Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Характеристика условий труда специалистов аварийно-спасательных формирований 11
1.2 Воздействие экстремальных факторов труда на состояние здоровья 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1 Характеристика обследованного контингента 47
2.2 Методы исследования (клинические, психологические, биохимические, гормональные, иммунологические) 48
2.2.1 Методы оценки гормонального статуса 50
2.2.2 Методы исследования иммунного статуса 51
2.2.3 Методы психологического обследования 53
2.2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 53
Глава 3. Характеристика состояния здоровья спасателей 55
3.1 Особенности психологического статуса 55
3.1.1 Субъективная оценка состояния спасателей Центрального и Северо-Западного регионов в зависимости от стажа работы 55
3.1.1.1 Оценка актуального состояния 55
3.1.1.2 Оценка уровня тревожности 58
3.1.2 Характеристика эмоционально-личностной сферы спасателей Центрального и Северо-Западного регионов в зависимости от стажа работы 60
3.1.2.1 Изучение адаптационных способностей личности 60
3.1.2.2 Изучение личностных особенностей 63
3.2. Характеристика соматической патологии у спасателей 68
Глава 4. Показатели лабораторных исследований у профессиональных спасателей МЧС России 75
4.1. Результаты биохимических исследований 75
4.2. Результаты изучения гормонального статуса 79
4.3. Результаты изучения иммунологических показателей 80
Глава 5. Характеристика выявленных нарушений с оценкой их влияния на механизмы развития заболеваний 87
Заключение 92
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Воздействие экстремальных факторов труда на состояние здоровья
- Изучение личностных особенностей
- Результаты изучения иммунологических показателей
- Характеристика выявленных нарушений с оценкой их влияния на механизмы развития заболеваний
Введение к работе
Актуальность исследования Реальная оценка ожидаемых в ближайшее десятилетие опасностей и угроз на территории Российской Федерации определяет необходимость планирования и реализации комплекса мероприятий, направленных на совершенствование Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС), предназначенной для защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (ЧС) природного и техногенного характера Это, в первую очередь, повышение готовности сил и средств РСЧС, в том числе одной из их составляющих - поисково-спасательных формирований МЧС России Актуальность этой проблемы подтверждается требованиями Федеральных законов «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» (ФЗ от 21 12 1994 г №68) и «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей» (ФЗ от 22 08 1995 г №151), а также рядом постановлений Правительства РФ, определяющих приоритетные стратегические положения современной концепции национальной безопасности РФ (Военная доктрина РФ, 2004 г ) Кроме того, в XXI веке во всем мире неуклонно возрастает угроза терроризма (Flynn D F and Goans R. E , 2006, Fry D E , 2006, Greenberg M I and Marty A M , 2006), повышается опасность локальных военных конфликтов, применения террористическими группами взрывчатых, воспламеняющихся, химических, биологических и радиоактивных веществ (Thornton R_, Court В et al, 2004, Tirmns J К and Lipoti J A, 2004, Mayo A and Kluger Y , 2006) В этих условиях на специализированные аварийно-спасательные подразделения МЧС РФ возлагается особая роль по обеспечению законного права и национальных интересов граждан РФ в области сохранения их жизни и здоровья при развитии ЧС, что определяет необходимость высокой профессиональной и физической готовности спасательных подразделений к действиям в ЧС любого характера
В подобных условиях для обеспечения максимальной эффективности профессиональной деятельности особое значение приобретают мероприятия по сохранению здоровья спасателей при проведении работ в очагах возникновения ЧС техногенного, природного, биолого-социального характера. Совокупность неблагоприятных факторов условий профессионального труда спасателей требует особого контроля и мониторинга состояния их здоровья В то же время, детальное описание характера изменений в состоянии здоровья этой профессиональной группы в доступной литературе практически отсутствует, за исключением сведений о результатах психологического обследования
В соответствии с приказами МЗМП РФ №90 от 14 03 96 г , МЗСР РФ от 16 08 2004 г №83 с изменениями от 16 05 05 г требования к состоянию здоровья спасателей МЧС исключительно высоки, при этом набор разработанных диагностических и профилактических ме-
4 роприятий явно недостаточен для выявления и предупреждения патологии, ассоциированной
с профессиональными факторами В связи с этим разработка адекватных подходов к оценке состояния здоровья и методов профилактики заболеваний у спасателей представтяется своевременной и актуальной
Цель исследования: оценить состояние здоровья профессиональных спасателей МЧС России и разработать рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической помощи данному контингенту
Задачи исследования
-
Изучить структуру и уровень соматической патологии у спасателей МЧС России в зависимости от стажа работы и интенсивности профессиональной деятельности.
