Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. История вопроса изучения боли у детей 10
1.2 Эпидемиология послеоперационной боли 14
1.3 Патофизиология боли у детей 16
1.4 Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы боли 19
1.5 Методы оценки выраженности боли 27
1.6 Современные фармакологические методы устранения болевого синдрома. Мультимодальный подход к обезболиванию 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 46
2.2 Методика анестезиологического обеспечения и послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемых групп 50
2.3. Методы исследования интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде 54
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Оценка эффективности послеоперационного обезболивания путем эпидуральной анестезии, контролируемой пациентом в сочетании с внутривенным введением парацетамола 61
3.2. Оценка эффективности послеоперационного обезболивания с использованием морфина, вводимого по методике анальгезии, контролируемой пациентом, и парацетамола - 70
3.3 Оценка эффективности различных схем послеоперационной анальгезии - 79
3.4 Оценка эффективности регионарной анестезии и анальгезии наропином с использованием ректального парацетамола 92
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 95
Заключение 105
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Эпидемиология послеоперационной боли
- Методика анестезиологического обеспечения и послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемых групп
- Оценка эффективности послеоперационного обезболивания с использованием морфина, вводимого по методике анальгезии, контролируемой пациентом, и парацетамола
- Оценка эффективности регионарной анестезии и анальгезии наропином с использованием ректального парацетамола
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боль у детей, перенесших хирургические вмешательства, является одним из основных факторов, определяющих состояние ребенка после операции и способствующих развитию осложнений, поэтому устранение боли в послеоперационном периоде является основной задачей интенсивной терапии [130, 164, 186]. В исследованиях, проведенных Н.А. Осиповой, Р.Н. Лебедевой, В.В. Ни-кода и A.M. Овечкиным, доказано, что устранение ноцицептивной импульса-ции позволяет существенно снизить количество осложнений в послеоперационном периоде [21, 22, 28, 29, 32].
Эффективность послеоперационной анальгезии, в настоящее время, полностью зависит от опыта и искусства анестезиолога. Существующая практика внутримышечного введения фиксированных доз наркотических и ненаркотических анальгетиков, назначаемых по определенной схеме или по необходимости, как правило, не обеспечивает качественной анальгезии и, в большинстве случаев, только наносит дополнительную психологическую травму ребенку. Eland J. и Twycross А. установили, что дети скрывают боль, потому что боятся инъекций [116, 120, 299]. Они могут стоически переносить ее, чтобы избежать внутримышечных инъекций [130, 186, 255]. Более того, 62% детей в возрасте от четырех до десяти лет считают, что инъекция — самая неприятная процедура из всех, которые они когда-либо испытывали [116]. Современными исследованиями доказано, что наибольшее число случаев неадекватного обезболивания приходится на больных, получающих внутримышечные инъекции [111, 292].
Однако боль в послеоперационном периоде может быть устранена у любого ребенка, что достигается индивидуализацией лечения, заключающейся в учёте многофакторных механизмов формирования боли и мультидисципли-нарном подходе к проблеме [49, 275].
В последнее десятилетие в клинической практике доминирует мульти-модальный подход к послеоперационной аналгезии, подразумевающей синер-
гичное применение препаратов разных фармакологических групп для достижения эффекта аналгезии, что позволяет существенно повысить качество послеоперационного обезболивания, однако, в педиатрии эта проблема остается недостаточно изученной [168, 202, 275, 294].
Наиболее перспективным методом послеоперационного обезболивания в настоящее время является анальгезия, контролируемая пациентом, как внутривенная, так и эпидуральная [20, 37]. Преимущества данного метода состоят в возможности контроля интенсивности боли самим пациентом и достаточно высокой эффективности обезболивания [136, 138, 224, 225, 226, 227]. В то же время следует отметить, что его использование у детей по-прежнему ограниченно, что особенно характерно для отечественной медицины.
