Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Классификации чрезвычайных ситуаций. Величина и структура потерь
1.1.1. Величина и структура потерь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера
1.1.2. Величина и структура потерь при чрезвычайных ситуациях биолого-социального характера
1.1.3. Чрезвычайные и нештатные ситуации в учреждениях здравоохранения, их последствия 1.1.4. Психолого-психиатрические аспекты чрезвычайных ситуаций .
1.2. Организация оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях
1.3. Состояние подготовки медицинского персонала, других категорий населения к действиям в чрезвычайных ситуациях .
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Анализ донесений о чрезвычайных ситуациях и журналов регистрации чрезвычайных ситуаций
2.2.2. Анкетирование и интервьюирование медицинского персонала о подготовке к действиям в чрезвычайных ситуациях
2.2.3. Тестирование врачей по вопросам готовности к действиям в чрезвычайных ситуациях 2.2.4. Статистическая обработка материала
ГЛАВА III. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций территориального уровня европейского севера россии, структура медицинских последствий
3.1. Прогнозируемая медико-тактическая характеристика возможных чрезвычайных ситуаций Европейского Севера России
3.2. Структура чрезвычайных ситуаций на территории Архангельской области за период с 1996 по 2004 годы. Медико-тактическая классификация травм, нарушений здоровья, их последствий у пострадавших при чрезвычайных ситуациях
3.3. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций техногенного характера в Архангельской области за период с 1996 по 2004 годы
3.4. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций, обусловленных пожарами, в Архангельской области с 1996 по 2004 годы
3.5. Медико-тактическая характеристика биолого-социальных чрезвычайных ситуаций в Архангельской области с 1996 по 2004 годы
3.6. Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций социально-бытового характера в Архангельской области с 1996 по 2004 годы
3.7. Характеристика и структура чрезвычайных и нештатных ситуаций в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения Архангельской области за период с 1996 по 2004 годы
3.8. Учреждения здравоохранения - потенциальные объекты для совершения террористических актов
ГЛАВА IV. Подготовка медицинского персонала к действиям в чрезвычайных ситуациях 142
4.1. Современные подходы в подготовке медицинского персонала учреждений здравоохранения Архангельской области к действиям в чрезвычайных ситуациях 142
4.2. Количественные и качественные показатели готовности врачебно-сестринского персонала территорий Европейского Севера России к действиям в чрезвычайных ситуациях 152
4.3. Модель подготовки врачебно-сестринского персонала к действиям в чрезвычайных ситуациях 168
ГЛАВА V. Совершенствование организационных форм и методов работы службы медицины катастроф архангельской области 176
5.1. Характеристика сил, средств и структуры службы медицины катастроф 176
5.2. Организация управления и взаимодействия службы медицины катастроф 186
Обсуждение результатов 194
Выводы 210
Практические рекомендации 213
Список литературы : 215
Приложения, акты внедрения
- Величина и структура потерь при чрезвычайных ситуациях биолого-социального характера
- Анализ донесений о чрезвычайных ситуациях и журналов регистрации чрезвычайных ситуаций
- Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций техногенного характера в Архангельской области за период с 1996 по 2004 годы
- Количественные и качественные показатели готовности врачебно-сестринского персонала территорий Европейского Севера России к действиям в чрезвычайных ситуациях
Введение к работе
Актуальность исследования обусловлена увеличением числа различных аварий, катастроф техногенного и природного характера, в связи с чем, в настоящее время в большей мере, чем прежде, оказалось востребованным понятие «безопасность», как одно из основных условий устойчивого развития общественной системы. В определенной мере эта востребованность была спровоцирована многочисленными чрезвычайными ситуациями (ЧС) с негативными, а порой, и трагическими последствиями социально-экономического характера.
ЧС, в которых гибнут и получают увечья миллионы людей, деформируется их психосоматическое состояние и наносится ущерб окружающей среде, масштабно изменяя в ней санитарно-гигиенические показатели, в последние десятилетия стали неотъемлемой частью существования человечества. Не обходят стороной ЧС и учреждения здравоохранения (УЗ) и социальной защиты населения (УСЗН), в которых, помимо ЧС, могут развиваться и нештатные ситуации (НС), осложняющие режим их устойчивой работы но выполнению поставленных задач (Неверовский А.Е., Кондрашин А.Г., 2002; Лсвчук И.П., 2002; Казаковцев Б.А., 2005; Mansof J., 1997; Neumann J.H., 2002; Braunstein А., 2004).
Определенную долю среди ЧС занимают террористические акты, сопровождающиеся человеческими жертвами и массовыми поражениями людей, включая врачебно-сестринский персонал (ВСП) УЗ, повышением уровня их тревожности, изменением социально-психологического статуса личности и общества, а также характеризующиеся крайне сложными условиями оказания медицинской помощи пострадавшим (Старостин С.А., 2003; Василенко И.Я., Василенко О.И., 2004; Гончаров С.Ф., Бобнй Б.В., 2005; Онищеико Г.Г., 2005; Levinson J., 1999; Uu Q., 2004).
Высок риск возникновения ЧС и на Европейском Севере России, занимающим 8% территории страны с площадью 1,47 млн. кв. км, обладающим большим запасом природных ресурсов, огромной водной поверхностью, мощным промышленным (в том числе оборонным) потенциалом и характеризующимся негативными климато-географическими, экологическими характеристиками и напряженной эпидемиологической ситуацией (ЛифшицЛ.В., 1998; Добродеева Л.К., Ткачев А.В.,2001).