-
Оценить психофизиологический статус спасателей МЧС России в зависимости от стажа работы и интенсивности профессиональной деятельности
-
Исследовать состояние отдельных функциональных систем организма спасателей МЧС России
-
На основании полученных данных разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи спасателям МЧС России
Научная новизна исследования. Впервые на основании анализа данных официальной статистической отчетности о профессиональной деятельности, специально организованного для этой цели углубленного медицинского обследования и результатов психологического исследования получены данные о состоянии здоровья спасателей МЧС с выяснением влияния на них неблагоприятных условий труда Установлено, что у 80% спасателей диагностируются различные нарушения состояния здоровья, причем наиболее часто встречающимися классами заболеваний являются болезни органов пищеварения, дыхания, эндокринной и костно-мышечной системы Впервые показано, что особенностями внутренней патологии этой профессиональной группы являются ее сочетанность и развитие на фоне выраженной нервно-психической неустойчивости Выявлены нарушения метаболических процессов в виде дисбаланса нейро-гормональной регуляции, активации в Т-клеточном звене за счет Т-хелперов 1 типа, отвечающих за клеточную составляющую иммуішого ответа, что являются ведущими патогенетическими механизмами формирования дезадаптационных нарушений и заболеваний внутренних органов, преимущественно при стаже рЗрткгиэеЪпая&швэибгаои. работы. Обоснована необходимость обследования И лечения спасателей с учетом стажа работы, клинических особенностей выявленной патологии Показано, что лечебно-профилактические мероприятия при медицинском обслуживании спасателей необходимо проводить с одновременной комплексной оценкой и учетом функционального статуса ЦНС Разработаны конкретные предложения по оптимизации лечебно-
5 профилактической помощи, включающие проведение активного превентивного лабораторно-
инструментального скрининга с выполнением эзофагогастродуоценоскопии и психологического обследования В связи с высокой частотой выявления заболеваний органов пищеварения предполагается ввести функциональное питание с учетом характера выявленной патологии Для коррекции нарушений в психической сфере предложено проведение психокоррекции Медицинскую профилактику и реабилитацию спасателей необходимо проводить с учетом стажа и интенсивности работы после проведения скринингового обследования
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Уровень соматической патологии, установленный на основе активного выявления, у профессиональных спасателей зависит от стажа работы по специальности и интенсивности профессиональной деятельности
-
Процесс адаптации к профессиональной деятельности спасателей характеризуется медленным формированием состояния резистентности (до 3-х лет) и истощением адаптационных механизмов после 6 лет работы по специальности
-
Нарушения нейро-эндокринной регуляции и иммунитета являются одним из механизмов и патофизиологической основой для формирования внутренней патологии у профессиональных спасателей
Апробация и реализация результатов исследования Материалы диссертации отражены в 7 опубликованных научных работах Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались на
Международном симпозиуме «Человек и катастрофы безопасность в чрезвычайных ситуациях на рубеже тысячелетий» (Москва, 5-7 июня 2000 г),
Международной конференции «Медико-биологические последствия чрезвычайных ситуаций» (Санкт-Петербург, 15-17 мая 2001 г ),
Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека»
(Санкт-Петербург, 29 июня - 2 июля 2003 г )
Материалы диссертации включены в программу обучения аспирантов Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России по специальности безопасность в чрезвычайных ситуациях, используются в работе врачей поисково-спасательных формирований МЧС России
Связь с НИР
Материалы диссертационного исследования представлены в 4 заключительных отчетах заказных научно-исследовательских и научно-практических работ, выполненных по Государственным контрактам в рамках Единого тематического плана НИОКР МЧС России и пунктов организационно-финансового плана МЧС России по реализации федеральной целевой программы «Снижение рисков и смягчение последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Российской Федерации до 2010 года» Результаты исследования включены в методические рекомендации «Диспансерное наблюдение за спасателями» (Инв № 30 НИО ВЦЭРМ, 2003) и «Регламентация режимов труда, отдыха и питания спасателей МЧС России» (Инв № 72 НИО ВЦЭРМ МЧС России, 2003) Результаты исследования использованы при составлении докладов Министру МЧС России «Состояние здоровья включенных в Медицинский регистр категорий военнослужащих и гражданского персонала МЧС России, проведенная за год лечебно-оздоровительная работа, и предложения по совершенствованию системы медицинского обеспечения» за 2003-2005 гг
Объем и структура диссертации
Воздействие экстремальных факторов труда на состояние здоровья