Цель исследования: повысить эффективность лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей, перенесших обширные хирургические вмешательства, путем обоснования оптимальных вариантов послеоперационной анальгезии в зависимости от характера, степени выраженности и механизмов реализации боли.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей ЭАКП наропином в сочетании с внутривенным введением парацетамола и эпидуральной моноаналгезией, контролируемой пациентом.
Оценить эффективность послеоперационного обезболивания у детей АКП морфином в комбинации с внутривенной формой парацетамола и внутривенной моноаналгезией, контролируемой пациентом, морфином.
Оценить эффективность послеоперационного обезболивания ЭАКП наропином в сочетании с внутривенной формой парацетамола и внутривенной АКП морфином.
Провести сравнительный анализ эффективности интра- и послеоперационного обезболивания у амбулаторных пациентов при выполнении илиоингви-нального блока наропином и наропином в сочетании с парацетамолом.
5. На основании полученных результатов предложить наиболее оптимальный метод лечения острой боли в послеоперационном периоде у детей.
Научная новизна исследования
Впервые в России для послеоперационного обезболивания у детей, пре-несших хирургические вмешательства, применена эпидуральная анальгезия контролируемая пациентом с использованием наропина. Установлена высокая эффективность внутривенной и эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола, показано их преимущество перед моноаналгезией. Доказана возможность использования методики аналгезии, контролируемой пациентом у детей с пятилетнего возраста. Впервые показано преимущество регионарной анестезии путем создания илиоингвинального блока в комбинации с парентеральными формами парацетамола в качестве послеоперационного обезболивания, по сравнению с методикой регионарной анестезии без применения парацетамола. Впервые для оценки адекватности послеоперационного обезболивания проведено исследование вариабельности ритма сердца, как метода объективизации динамической оценки боли.
Практическая значимость полученных результатов
Разработана методика проведения внутривенной аналгезии, контролируемой пациентом морфином и эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом наропином в сочетании с внутривенным введением парацетамола у детей.
Разработана методика комбинированной интра- и послеоперационной аналгезии с выполнением илиоингвинального блока наропином и системным применением парацетамола у детей.
Использована тактика бимодального подхода к терапии болевого синдрома с помощью методики аналгезии, контролируемой пациентом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии у детей.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта, самостоятельно набран клинический материал для исследования и выполнено все анестезиологическое обеспечение. Автор также осуществлял наблюдение за пациентами от момента поступления и до выписки с ведением документации и выполнением необходимых исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение эпидуральной аутоаналгезии в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола является высокоэффективным методом купирования острой боли у детей, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов грудной и брюшной полости.
Использование внутривенной аутоаналгезии морфином в сочетании с назначением парацетамола позволяет эффективно купировать острую послеоперационную боль с использованием низких доз наркотического анальгетика и обеспечивает быструю стабилизацию основных показателей, свидетельствующих о наличии стрессорной реакции.
Регионарная аналгезия путем создания илиоингвинального блока на-ропином в сочетании с ректальным назначением парацетамола обеспечивает достаточное послеоперационное обезболивание и имеет ряд преимуществ по сравнению с регионарной аналгезией без системного применения парацетамола.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии «Беломорский симпозиум», 23-24 июня 2005 г., г. Архангельск, симпозиуме в рамках Ломоносовских чтений - Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере. Секция "Актуальные вопросы охраны здоровья ребенка" 16-17 ноября 2006 г., г. Архангельск, обла-
стной научно-практической конференции "Ключевые вопросы анестезиологии и реаниматологии" 23-24 ноября 2006 г. г. Архангельск, IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», 24-27 сентября 2007 г., г. Москва, XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, 23-26 сентября 2008 г., г. Санкт-Петербург.
Внедрение в практику результатов работы
Научно-практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова». Результаты исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПБГПМА и кафедре детской хирургии с курсом анестезиологии Северного государственного медицинского университета.