До настоящего времени в этом регионе не проводились комплексные исследования, отражающие величину и структуру ЧС, характеристику их медико-санитарных последствий и организацию оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в них. Представляется важным осуществление разработки современных подходов к обучению медицинского персонала действиям в ЧС, совершенствование структуры территориальной службы медицины катастроф (СМК) и принципов организации ее работы с учетом региональных особенностей и необходимости интеграции с другими ведомствами и службами жизнеобеспечения населения, участвующих в предупреждении и ликвидации
последствий ЧС. Актуальным остается совершенствование классификаций ЧС, классификаций видов травм, нарушений здоровья и их последствий при ЧС с медико-тактических позиций, распределение учреждений здравоохранения по видам террористической опасности, а также уточнение ряда понятий и терминов, использующихся в СМК.
Исследование выполнено в рамках федеральной целевой программы «Снижение рисков и смягчение последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Российской Федерации до 2010 года» и РНТП «Здоровье населения Европейского Севера» Северного государственного медицинского университета (СГМУ).
Цель исследования - оценить характер воздействия чрезвычайных ситуаций специфичных для Европейского Севера России на организм человека, выявить готовность персонала учреждений здравоохранения к оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим и определить особенности организации ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций для разработки модели подготовки врачебно-сестринского персонала к действиям в этих условиях и методических подходов по оптимизации деятельности территориальной службы медицины катастроф.
Задачи исследования
-
Выявить количественную и качественную структуру медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций территориального уровня Европейского Севера России и оценить их опасность (безопасность) для населения и региона.
-
Систематизировать факторы, вызывающие возникновение чрезвычайных ситуаций в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
-
Распределить учреждения здравоохранения по видам террористической опасности и разработать комплексные организационные мероприятия по её предотвращению и смягчению последствий.
-
Оценить эффективность современных подходов в подготовке врачебно-сестринского персонала учреждений здравоохранения к действиям по предупреждению, смягчению, минимизации и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.
-
Разработать модель подготовки врачебно-сестринского персонала к действиям в чрезвычайных ситуациях по формированию ориентированного в проблемах службы медицины катастроф специалиста, способного к аналитической деятельности проблем медицинской безопасности.
-
Обосновать структуру и основные направления деятельности территориального центра медицины катастроф и, в целом, службы медицины катастроф Европейского Севера на примере Архангельской области и оценить состояние ее взаимодействия с организациями и формированиями других ведомств, участвующих в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
Концепции работы
Эффективность мероприятии по ликвидации медико-санитарных последствии ЧС на территориальном уровне определяется наличием мобильной структуры СМК, готовностью ее ВСП к действиям в ЧС и интеграцией с другими службами жизнеобеспечения населения. Невыполнение этих условий обусловливает при возникновении ЧС увеличение безвозвратных потерь среди пострадавших, повышение уровня госпитализации, рост тяжелых осложнений и инвалидизации среди них.
Анализ величины и структуры ЧС, зарегистрированных на территории Архангельской области (АО), оценка состояния готовности ВСП к оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС, действиям при НС и террористических актах определяют необходимость совершенствования подготовки медицинскою персонала к работе в ЧС и НС, оптимизацию структуры и деятельности СМК с учетом региональных особенностей и существующей сети здравоохранения.
Совершенствование подготовки ВСП осуществляется путем внедрения непрерывной модели обучения его к действиям в ЧС, исходя из специализации, квалификации, стажа и опыта работы ВСП. Оптимизация деятельности СМК позволяет улучшить организацию оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, снизить или смягчить негативные медико-санитарные последствия ЧС.
Положении, выносимые на защиту
-
Величина и структура ЧС на территории Европейского Севера России зависит от вида ЧС, структуры, организации и тактики действий сил и средств здравоохранения, от взаимодействия последних с оперативными службами жизнеобеспечения населения и от особенностей территории.
-
ЧС и НС превалируют в городских УЗ и УСЗН; основными их причинами являются вспышечная инфекционная заболеваемость (ВИЗ), аварии на коммунально-технических системах (КЭС), пожары и террористические акты.
-
Совершенствование классификаций ЧС но таким направлениям, как причинность их возникновения, комплексный медико-тактический компонент, возможность УЗ быть объектом проведения террористических актов и разработка новых трактовок термина ЧС по отношению к их видам с медицинских позиций определяет развитие службы медицины катастроф.
-
Готовность ВСП к работе в ЧС детерминирована не только его стажем, опытом и квалификацией, но также уровнем и качеством подготовки к действиям в этих условиях, что предопределяет необходимость разработки современной динамической модели обучения медицинского персонала с учетом специальности.
