Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Проблемы послеоперационной боли 10
1.2 Преодоление послеоперационной боли у детей 11
1.3 Терапевтические возможности преодоления послеоперационной боли в педиатрии 14
1.4 Ненаркотические анальгетики 17
1.5 Пути введения препаратов 26'
1.6 Новые направления лечения послеоперационного болевого синдрома 32
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34
2.1 Характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Методика проведения обезболивания 35
2.3 Клинические и функциональные методы исследования 37
Глава 3. Состояние сердечно-сосудистой системы, реакции вегетативной нервной системы и степени болевых ощущений при проведении послеоперационного обезболивания 44
3.1 Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении диклофенака в инъекциях 44
3.2 Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении парацетамола в свечах 53
3.3 Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении диклофенака в свечах 61
3.4 Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении анальгина до операции ...69
3.5 Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении анальгина после операции 77
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности различных видов послеоперационного обезболивания 86
4.1 Показатели центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии при различных видах обезболивания 86
4.2 Сравнительная характеристика клинического течения различных методик послеоперационного обезболивания ...94
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Преодоление послеоперационной боли у детей
- Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении парацетамола в свечах
- Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении анальгина до операции
- Сравнительная характеристика клинического течения различных методик послеоперационного обезболивания
Введение к работе
Актуальность исследования
С увеличением в последнее время количества амбулаторных оперативных вмешательств у детей проблема обезболивания в послеоперациогаюм периоде остается актуальной, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные (Л.Е Цьшин, 1999, Ferrante FM, Covino BG и сотр., 1990). В течение многих лет устранение послеоперационной боли у детей проводили без четко разработанной стратегии анестезирующей терапии. В настоящее время, несмотря на определенные успехи анальгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и
подростков проводится неадекватно, а у младвдвд, gJfljMSftKBflJif/lWF
О» ЩрГшкг/дУ}
2 СП~^$Г?!
игнорируется. Малообоснованная боязнь угнетения дыхания, развития зависимости при назначении опиоидов, трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать, частично объясняют недостаточное обезболивание этой категории больных. Ограничительное законодательство по контролю над использованием наркотиков заставляет врачей назначать их в фиксированных дозах и через одинаковые промежутки времени (Hug СС, 1980).
О несовершенстве методов борьбы с болью в педиатрии свидетельствуют данные Beyer и соавт. (1983). Изучение назначеїшя анальгетиков после операций на сердце у 50 детей и 50 взрослых показало, что детям вводили менее действенные анальгетики, чем взрослым, или обезболивающие средства вообще не назначались.
В то же время, последствия неконтролируемой послеоперационной боли могут быть достаточно серьезными и включают, по данным Brown JG (1989), более медленную реабилитацию после операции, повышенную заболеваемость в послеоперационном периоде и более позднее восстановление функции легких, ограничение подвижности и, как следствие, тромбоэмболические осложнения Кроме того, Rawal N. (1992) отмечает усиленный выброс катехоламинов и увеличение нагрузки на сердце.
В отечественной и иностранной литературе изучению проблемы
послеоперационного обезболивания у детей уделяется недостаточно
внимания. Особенно мало информации по данному вопросу содержится в
отечественной литературе. Представленные в работах методики
послеоперационного обезболивания касаются, в основном, взрослых (Н. А.
Осипова, 2002). Данных об эффективности назначаемых взрослым схем
лечения и применяемых препаратов у детей крайне мало. Практически нет
информации о возможности применения у детей новых методик
послеоперационного обезболивания, новых препаратов и комбинированного
применения анальгетиков. Мало изучен вопрос, касающийся ведения
- , ' З
больных в периоперационном периоде в педиатрии, оценки степени выраженности болевого синдрома, в том числе и после «малых» оперативных вмешательств, побочных эффектов применяемых в педиатрии обезболивающих препаратов. Малоизученность, отсутствие единого мнения относительно методов послеоперационного обезболивания у детей, ставят эту проблему в разряд актуальных.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей после «малых» оперативных вмешательств.
Задачи исследования
-
Выявить информативность клинических показателей эффективности обезболивания парацетамолом, диклофенаком и анальгином у детей в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Исследовать клиническое течение ближайшего послеоперационного периода, изменение показателей центральной гемодинамики и кардиоинтервалографии, при использовании парацетамола, диклофенака и анальгина
-
Выявить преимущество представленных в данной работе методик послеоперационного обезболивания на основании показателей центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли.
4. Предложить рациональную методику послеоперационного
обезболивания с применением парацетамола и диклофенака при «малых»
хирургических операциях у детей.
