Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Особенности состояния системы дыхания и гемодинамики у детей с врожденной деформацией грудной клетки 17
1.2. Послеоперационный период в аспекте анестезиологического обеспечения операции и обезболивания после торакопластики у пациентов с врожденной деформацией грудной клетки 27
Глава 2. Общая характеристика собственных клинических наблюдении и методов исследования 41
2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2. Особенности торакопластики и методика анестезии на этапах хирургического лечения 46
2.3. Методы исследования 50
2.3.1. Оценка эффективности аналгезии по шкале боли 51
2.3.2. Исследование гемодинамики 52
2.3.3. Исследование легочной вентиляции и газообмена 56
Глава 3. Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками у пациентов с исходно умеренными изменениями дыхательной функции 62
3.1. Особенности центральной гемодинамики 62
3.2. Особенности дыхательной функции 69
3.3. Оценка эффективности аналгезии по «шкале боли» и анализ побочных фармакологических эффектов 76
Глава 4. Применение бупивакаина для эпидуральной аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде в группе пациентов с исходно умеренными изменениями дыхательной функции 81
4.1. Особенности центральной гемодинамики 81
4.2. Особенности дыхательной функции 84
4.3. Оценка эффективности аналгезии по «шкале боли» и анализ побочных фармакологических эффектов 93
Глава 5, Применение бупивакаина для эпидуральной аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде в группе пациентов с исходно значительными изменениями дыхательной функции 99
5.1. Особенности центральной гемодинамики 99
5.2. Особенности дыхательной функции. 102
Заключение 113
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Библиография 129
- Послеоперационный период в аспекте анестезиологического обеспечения операции и обезболивания после торакопластики у пациентов с врожденной деформацией грудной клетки
- Особенности торакопластики и методика анестезии на этапах хирургического лечения
- Оценка эффективности аналгезии по «шкале боли» и анализ побочных фармакологических эффектов
- Оценка эффективности аналгезии по «шкале боли» и анализ побочных фармакологических эффектов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития грудной клетки является ее воронкообразная деформация (ВДГК). Наблюдается ВДГК примерно у 0,1-1,0 % населения (Полюдов С.А. с соавт., 2005; . et al., 2009; ., 2003). Часто ВДГК является проявлением того или иного синдрома дисплазии соединительной ткани (Марфана, Элерса-Данлоса и др.) (Гаврилова В.А. с соавт., 2002; . et al., 2007; Fokin A.A. et al., 2009; . et al., 2009; . et al., 2008).
Необходимость хирургической коррекции ВДГК обоснована не только косметическим дефектом, но и опасностью развития кардиореспираторных нарушений (Рудаков С.С. с соавт., 2007; ., 2004; . et al., 2004). Причиной этому служит сдавленность грудины с нарушением эффективности дыхательной функции легких и диспозиция органов средостения (сердца, крупных сосудов) с нарушением центральной гемодинамики (. et al., 2007; . et al., 2010; ., 2003). Однако, некоторые исследователи не выявили значимых отклонений, другие обнаружили дыхательные и гемодинамические расстройства: снижение резервной возможности лёгочной вентиляции, показателей форсированного вдоха и выдоха, артериальную гипоксемию, гипертрофию правых отделов сердца, депрессию миокарда (. et al., 2010; . et al., 2005; . et al., 2000).
Хирургическая коррекция ВДГК является высокотравматичной операцией и приводит к интенсивной послеоперационной боли (Стальмахович В.Н. с соавт., 2008; ., 2006; ., 2010). Недостаточное ее лечение потенциально опасно и усугубляет имеющиеся изменения гемодинамики и вентиляции.
Методом, обеспечивающим наиболее адекватный контроль над болью, в детской хирургии сегодня считается эпидуральная анестезия (ЭА) и, тем не менее, дебаты, о ее безопасности и эффективности по-прежнему, продолжаются (Малрой М., 2005; Wheatley R.G. et al., 2001).
Продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде, создавая хорошую анальгезию с сохранением сознания и низким риском респираторной депрессии, имеет и определенные недостатки, такие как развитие симпатической, моторной блокады (Нечаева Г.И. с соавт., 2004; Овечкин А.М., 2006; . et al., 2006; Meissner W. et al., 2001; . et. al., 2006, . et al., 2007).