-
Оптимизация структуры территориальной СМК Европейского Севера, совершенствование ее деятельности, включая межведомственное взаимодействие, осуществляются с учетом социально-экономических особенностей региона, состояния инфраструктуры здравоохранения и прогнозных данных по ЧС.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые:
дана количественная и качественная оценка медико-санитарных последствий ЧС территориального уровня Европейского Севера России, а также структура НС, выявленных в УЗ и УСЗН АО за период с 1996 по 2004 годы;
разработаны медико-тактическая классификация травм, нарушений здоровья и их последствий у пострадавших при ЧС, классификация НС в УЗ, и внесены дополнения в классификацию ЧС, обусловленных пожарами;
систематизированы УЗ по видам террористической опасности, определены мотивы привлечения внимания террористов для проведения в них актов террористической агрессии, разработаны организационные мероприятия по их предотвращению и смягчению последствий;
-дано определение понятия ЧС в УЗ и УСЗН;
разработана и обоснована структура СМК АО — одного из крупнейших и потенциально катастрофичных субъектов Европейского Севера России;
определены структура и основные направления деятельности государственного учреждения здравоохранения «Архангельский областной центр медицины катастроф» (АОЦМК), его роль в организации руководства и работы областной СМК но решению задач в сфере предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, в организации взаимодействия с федеральными и ведомственными УЗ, функционирующими на территории области; с учреждениями и организациями немедицинского профиля и службами жизнеобеспечения населения, участвующими в ликвидации последствий ЧС;
систематизирован, апробирован и внедрен в практику работы областной СМК широкий спектр форм и методов подготовки ВСП УЗ к действиям в ЧС и НС, дана их практическая оценка;
предложены принципы комплектования формирований и учреждений СМК ВСП;
разработана 4-х уровневая модель подготовки ВСП к действиям в ЧС.
Научно-практическая значимость и внедрение полученных результатов
Результаты настоящего исследования:
положены в основу разработки методических рекомендаций «Планирование медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях» (Архангельск, 2005), используемых при разработке Планов медицинского обеспечения населения субъектов Европейского Севера, пострадавшего в ЧС, и аналогичных планов их муниципальных образований, а также при разработке Планов действий УЗ в ЧС мирного времени;
используются ВСП различных специальностей в ходе специальной подготовки к действиям в ЧС и при оформлении раздела «О подготовке к действиям
15 чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» в аттестационных работах на квалификационную категорию;
- внедрены в практику работы Школы медицины катастроф ЛОЦМК при
подготовке врачей, средних медицинских работников и лиц опасных профес
сий к действиям и ЧС (акт от 20.09.2005);
— внедрены в практику подготовки ВСП УЗ Архангельской области к дейс
твиям в ЧС (акт от 15.03.2006);
- внедрены в учебный процесс на кафедре военной и экстремальной медици
ны СГМУ (акт от 19.05.2006);
— внедрены в практику работы психологов и личного состава УВД ЛО при их
подготовке к действиям в ЧС (акт от 21.10.2006);
- включены в план подготовки личного состава Главного управления МЧС
России по АО (акт от 12.02.2006) и в план подготовки формирований государс
твенной противопожарной службы (акт от 05.04.2006).
— реализованы в издании на регулярной основе научно-информационного
сборника «АрхМедиКат», в котором публикуются нормативные и методичес
кие документы, статьи по вопросам медицины катастроф, подготовленные вра
чами АО и других регионов страны.
По материалам исследования подготовлены и изданы: учебное пособие «Организационные основы территориальной службы медицины катастроф» (Архангельск, 1997), методические указания «О порядке и правилах оформления раздела «О подготовке к действиям в чрезвычайных ситуациях» в аттестационные работы врачей на квалификационную категорию» (Архангельск, 2003), методические рекомендации «Организация подготовки и проведения экстренной эвакуации больных лечебно-профилактических учреждений, обеспечиваемых учреждений социальной защиты населения, их персонала и имущества» (Архангельск, 2004), «Патология, клиника и лечение отравленных ртутью» (Архангельск, 2005); разработана документация областной СМК: Положения об СМК, о межведомственной координационной комиссии Службы и ее составе, утвержденные главой администрации области; приказы департамента здравоохранения области о медицинских критериях оценки ЧС, о задании по созданию мобильных формирований Службы и развертыванию оперативных коек в ЛПУ области, об организации деятельности Службы на муниципальном и объектовом уровнях, формах и методах работы СМК и другие нормативные документы.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях: «Медико-санитарное сопровождение современного этапа строительства, ремонта и утилизации судов с ядерными энергетическими установками на предприятиях Государственного Российского центра атомного судостроения» (Северодвинск, 1999); «Проблемные вопросы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (Екатеринбург, 2001); «Здо-
ровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения» (Барнаул, 2003); «Совершенствование организации экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (Москва, 2004); «Война и современная медицина. Проблемы организации оказания медицинской помощи и подготовки населения, специалистов для ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени» (Санкт-Петербург, 2005); «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2007); «Совершенствование взаимодействия в системе ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий и других чрезвычайных ситуаций» (Ставрополь, 2007); международных научно-практических конференциях «Проблемы образования в медицине катастроф» (Пермь, 2001); «Медицина катастроф: опыт и перспективы развития» (Архангельск, 2006); межрегиональном научном семинаре «Человек в экстремальных условиях» (Петропавловск-Камчатский, 2002); научно-практических конференциях Архангельской области, посвященных рассмотрению региональных аспектов деятельности СМК (Шенкурск, 1997; Северодвинск, 1998; Коряжма, 1999); областных совещаниях судебно-медицинских экспертов (Архангельск, 2000), врачей-психиатров и психологов области (Архангельск, 2004); коллегиях департамента здравоохранения администрации Архангельской области (2002, 2005); совещаниях и учебно-методических сборах руководящего состава СМК и гражданской обороны здравоохранения (ГОЗ) Архангельской области (1997-2007); совместном заседании проблемных комиссий СГМУ по гигиене, экологии и безопасности в ЧС, по медико-социальным проблемам и социологии медицины и по социальной психологии и психоневрологии (2006).