Публикации:
По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в изданиях, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 48 отечественных и 276 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 21 рисунком и 16 таблицами.
Эпидемиология послеоперационной боли
Боль является эволюционно выработанным процессом ответа организма на повреждающий агент или в результате ослабления противоболевой защиты организма [252, 298].
В настоящее время качество обезболивания не всегда соответствует желаемому уровню комфорта пациента в послеоперационном периоде [21, 29, 33, 142]. Несмотря на широкий выбор методик медикаментозного и немедикаментозного обезболивания и проводимую аналитическую терапию 33-75% пациентов сразу после пробуждения от общей анестезии испытывают среднюю и сильную боль в операционной ране [29, 36].
Smith G. (1991), в статье «Pain after surgery», опубликованной в журнале "British J. of Anaesthesia", характеризуя состояние проблемы обезболивания в послеоперационном периоде, указывает, что «... в большинстве клиник Великобритании послеоперационное обезболивание проводится неадекватно» [274]. Несколько раньше, Jennes М. (1976) назвал проблему послеоперационного обезболивания «сильным дефектом, мучительным позором в здравоохранения Англии». В Германии, по мнению Е. Lonen (1991), «проблема обезболивания до сих пор решалась неудовлетворительно» [35].
По данным Cohen F.L. 75 % больных в послеоперационном периоде не получают адекватного обезболивания и, соответственно, страдают от боли [95]. Kehlet Н. приводит ряд причин недостаточной аналгезии, среди которых наиболее распространенная - применение наркотического анальгетика в недостаточной дозировке, вследствие боязни формирования привыкания или других побочных эффектов [167, 168]. Качество послеоперационного обезболивания по субъективным оценкам пациентов, согласно данным ряда исследований, проведенных в 1990 - 1999 г.г., не превышало 50% [29, 209].
Perkins F.M. и Kehlet H. [231] приводят частоту хронизации боли при неадекватном ее купировании в послеоперационном периоде. Лидирующие позиции занимают постлапаротомический 30-81% (55,3%), постторакотомиче-ский 30-67% (44,0%), постмастэктомический 11-57% (38,5%) и хронические болевые синдромы.
Примечательно, что низкое качество лечения острой боли характерно не только для хирургических отделений, но и отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где, казалось бы, есть все условия для адекватного обезболивания. В 1997 г. в Барселоне на П-м Европейском конгрессе «Боль в Европе» были представлены данные о том, что 50% оперированных пациентов переводятся из блоков интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10-бальной визуально-аналоговой шкале [30]. В США Объединенная Комиссия по Аккредитации Учреждений Здравоохранения еще в 1993 г. предложила рассматривать эффективность послеоперационного обезболивания в качестве обязательного условия лицензирования клиник [79].
Исследования эпидемиологии послеоперационной боли у детей, также демонстрируют неутешительные результаты. Mather L. и Mackie J. изучали распространенность боли в группе из 170 детей, после хирургического вмешательства. Несмотря на применение в послеоперационном периоде у 84% детей наркотических и ненаркотических анальгетиков, около 40%) детей отмечали умеренную или сильную боль на следующий день после операции [186]. В 1992 году Johnston С.С. выявил, что 57% хирургических пациентов в возрасте 4-14 лет страдали от тяжелой и средней боли [158].
Результаты исследования частоты послеоперационной боли достаточно противоречивы. По мнению Kart Т. et al., около 50% испытывают боль различной интенсивности [165]. Результаты крупного национального исследования в Швеции показали, что, несмотря на широкое внедрение различных методик лечения боли и современных препаратов для ее лечения, до 23% детей в послеоперационном периоде испытывают среднюю и интенсивную боль. Наиболее часто она регистрируется в общехирургическом (34%) и ортопедическом (52%) отделениях [164].
К сожалению, статистических данных, отражающих состояние послеоперационной аналгезии у детей, в России нет.
Таким образом, проблема послеоперационного обезболивания у детей во всем мире еще далека от своего решения.