Традиционное в отечественных клиниках внутримышечное введение опиоидов является всё ещё часто применяемым методом, хотя, по мнению ряда авторов, отмечается неудовлетворительное качество обезболивания и опасность развития передозировки у детей (. et al., 2006; . et al., 2006).
Отсутствие в научной литературе данных о сравнительной оценке этих двух методов обезболивания по эффективности анальгезии и влияния на респираторную и гемодинамическую функцию у детей после торакопластики послужило основанием для настоящего исследования.
В доступной специальной литературе отсутствуют данные комплексного исследования состояния центральной гемодинамики и внешнего дыхания в ближайшем послеоперационном периоде, который в силу патофизиологических процессов опасен развитием осложнений у этой категории больных (Стальмахович В.Н. с соавт., 2008; . et al., 2006). Большинство клинико-функциональных исследований посвящены изучению кардиореспираторных изменений у детей при этой патологии до операции и в отдалённом послеоперационном периоде (Aronson D.C. et al. 2007; . et al., 2010; . et al., 2007; . et al., 2008). Изучение кардиореспираторных сдвигов в ближайшем послеоперационном периоде в соответствии с видом обезболивания и исходным состоянием дыхательной функции ребенка является актуальным в прогнозировании возможных нарушений и определении оптимальных методов лечения на этапах хирургического лечения детей с ВДГК.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация обезболивания и лечения детей в ближайшем послеоперационном периоде после торакопластики по Палтиа.
Задачи исследования
1. Определить характер нарушений центральной гемодинамики и внешнего дыхания у детей с ВДГК до операции.
2. Изучить влияние традиционного обезболивания опиодными анальгетиками в ближайшем послеоперационном периоде на функциональное состояние центральной гемодинамики и респираторную функцию у детей с хирургической коррекцией воронкообразной деформации грудной клетки.
3. Исследовать влияние эпидуральной аналгезии бупивакаином в ближайшем послеоперационном периоде на функциональное состояние центральной гемодинамики и респираторную функцию у детей с хирургической коррекцией воронкообразной деформации грудной клетки.
4. Оценить анальгетическую эффективность исследуемых методов обезболивания и дать объективную оценку их недостаткам.
5. Выяснить характер кардиореспираторных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде в соответствии с исходным состоянием функции внешнего дыхания. Провести анализ факторов риска кардиореспираторных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.
Научная новизна
Нами впервые обобщен опыт неинвазивной диагностики кардиореспираторных нарушений у детей с ВДГК до операции и в ближайшем послеоперационном периоде с оценкой состояния центрального кровообращения в зависимости от возраста, степени дефекта и нарушений дыхательной функции. Исследования состояния центральной гемодинамики, дыхательной системы позволили выделить «группы риска» больных имеющих высокую вероятность развития респираторных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде. Изучены гемодинамические эффекты в зависимости от вида обезболивания: эпидуральной анестезии на торакальном уровне и традиционного обезболивания опиоидными анальгетиками в сочетании с НПВП. Впервые исследовано влияние вида обезболивания на процесс восстановления респираторной функции у детей после торакопластики. Дана сравнительная оценка анальгетической ценности традиционного метода обезболивания опиоидами и эпидуральной анальгезии местными анестетиками.
Практическая значимость
Определены группы риска вероятных кардиореспираторных нарушений в раннем послеоперационном периоде, что предполагает тщательное комплексное обследование пациентов до операции. Это дает возможность провести при необходимости превентивную терапию, оптимизировать интенсивную терапию после операции и сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации.
Большое практическое значение имеет проведенная сравнительная оценка гемодинамических эффектов и респираторных ответов в соответствии с видом обезболивания (опиоиды и эпидуральный торакальный блок), которая показала возможность использования обоих исследованных методов. Выбор подходящего варианта обусловлен адаптацией к потребностям и возможностям каждой конкретной клиники.
Показано, что эпидуральная анестезия, обеспечивая удовлетворительный анальгетический эффект, улучшает послеоперационное самочувствие детей, но, проявления моторного блока, могут обуславливать вентиляционные нарушения.
Показано, что опиоидные аналгетики в сочетании с НПВП, создавая общую депрессию и менее комфортное течение ближайшего послеоперационного периода, в то же время не приводят к нарушению форсированной альвеолярной вентиляции и с начала вторых послеоперационных суток обеспечивают эффективную анальгезию, сравнимую с эпидуральным торакальным блоком.
