Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинические подходы к выбору анестезиологического обеспечения ранней уранопласти ки (обзор литературы) 10
1.1. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста в анестезиологическом аспекте 10
1.2. Клинико-анатомические характеристики врожденной расщелины неба 12
1.3. Особенности хирургической травмы при операциях на небе 14
1.4. Клинические подходы к анестезиологическому обеспечению ранней уранопластики у детей 15
ГЛАВА 2 . Общая характеристика больных, вариантов анестезии и методов исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных 31
2.2. Варианты анестезии 32
2.2.1. Общее обезболивание на основе кетамина 32
2.2.2. Общее обезболивание на основе пропофола 33
2.2.3. Общее обезболивание на основе этрана 33
2.3. Методы исследования 34
2.3.1. Исследование центральной и периферической гемодинамики 34
2.3.2. Математический анализ сердечного ритма 35
2.3.3. Исследование газового состава крови и кислотно- основного состояния 37
2.3.4. Исследование состояния психических функций в раннем послеоперационном периоде 37
2.3.5. Статистическая обработка материала 38
ГЛАВА 3. Гемодинамические, метаболические и кли-нико-психологические характеристики при комбинированной общей анестезии на основе кетамина при ранней уранопластике 40
3.1. Состояние центральной и периферической гемодинамики 40
3.2. Математический анализ сердечного ритма 43
3.3. Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови 45
3.4. Состояние психических функций в раннем послеоперацион ном периоде 47
ГЛАВА 4. Гемодинамические, метаболические и кли-нико-психологические характеристики при комбинированной общей анестезии на основе пропофола при ранней уранопластике 49
4.1. Состояние центральной и периферической гемодинамики 49
4.2. Математический анализ сердечного ритма 52
4.3. Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови 53
4.4. Состояние психических функций в раннем послеоперационном периоде 55
ГЛАВА 5. Гемодинамические, метаболические и клинико-психологические характеристики при комбинированной общей анестезии на основе этрана при ранней уранопластике 57
5.1. Состояние центральной и периферической гемодинамики 57
5.2. Математический анализ сердечного ритма 60
5.3. Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови 61
5.4. Состояние психических функций в раннем послеоперационном периоде 62
Заключение 65
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы
- Клинико-анатомические характеристики врожденной расщелины неба
- Исследование центральной и периферической гемодинамики
- Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови
- Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови
Введение к работе
Актуальность проблемы:
В настоящее время все больше исследователей и практических врачей приходят к мнению о необходимости проведения операции уранопластики у детей с врожденной расщелиной неба в более ранние сроки [64, 133]. Отмечено, что выполнение данной операции особенно необходимо ребенку до трех лет, поскольку в этом возрасте активно формируется речевой аппарат, что в последующем способствует социальному становлению личности.
Развитие анестезиологии и реаниматологии, обусловленное данными теоретических, анатомо-физиологических, экспериментальных и клинических исследований [35, 36], позволило успешно проводить самые сложные хирургические вмешательства у детей. Однако, несмотря на казалось бы достаточную информацию, позволяющую решать наиболее трудные вопросы детской анестезиологии, опасность анестезии у детей значительно выше, чем у взрослых [36].
Категория детей раннего возраста занимает особое место в анестезиологии. Анатомо-физиологические особенности, интенсивный рост и формирование психических функций требует от врача особого подхода к анестезиологическому обеспечению у детей данной возрастной группы. Особенно актуально это у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, имеющих особую геометрию верхних дыхательных путей, специфический, набор сопутствующей патологии и требующих в раннем возрасте неоднократных хирургических вмешательств с целью коррекции порока. Во время вмешательства происходит нарушение иннервации рефлексогенных зон гортани и глотки за счет пересечения нервных окончаний и отека в зоне операции, что приводит к снижению защитных гортанно-глоточных рефлексов [21] и сложностям в адаптации к спонтанному дыханию. В этой связи выбор метода анестезии представляется чрезвычайно важной задачей. До настоящего времени проблема анестезиологического обеспечения реконструктивных операций у детей раннего возраста, имеющих челюстно-лицевую патологию, не нашла должного отражения в литературе, равно как и не исследовано действие различных вариантов анестезии у детей на гемодинамику, газообмен, вегетативный статус и высшие психические функции.