По теме диссертации опубликована 35 печатных работ, в том числе 10 - в журналах и изданиях, разрешенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 408 печатных работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 37 рисунками и включает 2 приложения.
Величина и структура потерь при чрезвычайных ситуациях биолого-социального характера
Результаты настоящего исследования: положены в основу разработки методических рекомендаций «Планирование медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях» (Архангельск, 2005), используемых при разработке Планов медицинского обеспечения населения субъектов Европейского Севера, пострадавшего в ЧС, и аналогичных планов их муниципальных образований, а также при разработке Планов действий УЗ в ЧС мирного времени; - используются ВСП различных специальностей в ходе специальной подготовки к действиям в ЧС и при оформлении раздела «О подготовке к действиям в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» в аттестационных работах на квалификационную категорию; - внедрены в практику работы Школы медицины катастроф АОЦМК при подготовке врачей, средних медицинских работников и лиц опасных профессий к действиям в ЧС (акт от 20.09.2005); - внедрены в практику подготовки ВСП УЗ Архангельской области к действиям в ЧС (акт от 15.03.2006); - внедрены в учебный процесс на кафедре военной и экстремальной медицины СГМУ (акт от 19.05.2006); - внедрены в практику работы психологов и личного состава УВД АО при их подготовке к действиям в ЧС (акт от 21.10.2006); - включены в план подготовки личного состава Главного управления МЧС России по АО (акт от 12.02.2006) и в план подготовки формирований государственной противопожарной службы (акт от 05.04.2006). - реализованы в издании на регулярной основе научно-информационного сборника «АрхМедиКат», в котором публикуются нормативные и методические документы, статьи по вопросам медицины катастроф, подготовленные врачами АО и других регионов страны.
По материалам исследования подготовлены и изданы: учебное пособие «Организационные основы территориальной службы медицины катастроф» (Архангельск, 1997), методические указания «О порядке и правилах оформления раздела «О подготовке к действиям в чрезвычайных ситуациях» в аттестационные работы врачей на квалификационную категорию» (Архангельск, 2003), методические рекомендации «Организация подготовки и проведения экстренной эвакуации больных лечебно-профилактических учреждений, обеспечиваемых учреждений социальной защиты населения, их персонала и имущества» (Архангельск, 2004), «Патология, клиника и лечение отравленных ртутью» (Архангельск, 2005); разработана документация областной СМК: Положения об СМК, о межведомственной координационной комиссии Службы и ее составе, утвержденные главой администрации области; приказы департамента здравоохранения области о медицинских критериях оценки ЧС, о задании по созданию мобильных формирований Службы и развертыванию оперативных коек в ЛПУ области, об организации деятельности Службы на муниципальном и объектовом уровнях, формах и методах работы СМК и другие нормативные документы.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях: «Медико-санитарное сопровождение современного этапа строительства, ремонта и утилизации судов с ядерными энергетическими установками на предприятиях Государственного Российского центра атомного судостроения» (Северодвинск, 1999); «Проблемные вопросы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (Екатеринбург, 2001); «Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения» (Барнаул, 2003); «Совершенствование организации экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени» (Москва, 2004); «Война и современная медицина. Проблемы организации оказания медицинской помощи и подготовки населения, специалистов для ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени» (Санкт-Петербург, 2005); «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2007); «Совершенствование взаимодействия в системе ликвидации медико-санитарных последствий дорожно-транспортных происшествий и других чрезвычайных ситуаций» (Ставрополь, 2007); международных научно-практических конференциях «Проблемы образования в медицине катастроф» (Пермь, 2001); «Медицина катастроф: опыт и перспективы развития» (Архангельск, 2006); межрегиональном научном семинаре «Человек в экстремальных условиях» (Петропавловск-Камчатский, 2002); научно-практических конференциях Архангельской области, посвященных рассмотрению региональных аспектов деятельности СМК (Шенкурск, 1997; Северодвинск, 1998; Коряжма, 1999); областных совещаниях судебно-медицинских экспертов (Архангельск, 2000), врачей-психиатров и психологов области (Архангельск, 2004); коллегиях департамента здравоохранения администрации Архангельской области (2002, 2005); совещаниях и учебно-методических сборах руководящего состава СМК и гражданской обороны здравоохранения (ГОЗ) Архангельской области (1997-2007); совместном заседании проблемных комиссий СГМУ по гигиене, экологии и безопасности в ЧС, по медико-социальным проблемам и социологии медицины и по социальной психологии и психоневрологии (2006).
По теме диссертации опубликована 34 печатные работы, в том числе 10 -в журналах и изданиях, в которых решением президиума ВАК Минобразования России разрешена публикация основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктор наук, а также монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 408 печатных работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 37 рисунками и включает 2 приложения.