Основные положения, выносимые на защиту
1. До операции для детей с ВДГК характерно снижение преднагрузки, напряжение инотропной и хронотропной функции миокарда с тенденцией к гипердинамии, усиливаемой нарушениями дыхательной функции. Значительные респираторные нарушения до операции (ЖЕЛ<60% от нормы, ФЖЕЛ<55%, МВЛ<50%) характеризуются комбинированными изменениями рестриктивно-обструктивного генеза.
2. Наркотические анальгетики, применяемые для обезболивания в послеоперационном периоде, приводя к седации, обуславливают снижение дыхательного объема, в то же время, обеспечивают раннее восстановление ЖЕЛ и показателей форсированного выдоха. Опиоиды не приводят к значительным нарушениям гемодинамики.
3. Эпидуральная блокада на торакальном уровне бупивакаином, вызывая симпатический блок, уменьшает преднагрузку, обуславливает снижение сердечного выброса и умеренную тахикардию. Отсутствие нарушений дыхательной функции в покое, но наличие значительного снижения показателей форсированного выдоха и ЖЕЛ, указывает на частичный моторный блок ЭА.
4. Эпидуральная анальгезия на раннем послеоперационном периоде обеспечивает более эффективное обезболивание в сравнении с парентеральным применением опиоидов, но к началу 2-х суток это различие становится не достоверным.
5. Фактором риска развития дыхательных осложнений, вентиляционных нарушений и кардиодепрессии в ближайшем послеоперационном периоде являются значительные изменения показателей спирометрии у детей с ВДГК до операции (ФЖЕЛ, МОС50%, ЖЕЛ).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, в ведении послеоперационного периода в качестве врача-реаниматолога. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Внедрения результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику в отделениях анестезиологии и реаниматологии Детской республиканской клинической больницы им. Кураева Н.М. в г. Махачкале у больных при высоко травматичных оперативных вмешательствах в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде. Результаты исследований используются также в учебном процессе студентов и врачей-слушателей на кафедрах анестезиологии-реаниматологии и детской хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ».
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции Федерации анестезиологов-реаниматологов ЮФО «Актуальные вопросы медицины и анестезиологии-реаниматологии», посвящённой 70-летию со дня рождения проф. Белявского А.Д. (Ростов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинская помощь детям и подросткам республики Дагестан», посвящённой 20-летию Детской республиканской клинической больницы (Махачкала, 2007).
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры анестезиологии-реаниматологии, кафедры детской хирургии, кафедры педиатрии ФПО, кафедры факультетской педиатрии, кафедры пропедевтики детских инфекций с курсом детских болезней Дагестанской государственной медицинской академии 23.12.2010 г. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из которых 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 учебно-методическое пособие.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 154 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 92 отечественных и 174 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками.
Послеоперационный период в аспекте анестезиологического обеспечения операции и обезболивания после торакопластики у пациентов с врожденной деформацией грудной клетки
Наиболее эффективным методом лечения воронкообразной деформации является хирургическая коррекция [1,2,42,43,168,229]. По классификации хирургических способов лечения ВДГК, предложенной В.И.Гераськиным с соавт. (1986), различают: 1. Радикальные операции (торакопластика) а) по способу мобилизации грудино-реберного комплекса (ГРК), б) по способу стабилизации ГРК [168]. 2. Радикальные операции - поворот ГРК на 180 градусов, 3. Паллиативные операции. 4. В 1998 году D.Nuss предложил новый малоинвазивный способ коррекции ВДГК [93, 94, 141, 167, 168, 174, 194, 200, 211, 223, 225, 229,233,248,266]. Сущность торакопластики заключается в мобилизации грудино-реберного комплекса (ГРК) и стабилизации его в коррегироианном положении.