Цель работы:
На основании изучения центральной, периферической гемодинамики, сердечного ритма и газообмена, состояния психических функций определить оптимальный вариант анестезиологической защиты при ранней уранопластике у детей с врожденной расщелиной неба.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели центральной и периферической гемодинамики, сердечного ритма у детей в интра- и раннем послеоперационном периоде при общей анестезии на основе кетамина, пропофола и этрана.
2. Провести анализ показателей газообмена, КОС у больных с врожденной расщелиной неба в интра- и раннем послеоперационном периоде.
3. Дать сравнительную характеристику сохранности психических функций у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики в раннем послеоперационном периоде при названных вариантах общей анестезии.
4. Разработать на основе полученных данных протоколы оптимального анестезиологического пособия в зависимости от вида анестезии, дать оценку адекватности анестезии.
Научная новизна:
Впервые дана оценка адекватности вариантов общей анестезии на основе кетамина, пропофола и этрана при ранней уранопластике с учетом восстановления психических функций в раннем послеоперационном периоде. Получены новые данные о интраоперационном состоянии центральной и периферической гемодинамики, сердечного ритма при общей анестезии с использованием кетамина, пропофола, этрана.
Впервые получены данные о состоянии психических функций у детей раннего возраста после ранней уранопластики.
Практическая значимость:
Заключается в разработке вариантов общей анестезии, обеспечивающих адекватную анестезиологическую защиту при ранней уранопластике, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения детей с высоким риском анестезии и операции и максимально способствующие быстрой и более качественной реабилитации детей с врожденными расщелинами неба.
Апробация работы:
На заседании учёного совета НПО "Бонум" (2001г.), на Российско -Украинской конференции, посвященной вопросам реабилитации детей с врожденной черепно - челюстно - лицевой патологией (Екатеринбург, 2002г.), III Российском конгрессе, посвященном педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии (Москва, 2005г); заседании проблемной комиссии УГМА по анестезиологии и реаниматологии (2006г.), на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов (1996, 2000, 2006 гг., Екатеринбург).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, изданы методические рекомендации.
Внедрение результатов работы:
Результаты работы используются в практической работе НПРЦ «Бо-нум», Областной детской клинической больницы №1, а так же других детских лечебных учреждений области и России (Москва, Институт пластической хирургии и косметологии; Городская больница № 2, Нижний Тагил; Городская больница №5, Барнаул).
По материалам работы выпущено информационное письмо для врачей «Анестезиологическое обеспечение хирургической помощи детям с врожденными расщелинами лица и челюстей». Материалы диссертации использованы в учебных целях на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ и ПП УГМА.
Эффект внедрения - медико-социальный, заключается в улучшении интра- и послеоперацонного качества жизни у детей с врожденной челюстно-лицевой патологией.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 146 источников, в том числе 67 отечественных и 79 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 6 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Общая анестезия на основе этрана обеспечивает стабильные показатели центральной и периферической гемодинамики, создает баланс между симпатической и парасимпатической регуляцией сердечного ритма.
2. Общая анестезия на основе кетамина и пропофола по-разному влияет на состояние гемодинамики и сердечного ритма. Кетамин, обладая дофами-нэргическими свойствами, вызывает значительную симпатикотонию, централизацию сердечного ритма и гипердинамический тип кровообращения. Про-пофол, как препарат с выраженными парасимпатомиметическими свойствами, децентрализует сердечный ритм и формирует гиподинамический тип кровообращения.
3. Варианты общей анестезии на основе кетамина, пропофола и этрана при ранней уранопластике обеспечивают удовлетворительные интраопера-ционные характеристики КОС и газового статуса крови.
4. Наибольшим психоповреждающим действием обладает кетамин, при применении которого происходит восстановление психических функций к 14 суткам, а при общей анестезии на основе пропофола и этрана психические функции восстанавливаются к 7 суткам после операции.