Анализ донесений о чрезвычайных ситуациях и журналов регистрации чрезвычайных ситуаций
Не вызывает сомнений необходимость оказания пострадавшим в ЧС медико-психологической и психолого-психиатрической помощи, поскольку ее отсутствие, особенно в течение первых суток, отрицательно влияет на прогноз посттравматического периода, приводит к ухудшению психологического статуса пострадавших и влечет появление осложнений соматического характера (Isceth L. et al., 2002; Jasper E.H. et al., 2002). Основными организационными принципами этого вида помощи являются приближенность, неотложность, адекватность и этапность (Коханов В.П., 2003; Храмелашвили В.В., 2004). Отмечается целесообразность создания бригад психолого-психиатрической помощи для работы в очагах ЧС и вне их после катастрофы (Щепин В.О. и соавт., 2004; Сидоров П.И. и соавт., 2005; Crocq L., Chidiac Obegi N., 2001); центров реабилитации спасателей и пострадавших в ЧС (Фаттахов В.В., Каратай Ш.С., 2005), а в Европе и на Востоке намечаются контуры плана психиатрического реагирования для госпиталей и университетов (Stewart D., 2001; Everly Н., 2003; Heitt М.С., 2003; Kaminsky MJ, 2003).
Посттравматический стрессовый синдром развивается и у медицинского персонала, и у лиц, физически не пострадавших, но переживших ЧС. Им также необходима динамическая консультативная поддержка специалистов. Психологические команды следует закреплять за каждым ЛПУ, привлекаемым к работе в ЧС (Нечаев Э.А., Шевченко Ю.Л., 1992; Балуев В.П. и соавт., 1998; Тарабрина Н.В., 2001; Щепин В.О. и соавт., 2004; Слабинский В.Ю., Лютик З.В., 2005; Кекелидзе З.И., Мялковская О.В., 2005).
При ДТП мероприятия ПМП обязаны выполняться работниками ДПС или ГИБДД, водителями транспортных средств, а при пожарах - личным составом пожарных бригад. Проблема оказания ПМП при ДТП далека от удовлетворительного решения, поскольку результаты опроса водителей показали, что 90% не умеют оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях, открытых переломах, нарушениях дыхания и остановке сердца. Выборочная проверка транспортных средств позволила констатировать отсутствие медицинских аптечек в 72% государственных и в 36% личных автомобилей, а 69% водителей не знали предназначения находившихся в аптечке препаратов. Среди работников ГИБДД более 95% не владели навыками оказания ПМП (Пахомов Н.П. и соавт., 1995). В сельских районах России до 70% пострадавших доставляются в ЛПУ без оказания ПМП на месте и в пути следования (Концевич И.А. и соавт., 1987).
В 90% случаев ПМП на месте ДТП оказывается персоналом бригад скорой медицинской помощи (БСкМП). При этом имеют место неоказание медицинской помощи в необходимом объеме, неверное определение основного повреждения, неприменение транспортной иммобилизации персоналом БСкМП. Исследования кадрового состава и квалификации специалистов БСкМП, закрепленных за федеральными трассами, показали, что лишь четверть из них укомплектована врачами на 50%), а в остальных работают фельдшера. Качество оказываемой помощи низкое (Краснов А.Ф., Соколов А.Ф., 1995; Мыльникова Л.А., 2004). Слабым звеном на стационарном этапе является приемное отделение, особенно при групповом поступлении пострадавших с тяжелыми и сочетанными травмами (Пиковский В.Ю., Барклая В.И., 2002).
Неполноценной является система оповещения здравоохранения со стороны МВД и МЧС о ДТП, что определяет поздний выезд БСкМП на место ЧС и запоздалое поступление пострадавших в ЛПУ (Мыльникова Л.А., 2004).
В результате, из-за несвоевременного оказания ПМП летальность на догоспитальном этапе в России в 15-16 раз выше, чем в развитых странах. В 82-85%о случаев смерть пострадавших была необоснованной, т.е. погибшие изначально были вполне жизнеспособными. Вследствие неоказания ПМП в течение 30 минут после травмы погибают 12,5% изначально вполне жизнеспособных пострадавших, в течение первого часа - 30-35%, 3 часов - 55-60%, 6 часов - 90-96% пострадавших. Единственным путем снижения необоснованной смертности пострадавших является оказание ПМП сразу после ЧС самими его участниками и свидетелями, а необходимым условием -принятие государственных программ и создание сети учебных центров по всей стране (Богоявленский И.Ф., 2004; Лутковский О.А., Потапов В.И., 2004).
В присутствии взрослых происходит 98,7% ДТП, в которых травмы получают дети. Более чем в 70% ДТП, повлекших гибель детей, взрослые не были готовы к оказанию ПМП (Анисимов B.C., 1987).
Значимость своевременного оказания ПМП пострадавшим в ЧС определена практикой ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий: почти 30% пораженных в ЧС мирного времени требуют оказания медицинской помощи по жизненным показаниям, а каждый 5-й из погибших на месте ЧС мог быть спасен, если бы ему была своевременно оказана ПМП. Задержка ее на 2-3 часа увеличивает количество потерь до 20%, на 4 часа - до 40%. Эти факты определяют важность интеграции усилий спасательных формирований всех ведомств по выполнению основной задачи в ЧС - спасение жизни пострадавших (Сахно И.И. и соавт., 2003; Гажеева СМ., Горбачева СМ., 2006; Jones D., 1998; Nadler G., Jocham N.,1998; Geist G., 2000; Kinnel M., 2004).