Проведение неотложных поисково-спасательных работ, как правило, сопровождается значительным психоэмоциональным напряжением, опасностью для здоровья и жизни самих спасателей. При этом максимально задействуются психофизиологические механизмы адаптации организма в указанных экстремальных условиях профессиональной деятельности. Степень психологической и стрессовой нагрузки у спасателей зависит от конкретного вида спасательных работ и связана с осознанием рисков и последствий, как для пострадавших, так и для собственного здоровья при развитии ЧС [84, 97]. Как показывают исследования, длительные физические и нервно-психические перегрузки в процессе профессиональной деятельности ведут к существенному изменению функционального состояния и работоспособно-сти, развитию стрессовых реакций. Стрессовое воздействие по Selye [142, 143] может быть разделено на эустресс, способствующий формированию адаптации, приспособляемости к постоянно меняющимся условиям жизни, и дистресс, который способен при большой выраженности и/или продолжительности приводить к развитию патологии [144, 145, 155]. Исследователями отмечено, что длительное воздействие умеренных неблагоприятных факторов условий труда способно стимулировать приспособительные адаптивные изменения в функциональном состоянии организма. Практически на любое кратковременное неблагоприятное воздействие субэкстремального и экстремального диапазона формируется комплексная реакция систем: нервной и гуморальной регуляции, приводящие к нейрогуморальному стрессовому ответу. Кратковременный острый стресс способен вызвать в организме функциональные изменения, эволюционно-биологический смысл которых сводится к развитию адаптивных приспособительных процессов, направленных на поддержания гомеостазиса, сохранение жизненно важных функций, и обеспечение выживание организма в экстремальных условиях среды обитания [103].
Регуляция, нормального стрессового ответа организма на стрессовый стимул формируется на основе сложных нейрональных механизмов кортико-висцеральных взаимодействий [133]. Основная роль в развитии стрессовой реакции отводится двум системам: гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой. В клинической практике имеет большое значение гипоталамо-гипофизарная ось: чрезвычайно чувствительная физиологическая система, активация которой с последующим высвобождением ЛКТГ и глюкокортикоидов, происходит в ответ на самые разнообразные физиологические стимулы и стрессорные факторы [101]. Гипоталамо-гипофизарная ось также активируется целым набором фармакологических веществ, которые значительно различаются по структуре и функции, тем не менее точный механизм действия этих веществ на компоненты гипоталамо-гипофизарной оси остается невыясненным во многих случаях. Активация гипоталамо-гипофизарной оси происходит в результате конвергентного действия стимуляторных входов из различных регионов мозга направляющихся в паравентрикулярное ядро гипоталамуса, где формируются наиболее важные секреторные гранулы АКТГ, а также образуются кортикотро-пин-релизинг гормон и вазопрессин. Уровень АКТГ и кортикостерона в плазме, в определенных ограниченных условиях, рассматриваются как хорошие маркеры стресса по следующим главным причинам: а) их уровень в плазме пропорционален интенсивности эмоционального и системного стрессов; б) ежедневный однотипный стрессовый стимул обычно приводит к уменьшению АКТГ ответа к этому же стимулу, что представляет собой механизм адаптации; в) хронические стрессовые ситуации обычно приводят к тоническим изменениям в гипоталамо-гипофизарной оси, что может быть использовано как индикатор суммарного, накопительного влияния этих стрессовых ситуаций [63]. Стрессогплй стимул приводит к мобилизации всех замкнутых на гипоталамус регулргорных контуров и характеризуются стереотипностью, зависимостью от силы, но не вида раздражителя, изменением структуры внутрисистемных и межсистемных корреляционных связей. Сигналы о стрессовых воздействиях по афферентным путям поступают в головной мозг, частично - через ретикулярную формацию, частично - через другие отделы лимбико-ретикулярного комплекса (ги-покамп, гипофиз, гипоталамус, область перегородки, поясную извилину, таламус) в кору больших полушарий [72, 80, 102, 157, 158]. Действие социальных, психогенных стрессоров связывают с работой лобных долей мозга [129]. При стрессе ключевой системами мозга являются лимбико-ретикулярный комплекс. А по мнению Tsigos and Chrousos главной частью является миндалевидный комплекс, значение которого заключается в быстрой активации всей гипоталамо-адренокортикотропной системы. Существует несколько систем, реализующих стресс-реакцию (стресс реализующих систем). Во-первых, это нервная система, в частности ее вегетативное звено. Вегетативная нервная система (ВНС) имеет функции поддержания гомеостаза и регуляторную, играя роль адаптивной, самообучающейся системы. Стрессовый импульс из неокортекса поступает в лимбическую систему, и через активацию заднего отдела гипоталамуса происходит возбуждение СНС, тогда как активация передних отделов гипоталамуса приводит к возбуждению ПНС. В дальнейшем через активацию периферического звена СНС происходит повышение выделения катехола-минов, которые вызывают изменение гемодинамических параметров (увеличение ЧСС, вазоспазм, повышение ОПС, увеличение АД).