Онтогенез ноцицептивной системы начинается на ранних этапах внутриутробного развития [60]. На 6 неделе гестации, когда формируются межней-рональные связи между клетками дорзальных рогов спинного мозга, начинается развитие структур, участвующих в передаче болевого ощущения. На 7-8 неделе обнаруживаются периферические кожные рецепторы, сначала периораль-но, затем, к 16 неделе они распространяются по всей поверхности тела. К 20 неделе иннервация кожи и слизистых заканчивается. Организация нейронов различных пластин задних рогов спинного мозга происходит с 13 по 30 неделю постконцептуального возраста. В это время завершается миелинизация чувствительных нервных волокон до таламуса [182]. Кроме того, в синапсах определяются пузырьки, содержащие нейротрансмиттер [163, 208].
Неокортекс начинает формироваться на 8 неделе гестации. К 24 неделе образуются многочисленные синапсы дендритов коры с нейронами таламо-кортикального пути и интракортикальными нейронами, в коре каждого полушария головного мозга насчитывается около 10 миллиардов нейронов [161, 297]. Несмотря на то, что миелинизация таламокортикалых путей завершается к 37 неделе, а других ноцицептивных путей - позже, плод может воспринимать и реагировать на боль двигательной активностью, гемодинамическими сдвигами, выбросом гормонов и т.д. Передача ноцицептивных импульсов происходит, но с меньшей скоростью. Восходящие пути болевой чувствительности функционально активны с 20 недели гестации. К 28 неделе болевые импульсы уже способны достигать коры [71, 254].
Методика анестезиологического обеспечения и послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемых групп
Перед плановой операцией использовалась стандартная схема обследования больных. Детям старше 15 лет оформлялось информированное согласие на анестезию за их личной подписью. За детей в возрасте до 15 лет документы подписывали их родители. Во время предоперационного осмотра с ребенком обсуждали возможность применения в послеоперационном периоде пациент-контролируемой аналгезии, и объясняли особенности ее проведения. У некоторых больных в ходе предоперационного осмотра возникали вопросы и сомнения в надежности работы инфузионного насоса. Доходчивое и терпеливое объяснение преимущества данной методики обезболивания позволило в большинстве случаев преодолеть эти предубеждения.
За 30 минут до операции выполняли стандартную премедикацию атропином в дозе 0,012 мг/кг и дормикумом в дозе 0,2 мг/кг. У пациентов 5 группы в премедикацию дополнительно включали ректальную форму парацетамола в дозе 20 мг/кг. Дети контрольной 6 группы парацетамол не получали. Индукция анестезии
Для обеспечения венозного доступа использовали ингаляционную анестезию фторотаном в потоке закиси азота и кислорода, в соотношении 2:1. Индукцию в анестезию осуществляли последовательным введением дормикума в дозе 0,2 мг/кг и фентанила - 3 мкг/кг. Интубацию трахеи выполняли после введения нимбекса в дозе 0,2 мг/кг.
У пациентов 5 и 6 группы индукцию в анестезию осуществляли фторотаном в потоке закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Пункцию вены у пациентов этих групп не проводили.
Методика анестезии у пациентов 1 и 2 групп
Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили набором «Perifix» (B.Braun) иглой Туохи 18G у больного, находящегося на левом боку. Для оценки правильного положения иглы в эпидуральном пространстве
использовали метод потери сопротивления с 0,9% раствором NaCl. Катетер устанавливали с учетом сегментарного уровня блокады. Правильное положение катетера контролировали перед каждым эпидуральным введением путем выполнения аспирационной пробы. После операции для более точной идентификации положения конца катетера выполняли эпидурографию. Объем вводимого контраста «Урографин» для катетера 20G составлял 0,5 мл. Больным, оперированным по срочным показаниям, эпидуральный катетер устанавливали после оперативного вмешательства.