Положения, выносимые на защиту
1. Изменения в соотношении реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, центральной гемодинамики, зависят от вида и методики введения препаратов, используемых для послеоперационного обезболивания.
2. Методика предоперационного применения диклофенака и парацетамола у детей, обеспечивает в послеоперационном периоде хороший уровень анальгезии, в условиях переходной нормодинамии при малых энергетических затратах миокарда и снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы с усилением парасимпатического влияния.
Научная новизна работы
Впервые проведено исследование, касающиеся использования парацетамола и диклофенака по принципу превентивной анальгезии для лечения болевого синдрома после «малых» хирургических вмешательств у детей.
Проведена оценка эффективности использования этих препаратов по данным реакции сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы. Выявлены клинические особенности проведения послеоперационного обезболивания нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом у детей. Проведен комплексный анализ раннего послеоперационного периода. В послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ уровня анальгезии при применении диклофенака, анальгина и парацетамола.
Предложенная шкала балльной оценки боли у детей, дает быстрое, надежное и достоверное измерение болевого синдрома, эффективность анальгезии у постели больного Измерение интенсивности боли с помощью визуально-аналоговой шкалы и шкалы вербальной оценки боли, будет способствовать более эффективному ведению больных в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Использование функциональных методов исследования в клинической практике позволило диагностировать степень болевой реакции, разработать тактику лечебного подхода и обеспечить контроль его
эффективности. Предоперационное использование парацетамола в дозе 25 - 30 мг/кг и диклофенака в дозе 1,5 - 2,0 мг/кг, обеспечивает эффективную анальгетическую защиту у детей после «малых» хирургических операций.
Проведенное исследование, позволяет рекомендовать к применению в детской хирургии использование парацетамола и диклофенака для лечения болевого синдрома после «малых» хирургических вмешательств. Оценены положительные эффекты данных препаратов, при отсутствии негативных реакций у пациентов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику стационара дневного пребывания, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) г. Москвы, также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста РМАПО.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр РМАПО: анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, нейрохирургии, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО 22 апреля 2005 г. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции молодых ученых РМАПО.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Преодоление послеоперационной боли у детей
Госпитализация и операция, как известно, являются стрессовыми факторами для большинства детей. Реакция ребенка на чуждое больничное окружение и на персонал будет зависеть от того, насколько хорошо ребенок и родители подготовлены к новой обстановке. Если такая подготовка недостаточная, у ребенка нарушается адаптация, появляются чувства беззащитности, возбуждения, ранимости и невозможности бороться [6, 250, 251]. Главным стрессовым фактором у госпитализированных детей и подростков является боль [7, 23, 35-38]. Признаками стресса и страха могут служить плач, беспокойство, бессонница или неприятие окружающего.
Задачей анестезиолога является предупредить ребенка в доступных ему выражениях о возможности появления боли и объяснить необходимость сообщать о появлении боли в послеоперационном периоде. Внутримышечные инъекции, как правило, вызывают страх у детей, поэтому анальгетшси следует вводить иными путями. Для этого следует ознакомить ребенка с альтернативными возможностями обезболивания (пероральное, эпидуральное, внутривенное введение опиоидов, аналгезия под контролем пациента). Современные методы оценки выраженности послеоперационной боли. Поскольку боль-это субъективное ощущение, его трудно оценить у не научившегося, говорить ребенка. По традиции полагают, что новорожденные дети не воспринимают боли [10, 151, 167, 168,]. Однако многочисленные литературные данные показывают наличие всех элементов ноцицептивной системы и гормонально-метаболических реакций на повреждающие хирургические стимулы (изменения гемодинамики, сатурации кислородом крови, внутричерепного давления) у доношенных и недоношенных детей. Эффективная аналгезия способна ослабить или устранить как стрессовые реакции, так и нежелательные физиологические сдвиги, провоцируемые болью [8, 200, 222, 231-234]. Обычно младенцы и дети до 3 лет неспособны сообщать о своих болях и неудобствах. Их физиологические и поведенческие реакции на болевые стимулы достаточно точно отражают болевую перцепцию и переживания. Степень испытываемых ими болевых ощущений лучше всего отражают поведенческие реакции (движения тела, выражение лица, плач), а также физиологические сдвиги (например, тахикардия, гипертензия, одышка, потливость ладоней, гипоксемия). Данные параметры включены в объективную шкалу боли [16, 17, 23, 78, 96-100, 231, 234-240], широко применяемую для оценки степени выраженности болевого синдрома у указанной группы лиц. Дети в возрасте от 2 до 7 лет неспособны абстрагироваться, им необходимы словесные выражения для описания болевых ощущений. Для оценки боли в данной группе наиболее удобна в применении так называемая лицевая шкала типа шкалы Ousher. Она представляет собой распечатку из 6 фотографий лица ребенка с различными выражениями боли, приведенными в сопоставлении с визуальной аналоговой шкалой боли ВАШ [20, 21, 150, 158,160,176, 178,180].
