Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Амбулаторная анестезиология 10
1.1. Исторические аспекты амбулаторной анестезиологии. 10
1.2. Особенности амбулаторной анестезиологии . 11
1.3. Критерии отбора пациентов. 15
1.4. Виды анестезии, используемые в амбулаторной анестезиологии. 17
1.4.1. Региональные и нейроаксильпые виды анестезии в амбулаторной анестезиологии. 18
1.4.2. Ингаляционная анестезия в амбулаторной хирургии. 20
1.4.3. Внутривенная анестезия в амбулаторной анестезиологии. 22
1.5. Осложнения анестезии в амбулаторной хирургии. 25
1.6. Фармакоэкоиомические аспекты амбулаторной анестезиологии. 28
Глава 2. Общая характеристика больных, методов анестезии, методик исследования 34
2.1. Характеристика пациентов. 34
2.2. Характеристика методов анестезии. 36
2.2.1. Спинальная анестезия маркаином. 36
2.2.2. Ингаляционная анестезия севораном. 38
2.2.3. Внутривенная анестезия диприваном. 40
2.3. Методы исследования гемодинамики. 41
2.4. Методы оценки газового состава крови и КОС. 41
2.5. Методы оценки уровня кортизола. 41
2.6. Методы оценки восстановления пациентов после анестезии 42
2.7. Фармакоэкономический анализ в анестезии. 43
2.8. Статистическая обработка материала и современные 45 информационные технологии.
Глава 3. Состояние показателей гемодинамики, лабораторных и клинических тестов при различных видах анестезии . 47
3.1. Показатели гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при спинальной анестезии с дозой маркаина 20 мг (СА I). 47
3.2. Показатели гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при спинальной анестезии с дозой маркаина 12,5 мг (СА II). 50
3.3. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при спинальной анестезии с использованием разных доз маркаина. 52
3.4. Показатели гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при ингаляционной анестезии севораном. 56
3.5. Показатели гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при внутривенной анестезии на основе дипривана. 59
Глава 4. Сравнительная оценка изменений показателей гомеостаза, времени восстановления при различных видах анестезии. Фармакоэкономический анализ . 63
4.1 Сравнение показателей периферической гемодинамики при различных видах анестезии 63
4.2. Сравнение газового состава и КОС при различных видах анестезии . 66
4.3. Сравнение изменений уровня кортизола при различных видах анестезии. 61
4.4. Сравнение времени восстановления после анестезии по шкале Алдрете при различных видах анестезии. 68
4.5. Фармакоэкономический анализ затрат при определении стоимости анестезиологического пособия. 70
Заключение. 76
Выводы. 84
Практические рекомендации. 85
Список литературы. 86
Приложение № 1. 107
- Особенности амбулаторной анестезиологии
- Методы оценки восстановления пациентов после анестезии
- Показатели гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при спинальной анестезии с дозой маркаина 12,5 мг (СА II).
- Сравнение газового состава и КОС при различных видах анестезии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Амбулаторное общее обезболивание - самостоятельное направление современной анестезиологии, требующее очень деликатного подхода к подбору препаратов для общей анестезии, седации или гипноаиальгезии. По сравнению с рядом зарубежных стран, в которых число оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях достигает 40-60 (70%), уровень амбулаторной хирургической помощи в России не велик [2; 9; 72].
Общепринятые схемы анестезиологической защиты в стационаре длительного пребывания не полностью удовлетворяют жестким требованиям амбулаторной анестезиологии, потому что понятие оптимальности анестезии в амбулаторной хирургии существенно отличается от представлений классической анестезиологии. Так как наряду с необходимостью обеспечения адекватной анестезиологической защиты организма пациента от операционного стресса существуют и другие важнейшие задачи - сохранение адекватного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамики с отсутствием ортостатических реакций, профилактика возможной обтурационной асфиксии с одновременным созданием оптимальных условий для работы хирурга [23; 108].
