру использовали до 10-16 симметричных точек. Продолжительность процедуры - ог 20 до 40 мин. Выбор точек, порядок их применения диктовался авторской методикой, обобщающей опыт современной и древнекитайской рефлексотерапии и предполагающей чёг клинической карі ним (393 вопроса (приложение 5)). Полученные результаты обрабатывали с помощью компьютерной программы US1N состояния меридиан, согласовывали выбранной комбинации точек с сезоном (метод гексаграмм), временем суток, в которое проводили процедуру (метод Цзы-у-лю-чжу). Это позволило индивидуализировать терапию и «лечить не болезнь, а больного». Общая схема рецепта: выбор античных точек, locus morbi, точки VC и VG в соответствии с сегменюм, точки ШУ меридиана V. При неэффективности осуществляли воздействие на чудесные меридианы и использовалось т.н. «расшивание» ло-нунктов.
Курс включал 20 процедур, за год проводили 3-4 к рса амбулаторію. Эффект лото метода терапии заключался не только в ликвидации симптоматики, нередко не полностью купированной медикаментами, но и повышении реабилитационного потенциала и, соответственно, создании «запаса прочности». В нашей клинике метод микроволновой резонансной терапии используется в течение семи лет. Применяются аппараты «Порог ЗМ» и «МРТА 02-02».
Предварительный анализ этого метода был проведен на 19 больных с НИР, у которых в процессе лечения проводили контроль клинических показателей, орюсіаіической пробы и ЭЭГ-картироваиие головного мозга. Всем больным воздействовали на точки С-8-9 аппаратом «МРТА 02-02» в режиме SG с двух сторон по 5 мин. Следует отметить высокую эффективность этого метода, схожего по качественным показателям с эффективностью пикамилона, однако, в сравнении с ним наблюдался более широкий спектр действия и более выраженный эффект. По такому демонстративному показателю как переходный процесс па РЭГ при лечении пикамилоном максимальная нормализация мозговой сосудпстоіі аутореіуляшш наблюдалисі. у 30% больных, а при лечении микроволновой резонансной терапией - на 50% и более (р 0,001).
Лечебно-профилакшческая часть и объем медицинской помощи, этапность и ключевые базы составляли так иашваемыи маршрут реабиликщии, терапевтическая часть дополнялась характером и направленностью собственно оздоровления. В ходе обследования и лечения проводили психокоррекцию микротравматизации, внуїренней картины болезни, оперативного (производственною) напряжения, радиационной проблематики. Вскрьп большой удельный вес наличия вредных привычек, нездорового образа жизни, актуальность и ошибочность расхожих стереотипов (стресс- и радиопротектшшость алкоголя, якобы защитный харакіер никотина и пр.).
В каждом конкретном слуше давати конкретные программы или ориентиры по оздоровлению. Для реализации последних оказалось крайне недостаточно времени среднего срока пребывания в стационаре, что требовало долговременной работы после выписки. Вместе с тем, удовлетворительный харакіер организации обследования сочеіалея с ограниченными возможностями ведоме і венной диспансеризации, неготовностью к реализации оздоровительного этапа. Организация санаторного этапа складывалась стихийно, и в этой части пациенты оставались предоставленными сами себе. Ведомственный психиатрический кабинет поликлиники Управления внутренних дел, как и другие, не рассчитан на динамическое или консультативное наблюдение за лицами из групп риска по стрессу и цереброваскулярной патологии.
Нредставленін.іе ниже клинические примеры иллюстрируют отмеченную нами динамику восстановления резервов при проведении реабилитационных мероприятий. Наряду с этим демонстрируются возможности нового немедикаментозного метода микроволновой резонансной терапии.
Наблюдение 7.1. Вольной III., 1956 p.p. начальник отдела, поступил к психосоматическое отделение ТМО№4 16.05.97, история болезни №3079.
Из анамнеза: данные жалобы стал предъявлять около пол) года назад после психоэмоционального перенапряжения на работе. Из перенесенных болезней отмечает - банальные инфекции без церебральных осложнений, множественные ушибы головы, видимо без признаков ЧМТ. Участник ликвидации аварии на ЧАЭС. "Эффективная реконструированная доза облучения 2,67 мЗв.