Своевременная и полноценная догоспитальная помощь пострадавшим с тяжелыми травмами - главный определяющий фактор благоприятного исхода. На этом этапе выявлены негативные причины организационного характера, не позволившие экстренно определить тяжесть поражения и своевременно госпитализировать пострадавших, вследствие их самостоятельного или чаще с помощью родственников и знакомых ухода с места ЧС. Спустя 1-2 дня они вынужденно госпитализируются в ЛПУ с осложнениями травм: болевой эффект, опухоль, нагноение и др. (Спичев В.П., 1992; Шапошников Ю.Г. и соавт., 1995; Кричевский А.Л. и соавт., 1997; Brooke L.E. et al., 2003).
Координирующая роль СМК проявляется в работе с правоохранительными службами по обучению их личного состава навыкам простейшей диагностики поражений и травм, по разработке кратких и адаптированных инструкций, по выработке совместного алгоритма действий при оказании ПМП, а также по исключению из практики противоречивых документов. Это позволяет улучшить результаты догоспитальной помощи и избежать нежелательных осложнений (Гончаров С.Ф., Кудрявцев Б.П., 1998).
Во многих регионах России в составе территориальных, местных и объектовых СМК формируются, оснащаются и готовятся к работе в ЧС мобильные формирования в виде бригад экстренной доврачебной помощи, врачебно-сестринских бригад (ВСБ), БСМП, в том числе и постоянной готовности (БСМППГ). Основным догоспитальным звеном СМК являются линейные и специализированные БСкМП. В г. Москве и Московской области эффективно используется вертолетная техника, сокращающая время эвакуации пострадавших из очага ЧС в ЛПУ до 20-25 минут (Махнев В.Г. и соавт. 2004).
Создают свои бригады экстренного реагирования для работы в ЧС станции переливания крови, бюро судебно-медицинской экспертизы, ЦГиЭ (Гуманенко Е.К. и соавт., 2001; Чечеткин А.В. и соавт., 2004; Жибурт Е.Б. и соавт., 2005; Седов А.В. и соавт., 2005; Begovic М. et al., 1998).
Координация деятельности формирований и учреждений СМК при ликвидации последствий ЧС осуществляется руководителем ТЦМК, который, в зависимости от характера ЧС, места ее возникновения и наличия ЛПУ на путях эвакуации, определяет оптимальную схему ЛЭМ (Варава Б.Н., 1992; Соловьев А.Н. и соавт., 1992; Кондратенко Т.А. и соавт., 1999).
Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций техногенного характера в Архангельской области за период с 1996 по 2004 годы
Анализируя данные таблицы 6, видно, что, в целом, за период исследования доля погибших на месте ЧС и умерших в ходе эвакуации в ЛПУ составила 12,4%, госпитализированных в стационары - 61,5%, а количество легко пострадавших, получивших медицинскую помощь на месте ЧС и направленных на амбулаторное лечение или не нуждающихся в таковом, -26,1%.
Из числа госпитализированных поступили в ЛПУ в состоянии тяжелой степени 16,5%, средней - 45,2% и легкой - 38,3% пострадавших. При этом, в течение первой недели стационарного лечения умерли 48 (8,0%) тяжело пострадавших, увеличив безвозвратные потери от ЧС до 13,3%. Удельный вес взрослых среди погибших составил 17,1%, среди госпитализированных -55,2%, в том числе 23,8% - пострадавшие тяжелой степени, 43,9% - средней степени и 32,3%) - легкой степени. Доля взрослых, умерших в стационаре от числа тяжело пострадавших - 8,6%.
Количество детей, погибших на догоспитальном этапе в 4,3 раза меньше (4,0%). Напротив, доля госпитализированных детей достоверно выше - 72,8% с преобладанием травм средней и легкой степени (тяжелой степени - 6,5%, средней - 47,0% и легкой - 46,5%). Умерло детей в стационаре 5,0%. Значимых различий в количестве амбулаторных детей (23,2%) с аналогичным показателем у взрослых не у становлено. Считаем, что снижение тяжести травм у детей объясняются их защитой взрослыми при совместном попадании в ЧС.
В результате исследования установлено, что из 751 ЧС, соответствующих областным критериям их оценки и зарегистрированных на территории АО с 1996 по 2004 г.г., на долю ТГЧС пришлось 379 (50,5%), в том числе 283 (74,7%) - составили ДТП (от общего числа ЧС - 37,7%). БСЧС выявлены в 138 (18,4%), случаях, СБЧС - в 222 (29,5%) и природные - в 12 (1,6%) (рис. 3).
Среднегодовое количество ТГЧС составило 42±8, БСЧС - 15±3, СБЧС -25±6 (р 0,05). Пик ТГЧС (рис.4) приходился на июль-август (54±1), достоверно превышая среднее их количество в другие месяцы (27±2). Учитывая, что среди них доминируют ДТП, пиковые значения объясняются интенсивностью транспортного движения в летние месяцы, а в осенне-зимние - частым обледенением автомагистралей. Возрастание в мае обусловлено ухудшением качества дорог и, вероятно, утратой некоторыми водителями навыков вождения автомобилем после зимнего периода.