По многим из важных аспектов развития и организации анестезиологической службы в амбулаторных условиях нет единого мнения, как нет единых стандартов ведения больных в центрах амбулаторной хирургии, адаптированных непосредственно для нашего здравоохранения. Не решены вопросы правовой защищенности врачей, не определены допустимые риски в работе анестезиолога и хирурга в амбулаторных условиях, что в совокупности и определяет безопасность анестезиологического обеспечения [26; 68; 80].
Задача амбулаторного анестезиолога - дифференцированно подходить к выбору конкретной методики общей анестезии в зависимости от клинической целесообразности, максимально снизить анестезиологический риск, обеспечить безопасность пациента на всех этапах анестезии и в посленаркозном периоде. Применяемые в хирургии одного дня различные методы анестезии, должны обеспечивать своевременную посленаркозную адаптацию и реабилитацию больного [23; 33]. Более ранняя активизация и выписка пациента из клиники, его возвращение к привычному образу жизни, помимо экономической выгоды, практически исключает психологическую нагрузку, связанную с госпитализацией и вынужденной изоляцией от семьи [23; 90].
Общие затраты в расчёте на одного больного, при выполнении хирургического вмешательства в амбулаторных условиях, снижаются до 50-60% [95; 130]. Тем не менее, анестезиологическое обеспечение амбулаторных хирургических операций является достаточно дорогостоящей статьёй расходов и очевидно, что возможность снижения затрат на лечение актуальна как для пациентов, так и для здравоохранения. Следовательно, необходимость оптимизации анестезиологического обеспечения в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания («одного дня») требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Оптимизация анестезиологической защиты пациента от хирургической агрессии в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания («одного дня»).
Задачи исследования
Сравнить эффективность и безопасность спинальной анестезии маркаином в дозе 20 мг и 12,5 мг при оперативных вмешательствах у пациентов хирургического стационара краткосрочного пребывания.
Изучить состояние показателей гемодинамики, КОС, уровня стресс -гормона кортизола у пациентов хирургического стационара краткосрочного пребывания при спинальной анестезии маркаином в дозе 12,5 мг и общей анестезии на основе дипривана и севорапа.
Сравнить время восстановления моторной и других витальных функций, рассматриваемых в качестве критериев по шкале Алдрете, при исследуемых методах анестезиологической защиты пациентов хирургического стационара краткосрочного пребывания.
Провести сравнительный фармакоэкономический анализ на основе метода «минимизации затрат» с учетом параметров эффективности и структуры затрат при различных видах анестезиологической защиты у пациентов в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания.
Научная новизна работы
Впервые дана объективная сравнительная оценка трех методов анестезиологической защиты пациентов в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания. Обоснован дифференцированный подход к выбору метода обезболивания в условиях хирургических стационаров краткосрочного пребывания («одного дня») на основе мониторинга показателей гемодинамики, газового состав крови и КОС, уровня кортизола, а также времени восстановления витальных функций, рассматриваемых в качестве критериев по шкале Алдрете.
Проведен сравнительный фармакоэкономический анализ на основе метода «минимизации затрат» с учетом параметров эффективности и структуры затрат при различных видах анестезиологической защиты у пациентов в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания и даны практические рекомендации.
Практическая и теоретическая значимость
Проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрить протокол анестезиологической защиты пациента от хирургической агрессии в условиях стационара краткосрочного пребывания («одного дня»).
Фармакоэкономический анализ минимизации затрат при различных методах анестезиологической защиты пациентов в амбулаторной хирургии позволяет дифференцированно подходить к выбору метода анестезии в условиях кризиса.
Положения, выносимые на защиту
Спинальная анестезия маркаином в дозе 20 мг и 12,5 мг при оперативных вмешательствах у пациентов стационара краткосрочного пребывания обеспечивает адекватный и безопасный уровень анестезии. Отсутствие изменения уровня кортизола во второй группе пациентов, сокращение сроков восстановления сознания и активности, делают предпочтительным для спинальной анестезии применение 12,5 мг маркаина.
Спинальная анестезия маркаином в дозе 12,5 мг и общая анестезия на основе дипривана и севорана обеспечивают адекватный и безопасный уровень анестезии. Короткие сроки восстановления сознания и активности допускают использование этих видов анестезиологической защиты пациентов в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания.