Клинико-анатомические характеристики врожденной расщелины неба
Рождаемость детей с челюстно-лицевой патологией в-среднем составляет один на 500 новорожденных с тенденцией к увеличению за последние 15 лет [9]. Врожденная расщелина неба в зависимости от величины порока развития может быть изолированная или в сочетании с врожденной расщелиной губы, составляет примерно 75% от общего числа детей с врожденной расщелины верхней губы и неба [7].
Ребенок, рожденный с этой патологией, не способен создавать внутри-ротовое отрицательное давление, он не может полноценно кормиться грудью и, следовательно, не может нормально набирать вес. Кроме того, при затрудненном глотании происходит выброс пищи через нос. Из-за прямого сообщения полости рта и полости носа поступающий в организм воздух не увлажняется, не согревается, как следствие, присоединяется вторичная инфекция, возникают воспалительные явления дыхательных путей. ЛОР-органы также вовлечены в процесс воспаления и, как вторичное осложнение, при этом развивается отит, мастоидит и другая патология со стороны среднего и внутрен него уха. И в подавляющем большинстве дети, имеющие расщелину неба, страдают сопутствующей патологией в различных сочетаниях [31].
Кровоснабжение твердого неба происходит от большой небной артерии, которая проходит через большое небное отверстие и небные артерии из резцового отверстия переднего отдела твердого неба. Все это обеспечивает превосходный охват этой области. Иннервация мышц мягкого неба осуществляется за счет глоточного сплетения, образованного IX и X парами черепно-мозговых нервов, за исключением напрягающей мышцы, которая иннервиру-ется ветвью тройничного нерва - V пары черепно-мозговых нервов и поднимающей мышцы, иннервирующихся VII парой черепно-мозговых нервов.
Расщелина неба определяется в различных вариантах - от подслизи-стой (скрытой) расщелины неба до полной расщелины мягкого и твердого неба. Расщелина неба может быть односторонняя или двухсторонняя в зависимости от того, имеется ли соединение между сошником и горизонтальной небной пластинкой одной из сторон, а также изолированной; т.е. дефект захватывает твердое и мягкое небо [31].
В связи с нарушением функциональной способности смыкания в-мышцах небно-глоточного кольца, небной занавески, боковых стенок глотки, задней стенки глотки у детей вырабатываются компенсаторные функциональные изменения, направленные на возмещение недостаточности мышечной деятельности указанных структур, проявляющиеся в расположении корня языка ближе к ротоглотке (т.е. его гипертрофии), гипертрофии небных миндалин, носовых раковин, сошника [31], что ведет к определенным сложностям при интубации трахеи [14].
Для устранения врожденной расщелины неба проводится операция под эндотрахеальным наркозом, которая называется уранопластика: Техника операции заключается в следующем: освежают края расщелины, на небе производят разрезы Эрнста-Лангенбека, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты, мобилизуют сосудисто-нервные пучки и мышцу с крючка крыловидного отростка основной кости. Носовая слизистая мобилизована, в облас ти линии «А» поперечно рассечена, небо сдвинуто кзади, произведено послойное сшивание лоскутов капроном. Раневую поверхность твердого неба, полученную в результате отслойки слизисто-надкостничного лоскута, покрывают йодоформенным тампоном. На зубной ряд одевают и фиксируют заранее приготовленную защитную пластинку из пластмассы. Защитную пластинку снимают через 3-4 дня, швы на слизистой через 6-7 дней [31].
К сожалению, до настоящего времени проблема анестезиологического обеспечения при ранней уранопластике не нашла достаточно полного отражения в литературе. Между тем, общая анестезия у таких пациентов имеет свои характерные особенности и таит повышенную угрозу для здоровья и жизни больного.
Операции на небе, безусловно, можно считать наиболее опасными и травматичными для пациентов раннего возраста. И связано это не с тем, что хирургическое вмешательство осуществляется на верхних дыхательных путях и больной должен сразу же после наркоза обеспечить себе адекватную вентиляцию через «новые», прооперированные воздухоносные пути [14].