Судя по публикациям в литературе, большинство хирургов предлагают выполнять торакопластику в 5-7 лет, другие в 14-16 лет, но они-единодушны во мнении; что до 3-х лет хирургическую коррекцию проводить нецелесообразно [153]. В зарубежной практике преимущественно используется метод торакопластики по Ravitch М. или малоинвазивный способ Nuss D. [116, 125, 137, 151, 154, 155, 166, 238, 244]. Последний получает все большее признание при коррекции ВДГК у детей [200, 209,249]. В работе Fonkalsrud H.W. et al. приводятся прекрасные клинические результаты обоих методов, однако отмечают, что при торакопластике по Ravitch М. наблюдается более длительный срок операции, но снижается пребывание в больнице, осложнения и использование обезболивающих препаратов.[125, 201]. Сообщения о- достоинствах и недостатках традиционной торакопластики и малоинвазивного метода noNass D. изложены во многих статьях [109, 125, 174, 201, 208, 209, 244].
Для получения оптимального результата с использованием обоих методов необходимо» наличие технической составляющей хирургического метода и опыт хирурга [109, 125, 227]. Выбор метода хирургической коррекции, в клиниках детского возраста определяется многими факторами, в том числе и материальными [63,174,208]. В соответствии с особенностями патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы при ВДГК, выраженной травматичностью хирургического вмешательства, для предотвращения возможных патологических реакций на манипуляции в области рефлексогенных зон плевры, перикарда, сердца, которые обуславливают нарушение гомеостаза у ребенка, актуальной является задача адекватного анестезиологического обеспечения во время оперативного вмешательства. Современные методы анестезии предполагают защиту пациента от операционного стресса и как можно раннее восстановление спонтанного дыхания и сознания у пациента после операции. В педиатрической практике в последнее время наиболее приемлемым и популярным при торакопластике ВДГК является сочетание центрального регионарного блока с общей анестезией - так называемая «сбалансированная» анестезия, которая предполагает блокаду ноцицептивной чувствительности на разных уровнях передачи болевой информации [105, 112, 127, 129, 155]. Эта новая концепция рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве дополнения последней [128, 199; 265]. В- рандомизированном контролируемом- исследовании по продолжительности пребывания в больнице пациентов и качеству послеоперационного восстановления. после кардиохирургических вмешательств при общем обезболивании с торакальной эпидуральной анестезией уменьшается время экстубации и ниже потребление анестетиков, чем. в группе пациентов, оперированных под общим обезболиванием без ЭЛ. В остальном ЭА не давала значительных преимуществ но отношению к продолжительности пребывания в больнице, качеству восстановления, или заболеваемости но сравнению с общим наркозом и затем- проводимой, пациент - контролируемой анальгезией внутривенным.введением морфином [172, 195,254]. Множество проблем и осложнений, связанных с анестезией и операцией, могут возникнуть в ближайшем послеоперационном периоде, поэтому очень важно, чтобы наблюдение за пациентом осуществлялось обученным и опытным персоналом. Сознание не всегда восстанавливается сразу после окончания общей анестезии, оставаясь угнетенным более продолжительное время. Недостаточная аналгезия может быть причиной возбуждения.
Особенности торакопластики и методика анестезии на этапах хирургического лечения
На сегодняшний день операции при ВДГК с применением внутренних фиксаторов выходят на первое место по распространенности в мире. Это обусловлено удобством данных фиксирующих устройств для пациентов. Из недостатков данного типа операций можно отметить относительно высокую травматичность методик, предусматривающих резекцию реберных хрящей, и риск смещения фиксирующих устройств с повреждением жизненно важных органов грудной клетки. При коррекции ВДГК по методике Nuss возможно повреждение внутренних грудных артерий и межреберного сосудистого пучка, нарушения ритма сердца при проведении пластины за грудиной и ее перевороте на 180 градусов [98,208].
Всем исследованным пациентам выполнена торакопластика по методу Палтиа.
Выполняемая в.нашей клинике торакопластика пОтРаШа1 V. состоит в мобилизации грудино-ребёрного комплекса путем , поднадхрящиичиой: резекции, деформированных реберных хрящей-, поперечной стернотомии» 1101 верхней границе деформации и фиксации грудной клетки, металлической; пластиной, установленной поперечно; на уровне V-VI ребер. Пластину удаляют через 3-4 месяца [51].