3. Наиболее высокая длительность времени восстановления при спинальной анестезии маркаином обусловлена временем восстановления моторной функции при сохраненных других витальных функциях, рассматриваемых в качестве критериев по шкале Алдрете, что не позволяет использовать этот вид анестезиологической защиты в хирургическом стационаре «одного дня». 4. При одинаковой клинической эффективности всех исследованных методов анестезии с позиции фармакоэкономики наиболее экономически выгодным является применение спинальной анестезии. Ингаляционная анестезия на основе севорана занимает по стоимости промежуточное место. Внутривенная анестезия на основе дипривана является наиболее дорогостоящей методикой.
Публикации и внедрение результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК
Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации МУ ЦГКБ №1, ООО «Европейский медицинский центр "УГМК-Здоровье"», г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии ФПК и ГШ ГОУ ВПО УГМА, ГОУ ВПО ТюмГМА.
Апробация результатов исследования
Материалы работы доложены па Всероссийском образовательном конгрессе анестезиолого-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», (Москва, 2007 г.), на межрегиональной научно-практической конференции совместно с областным научным обществом анестезиологов-реаниматологов и хирургов «Школа РАСХИ», (Екатеринбург, 2007 г.), на городском семинаре для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, клинических фармакологов «Вопросы эффективности и безопасности обезболивания», (Екатеринбург, 2008 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ПО страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 112 отечественных и 49 зарубежного автора. Иллюстративный материал представлен 16 таблицами и 12 рисунками, 1 приложение.
Особенности амбулаторной анестезиологии
Вопросы, связанные с организацией и методологией амбулаторной анестезиологии в нашей стране нельзя считать окончательно решенными. Напротив, большинство из них, в особенности, связанные с организационно-правовыми аспектами обезболивания в центрах амбулаторной хирургии, кадровой политики, вопросов материально-технического оснащения средствами обезболивания, мониторинга жизненно важных органов и систем, средств экстренной и неотложной помощи, в том числе искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требуют скорейшего решения [10; 50; 73].
В 1978 г. Голландским Советом Здравоохранением введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний введен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезии и сделало ее более безопасной для пациента.
В нашей стране в 1997 г. в системе МО РФ были утверждены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и при проведении реанимации и интенсивной терапии (N 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»). Эти стандарты относятся ко всем видам анестезиологической помощи и могут дополняться в любое время по решению ответственного анестезиолога. Они направлены на обеспечение квалифицированной помощи пациентам и применимы ко всем видам общей, регионарной анестезии и контролируемого анестезиологического пособия. Время от времени эти стандарты являются объектом для пересмотра, что обусловлено развитием технологии и практики. Интраоперационный мониторинг в амбулаторной анестезиологии не должен отличаться от Гарвардского стандарта и должен включать: нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным, ЭКГ (П, V5), пульсовой оксиметр, неинвазивное измерения АД в автоматическом режиме каждые 5 минут. При проведении общей анестезии обязательно наличие капнографа, контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ, мониторинг температуры тела так же становится стандартом [127; 128; 146; 148].
При организации амбулаторной анестезиологической службы в условиях центров амбулаторной хирургии должны быть неукоснительно соблюдены все нормативные акты, касающиеся: помещений для операционных с возможностью проведения общего обезболивания и ИВЛ; палат пробуждения, которые должны быть оснащены современными средствами неинвазивпого мониторинга сердечно-сосудистой и дыхательной систем; строгого соблюдения требований по ведению документации предоперационного осмотра пациентов; непосредственно - наркозной карты, протоколов обезболивания и наблюдения за больными в течение ближайшего времени после операции. Важнейшее значение имеют учет и хранение сильнодействующих препаратов (анестетиков, анальгетиков, бензодиазепинов и др.). В случае интра - и послеоперационных осложнений должна быть предусмотрена возможность экстренной госпитализации больного в стационар. [26; 80; 127; 128; 146; 148].