Эпидурально вводили 0,5% раствор ропивакаина («Naropin», Astra Zeneca) в дозе 1 мг/кг. После введения начальной болюсной дозы начинали инфузию 0,2% раствора наропина в дозе 0,3 мг/кг/час. Базисная анестезия включала в себя продленную инфузию фентанила 2 мкг/кг/час и дормикума 0,2 мг/кг/час или пропофола 3 мг/кг/час. Релаксация поддерживалась фракционным введением нимбекса в дозе 0,1-0,08 мг/кг.
Методика анестезии у пациентов 3 и 4 групп
После выполнения интубации и перевода ребенка на ИВЛ для поддержания анестезии использовалась инфузионное введение дормикума в дозе 0,2 мг/кг/час или пропофола 3-3,5 мг/кг/час. Аналгетический компонент общей анестезии обеспечивался инфузионным введением фентанила в дозе 5-8 мкг/кг/час. Релаксация поддерживалась фракционным введением нимбекса в дозе 0,1-0,08 мг/кг.
Методика анестезии у пациентов 5 и 6 групп
По окончании индукции в основной и контрольной группах проводилась регионарная анестезия 0,5% раствором наропина в объеме 0,25 мл/кг. Выполнялся блок подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов из двух точек. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией фторотана в средней концентрации 1%о.
Инфузионная терапия в ходе операции
У пациентов 1-4 групп коррекцию волемического статуса осуществляли кристаллоидами (Стерофундин В. Braun) и коллоидами («Волювен», Фрезени-ус). Пациентам 1 и 3 исследовательских групп за 15 минут до окончания операции внутривенно вводили парацетамол («Perfalgan», Bristol-Mayer Squibb) в дозе 15 мг/кг. Пациенты 5-6 групп интраоперационную инфузионную поддержку не получали в связи с краткосрочностью оперативного вмешательства.
Мониторинг в ходе операции
Во время операции пациентам 1-4 групп проводили ИВЛ респиратором «Dameca» (Дания). В ходе анестезии мониторировали неинвазивное артериальное давление (нАД), ЭКГ, Sp02, центральную температуру пищеводным датчиком аппарата «Philips», диурез, газовый состав крови, количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит.
Интраоперационный мониторинг пациентов 5-6 групп включал измерение неинвазивного артериального давления (нАД), ЧСС, Sp02, ЧД.
Методики послеоперационной аналгезии у пациентов исследуемых групп
Пациентам 1-4 групп экстубацию трахеи производили в течение часа после окончания операции.
Сразу же после поступления ребенка в палату интенсивной терапии из операционной пациентам 1-2 групп начинали микроструйное введение 0,2% раствора наропина в эпидуральное пространство (перфузор "B.Braun FM РСА Module", Германия). Скорость базисной инфузии 0,2% наропина составляла 0,2 мг/кг/час; а болюсное введение препарата по требованию пациента - 0,1 мг/кг. Период закрытия (время, в течение которого доза анестетика не может быть введена по требованию пациента) составлял 15 минут. Часовое потребление наропина ограничивалось дозой в 0,4 мг/кг. Кроме того, в основной группе проводили внутривенное введение парацетамола («Perfalgan») в суточной дозе 60 мг/кг/сут (через каждые 6 часов).
По истечении 72 часов эпидуральный катетер удаляли. Послеоперационную аналгезию продолжали применением системных НПВП (Нурофен, Анальгин) и парацетамола в таблетированной форме или в ректальных суппозиториях.
Пациентам 3-4 групп после поступления в ОАРИТ начинали микроструйное введение морфина (перфузор "B.Braun FM РСА Module", Германия) в нагрузочной болюсной дозе 20 мкг/кг. Скорость базисной инфузии морфина составляла 4 мкг/кг/час; а болюсное введение препарата по требованию пациента -20 мкг/кг. Период закрытия (время, в течение которого доза анестетика не может быть введена по требованию пациента) составлял 15 минут. Устанавливалось ограничение четырехчасовой дозы морфина не более 300 мкг/кг. Кроме того, в основной группе проводили внутривенное введение парацетамола («Perfalgan») в суточной дозе 60 мг/кг/сут (через каждые 6 часов).