Более взрослые дети (старше 7 лет) могут выразить свои ощущения и описать боли. Поэтому они сами характеризуют их качество и интенсивность. В каждой возрастной группе словесное описание ребенком своих болей может быть оценено с помощью словесно-цифровой рейтинговой шкалы [22, 136, 139, 197-200, 234]. Дети 12 лет и старше обладают навыками речи, достаточными для ответа на вопросы анкеты, применяемой при оценке боли у взрослых [23]. Чаще всего для этой цели используется ВАШ [24]. Болевой рейтинг также может быть оценен с помощью аналоговой хроматической непрерывной шкалы (АХНШ), которая дает цифровое выражение боли у ребенка [25, 67, 78-80]. Однако применение этих шкал сопряжено с рядом трудностей, обусловленных неадекватным мнением ребёнка о наличии боли, а также дополнительного влияния на организм пациента нарушения гомеостаза, интраоперационной кровопотери, изменения КЩС, остаточного действия наркотических препаратов. В настоящее время используются еще два метода контроля нарушений на уровне регуляции функций: электроэнцефалография и показатель активности гипофизарно-гипоталамо-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем [28, 79, 83]. Для оценки гормонального ответа в условиях стресса чаще пользуются определением динамики уровня АКТГ и гормонов коры надпочечников: кортикостерона, кортизола, 11 и 17 оксикортикостероидов, альдостерона [24]. О выраженности реакции на боль судят также по ряду биохимических показателей: степени стрессовой гипергликемии [149, 167, 178], повышению уровня свободных жирных кислот, уровню метаболического ацидоза и накоплению продуктов гликолиза (молочной и пировиноградной кислот) в тканях при нарушении микроциркуляции. Однако применение этих методов в клинической практике ограничено в связи с потребностью специальной лабораторной техникой. Современными требованиями, предъявляемыми к послеоперационному обезболиванию, относятся выраженный анальгетический эффект без угнетения сознания, дыхательного центра и признаков центральной релаксации. Это важно, в первую очередь, с точки зрения ведения больных в послеоперационном периоде (26,167). В педиатрии, несмотря на наличие как эффективных анальгетиков, так и рациональных методов их введения, использование их в хирургической практике явно недостаточно главным образом из-за сохраняющихся ошибочных представлений о неизбежности угнетения дыхания и развития наркомании у детей, а также из-за неверной концепции о наличии или отсутствии болей у пациентов разных возрастных групп.
В 60-70 годы была предпринята попытка применить в послеоперационном периоде длительный анальгетический наркоз закисью азота, в том числе и в детской хирургической практике [23, 88, 31, 90, 157]. Однако в связи с отрицательным влиянием закиси азота на медицинский персонал, сложность контроля анестезии и отрицательным влиянием на организм больного (активация симпатической нервной системы и повышение работы сердца, нарушение легочного кровообращения [151, 167-170], подавление чувствительности дыхательного центра к гипоксии, гематотоксичность [124]) от лечебной анальгезии этим препаратом большинство анестезиологов отказались. Традиционным подходом к преодолению послеоперационной боли как в педиатрии, так и в хирургии у взрослых, является парентеральное введение фиксированных доз опиоидов по строго определенной схеме или их назначение "по необходимости". Этот метод удобен в практике семейного врача, не требует специальной аппаратуры, обезболивание наступает постепенно и обеспечивает достаточный промежуток времени для контроля над состоянием пациента (Mitchel RWD, Smith G, 1989). Недостатками этого метода является то, что морфиноподобные препараты действуют кратковременно, что нередко требует повторных инъекций. Большое количество работ посвящено недостаткам использования морфина и его производных (100). Так, опиоиды вызывают эйфорию, сонливость, галлюцинации, кошмары, снижение мышечного тонуса (гиподинамия и как следствие тромбоэмболии), расширение сосудов и брадикардию ("морфиновый коллапс"), снижение теплообразования и диуреза, спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту, снижение моторной функции кишечника. Одним из наиболее опасных побочных эффектов морфина является угнетение дыхательного центра. Частота этого осложнения находится в прямой зависимости от назначенной дозы препарата [32-34]. Следует учитывать, что после окончания обезболивающего эффекта опиоида депрессия дыхания сохраняется. По данным В.М.Виноградова [17, 19, 134, 229], активность дыхательного центра после терапевтической дозы морфина (10 мг) восстанавливается через 4-5 часов. Меперидин детям обычно не назначают из-за замедленного его выведения, особенно из организма новорожденных (время полувыведения от 6 до 39 ч). При повторном введении меперидина в организме может накапливаться его метаболит (нормеперидин), который вызывает возбуждение ЦНС и судороги [35, 36, 211, 257].
Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении парацетамола в свечах
В ближайшем послеоперационном периоде (II этап) выраженность болевого синдрома при использовании парацетамола по ВАШ не превышал 5,04±0,15 баллов, а по ШВО - 1,21±0,14 баллов соответственно. На данном этапе, жалобы на сильную боль в области послеоперационной раны предъявлял один (3,1%) ребенок и ему потребовалось дополнительное обезболивание анальгином, после чего боли у него прекратились. Болевой синдром сопровождался вынужденным положением тела, бледностью кожных покровов, умеренным снижением температуры конечностей, усилением боли при кашле. Девять (28,1%) детей предъявляли жалобы на умеренные боли и двадцать два (68,7%) ребенка на слабые боли в области оперативного вмешательства. Показатели гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли, полученные во время обезболивания парацетамолом, представлены в таблицах 7-8. На 30 минуте (П этап) после операции отмечалось увеличение ЧСС на 20,0% (р 0,01). Увеличение АДс и САД не превышало 3,2%. Показатель ОПС недостоверно увеличился на 3,6% по сравнению с исходными данными, однако они были недостоверными. В результате увеличения постнагрузки отмечалось снижение УО на 11,6% (р 0,01). МОК благодаря росту ЧСС остался на прежнем уровне.
Отмечалась средняя корреляционная связь средних величин УО с САД, АДс, ЧСС. На данном этапе работа левого желудочка достоверно увеличилась на 9,8% (р 0,05). Сердечный индекс практически оставался на прежнем уровне. Соотношение МОК/РЛЖ составляло 0,87, что свидетельствует о пропорциональных затратах миокарда. По данным КИТ наблюдалось снижение АХ на 61,6% (р 0,05), амплитуда моды увеличилась на 130,2% (р 0,01) по сравнению с данными, полученными до введения парацетамола. Данные изменения привели к росту ИН на 559,5% (р 0,01) и ИВР на 459,3% (р 0,001). На IV этапе исследования, через два часа после операции, продолжалось снижение ЧСС на 4,8% (р 0,05) от второго этапа, хотя этот показатель и был выше исходного на 15,2% (р 0,05). МОК оставался на уровне исходных значений, на фоне стабильного УО. Показатели САД и ОПС недостоверно снизились по сравнению со II этапом на 8,2% и на 8,7%. Работа левого желудочка по сравнению со II этапом снизилась на 12,8% и приблизилась к исходным значениям. По данным КИТ - АХ возрос на 40,0% (р 0,05) от второго этапа. АМо снизилась в 1,8 (р 0,05) раза от її этапа, хотя и оставался выше исходной точки. В результате произошедших изменений ИН снизился в 2,3 (р 0,05) раза, а ИВР уменьшился в 2,2 (р 0,05) раза по сравнению со вторым этапом. Степень болевых ощущений по ВАШ и ШВО на данном этапе равнялась 4,02±0,09 и 0,94±0,15 баллов и соответствовала уровню слабой боли. Дополнительного обезболивания на этом этапе не потребовалось. Изменение показателей центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли представлено на рисунках 5-8. К третьему часу (V этап) наблюдения степень болевых ощущений по ВАШ и ШВО составила 3,13±0Д0 и 0,91±0,15 баллов и соответствовала уровню слабой боли и нет боли независимо от положения тела, дыхательных и кашлевых движений больного и они не требовали дополнительного обезболивания. Больные легко входили в контакт, четко отвечали на вопросы, хорошо ориентировались в пространстве и во времени.