К сожалению, по многим из вышеуказанных аспектов развития и организации анестезиологической службы в амбулаторных условиях нет единого мнения, как нет единых стандартов ведения больных в центрах амбулаторной хирургии, адаптированных непосредственно для нашего здравоохранения. Не решены вопросы правовой защищенности врачей, не определены допустимые риски в работе анестезиолога и хирурга в амбулаторных условиях, что в совокупности и определяеі безопасность анестезиологического обеспечения. По сравнению с рядом зарубежных стран, в которых число оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях достигает от 40 до 70%, уровень амбулаторной хирургической помощи в России не велик [66].
В Свердловской области с целью улучшения качества оказания хирургической помощи населению и повышения эффективности использования современного дорогостоящего оборудования МЗ Свердловской области принят приказ № 542-п от 10.10.2002 об утверждении «Временного стандарта организации хирургического стационара краткосрочного пребывания» [62; 63]. На сегодняшний день данная форма деятельности уже реализована в ряде стран - США, Англия, Германия, Италия, Канада и других. Данный стандарт включает себя классификацию и систематизация медицинских услуг, в том числе и анестезиологических.
Методы оценки восстановления пациентов после анестезии
Оценка времени восстановления после анестезии осуществлялась по модифицированной шкале Алдрете: Активность 2 = Двигает конечностями по команде или самопроизвольно 1 = Двигает двумя конечностями 0 = Не может двигать конечностями Дыхательная функция 2=дышит глубоко и свободно кашляет 1=диспноэ, поверхностное или затрудненное дыхание 0=апноэ Гемодинамика (систолическое АД, САД) 2=АД ± 20mm от уровня до анестезии 1=АД ±20-50mm от уровня до анестезии 0=АД ± 50mm от уровня до анестезии Уровень сознания 2=полностыо проснулся 1=просыпается, когда к нему обращаются 0=не отвечает Сатурация кислорода 2=Sp02 92% при дыхании комнатным воздухом 1=Требует дополнительно 02 для поддержания SpO2 90% 0=SpO2 92% с кислородотерапией 10 = общая сумма баллов; 9 баллов - критерий для перевода из палаты посленаркозного наблюдения. После спинальной анестезии помимо достижения указанных критериев мы считали необходимым признаком разрешение моторной блокады (0 баллов по шкале Бромейдж). Методы сравнения в фармакоэкономическом анализе используются как для оценки наблюдаемых в ходе проспективных или ретроспективных исследований результатов, так и для оценки результатов, получаемых в процессе моделирования. На начальном этапе исследования проводится анализ исходов, клинических и экономических параметров, их описывающих, параметров эффективности и структуры затрат исследуемого процесса, в совокупности определяющих выбор одного из методов сравнения фармакоэкономического анализа: - Анализ «стоимость - эффективность» (Cost-Effectiveness Analysis); - Анализ «минимизации затрат» (Cost-Minimization Analysis); - Анализ «стоимость-выгода» (Cost-Benefit Analysis); - Анализ «стоимость-полезность» (Cost-Utility Analysis). Анализ минимизации затрат (Cost minimization Analysis) проводится для двух и более альтернативных вмешательств с равной эффективностью. Тождественность клинической эффективности доказывается результатами клинических исследований. Для каждого медицинского вмешательства рассчитывается его стоимость.