По истечении 72 часов инфузионное введение морфина прекращали. Для обеспечения анальгезии в дальнейшем использовали НПВП (Нурофен, Анальгин) и парацетамола в таблетированной форме или в ректальных суппозиториях.
Послеоперационную аналгезию пациентам 5 группы осуществляли 4-х кратной постановкой ректальных суппозиториев парацетамола в суточной дозе 60 мг/кг. Дети 6 контрольной группы послеоперационной аналгезии не получали.
Оценка эффективности послеоперационного обезболивания с использованием морфина, вводимого по методике анальгезии, контролируемой пациентом, и парацетамола
В то же время необходимо отметить, что даже высокая клиническая эффективность аналгезии у пациентов 1 группы не приводила к нормализации уровня кортизола в течение 48 часов после операции. Анализируя динамику уровня пролактина в 1 группе, следует заметить, что, начиная с 6 этапа, происходило его достоверное снижение, составившее к концу исследования 256,5 (128,5-65,5) мМЕ/мл. Значимого изменения плазменной концентрации гормонов во 2 группе не происходило (табл. 14).
При сравнении групп обезболивания пациент-контролируемой методикой на протяжении всего периода исследования обращает внимание более стабильное поведение параметров ВРС во 2 группе. Несмотря на достаточную степень аналгезии в 1 группе, имелась достоверная разница ряда параметров ВРС, свидетельствующая о преобладании симпатической составляющей регуляции ритма. Интересен тот факт, что на II, III, IV этапах достоверные изменения коснулись преимущественно временных параметров (RRNN, SDNN, CV, pNN), в то время, как на V, VI, VII этапах исследования достоверность смещается в сторону частотных характеристик (ТР, VLF, LF, HF). Следует отметить, что на мо С целью оценки взаимного воздействия исследуемых показателей проведен корреляционный анализ. В результате анализа данных 1 группы выявлена прямая корреляционная связь между показателем уровня боли по ВАШ и плазменной концентрации кортизола. Приведенный рисунок 10 демонстрирует связь между этими параметрами на 5 этапе исследования (г = 0,37; р = 0,028)
Значимые изменения гемодинамики, свидетельствующие о формировании недостаточного блока, отчетливо проявляются на 3 этапе исследования. В момент тракции за брюшину регистрируется достоверное увеличение ЧСС, сАД, дАД в контрольной группе. В дальнейшем на этапе операции межгрупповых отличий не выявлено. На момент окончания операции в обеих группах сохранялась статистически значимая (р 0,001) в сравнении с 1 этапом тахикардия, что связано с остаточным действием атропина (табл.16)
В течение первого часа послеоперационного периода дети основной и контрольной групп активно не предъявляли жалоб на боль и вели себя спокойно. Пробуждение детей обоих групп не сопровождалось плачем. Несмотря на сохраняющуюся достоверную межгрупповую разницу, показатели ЧСС обеих групп к 6 часу исследования приближались к предоперационным. Статистически значимой разницы в показателях гемодинамики на последующих этапах исследования не выявлено (табл.16)
В течение первого часа послеоперационного периода выявлена достоверная (р 0,0001) разница в интенсивности боли по ВАШ. В основной группе оценка боли составила 16,5 (15-20) мм; в группе сравнения 22 (20-25) мм. Та же тенденция, с высокой степенью достоверности (р 0,005), сохраняется до 12 часа послеоперационного периода, когда в основной группе интенсивность боли составляла 11,5 (8-12)) мм, а в контрольной 15 (12-18) мм. К концу суток дети описывали свои ощущения, как дискомфорт, а уровень боли оценивали на 8 (6-9) мм и 8,5 (5-11) мм, соответственно в основной и контрольной группах (рис.9)
Случаев послеоперационной тошноты и/или рвоты у пациентов обеих групп зарегистрировано не было.