БСЧС значительно чаще регистрировались в марте, июне, сентябре и октябре (16±1), превышая средний уровень на 45% (р 0,05). Наибольшее количество их зарегистрировано в 1997 и 2000 годах, что определило и повышение числа заболевших ВИЗ в эти годы, которое, в целом, составило 37,2% к общему количеству пострадавших в ЧС за годы исследования. Количество пострадавших в 2000 году в 1,4 раза превысило их среднегодовую величину (655 человек) и составило 15,1% от всего числа пострадавших за годы исследования. В сельских районах области выявлено 68 (49,6%) таких ЧС, в городах областного подчинения - 29 (21,2%), а в ЛПУ и УСЗН - 40 (29,2%) . Биолого-социальные Социально-бытовые ES Техногенные
Динамика возникновения ЧС, зарегистрированных на территории Архангельской области за 1996-2004 г.г, по видам и месяцам года
Среди СБЧС выявлено значимое доминирование пожаров в быту в зимний период (23±1), вследствие нарушения правил обращения с открытым огнем, нередко обусловленного алкогольным опьянением, и неконтролируемого использования различных обогревателей; в другие периоды года их количество составило 15±2, преимущественно за счет уличного хулиганства (р 0,05).
Природные ЧС с медико-санитарными последствиями в АО зарегистрированы в единичных случаях: в марте-апреле - в виде снежных заносов и наводнений и в июле-октябре - в виде штормовых и ураганных ветров. Но ни те, ни другие для северных регионов не являются характерными, отмечаются редко, потери среди людей незначительны. В сельских районах области зарегистрировано 382 (50,9%) ЧС в городах -369 (49,1%); при этом в городах достоверно превалировали ТГЧС, а в сельской местности - СБЧС и БСЧС. В 18,4% случаев (138) ЧС и НС зарегистрированы в УЗ и УСЗН, при этом в 70,3% они отмечены в городских, а в 29,7% - в сельских УЗ и УСЗН. В этих учреждениях регистрировались все виды ЧС, но доминировали НС, обусловленные авариями на КЭС вне учреждений (рис. 5). Распределение чрезвычайных и нештатных ситуаций, выявленных в Архангельской области за 1996-2004 г.г., по количеству и месту возникновения
Количество ЧС в городах в последние годы опережает рост таковых в сельской местности. Обусловлено это, прежде всего: - ростом числа автомобилей, интенсивностью дорожного движения в городах, некачественными дорогами и не соблюдением правил дорожного движения водителями транспортных средств; - концентрацией промышленных предприятий, использованием ими устаревшего оборудования и ослаблением технологической дисциплины; - ослаблением внимания со стороны руководителей к проведению текущего и капитального ремонтов оборудования и зданий; - ростом социального расслоения населения и вызываемой им криминальности среди населения.
Настораживает и постоянный рост числа ЧС и НС в УЗ и УСЗН. За период исследования их зарегистрировано 138 (18,4%), ежегодная частота возникновения составила 15±3. В этих учреждениях имели место ЧС всех видов, но доминировали аварии на КЭС, приводящие к изменению устойчивого режима работы учреждений и требующие знания персоналом алгоритма действий по реагированию на их возникновение, по принятию мер для минимизации вредного воздействия на больных. На этом основании все НС в УЗ и УСЗН с пребыванием (особенно круглосуточным) больных или престарелых людей мы относим к ЧС.
В среднем, в АО ежегодно регистрировалось 83±15 ЧС, а количество пострадавших в них 655±57 (в т.ч. детей 235±32); из расчета на одну ЧС приходилось 8 пострадавших (с учетом погибших).
Отмечена общая тенденция роста числа ЧС и НС с уровнем аппроксимации (R2=0,93), при этом темп прироста составил 273%. Уравнение полиномиального тренда позволяет утверждать с высокой степенью достоверности, что в последующие годы при сохранившейся ситуации количество ЧС и НС будет возрастать (рис.6)
Количественные и качественные показатели готовности врачебно-сестринского персонала территорий Европейского Севера России к действиям в чрезвычайных ситуациях
На основании полученного опыта нами были разработаны, утверждены и разосланы во все УЗ и УСЗН методические рекомендации "Организация подготовки и проведения экстренной эвакуации больных лечебно-профилактических учреждений, обеспечиваемых учреждений социальной защиты населения, их персонала и имущества" (2004), варианты инструкций и схем с учетом рабочего и внерабочего времени с рекомендациями для адаптирования их по месту расположения УЗ и УСЗН, внесения в планы действий УЗ при возникновении ЧС.
По отработке основных положений инструкций, реальности действия разработанных планов эвакуации, совершенствования уровня подготовки административного и медицинского персонала всех категорий в УЗ проведены учения, которые показали, что наиболее грамотно и эффективно решают проблемы эвакуации больных и персонала те руководители учреждений, которые ранее испытали необходимость эвакуации в реальных условиях.
Следующая группа ЧС, имеющая важное значение, особенно для ЛІТУ — внезапное отключение электроснабжения, прекращение тепло- и водоснабжения чаще всего носили временный характер и продолжались от 15-20 минут до 3-4 часов, а при крупных авариях на тепло- и водомагистралях обрыве линий электропередач, в связи со стихийными бедствиями (штормы, ураганы, обрушение на них деревьев) или хулиганскими действиями (обрыв или кража электропроводов) - до 2-3 суток.