4 Charmandari, Tsigos et al. отмечают, что различное выделение на стрессовый стимул катехоламинов может быть связано с различием основных черт личности. Так или иначе, именно изменения в экспрессии генов ответственных за дифференцировку и/или структурное ре-моделирование нейрональных связей гипоталамуса в ответ на действие стрессорных гормонов приводит к негативным последствиям в эмоциональной сфере и вызывает нарушения высших когнитивных функций при хроническом стрессе [94, 124].
Катехоламины, либерины, интерлейкины и вазопрессин в основном реализуют эрготропную стратегию адаптационных реакций, а се-ротонин и эндорфнны — в основном стресслимитирующие реакции, обеспечивающие запуск механизмов минимизации избыточно активи-рованных физиологических функций [104, 114]. При действии чрезвычайного раздражителя в реакцию организма вовлекается вся иерархия компенсаторных процессов — от системного (нервная, эндокринная, иммунная системы) до субклеточного уровней [134]. Так, индуцированные стрессом глюкокортикоидные гормоны поддерживают адаптацию к различным стрессорным факторам, модулируют экспрессию генов в селективных тканях, которые задействованы в реализацию какой-либо конкретной стрессовой реакции. Выдвигается гипотеза о том, что определенный стрессовый стимул усиливает экспрессию конкретных для данного вида стресса генов в органах и тканях. [127]. Этот эффект хорошо описан для стрессорных глюкокортикоидных гормонов и их рецепторов [137]. Глюкокортикоидные гормоны модулируют функцуі различных участков мозга [93], что необходимо для адаптация к физическому и психологическому стрессу. Их эффекты опосредуются через минерало- и глюкокортикоидные рецепторы, которые действуют как транскрипционные факторы, модулируя экспрессию генов-мишеней в селективных тканях, а также специфично в клетках, находящихся в определенном физиологическом состоянии [58]. Уровень и качество экспрессируемых генов зависит от присутствия других регуляторных протеинов в конце биохимической цепочки активации рецепторов, таких как коактиваторы стероидных рецепторов, многие из которых обнаруживаются в мозговой ткани. Таким образом, уже на молекулярно-генетическом уровне, путем тонких межмолекулярных взаимодействий определяется специфичность адаптивного стрессового ответа мозга при реализации физиологической роли стрессорных глюкокортикоидных гормонов. Наряду со специфичностью стрессового ответа, закрепленного на генетическом уровне, стрессовая реакция также характеризуется своей генерализованностью.
Изучение личностных особенностей
Качественный анализ результатов по клинико-психологическому уровню методики «Адаптивность» позволяет отметить следующие личностные особенности спасателей.