Гемодинамические показатели через три часа после операции приближались к исходным данным. На этом этапе нормодинамический уровень МОК поддерживался на оптимальных цифрах за счет увеличения ударного объема при небольшой тахикардии. На основании этого можно полагать, что благодаря увеличению УО на фоне ликвидации вьфаженной тахикардии происходит стабилизация и других показателей гемодинамики, связанных с ними. По данным КИТ, АМо уменьшилась на 10,2% (р 0,001) по отношению к предыдущему этапу и составляло 104,1% (р 0,001) от исходного уровня. Данные изменения привели к снижению ИН в 1,7 (р 0,05) раза и ИВР в 1,5 (р 0,001) раза по сравнению с предыдущим этапом, хотя они и оставались выше исходных данных. В автономном контуре регуляции ритмом сердца отмечалось еще некоторое преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы (динамика показателей Мо, АМо) и угнетение парасимпатического звена (динамика показателя АХ). Вышеуказанные изменения говорят о сохранении напряжения тонуса симпатического отдела ВНС, при все большей активации парасимпатической нервной системы. Резюме: При обезболивании парацетамолом по данным КИТ на II этапе отмечалось повышение АМо и снижении АХ, и как следствие повышение индекса напряжения и индекса вегетативного равновесия. Данные изменения свидетельствуют об усилении симпатического влияния на регуляцию ритма сердца и ослаблении парасимпатической ВНС. Анализируя произошедшие изменения показателей КИТ можно сделать вывод о наличии у детей на этом этапе исследования, слабой боли в области оперативного вмешательства, что подтверждалось клиническими данными (ВАШ 5,04±0,15; ШВО= 1,21±0,14 баллов). На П этапе исследования рост ЧСС не превышал 20% и отмечена корреляция с АХ и ИВР, что может свидетельствовать о увеличении симпатического влияния. УО снижался на 15,6%, что позволило сохранить МОК на прежнем уровне.
Отмечалась корреляция с показателями РЛЖ, СИ и ОПС. Значение АДс, САД на данном этапе исследования превышало исходный уровень и соответствовало возрастной норме. Корреляционной связи между показателями КИТ, которые свидетельствовали бы о симпатической природе повышения значений АД, нет. Колебания значений ОПС не превышали 4,0% от исходного уровня до III этапа исследования. На II этапе отмечался рост показателя РЛЖ и соответственно СИ также повышался. Причем рост РЛЖ увеличивался пропорционально росту МОК, свидетельствуя о пропорциональной работе сердца. Корреляционный анализ, проведенный между электрофизиологическими показателями и данными субъективной оценки боли по ВАШ и ШВО на II этапе исследования выявил среднюю связь между ИН и ВАШ, АМо и ШВО, АХ и ШВО. Также определялась высокая корреляционная связь ВАШ и ШВО с РЛЖ, САД и МОК. Через три часа после операции показатели гемодинамики приблизились к исходным данным, при сохраняющейся небольшой тахикардии, тогда как показатели КИТ оставались еще в небольшом дисбалансе. Осложнений и нежелательных эффектов при использовании парацетамола не наблюдалось. Таким образом, парацетамол обеспечивал стабильный уровень послеоперационного обезболивания, что подтверждалось клинической картиной. Данные изменения показателей центральной гемодинамики говорят о переходной нормодинамии. Активность симпатической нервной системы сохраняется при увеличении парасимпатического влияния вегетативной нервной системы. В данной группе отсутствовали все негативные эффекты, характерные для НПВС. Через 30 минут после операции, степень болевых ощущений по ВАШ и ШВО составила 4,94±0,10 и 0,98±0,14 баллов соответственно. На этом этапе, жалобы на умеренные боли в области оперативного вмешательства предъявляли 8 (25,8%) детей, и 16 (51,6%) детей на слабую боль, не требующей дополнительного обезболивания. У семи (22,5%) детей отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, независимо от положения тела, дыхательных и кашлевых движений. Второй этап наблюдения, через 30 минут после операции, характеризовался достоверным ростом ЧСС на 16,1% (р 0,01) по сравнению с предыдущим этапом, и уменьшением У О на 17,3% (р 0,01), что позволило сохранить МОК на прежнем уровне. Показатели гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли, полученные во время обезболивания диклофенаком в свечах, представлены в таблицах 9 — 10.
Характеристика течения послеоперационного обезболивания при применении анальгина до операции
На II этапе исследования выраженность болевого синдрома по ВАШ и ШВО составила 5,85±0,05 и 1,48±0,12 баллов, что соответствует уровню слабой или умеренной боли. Четверо (16%) больных пожаловались на сильную боль в области оперативного вмешательства, и им потребовалось дополнительное обезболивание анальгином, после чего боли прекратились. Болевой синдром в послеоперационном периоде проявлялся вынужденным положением тела, усилением боли при перемене положения тела, кашле, поднятии ноги. Показатели гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли, полученные во время обезболивания анальгином, представлены в таблицах 11-12. Часто это сопровождалось бледностью кожных покровов, умеренным снижением температуры верхних и нижних конечностей. Шесть (24%) детей пожаловались на умеренную и десять (40%) детей на слабую боль, в месте операции, не требующей дополнительного обезболивания. Второй этап наблюдения характеризовался определенными гемодинамическими изменениями. УО достоверно уменьшился на 12,6% (р 0,05) по сравнению с предыдущим этапом, а ЧСС возросла на 34,1% (р 0,01), что позволило увеличению МОК на 9,9% (р 0,05).