Между тем, при операциях на нёбе, происходят следующие серьезные изменения: - Нарушение иннервации рефлексогенных зон гортани и глотки за счет пере сечения нервных окончаний и отека тканей в зоне операции приводят к сни жению защитных гортанно-глоточных рефлексов. - Изменение геометрии верхних дыхательных путей с частичным или пол ным выключением носового дыхания и сужения воздухоносных путей. При этом нарушается увлажнение и обогрев воздуха, а также возникает ускорение движения воздушной струи что, в свою очередь, способствует сгущению мокроты и повреждению реснитчатого эпителия бронхов. Таким образом, нарушается мукоцилиарный транспорт. Параллельно происходит высыхание слизистой ротоглотки с образованием вязких сгустков крови и слюны, кото рые трудно откашлять или проглотить. Они же могут вызвать ларингоспазм с остановкой дыхания. В результате перечисленных изменений и процессов развивается обструктивный синдром, который может являться причиной дыхательной недостаточности [14].
Попадание крови или слюны на голосовые связки может привести к острой асфиксии в течение нескольких секунд. В тех случаях, когда наблюдение за больным непрерывно, а лечебные мероприятия адекватны, дыхательная недостаточность не развивается [16].
Характеризуя кровопотерю, можно сказать, что она невелика. Достаточно введения в ходе анестезии физиологического раствора в объеме 5— 10—15 мл/кг для восполнения ОЦК. В послеоперационном периоде, как правило, встречается анемия I ст., которая вполне поддается лечению традиционными методами без трансфузионной терапии [21].
Исследование центральной и периферической гемодинамики
В клинической анестезиологии состояние центральной и периферической гемодинамики расценивается как объективный критерий реакции организма на операционную травму.
Исследования гемодинамических параметров с помощью неинвазив-ных методов отличаются технической простотой и доступностью, достоверностью и хорошей воспроизводимостью результатов, возможностью неограниченно частого повторного исследования, достаточной информативностью, относительно низкой стоимостью [28, 15].
Для оценки основных параметров гемодинамики использован метод А.А.Астахова[5]. Преимущество данного метода заключается в возможности одновременной записи в режиме реального времени нескольких основных параметров кровообращения, в целом характеризующих систему кровообращения каждого обследуемого как функциональную систему или "замкнутую модель кровообращения".
Гемодинамические параметры исследованы при помощи неинвазивно-го биоимпедансного монитора «Кентавр». Система позволяет производить комплексную оценку состояния центральной, периферической гемодинамики и параметров сердечного ритма с помощью метода глубокой неинвазивной импедансометрии в виде автоматической регистрации пульсации электрического сопротивления грудной клетки, голени и пальца ноги, отражающие перераспределение пульсации крови в артериальной системе. На этапах исследования осуществлялись регистрация и анализ параметров кровообращения за период 500 ударов сердца: фракция выброса (EF), частота сердечных сокращений (HR), ударный объем сердца (SV), сердечный выброс (СО), сердечный индекс (CI), амплитуда пульсации аорты (Тгх А), среднее артериальное давление (WSBP), амплитуда пульсации периферических сосудов (Toe А). Методом регистрации плетизмограммы пальца, реограммы грудной клетки и голени, отражающим распределение пульсации крови в артериальной системе, определялись Тгх А, Toe А. Сердечный ритм регистрировался по ЭКГ. Артериальное давление регистрировалось методом распространения пульсовой волны от центра до периферии и автоматической калибровкой по данным, полученным с помощью манжетки. Фракция выброса рассчитывалась с помощью ЭКГ и первой производной трансторакальной кардиограммы [15]. Ударный объем и сердечный выброс вычислялись математически.
При ноцицептивной афферентной импульсации ответные реакции организма развиваются в первую очередь в вегетативной нервной системе [6, 54]. Эти изменения можно оценивать с помощью математического анализа ритма сердца вследствие того, что он является индикатором интегративного влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на синусовый узел - водитель ритма [6, 55].
Достаточно объективным критерием течения анестезии могут служить методы математического анализа ритма сердца [39, 55]. У детей методы математического анализа ритма сердца изучались рядом исследователей в норме и при патологических состояниях [24, 62].