В своей деятельности спасатели руководствуются скорее стремлением избежать неудачи, нежели потребностью достичь успеха. Свое поведение они строят таким образом, чтобы свести к минимуму возможность неудачи в результате допущенной ошибки. Анкетные данные подтверждают данный факт: максимально стрессогенным факто- ром испытуемые отмечают ответственность за выполняемую деятельность и боязнь совершить ошибку. Желание максимально уменьшить возможность неудачи заставляет их стремиться к максимальной информированности в ситуации и к построению на основе этой информации подробного плана; спасателям свойственна организация собственной деятельности по намеченному плану и точность его выполнения. Но специфика их работы состоит именно в том, что действовать приходится в условиях дефицита информации. Сами специалисты отмечают, что недостаток информации является одним из самых сильно негативно воздействующих факторов. Дефицит времени на анализ ситуации и принятие решения также является мощным стресс-фактором, тж. затрудняет возможность построения четких планов деятельности. Подобные психологические особенности свидетельствуют, как правило, о наличии эмоциональной напряженности, которая находит непосредственное отражение в поведении, преломляясь системой установок, определяющих искажение отношений и социальных ролей, без учета социальной и этической норм. У испытуемых актуализирована потребность в межличностных контактах и внимании со стороны окружающих, а собственное поведение строится в соответствии с нормами и правилами, установленными внутри группы, даже если они расходятся с общепринятыми, без боязни быть при этом осужденным. Данный факт, в свою очередь, может приводить к социальной дезадаптации.
Наиболее характерными личностными чертами специалистов являются общительность, стремление к построению широкого круга межличностных контактов, которые, как правило, основываются на поверхностных, формализованных отношениях. Эмоциональное напряжение, накапливающиеся в процессе трудовой деятельности, не находит разрядки, вытесняется в поведении человека, а защитные механизмы действуют в форме отрицания тревоги на личностном уровне и внутригруппового фаворитизма на уровне социальных взаимоотношений. Такие особенности позволяют эффективно справляться с профессиональными обязанностями, однако могут приводить к возникновению трудностей в повседневной жизни и межличностных отношениях.
В ходе исследования психологических характеристик спасателей Центрального и Северо-Западного регионов в зависимости от стажа работы было выявлено:
1. Субъективная оценка своего состояния спасателями на момент обследования соответствует удовлетворительному уровню. В ЦАМО и ПСФСЗ уровень ситуативной тревожности находится на низком уровне. Уровень личностной тревожности: в ЦАМО - низкий, в ПСФСЗ — умеренный. Не выявлено выраженного влияния стажа работы на показатели ситуативной и личностной тревожности по обеим выборкам.
2. Выявлена прямая зависимость в изменении уровня личностного адаптационного потенциала от стажа работы. Снижение показателей уровня адаптационного потенциала спасателей 1 группы связано с напряжением адаптационных и защитных психологических механизмов ввиду небольшого опыта работы в ЧС. Достаточный уровень адаптационного потенциала у спасателей 2 группы свидетельствует об оптимальном уровне работоспособности адаптационных и защитных психологических механизмов. Неудовлетворительные показатели адаптационного потенциала у спасателей 3 группы являются следствием элементом срыва адаптационных и защитных психологических механизмов в виду значительного накопления у спасателей профес-сионального стресса.
3. Наиболее специфические личностные черты спасателей: эмоциональная напряженность (с фиксацией тревоги), социальная дезадаптация, стремление избегать неудачи. Такие особенности, как отрицание каких-либо затруднений, тревоги, декларируемый оптимизм, носят, по всей видимости, защитный характер и являются скорее «вынужденно» сформированными, нежели устойчивыми личностными особенностями.
4. По субъективным оценкам спасателей наиболее неблагоприятное воздействие на состояние специалиста в режиме несения дежурства оказывают отсутствие четкой структуры режимов труда и отдыха, невозможность планировать свои действия на длительный срок, работа веночное время суток и напряжение в ожидании вызова; при выполнении спасательных работ: ответственность за результаты своей деятельности, дефицит информации и времени на анализ ситуации, страх за своих близких, опасность для жизни. Воздействие стрессогенных факторов, вызывающих эмоциональное напряжение, неспецифично для конкретного вида ЧС, а оказывают свое влияние во всех экстремальных ситуациях.
5. Изучение психоэмоциональных нарушений в зависимости от стажа работы по профессии требует более длительного наблюдения за спасателями и проведение лонгитюдных исследований. Однако уже в настоящий момент можно утверждать, что несмотря на более развитые навыки и умения, большую готовность к ситуациям, требующим быстрого решения, длительный стаж обусловливает и более высокий уровень физической и эмоциональной усталости, поэтому спасатели с более длительным стажем работы в большей степени нуждаются в регулярных мероприятиях психологической коррекции и медико психологической реабилитации. Спасателям с меньшим стажем рекомендуется прохождение специальных тренингов, направленных на развитие профессиональных навыков и умений, и социально-психологических тренингов, направленных на формирование психологической готовности к работе в экстремальных ситуациях, повышение фрустрационной толерантности, выработку навыков саморегуляции состояния.