Одновременно с этим, ОПС выросло на 6,6% (р 0,05), что повлекло рост систолического АД на 8,7% (р 0,001) и САД на 7,2% (р 0,05). Работа левого желудочка увеличилась на 16,7% (р 0,05) от предыдущего этапа, а сердечный индекс достоверно возрос на 9,9% (р 0,05) по сравнению с I этапом. Важно отметить, что хотя РЛЖ достигала 116,7% от исходной, соотношение МОК/РЛЖ равнялось 0,87, свидетельствуя о пропорциональных затратах миокарда. По данным кардиоинтервалографии отмечено достоверное снижение АХ на 76% (р 0,001) и увеличение АМо на 160,4% (р 0,001), что повлекло за собой резкое увеличение индекса напряжения и ИВР. Полученные данные позволяют говорить о недостаточном обезболивании. Через два часа (IV этап) после операции, в трех (12%) случаях дети требовали дополнительного обезболивания (ВАШ= 4,90±0,08; ШВО= 1,55±0,09 баллов). Этих детей пришлось дополнительно обезболивать анальгином в возрастных дозировках, после чего боли у них прекратились. Это подтверждается данными гемодинамики. Режим регуляции работы сердца на IV этапе исследования оставался еще в режиме относительной гипердинамии, о чем свидетельствует умеренная тахикардия (ЧСС= 91,29±2,01 уд.). УО повысился на 8,6% (р 0,05) по сравнению со П этапом, что не позволило сохранить МОК на уровне исходных значений. Снижение показателя работы левого желудочка по сравнению со II этапом было 8,1% (р 0,001), однако он оставался выше исходных данных на 8,9% (р 0,05). Снижение САД относительно второго этапа незначительное. Одновременно с этим ОПС снизилось до исходных значений. К окончанию второго часа после операции появилась тенденция к нормализации состояния вегетативной нервной системы, однако показатели КИТ оставались еще в дисбалансе. Изменение показателей центральной гемодинамики, кардиоинтервалографии и шкал боли представлено на рисунках 13-16. В автономном контуре регуляции ритмом сердца отмечалось еще некоторое преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, наряду с сохранением умеренной тахикардии, причиной которого является сохраняющийся болевой синдром. Наряду с изменениями показателей КИГ в этой группе исследования, как было сказано выше, отмечались некоторые клинические проявления болевого синдрома в виде усиления боли при поднятии ноги и субъективными жалобами на боль. Резюме:
Оценивая степень болевых ощущений через 30 (П этап) минут после операции, мы получили данные ВАШ и ШВО, которые соответствовали уровню слабой или умеренной боли. Изменения гемодинамики на данном этапе исследования сопровождались увеличением МОК, что было обусловлено преимущественно ростом ЧСС, при незначительном снижении ударного объема. Работа левого желудочка максимально увеличивалась на 16,7%. Важно отметить, что соотношение МОК/РЛЖ достигало 0,87, свидетельствуя о пропорциональных затратах миокарда. Сердечный индекс также повышался на этом этапе. Отмечается рост ОПС, с одновременным увеличением САД, достигая 6-7% от исходных данных. Мы наблюдаем незначительное напряжение показателей гемодинамики в виде сохранения умеренной тахикардии и артериальной гипертензии вследствие некупированного болевого синдрома. Таким образом, в условиях предоперационного использования анальгина, на втором этапе отмечалась относительная гипердинамия, с рациональным использованием энергии. Анализ динамики параметров КИГ на данном этапе выявил следующее: при применении анальгина до операции отмечалась активация симпатического отдела вегетативной нервной системы. Иллюстрацией тому, является отчетливое увеличение ИН, за счет роста АМо при снижении АХ. Определялась сильная корреляция средних величин ЧСС и ИН, ИВР, АМо. Повышение активности симпатического отдела приводила к увеличению ритма сердца у больных данной группы. Таким образом, параметры КИТ дополняют сведения о напряжении показателей гемодинамики и свидетельствуют о недостаточном послеоперационном обезболивании, при использовании анальгина предоперационно. При обследовании детей через два (ГУ этап) часа после операции, реакция кровообращения на операционную травму все еще находилась в режим относительной гипердинамии.