Для оценки адекватности анестезии используется один из методов математического анализа ритма сердца — вариационная пульсометрия [2]. Сущность вариационной пульсометрии состоит в изучении закона распределения кардиоинтервалов как случайных величин [6, 55]. Изучались в динамике следующие статистические параметры:
- мода (Мо) - начало отрезка временной шкалы на котором встречается наибольшее число R-R интервалов (отражает гуморальный уровень регуля ции), сек;
- амплитуда моды (Амо) - число кардиоинтервалов, соответствующих диапазону моды, которая отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, процентное отношение Мо к исследуемому массиву, %;
- вариационный размах (X) - разница между max и min значениями кардиоинтервалов (сек), отражает степень стабильности ритма сердца;
- индекс напряжения (ИН), интегральный показатель, определяемый по формуле [6]: ИН = Амо / (2 X Мо), в усл. ед. ИН показывает связь основных показателей ритма сердца и степень централизации управления ритмом сердца, отражающий соотношение между симпатическим и пара симпатическим отделом вегетативной нервной системы и характери зующий степень напряжения систем адаптации организма к условиям внешней среды. В состоянии покоя у здоровых детей ИН находится в пре делах 80-140 усл.ед. Стресс-нормальные величины ИН во время операции с применением адекватной общей анестезии располагаются в диапазоне 100-900 усл.ед [6].
Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови
Наиболее повреждающей составляющей высших психических функций у детей рассматриваемой группы являются голосовые реакции. Имеется достоверное снижение голосовой составляющей на на $4,8% на третьи сутки (табл. 3.6). - достоверность различий в сравнении с исходными показателями. (р 0.05)
К седьмым суткам не наступает полное восстановление голосовых реакций, отмечается их дефицит по сравнению с исходным уровнем на 12,5%. К четырнадцатым суткам нет достоверного отличия этого показателя от исходного уровня. Группа эмоциональных реакций также повреждается при общей анестезии на основе кетамина. К третьим суткам имеется дефицит эмоциональных реакций на 23,7% по сравнению с исходным уровнем. К седьмым суткам в эмоциональной группе реакций происходит восстановление (на этом этапе нет достоверных отличий от исходного уровня).
В результате изучения изменения индексов эмоциональных и голосовых реакций в послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение показателей по всем двум сферам на третий день после операции. К седьмому дню после операции отмечается повышение показателей практически до исходного уровня в эмоциональной группе, но сохраняются повреждения голосовой сферы. Восстановление показателей до исходного уровня при кетаминовои анестезии происходит на четырнадцатые сутки после операции. Резюме
Проведенные исследования показали, что при проведении общей анестезии на основе кетамина наибольшие изменения центральной и периферической гемодинамики происходили в начале обезболивания, развивалась значительная симпатотония. Наиболее изменяемым показателем центральной гемодинамики явилась частота сердечных сокращений (HR), что связано с положительным инотропным эффектом препарата. Однако показатели ударного объема сердца и сердечного индекса не подвергались нарушениям, что свидетельствовало о стабильности центральной гемодинамики. Проявляющаяся в начале анестезии гипердинамическая реакция кровообращения связана с фармакодинамикой анестетика и особенностями взаимодействия организма и анестетика. Указанные изменения центральной и периферической гемодинамики в ближайшем поснаркозном периоде становились весьма незначительными или же исчезали.
По данным математического анализа ритма сердца выяснено, что реакция организма при кетаминовои анестезии сопровождалась значительной симпатикотонией и централизацией управления ритмом сердца. Эти изменения сохранялись и на травматичном этапе оперативного вмешательства, однако, в течение анестезии происходила адаптация организма больных к воздействиям анестетика на сердечный ритм.
При исследовании кислотно-основного состояния во время общей анестезии значительных изменений не выявлено. Повышенные значения р02 мы объяснили за счет проводимой ИВЛ в режиме нормовентиляции.
При исследовании состояния психических функций на третий день после операции происходит снижение показателей по всем двум сферам и восстановление до исходного уровня происходит на четырнадцатые сутки после операции.
Клиника анестезии. Хирургическая стадия наркоза пропофолом наступала через 6±1,0 мин. При наступлении этой стадии наркоза пациенту вводился пропофол. При этом отмечалось: кожа лица становилась умеренно гиперемированнои, зрачки исходно увеличены с отсутствием реакции на свет, глазные яблоки фиксированы центрально, дыхание становится поверхностным, что требовало проведение вспомогательной вентиляции с помощью лицевой маски. Болевая чувствительность и рефлексы отсутствовали, что позволяло выполнять интубацию трахеи.