Предварительные результаты исследований субъективной оценки профессиональных спасателей показывают, что наиболее травмирующими являются техногенные и химические аварии; из категории природных катастроф - землетрясения; минимальное воздействие оказывают наводнения.
Полученные данные об особенностях психоэмоциональной сферы группы спасателей представляются значимыми в целях проведения дальнейшей профилактической, психокоррекционной и психотерапевтической работы для исследования групповой динамики при работе групповыми методами психокоррекции.
Результаты изучения иммунологических показателей
При сравнении данных иммунологических исследований ЦАМО и ПСФСЗ выявлено как сходство в изменении некоторых показателей, так и множество различий (табл. 9). У спасателей ЦАМО абсолютное количество лимфоцитов значимо отличается от данного показателя в ПСФСЗ. Также у них выше абсолютное и относительное количество зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ лимфоциты) и лимфоцитов-хелперов (CD4+ лимфоциты), в то время как количество цитотоксических лимфоцитов (CD8+ лимфоциты) по группам не отличается. Вследствие этого иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4 + лимфоцитов к CD8+ лимфоцитам) у спасателей центрального отряда выше, чем у специалистов ПСФСЗ. У спасателей ПСФСЗ наблюдается повышение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (CD20+ лимфоциты) но сравнению с этим показателем у ЦАМО, а также абсолютного и относительного количества лимфоцитов, несущих актива-ционные маркеры CD25, HLAII и CD95. Спонтанная и индуцированная продукция ФНО-а достоверно были выше у спасателей ЦАМО.
У спасателей 1 группы абсолютное количество лейкоцитов значительно меньше, чем во 2 группе. В 1 и 2 группах количество лимфоцитов практически не различается, но у спасателей при стаже работы более 7 лет наблюдается достоверное повышение абсолютного и относительного количества лимфоцитов. Относительное количество Т-хелперов в сравниваемых группах спасателей не выходит за границу популяционной нормы, однако сравнительный анализ этой субпопуляции показал, что у спасателей 1 и 3 группы относительное количество этих клеток выше, чем во 2 группе, что, по-видимому, обусловлено процессом длительной адаптации в 1 группе к нагрузкам, а в 3 группе связано с нарушениями нейро-гормональной регуляции. Абсолютное количество Т-хелперов (CD4+ лимфоциты) достоверно выше в 3 группе по сравнению со 2. В то время как количество цитотоксиче-ских лимфоцитов (CD8+ лимфоциты) по группам не отличается. При этом необходимо отметить, что индекс CD4/CD8 в 3 группе имеет тенденцию к повышению и составляет 1,85 (в 1 - 1,71, во 2- 1,52). Абсолютное количество В-клеток достоверно повышается во 2 группе по сравнению с 1, снижаясь затем в 3 группе. Динамика относительного количества В-клеток имеет схожий профиль, достоверные различия при этом наблюдаются между 1, 2 и 3 группами. Количество клеток, несущих маркеры активации HLAII и CD25 увеличивается во 2 группе и снижается затем в 3 группе приблизительно до уровня 1 группы. Достоверные различия наблюдаются при этом между 1 и 2, 2 и 3 группами по абсолютному и относительному количеству HLAII-клеток. Абсолютное и относительное количество клеток, несущих маркер апопто а CD95 также увеличивалось во 2 группе и снижалось в 3 до уровня значений 1 группы.
Спонтанная продукция ФНО-а и содержание в сыворотке этого ци-токина достоверно увеличиваются со стажем работы (р 0,05). Спонтанная продукция ИЛ 1р увеличивается аналогично ФНО-а, но не достигает достоверных значений. К числу клеток-продуцентов обоих ци-токинов относятся Т-хелперы 1 типа. Таким образом, увеличение относительного количества СД4+ лимфоцитов и спонтанной продукции ИЛ-1 и ФНО-а свидетельствует об активации в Т клеточном звене за счет Т-хелперов 1 типа, ответственных за клеточную составляющую иммунного ответа.