Выводы:
1. На этапе операции применение 0,5% наропина в дозе 0,25 мл/кг в сочетании с ректальным парацетамолом обеспечивало достоверно более качественную аналгезию.
2. Применение наропина в комплексе с парацетамолом в сравнении с моноанальгезией наропином позволило добиться более длительного послеоперационного аналгетического эффекта.
В результате проведенных исследований были получены данные, которые представляются нам значимыми для обеспечения адекватной анестезии и анальгезии у детей, перенесших большие и травматичные хирургические вмешательства, сопровождающиеся значительной стрессорной реакцией организма. В настоящее время проблема обеспечения адекватной анестезии и анальгезии является одним из ключевых вопросов педиатрической анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии. На сегодняшний день уже ни у кого нет сомнений в том, что все дети, независимо от их возраста, испытывают боль и страдание. Боль, перенесенная ребенком в раннем возрасте, является одним из факторов, определяющих его дальнейшее развитие, поэтому основная задача врача анестезиолога-реаниматолога, работающего с детьми, обеспечить максимально комфортные условия и адекватное обезболивание для ребенка, нуждающегося в операции или перенесшего хирургическое вмешательство [144].
Несмотря на успехи в педиатрической анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, проблема борьбы с болью у детей по-прежнему остается далеко не решенной проблемой, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Одним из наиболее существенных результатов исследования являются данные о высокой эффективности эпидуральной аналгезии, контролируемой пациентом, в сочетании с внутривенным введением парацетамола. В частности, интенсивность боли у детей, получавших парацетамол в сочетании с ЭАКП, была достоверно ниже по сравнению с показателями детей, которым в качестве послеоперационной анальгезии проводилась только эпидуральная анестезия, контролируемая пациентом. Также было выявлено, что при использовании парацетамола отмечалось уменьшение расхода местного анестетика (наропина), используемого для ЭАКП, причем полученные результаты были выявлены впервые и в доступной нам литературе нигде не описаны. В то же время, следует отметить, что эффективность парацетамола, как адъюванта регионарной анестезии, была доказана в ранее проведенных исследованиях и подтверждает полученные нами результаты. В исследовании, проведенном Уваровым Д.Н. [43, 47], было показано, что назначение парацетамола при продленной эпидураль-ной инфузии наропина способствует уменьшению интенсивности послеоперационной боли и сокращению расхода морфина. Кроме этого, в работе Ivani G. [257] было показано, что применение регионарной анестезии уменьшает потребность в парацетамоле и обеспечивает адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Интересно отметить, что вопросами мультимодального подхода к обезболиванию занимаются и ветеринарные врачи. Столь серьезный подход к аналгезии в послеоперационном периоде демонстрирует исследование Stilwell G. [280], в котором было выявлено, что назначение кетопрофена в качестве компонента послеоперационной анальгезии у кастрированных телят существенно уменьшает расход местного анестетика.
Оценка эффективности регионарной анестезии и анальгезии наропином с использованием ректального парацетамола
Послеоперационная боль является одной из серьезных проблем детской анестезиологии, поскольку последствия некупированной боли не ограничиваются краткосрочными витальными нарушениями. Осложненное течение послеоперационного периода вследствие недостаточной аналгезии приводит к возрастанию затрат на лечение пациента за счет более длительного периода госпитализации в ОАРИТ и повышению летальности, что особенно актуально у больных с тяжелой сопутствующей патологией [11, 29, 30, 256]. Кроме того, острая боль приводит к развитию психологических проблем и формированию очага хронической боли [28, 29, 30, 231, 315].