Методика общей анестезии во всех наблюдениях была стандартной. Премедикация- проводилась за.35-40 минут до индукции внутримышечным. введением растворов атропина-, и- седуксена (или медазолама). в-возрастных. дозировках- Индукция; общей анестезии осуществлялась ингаляцией закиси. азота1 и кислорода с внутривенным, введением- кетамина 2! мг/кг. После внутривенного, введения- миорелаксанта- деполяризующего действия-листенона 2 мг/кг. выполнялась оротрахеальная интубация. Поддержание анестезии проводилось ингаляцией закиси-азота с кислородом; (211)? или галотана в.концентрации 0,4-- 0,6 об%,. и внутривенным введением 0;005% раствора фентанила: стартовая доза - Змкг/кг, поддерживающая доза - 4,5-5 мкг/кг/час; и 0,25% раствора дроперидола. 0;2 мг/кг/час в; 1-й группе наблюдаемых- больных. Во ID-й и ИМ. .группах пациентов- на:, фоне ингаляционной поддерживающей анестезии: осуществлялась центральная-регионарная блокада. Пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Thvi - Thvu с.продвижением катетера.до Thiv. выполнялись после. интубации трахеи на фоне ингаляции галотана и закиси азота с кислородом. После установки.и-фиксации эпидурального катетера однократно вводился маркаин (бупивакаин) - 2мг/кг 0,25% раствор в объеме не более 20 мл. Дополнительное введение внутривенно феитанила (2 мкг/кг, не более 2мкг/кг/час) проводилось при увеличении АД и ЧСС более чем на 15% от возрастной нормы (этапы подиадкосничной резекции ребер и введения фиксирующей пластины).
Методика пункции эпидурального пространства на торакальном уровне. Пункция осуществлялась в положении больного на левом боку, ноги максимально согнуты в тазобедренных и коленных суставах, колони -приведены к животу. Анатомические ориентиры: остистый отросток VII грудного позвонка, нижние углы лопаток располагаются на уровне VH-VIH грудных позвонков. Парамедиальный доступ осуществлялся на 1,5 см латеральнее срединной линии и ниже межпозвоночного промежутка на уровне Thvi — Thvn- Иглу G16 или G1S (по возрасту ребенка)-вводили и направляли к срединной линии к головному концу позвоночника так, чтобы се ось составляла приблизительно 15 со среднесагитальной плоскостью и 135 с продольной.осью позвоночника-Иглу продвигали через все слои, пока она не достигала нижнебоковой поверхности позвоночника у основания остистого отростка. При соприкосновении иглы с костью ее частично извлекали и вводили повторно. Срез иглы должен быть обращен к верхней поверхности позвонка. В таком положении ощущается прохождение желтой связки. Из иглы извлекали мандрен и присоединяли шприц с поисковым раствором. Если введение раствора встречало значительное сопротивление, то считалось, что конец иглы находится в желтой связке; если сопротивление было незначительное, это означало, что конец иглы находится в околопозвоночных мышцах или фасциях. Левой рукой продвигали иглу медленно вперед, а большим пальцем правой руки создавали равномерное давление на поршень.
Оценка эффективности аналгезии по «шкале боли» и анализ побочных фармакологических эффектов
Метод определения степени обезболивания по «шкале боли» с использованием физиологических параметров и особенностей поведения имеет слабые стороны и подвергается некоторыми исследователями критике. Однако использование цифровой или вербальной рейтинговой шкалы боли у детей- дошкольного и младшего школьного возраста бездоказательно и, из нашего опыта, не пригодно для использования на практике, особенно в раннем послеоперационном периоде.
Из наркотических аналгетиков для лечения послеоперационной боли у детей наиболее часто применяется промедол. В связи с тем, что реакция1 на боль.у детей вариабельна и зависит от многих факторов, часто бывает трудно-определить интервалы введения аналгетика, Это приводит к неадекватному обезболиванию на различных этапах послеоперационного периода. Прямое общение с больным — не только лучший метод определения необходимости облегчения боли и достижения состояния комфорта, но это и самостоятельный дополнительный источник комфорта для пациента.
Оценка аналгезии в обсуждаемой группе больных проводилась на фоне действующего аналгетика промедола (трименередина), введенного не ранее чем за 30 мин. до исследования. Методика аналгезии наркотическими аналгетиками «Медсестрой — контролируемым методом» создает условия для прямого общения с ребенком, что является положительным эмоциональным фактором в облегчении боли и достижении комфорта для пациента. Разовая доза промедола составляла 0,1 мг на кг массы тела. Длительное облегчение боли требовало регулярного планового болюсного введения- Эффективность вводимой дозы наркотического аналгетика следует определять ответом каждого пациента - оценкой по «шкале боли», а не количественным вцоажением.дозы Д97, 219}.