Характеристика выявленных нарушений с оценкой их влияния на механизмы развития заболеваний
Анализ профессиональной деятельности спасателей МЧС убедительно свидетельствует о том, что на организм этой категории специалистов действует комплекс неблагоприятных факторов, причем вычленение отдельных компонентов этого комплекса и анализ вызываемых каждым из них защитных и патологических реакций за редким исключением вряд ли возможен и целесообразен. Тем не менее, не вызывает сомнений, что главным в этом комплексе является психоэмо-циональный; другие, сопутствующие воздействия, как известно, усугубляют ситуацию, действуя по принципу взаимного отягощения.
При изучении психологического статуса установлено, что спасатели со средним уровнем личностной (ЦАМО - 39%), ПСФСЗ - 60%) и ситуативной тревожности (ЦАМО - 36%, Северо-Западный регион -44%) характеризуются наличием негативных переживаний, снижением адаптацион /ых ресурсов.
Выявлена прямая зависимость в изменении уровня личностного адаптационного потенциала от стажа работы. Снижение показателей уровня адаптационного потенциала у спасателей 1 группы (стаж работы не более 3 лет, т.е. небольшой профессиональный опыт и недостаток навыков работы) связано с напряжением адаптационных и защитных психологических механизмов ввиду небольшого опыта работы по ликвидации последствий ЧС. Достаточный уровень адаптационного потенциала у спасателей 2 группы (стаж работы от 3 до 6 лет, т.е. высокий профессиональный опыт и высокие навыки работы) свидетельствует об оптимальном уровне функционирования адаптационных и защитных механизмов. Неудовлетворительные показатели адаптационного потенциала у спасателей 3 группы (стаж работы более 6 лет, т.е. высокий профессиональный опыт и высокие навыки работы) являются следствием элементов срыва адаптационных и защитных психологических механизмов в виду значительного «накопления» профессионального стресса.
При анализе показателей заболеваемости выявлен высокий уровень внутренней патологии во всей обследованной когорте, достигающей наибольших значений у спасателей ЦАМО. В данной группе определяется более высокий уровень болезней сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной и мочеполовой систем, большее количество заболеваний выявленных у 1 спасателя. Данный факт позволяет утверждать, что они в существенной мере зависят от стажа работы во вредных условиях и ее интенсивности: с увеличением стажа и повышением интенсивности они заметно возрастают, свиде-тельствуя о том, что этот феномен связан с профессиональной деятельностью. При анализе уровня заболеваемости наибольшие значения отмечаются при стаже от 0 до 3-х и от 7 и более лет, что может свидетельствовать о недостаточности механизмов адаптации в данных группах.
Дополнительное обследование специалистов поисково-спасательных формирований позволяет считать, что выявленные у них отклонения в первую очередь связаны с функцией регуляторных систем - нервно-эндокринной и иммунной. Согласно теории Г. Селье (1936 г.), под влиянием стресса активируется гипоталамус и продуцируются рилизинг-гормоны, стимулирующие синтез и высвобождение гормонов гипофиза (АКТГ, ТТГ и др.). Под влиянием АКТГ корковый слой надпочечников выделяет глюкокортикоиды, которые в больших количествах угнетают тимус и лимфатические узлы. При анализе содержания ТТГ в сыворотке крови выявлена тенденция к увеличению его концентрации в группах спасателей со стажем работы до 3-х лет и от 6 и более лет. В то же время отмечена сильная корреляционная взаимосвязь (к=0.96) между уровнем ТТГ и ЛАП, что согласуется с мнением многих авторов.
Так, при исследовании состояния нейроэндокринной системы установлено, что преобладающими в процессе возрастания интенсивности и продолжительности профессиональной деятельности становятся показатели тестостерона и кортизола, на фоне нарушения гипо-физарной регуляции, проявляющейся изменением уровня лютеинези-рующего гормона. Так, при изучении корреляционных взаимосвязей выявлена сильная (к=-0,91) отрицательная связь между содержанием в сыворотке крови тестостерона и показателем личностного адаптационного потенциала. При повышении уровня тестостерона (который достоверно выше при стаже работы от 3-х до 6 лет) наблюдается уменьшения показателя ЛАП, что говорит об улучшении адаптации.