Минутный объем кровообращения оставался выше уровня исходных величин, при сохраняющейся умеренной тахикардии. РЛЖ на фоне сниженного УО оставалась выше исходных значений в среднем на 9%. По данным КИГ отмечается снижение активности симпатического отдела, при нарастании парасимпатических влияний. Однако средние значения показателей ИН, ИВР и АМо все еще оставались выше исходных, что свидетельствует о неполной нейровегетативной защите. Трем (12%) детям на этом этапе потребовалось дополнительное обезболивание. Среди осложнений послеоперационного периода было зафиксировано в одном случае (4%) повышенная кровоточивость в области послеоперационной раны, у одного больного (4%) аллергическая реакция в виде крапивницы, купированная введением супрастина и жжение в месте инъекции у двух больных (8%). Таким образом, анальгин, используемый предоперационно, недостаточно адекватно обеспечивает уровень послеоперационного обезболивания на протяжении двух часов после операции, что подтверждалось клинической картиной. Данные изменения показателей гемодинамики говорят об относительной гипердинамии. Несмотря на увеличение АХ и Мо, снижение ИН и ИВР не достигает нормальных значений, а сохраняющееся увеличение АМо, свидетельствует о высокой активности симпатического звена.
Сравнительная характеристика клинического течения различных методик послеоперационного обезболивания
Изменение клинических данных непосредственно в послеоперационном периоде во всех группах, дополняет изменение гемодинамических параметров и параметров кардиоинтервалографии. Однако степень болевых ощущений, через 30 минут после операции на II этапе была различной. Хороший уровень анальгезии был в I, II и III группах, при применении диклофенака и парацетамола. Степень болевых ощущений по ШВО в покое в I группе, достоверно составила 1,16±0,09, во П-1,21±0,14 и в III-0,98±0,14 балла и соответствовала уровню слабой боли (рис. 27-28).
У детей, получавших анальгин до операции, качество анальгезии было несколько ниже —ШВО в покое составила 1,48±0,12 балла, что соответствует уровню слабой или умеренной боли в области оперативного вмешательства. Четырем больным (16%) потребовалось дополнительное обезболивание. Качество анальгезии было существенно ниже в V группе, при использовании анальгина после операции и достоверно составила по ШВО -2,87±0,21 балла, что соответствует уровню умеренной, а в 8 случаях (40%) уровню сильной боли в месте операции. Болевой синдром в послеоперационном периоде клинически проявлялся вынужденным положением тела, усилением боли при перемене положения тела, кашле, глубоком дыхании, поднятии ноги. Часто это сопровождалось бледностью кожных покровов, умеренным снижением температуры верхних и нижних конечностей. Уровень послеоперационного болевого беспокойства через 2 часа после операции, в I группе составил по ШВО - 0,87±0,07 балла, во II - 0,94±0,10 балла и в Ш - 0,86±0,09 балла соответственно, что вдвое меньше уровня болевых ощущений в V группе - 1,96±0,18 балла, а в Корреляционный анализ, проведенный между электрофизиологическими показателями и данными субъективной оценки боли по ВАШ и ШВО во всех группах, выявил тесную связь с показателями ИН и ИВР (рис. 29 - 32). Также отмечается обратная корреляционная связь с Мо и АХ. Корреляционная связь с показателем АМо слабая. Среди показателей гемодинамики определялась высокая корреляционная связь с ЧСС, РЛЖ, САД, ОПС и МОК. Таким образом, препараты всех групп обеспечивают послеоперационное обезболивание. Однако уровень анальгезии и его продолжительность не одинакова при применении данных веществ. Превентивное (предоперационное) применение диклофенака и парацетамола обеспечивало стабильный уровень анальгезии, о чем свидетельствует клиническая картина на всех этапах наблюдения. При предоперационном использовании анальгина отмечен удовлетворительный уровень анальгезии.