В-табл. 9 и 10 приведена оценка аналгезии по «шкале боли» и глубины «седации» у детей 1-й и ЇІ-Й групп.
Показатель «шкалы боли» больше 4-х баллов служил симптомом недостаточного обезболивания или восстановления болевой чувствительности и необходимости дополнительного послеоперационного обезболивания. В последнем случае потенцировали аналгезию внутримышечным введением диклофенака.
Больные, которые были экстубированны в операционной, в первые часы после операции были возбуждены, контакт с ними был затруднен, имелась мышечная ригидность- Оценка по тесту Bidway в среднем составляла 2,5±0,1 и 1,6±0,02 балла соответственно на 1-м и 2-м этапах исследования. Как видно из таблицы, показатели обезболивания на этих же этапах были выше и составляли в среднем 2,4±0,7 и 3,6±0,6 баллов соответственно. Болевая чувствительность была более 4-х баллов на первом этапе у 4-х (44,4%) больных из 9-ти экстубированных детей, на 2-м этапе — у 10-и пациентов из 34-х (29,4%, р 0,05). Это объясняется тем, что ко 2-му этапу исследования уже все дети были зкетубированы и переведены на самостоятельное дыхание. Через 18 часов у 9-й детей (26,5%) (р 0,05) обезболивание было оценено на 4 балла и более. Таким образом, четверть больных в сроки наблюдения до 18 часов послеоперационного периода имели неэффективное обезболивание, что потребовало усиление анальгетического эффекта промедола добавлением диклофенака. Подтверждением этому была оценка эффективности аналгезии на основании мониторинга гемодинамики (ЧСС и СИ) и кожно-ректального градиента температур. В , табл.7 приведены исследования ЧСС, СИ, ДТ у детей 1-й»группы. ЧСС достоверно повышалась (на 35,3%), СИ увеличивался за счет тахикардии. ДТ в первые часы после операции повышался, но был не более 4-х градусов.
Установлена высокая положительная корреляционная связь ЧСС с оценкой- анальгезии в баллах — г=0,57 при р 0,05 на третьем этапе исследования (табл. 15 н рис. 7).
Но через сутки после операции оценка обезболивания по «шкале боли» уже была удовлетворительной. Колебания средних значений гемодинамических показателей не превышали 10-18% от исходных данных.
В связи с использованием опиоидного анальгетика промедола отчетливо выявилась депрессия дыхания у детей этой группы. Снижался МОД за счет развития поверхностного н частого дыхания, что являлось результатом действия1 наркотического аналгетика. Однако высока тдадоятжляъ тгричины тіиьерхтгоствиго ДБгхания у релгяка - тгсэ феэттгшое обезболивание и щадящая вентиляция.
Как видно из табл. 13, в послеоперационном периоде у 8 детей (23,5%, р 0?05) 1-й группы наблюдалась тошнота и однократная рвота. Повторная рвота была у 7-й больных (20,6%, р 0,05). Какой-либо временной зависимости появления тошноты и рвоты не отмечалось. По данным литературы, послеоперационная тошнота и рвота наблюдаются у 30% больных, получавших опиаты парентерально.
Задержка мочи не изучалась, ввиду катетеризации мочевого пузыря у всех больных в первые сутки после операции. Обычно задержка мочеиспускания редко превышает 6 часов после окончания операции. В литературе данный побочный эффект описывается в 20-30% случаев при использовании опиоидон.