При обследовании спасателей не обнаружено нарастания у них расстройств углеводного обмена - частота сахарного диабета и нару-шения толерантности к глюкозе не превышает средних популяцион-ных для мужчин аналогичного возраста.
При изучении показателей иммунитета выявлен отчетливый иммунный дисбаланс - высокая спонтанная продукция интерлейкина ір при низкой индуцированной продукции и высоком уровне интерлейкина 2 вызывает постоянное напряжение иммунной системы. Наиболее выраженный дисбаланс определяется у лиц со значительным стажем и интенсивностью работы. Отмеченные функциональные нарушения при продолжающемся воздействии неблагоприятных факторов и срыве адаптационных механизмов в дальнейшем могут привести к развитию иммунодефицитного состояния.
Известно, что катехоламины могут индуцировать образование ИЛ-1(3 (Черешнев В.А. и др., 2002), который является ключевым цнто-кином, осуществляющим связь между иммунной и нервной системами. Интерлейкин ір способен проникать в мозг через гематоэнцефа-лический барьер. Попав в мозг, ИЛ-ір стимулирует секрецию гипота-ламического кортикотропного рилизинг-фактора, который вызывает секрецию АКТГ в гипофизе, что приводит к стимуляции секреции глюкокортикоидных гормонов в коре надпочечников. Последние способны тормозить секрецию ИЛ-1(3 макрофагами и тем самым угнетать иммунный ответ при его избыточности. Дефекты нейроэндокриноим-мунных взаимоотношений могут способствовать формированию хронического воспаления в отсутствии истинных возбудителей (ChiKanza - I.C., Grossman А.В., 2000). В обоих отрядах спасателей наблюдается сходная картіша - снижена индуцированная продукция интерлейкина 1(3 при повышенной его спонтанной продукции и высоком содержании в сыворотке. Увеличение синтеза и продукции ИЛ-1(3 может являться как результатом, так и проявлением нейро-гормонального дисбаланса. В исследуемых группах спасателей независимо от стажа работы высокая спонтанная продукция ИЛ-1(3 сочеталась с увеличением спонтанной продукцией ИЛ-lRa, превышавшей значения понуляционной нор-мы. Соотношение ИЛ-lRa/ ИЛ1 в 1 и 2 группе были сопоставимы, однако в 3 группе этот показатель был почти в два раза ниже (4,3-4,3-2,4 оответственпо). Таким образом, проявления плейотропного действия ИЛ-ip в 3 группе могли быть более выражены. В иммунном ответе ИЛ-lp стимулирует продукцию ростового фактора ИЛ-2, экспрессию низкоаффинного рецептора к данному цитокину CD25 и, как следствиє, повышается пролиферативная активность лимфоцитов. Спонтанная продукция ИЛ-2, относительное и абсолютное количество лимфоцитов, экспрессирующих CD25 и спонтанная пролиферация лимфоцитов в сравниваемых группах превышали значения иопуляционной нормы. Однако, во всех сравниваемых группах относительные и абсолютные характеристики субпопуляций лимфоцитов (Т-, В-, NK- клеток) не отличались от значений иопуляционной нормы, при этом относительное и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95, были значимо выше, чем в среднем в популяции. Выявленные изменения в иммунной системе, являющейся одной из регуляторных систем, свидетельствуют о перманентной активации и напряжении иммунных механизмов, сочетающихся с нейро-эндокринными нарушениями. Такая активация иммунной системы, сопровождающаяся усилением процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток, при усугублении причинных факторов и срыве адаптационных механизмов может привести к количественным нарушениям и, как следствие, к иммунопатологическим состояниям, требующим коррекции.
В нашей работе выявлена сильная корреляционная связь между ЛАП и ФНО-аДк=0,93), что может свидетельствовать о худшем течении адаптационного процесса у спасателей ЦАМО. Это подтверждают клинические данные о значительно меньшем количестве практически здоровых спасателей в центральном отряде по сравнению с ПСФСЗ. При анализе концентрации ФНО-а выявлено его повышение в группе спасателей, имеющих заболевания ССС (р 0,05). Современные исследования достоверно показывают, что высокий уровень ФНО-а в крови усугубляет риск развития ССЗ [140].
Похожие диссертации на Состояние здоровья профессиональных спасателей МЧС России и направления оптимизации лечебно-профилактической помощи