Одной из причин недостаточного обезболивания у детей в послеоперационном периоде является проблема оценки боли у ребенка [80, 275]. Преимущественно небольшой возраст пациентов, наличие эмоционального дискомфорта могут привести к затруднению при оценке интенсивности боли. Свидетельством существующих проблем может служить большое количество разнообразных оценочных шкал боли. Кроме того, объективные методы исследования регистрируют изменения в организме, вызванные уже имеющейся болью. Многие инструменты оценки боли включают лабораторные показатели, что затрудняет их применение в клинической практике, так как не каждая лаборатория может выполнить эти исследования.
Сложность проблемы усугубляется также ограничением спектра фармакологических препаратов, разрешенных к использованию в детской анестезиологической практике.
Первым шагом на пути решения проблемы послеоперационной боли может служить реализация концепции мультимодального подхода к обезболиванию. Суть принципа состоит в синергичном применении препаратов разных фармакологических групп для достижения эффекта обезболивания. Базисным аналгетиком является парацетамол — препарат, обладающий центральным механизмом дейст вия. Применение регионарных методов обезболивания, опиоидов является следующей ступенькой в достижении качественного обезболивания.
Одним из вариантов решения проблемы оценки боли и достаточного уровня послеоперационного обезболивания является внедрение в детскую анестезиологическую практику инфузионных насосов с возможностью их управления самим пациентом. Алгоритм работы с насосом легко усваивается ребенком возраста 5 лет и старше. Принцип аналгезии, контролируемой пациентом, может быть реализован как при внутривенном назначении опиоидов, так и при эпидуральном введении местных анестетиков.
Целью нашей работы являлось повышение эффективности лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей, перенесших хирургические вмешательства, на основании разработки и обоснования оптимальных вариантов послеоперационной анальгезии в зависимости от характера, степени выраженности и механизмов реализации боли. Для выполнения поставленной цели мы основывались на принципе мультимодального обезболивания, используя для его реализации комбинации препаратов, при этом доставка некоторых из них в организм контролировалась самим пациентом.
Нами были проанализированы результаты послеоперационной аналгезии 179 детей, оперированных по поводу торако-абдоминальной, ортопедической, урологической патологий и получавших разные варианты послеоперационного обезболивания, включая комбинацию парацетамола с пациент-контролируемой внутривенной и эпидуральной инфузией, а так же периферическим регионарным блоком.
Выявлено, что применение эпидуральной аутоаналгезии в сочетании с назначением парентеральных форм парацетамола является высокоэффективным методом купирования острой боли у детей, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов грудной и брюшной полости. Комбинация эпидуральной аналгезии и парацетамола приводила к более быстрой нормализации уровня стресс гормона — кортизола. Эффективное обезболивание достигалось как в покое, так и при движении. Следует отметить, что применение парацетамола позволило уменьшить потребность ребенка в наропине.
Также в результате исследования выявлено, что использование внутривенной аутоаналгезии морфином в сочетании с назначением парацетамола позволяет эффективно купировать острую послеоперационную боль с использованием низких доз наркотического анальгетика, и обеспечивает быструю стабилизацию основных показателей, свидетельствующих о наличии стрессорной реакции. Доказано, что кроме эффективного синергичного действия препаратов, парацетамол обладает отчетливым опиод-сберегающим эффектом, что особенно важно в детской практике. Влияние комбинации морфина и парацетамола на вегетативный статус ребенка проявлялось в виде незначительных колебаний временных и спектральных показателей ВРС. Уровень стрессорных гормонов также имел более стабильные показатели при сочетанном применении этих препаратов.
Одним из результатов исследования явилась доказанная эффективность комбинации регионарной аналгезии путем создания илиоингвинального блока наропином и ректальным назначением парацетамола, что обеспечивало достаточное послеоперационное обезболивание. Применение парацетамола способствовало более спокойному пробуждению ребенка и гладкому течению послеоперационного периода. Несмотря на достижение достаточного уровня аналгезии уже к 1 часу послеоперационного периода, пациенты, получавшие парацетамол, испытывали менее выраженную боль.