Оценка эффективности аналгезии по «шкале боли» и анализ побочных фармакологических эффектов
На первом этапе исследования только- у двух детей (3,57%, р 0,05) наблюдалась, отчетливая ноцицептивная реакция гемодинамики: рост. 4GG более- чем на 25%. и- АД: более- чем: на 10%, оценка по.- «шкале, боли» превышала 4 балла:(достоверность отличия от 1 группы р 0;05). В средием частота сердечных сокращений выросла на- 20;6% (р? 0,05),. среднее артериальное давление - на. 3 7% что; свидетельствует об- умеренных ницицептивных-проявлениях гемодинамической реакции: Ко 2-у этапу -интенсивность- боли: превышала 4 балла у 5-й детей . (8;92%). (р 0,05 по сравнению с Ь группой):-. К 3-у этапу- наблюдения-, только один ребенок (2,4%) имел оценку 4 б ал: ia.no «шкале боли», остальные:имели. удовлетворительную: оценку, то есть менее 3 баллов (р 0,05 по сравнению с L группой). На рис 13- И 14- в графическом- выражении: приведена- оценка глубины «седации»- и: аналгезии. по- «шкале боли» у детей- 1-й и 11-й групп-, в соответствии с данными . приведенными в-табл. 9 и 10: Изменения кожно-ректальиого градиента температуры происходили,, в основном, за счет кожного температурного компонента:
После перевода пациента в палату наблюдалось незначительное снижение1 кожной температуры и рост ДТ, что согласуется с данными центральной гемодинамики: небольшое повышение У ПС и умеренное снижение СИ. На протяжении всего послеоперационного периода Д Т не превышал 4С, что свидетельствовало о стабильности показателей центральной гемодинамики и периферического объемного кровотока. Что касается динамики Д Т, то по ницицептивной чувствительности этот показатель несколько уступал ЧСС и ЧДД: он увеличивался на 14,7% (р 0,05) на первом этапе исследования (сравнить со сдвигом на 20,9% показателя ЧСС). Таким образом, в сроки наблюдения до 6 часов постоперационного периода количество детей с неудовлетворительным обезболиванием во 2-й группе было вчетверо меньше таковых по сравнению с первой группой. На последующих этапах исследования показатели по «шкале боли» мало отличались между группами. Проведенный корреляционный анализ по группам основных показателей гемодинамики (ЧСС, САД и УИ) с баллами, характеризующими оценку анальгезии, показал положительную корреляционную связь (р 0,05) между ними и ЧСС. При этом, зависимость ЧСС от анальгезии была больше в I группе больных (г=0,51) (рис. 7), чем во второй группе детей (г=0,31).
Таким образом, у пациентов II группы влияние болевой стимуляции на изменение ЧСС менее выражено, чем при обезболивании опиодимами в сочетании с НПВС. Однако, во II группе выявлена положительная корреляция между степенью обезболивания (баллы) со САД (г=0,31; р 0,05), что позволяет по величине АД в совокупности с учащением ЧСС судить о неудовлетворительном обезболивании. Оценка по тесту Bidway в среднем составляла 0,62±0,01 и 0,37±0,02 балла соответственно на- 1-ми 2-м этапах исследования. Недостаточная седация на ранних сроках после операции торакопластики создавала определенную проблему, особенно у маленьких детей, что иногда, с целью предупреждения смещения пластины, вынуждало к дополнительному введению промедола или реже бетодиазепинов. Осложнения анестезии приведены в табл. 14. Однократная рвота отмечалась у 18-и пациентов (32,14%) преимущественно в момент первого болюсного введения бупивакаина в ближайшие часы после операции. Тошнота и рвота купировались однократным введением церукала.
Наличие моторной блокады в постоперационном периоде плохо переносится детьми, особенно в возрасте до 6-й лет [92]. В нашем исследовании ни у одного больного не наблюдалось симптомов выраженной моторной блокады и снижения двигательной активности. Однако снижение показателей форсированного, выдоха и ФЖЕЛ, в сравнении с 1-й группой; свидетельствовало о мышечной слабости, вызванной умеренной моторной блокадой, но это не создавало субъективных неприятных ощущений. Кожный зуд имел место только у 1 ребенка (1,78%). Скорее всего, это объяснялось тем, что в исследовании проводилась эпидуральная анестезия только местными анестетиками без применения наркотических аналгетиков. Хороший и удовлетворительный аналгетический эффект с первых часов после операций достигался в 92-97% случаев. Непрерывная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство обеспечивала пролонгированную аналгезию, устраняя периоды неэффективного обезболивания в интервалах между введениями поддерживающих доз препарата. Этот способ обезболивания позволял не использовать наркотические аналгетики для эпидуральной анальгезии, которые, как известно, продлевают время аналгезии. Кроме того, отказ от применения наркотических аналгетиков для эпидуральной анестезии позволяет избежать вызываемой- ими респираторной депрессий [5, 86]. Итак, нет никаких сомнений в том, что данная методика позволяет пациенту просыпаться быстрее без ощущения какого-либо дискомфорта и безболезненно дышать и кашлять.