Такие НС, в частности, отключение электроснабжения, мгновенно изменяют режим устойчивой работы ЛПУ по выполнению плановых мероприятий, включая оперативные вмешательства больным, выполнение им реанимационных пособий, физиотерапевтических и других процедур, соблюдение режима питания больных, как одной из составляющих полноценного лечения, осложняют бытовые условия пребывания больных, требуют подключения автономных источников поддержания электро-, жизнеобеспечения пациентов и согласованной работы персонала учреждений.
С этой целью, за годы нашего исследования, рядом ЛІТУ области закуплены и установлены автономные источники электроснабжения (в первую очередь, для операционных, реанимационных и родильных отделений); приобретены газовые плиты и создан запас газа для приготовления пищи больным, находящимся (оставшимся) в ЛПУ на лечении; определен перечень сухого пайка для одно-, двукратного питания больных при отсутствии электроснабжения. В доступных местах находятся запасы осветительных фонарей (работающих от батареек и на органическом топливе), стеариновых свеч и средств их зажигания (последние используются в исключительных случаях под строжайшим контролем).
Естественно, использование перечисленных средств может быть эффективным только на период отсутствия освещения до 3-4 часов; при более длительном периоде требуется привлечение специальных служб, имеющих автомобильные генераторы для выработки электроэнергии. Именно на эти случаи органом управления здравоохранением области заключены договоры-соглашения с областной службой спасения. В ряде случаев, после проведения полноценной медицинской сортировки предусмотрена экстренно-плановая выписка больных на дом, либо внутреннее их перемещение по отделениям с концентрацией на меньших площадях, что, на наш взгляд, может считаться адекватным управленческим решением.
Выбор наиболее целесообразного решения обязателен и при отключении тепло- или водоснабжения. В частности, при авариях на теплоносителях предусматривается выписка больных на амбулаторное лечение, широкое использование такой формы лечения, как дневной стационар, применение различных видов обогревателей, воздухоотсекателей с соблюдением мер безопасности их эксплуатации, выдача больным дополнительных комплектов одеял и т.п. При отсутствии водоснабжения организуется взаимодействие с предприятием "Водоканал" для подвоза воды и разработки графика ее поставки, организуется прием, доставка воды до отделений ЛПУ и УСЗН и распределение ее среди потребителей (больных, обеспечиваемых, персонала).
Подводя итог изложенному, и учитывая отсутствие в "Словаре основных понятий и определений медицины катастроф" (1997) определения ЧС в УЗ и УСЗН, нами предлагается его формулировка:
"Чрезвычайная ситуация в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения - это обстановка, сложившаяся в результате воздействия внешних и внутренних факторов, приводящих к изменению (нарушению) устойчивого режима их деятельности, угрозе жизни и здоровью больных, обеспечиваемых и персонала".
К факторам, вызывающим возникновение ЧС в УЗ и УСЗН, относятся: эпидемии, пожары, угроза взрыва или его свершившийся факт; аварии на КЭС и телефонных коммуникациях; затопления учреждений вследствие наводнения; нападения террористов и захват в заложники больных, обеспечиваемых и персонала; различного рода "разборки" среди больных и обеспечиваемых; растерянность и паника среди персонала, обусловленные массовым поступлением раненых и больных, особенно из опасных для окружающих очагов поражения и другие.
В заключении следует отметить, что ЧС и НС в УЗ и УСЗН - это объективная реальность, а следовательно, подготовка их персонала к правильным действиям при возникновении ЧС является одним из основных условий минимизации их медико-санитарных последствий. Эффективными формами такой подготовки являются: разработка и изучение инструкций, памяток при действиях в ЧС; включение ситуационных задач для решения персоналом в регламенты врачебно-сестринских конференций и обходов руководителями участков своей ответственности; изучение опыта работы по ликвидации медико-санитарных последствий имевших место ЧС, публикуемого в научных журналах по той или иной медицинской специальности; отчеты заведующих отделениями на заседании штаба ГО УЗ по организации работы в данном направлении; подготовка и проведение тренировок, учений. Последние на первоначальном этапе целесообразно проводить в масштабе отделений, затем - во взаимодействии со смежными по расположению отделениями и в заключительной части - в виде объектового учения всего учреждения. После учений обязателен детальный разбор их с выявлением недостатков и упущений, разработка плана по их устранению и корректировка или дополнение "Плана действий УЗ (УСЗН) в ЧС".
Учреждения здравоохранения - потенциальные объекты для совершения террористических актов На рубеже XX-XXI веков масштабно возросло одно из наиболее уродливых и трагических общественно-социальных явлений, прокатившееся по многим странам мира, в том числе и по России, - терроризм. Оно не только дестабилизирует экономику государства, морально воздействует на людей, но и вызывает значительные потери, как безвозвратные, так и санитарные, у населения различных возрастных групп. При 100 терактах, совершенных на территории РФ с 1999 по 2004 годы, из 7539 человек, вовлеченных в теракт, более 22% погибли, а из 5850 (77,6%) человек, получивших повреждения, более 67% были госпитализированы (Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2005).
Памятуя о том, что реальными объектами для совершения террористических диверсий, как показал имеемый опыт, являются и УЗ (Буденовск, 1995 г. Кизляр, с.Комсомольское, 2000 и др.), нами предложено распределение УЗ по видам террористической опасности (табл. 18).