Однако глубина анальгетического эффекта на II этапе исследования была недостаточной, постепенно уменьшаясь к IV этапу, что потребовало дополнительного обезболивания. У детей, получивших анальгин после операции, глубина анальгетического эффекта ко второму этапу была неудовлетворительной и не обеспечивала анестезиологическую защиту пациентов. И лишь послеоперационное применение анальгина обеспечило удовлетворительный уровень анальгезии, уменьшаясь на IV этапе, и к V этапу была явно недостаточной. Проблема обезболивания, как в хирургической, так; и в анестезиологической практике не только в условиях операционного периода, но и в ближайшем послеоперационном периоде до настоящего времени остается нерешенной полностью. Особенно эта проблема является актуальной в детской практике. Одним из важных этапов лечения хирургических больных является подавление послеоперационной боли. Любая боль вызывает психоэмоциональную нагрузку, напряжение всех жизненно важных органов и систем организма, вовлекая в патологический процесс весь организм. Наряду с этим боль является интегральной функцией, которая мобилизует разнообразные органы и системы для защиты организма от воздействия вредных факторов, что свидетельствует о сложности ее механизмов остающихся недостаточно изученными. Возникающий в связи с операцией болевой синдром активизирует нейроэндокринную систему, которая регулирует сдвиги метаболизма. Под действием операционного стресса нарастает секреция катехоламинов, гормонов коры надпочечников и гипофиза, а также других эндокринных желез с последующей стрессовой перестройкой гемодинамики, функционально невыгодного напряжения и централизации кровообращения. Дальнейшее нарастание болевого синдрома увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, тем самым, нарушая микроциркуляцию, впоследствии чего развивается метаболический ацидоз. Эффективность обезболивания и ликвидация болевого синдрома приводит к стабилизации симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой системы, гемодинамики и метаболизма. Поэтому определение гемодинамических характеристик позволит судить об эффективности проведенного обезболивания. Несмотря на многочисленные исследования фармакологов и анестезиологов, до сих пор не решены вопросы адекватных и безопасных методов обезболивания, особенно у детей. Применение наркотических анальгетиков позволяет создавать достаточно глубокую анестезию, однако при этом часто встречаются побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Наблюдаются и такие грозные осложнения, как нарушение сердечной деятельности и угнетение дыхания, особенно на фоне сна.
При систематическом применении наркотических анальгетиков может развиться фармакологическая зависимость. Поэтому в последние годы наркотические анальгетики все меньше применяют в педиатрической практике. Другие средства из-за слабого действия или из-за технической сложности не всегда применяются в детской практике при обезболивании в послеоперационном периоде. В связи с этим, последние годы характеризуются повышенным интересом к клиническому применению и исследованию роли анальгетиков периферического действия в периоперационной защите. Значительное количество публикаций последних лет посвящено использованию для этой цели ингибиторов синтеза простагландинов из ряда нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): диклофенака, а также парацетамола. В большинстве из них получены результаты, указывающие на улучшение качества послеоперационной анальгезии и уменьшение потребности в опиоидном анальгетике при дополнительном использовании диклофенака и парацетамола, по сравнению с опиоидной моноанальгезией. В связи с этим, нами было проведено настоящее исследование, которое включало обследование 138 больных в возрасте от 8 до 15 лет, получавших лечение в условиях отделения плановой хирургии и анестезиологии, Тушинской детской городской больницы, за период 2002 - 2005 гг. Процедура отбора больных характеризовалась последовательной выборкой. Из 138 больных, перенесших оперативное вмешательство - у 30 больных была пупочная грыжа, у 8 -фимоз, у 44-паховая грыжа, у 32-водянка оболочек яичка и у 24 больных — варикоцеле без сопутствующих заболеваний.
Премедикация во всех группах больных при исследовании была однотипной: за 30 минут до начала операции внутримышечно вводился атропин, реланиум и димедрол в возрастных дозировках. Во время оперативного вмешательства всем детям проводилось стандартное обезболивание аппаратно - масочным наркозом: фторотан до 1,5 об.% + закись азота в соотношении с кислородом 2:1.. Для обеспечения послеоперационного обезболивания были использованы следующие методики: 1. Методика послеоперационного обезболивания диклофенаком в виде внутримышечных инъекций -1 группа (п = 30): после вводного наркоза внутримышечно вводился диклофенак в дозе 1,5-2,0 мг/кг. 2. Методика послеоперационного обезболивания парацетамолом в свечах - П группа (п = 32): после премедикации глубоко в прямую кишку вводился парацетамол в дозе 25-30 мг/кг. 3. Методика послеоперационного обезболивания диклофенаком в свечах-Ш группа (п = 31): после премедикации ректально вводился диклофенак в дозе 1,5-2,0 мг/кг. 4. Методика послеоперационного обезболивания анальгином в виде внутримышечных инъекций-IV группа (п = 25): после вводного наркоза внутримышечно вводился анальгин в дозе 5 — 10 мг/кг. Кроме того, была обследована группа детей, традиционно обезболиваемая непосредственно в послеоперационном периоде. 5. Методика послеоперационного обезболивания анальгином в виде внутримышечных инъекций — V группа (п = 20). Через 30 минут после завершения оперативного вмешательства вводился анальгин в дозе 5-10 мг/кг.