После интубации трахеи и перевода на ИВЛ при проведении постоянной инфузии пропофола сохранялась потеря всех видов чувствительности, зрачковых реакций на свет, центральная фиксация глазных яблок. Кожные покровы оставались розовыми, мышцы расслаблены. Расход препаратов составил: пропофола-135±1,Омг. Восстановление спонтанного дыхания отмечалось через 5-7 мин. после прекращения инфузии пропофола. Восстановление сознания происходило через 50±10 мин., энтеральное питание становилось возможным через 65 ±10 мин.
Состояние кислотно-основного баланса и газового состава крови
Показатель частоты сердечных сокращений (HR) на всех этапах достоверно не отличается от исходного уровня. После интубации трахеи HR недостоверно снизился на 0,8%, но на последующих этапах отмечалось некоторое его увеличение по сравнению с исходным показателем.
Фракция выброса (EF) достоверно выше исходного уровня на травматичном этапе на 8,8%, на этапе окончания операции - 6,1% и после экстуба-ции - 1,1%. Достоверных отличий EF после экстубации трахеи с исходными показателями нет (табл. 5.1).
Амплитуда пульсации аорты (Тгх А), характеризующая постнагрузку, достоверно выше исходного уровня на 12,1% после интубации трахеи. На травматичном этапе она достоверно ниже исходного уровня на 14,7%. Та же картина наблюдается на этапе окончания операции (10,8%). На этапе экстубации Тгх А недостоверно ниже исходного уровня. Ударный объем сердца (SV) достоверно ниже исходного показателя только на этапе после экстубации на 19,7%. После интубации трахеи SV недостоверно увеличился на 7,1% по сравнению с исходными данными с постепенным снижением в ходе анестезии. Сердечный выброс (СО) и сердечный индекс (CI) оказались также стабильными, достоверно не отличаясь от исходного уровня не на одном этапе.
Представленный анализ показателей гемодинамики свидетельствует, что-при неетезиинагосяове-этранагболевая-и-етреесовая-импульсация-не-вь! звала значительных сдвигов в показателях центральной гемодинамики.
Среднее артериальное давление (WSBP) было достоверно ниже исходного на всех этапах операции (табл. 5.2).
Амплитуда пульсации периферических сосудов (Toe А) на исходном этапе увеличилась на 18,6%, но достоверно не отличается от исходного уровня. На травматичном этапе и этапе окончания операции этот показатель оказался достоверно ниже исходного на 29,5% и 28,9 соответственно. После экс-тубации Toe А сохраняется ниже исходного показателя на 9,2%, но достоверно не отличается. Таким образом, представленный анализ показателей гемодинамики свидетельствует, что при анестезии на основе этрана отмечается удовлетворительная блокада стрессовой импульсации как с верхних дыхательных путей при интубации, так и с оперированной области. Показатели периферической гемодинамики, также как и центральной, не претерпевают значительных сдвигов (особенно в сторону повышения).
При общей анестезии на основе этрана все выявленные показатели сердечного ритма не отличаются достоверно от показателей исходного этапа (табл. 5.3).
Сердечный ритм при общей анестезии на основе этрана отличается стабильностью, хотя прослеживаются определенные тенденции. Так амплитуда моды (Амо), хотя и недостоверно, на травматичном этапе на 16,2% выше исходного уровня, что отражает тенденцию централизации к управлению сердечным ритмом на этом этапе. Такая тенденция вполне физиологична и свидетельствует об активности собственных механизмов приспособления к стрессу. Об этом же свидетельствует некоторое повышение индекса напряжения (ИН) на аналогичном этапе. В тоже время не отмечается преобладание тонуса какого либо отдела вегетативной нервной системы. Таким образом, при общей анестезии на основе этрана имеется надежная блокада болевой импульсации, так и стабильный вегетативный баланс, при этом не блокиру-
ются собственные регулятивно-приспособительные механизмы ребенка, что представляется нам ценным, физиологически оправданным качеством этрана как базового анестетика.