Предпочтение отдается варианту с наименьшей стоимостью. Учитывая одинаковую предполагаемую эффективность всех исследуемых методов анестезии, считаем наиболее целесообразным проведение анализа минимизации затрат. Расчет проводят по общепринятой формуле: CMA = (DC1-DC2), (1) СМА = (DC1+ IC1) - (DC2 + IC2), (2) где: СМА — разница соотношений затрат сравниваемых вмешательств; DC1 - прямые затраты при 1-м методе лечения; IC1 - непрямые затраты при 1-м методе лечения; DC2 - прямые затраты при 2-м методе лечения; IC2 - непрямые затраты при 2-м методе лечения. Определение стоимости анестезии по своей сути является инструментом анализа минимизации затрат. Исходя из того, что страховыми компаниями покрываются расходы на медикаменты и «мягкий инвентарь», мы провели вычисление стоимости расходных материалов и препаратов, затрачиваемых в ходе анестезиологического пособия: ОСрасходные материалы С (ЭКГ-электроды + периферический катетер + ...), (3) DCnpenapaTbi =С (анальгетик + гипнотик + релаксант +...),(4) где DC - прямая стоимость (direct cost), С - закупочная стоимость единицы расходных материалов, препарата (флакона или ампулы), рассчитывается как сумма стоимостей всех используемых единиц, используемых для данного вида анестезии, исходя из средних закупочных цен для данного региона. Прямая стоимость анестезии рассчитывается как сумма стоимости расходных материалов и препаратов: DC = ОСрасходные материалы + DCnpenapaTbi, (5) где DC - прямая стоимость. Остается дискутабельным вопрос о необходимости включения в стоимость анестезии затрат на амортизацию оборудования, оплату электроэнергии, расхода воды, ремонт здания, заработную плату и т.п. Учитывая, что по программам страхования покрываются лишь расходы на медикаменты, мягкий инвентарь и питание, вероятно, для взаимодействия со страховыми компаниями более корректно рассчитывать стоимость именно этих параметров. Проведение ингаляционной анестезии севорапом по методике LOW FLOW предполагает использование дорогостоящего наркозного аппарата, использование которого при других видах анестезии необязательно, поэтому затраты на его амортизацию были включены в стоимость данной медицинской услуги.
Показатели гемодинамики, газового состава, КОС и уровня кортизола при спинальной анестезии с дозой маркаина 12,5 мг (СА II).
Мы исследовали показатели гемодинамики у 25 пациентов при проведении спинальной анестезии с дозой маркаина 12,5 мг на следующих этапах: исходно, во время оперативного вмешательства и на момент восстановления. Частота сердечных сокращений не изменялась во время всех этапов исследования (таб. 3.2.1.). САД снижалась по отношению к исходному во время анестезии на 9,02 % (р=0,024) и на момент восстановления на 14,2 % (р=0,001). Снижение САД во время спинальной анестезии вызвано симпатической блокадой и артериальной дилятацией. Тем не менее, снижения САД в данной подгруппе не носит критический характер (не более чем 20 % от исходного). Применение инфузии кристаллоидов 15-18 мл/кг в среднем объеме 1277±392 мл до и во время операции позволило эффективно коррегировать гипотонию. Изменения газового состава крови и кислотно-основного состояния. В подгруппе СА II исследование кислотно-основного состояния проводилось на тех же этапах, что и показателей гемодинамики. При этом выявлены стабильные значения КОС и газового состава крови (таб. 3.2.2). Показатели рН, Ра02, НС03, BE, SaC»2 достоверно не отличались на всех этапах исследования и находились в пределах физиологических норм. Величина парциального давления РаСОг во время операции снижалась (р=0,003), но находилась в пределах нормальных значений. Таким образом, спинальная анестезия с использованием 12,5 мг маркаина не оказывает отрицательного влияния на газовый состав крови и кислотно-основное состояние. Изменение уровня кортизола в подгруппе СА П. Уровень кортизола в этой подгруппе исходно составил 632±300 нмоль/л, к концу операции достоверно не изменился (р=0,999) и составлял 642±394 нмоль/л и находился в пределах нормы (рис. 2). Средняя продолжительность восстановления после анестезии восстановление двигательной активности, сознания, отсутствие дыхательных и гемодинамических расстройств ( 9 баллов по шкале Алдрете) в этой подгруппе составила 156±71 минуты. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики.
При сравнении показателей периферической гемодинамики - ЧСС, САД исходно, во время оперативного вмешательства и на момент восстановления не выявлено достоверных различий между подгруппами СА I и СА II (таб. 3.3.1). Несмотря на отсутствие достоверных отличий на этапах исследования между подгруппами, следует отметить, что менее выраженные изменения гемодинамики наблюдались в подгруппе СА II - снижение САД от исходного во время операции составило 9,02 % (12,6 % - в подгруппе С А I), а к моменту восстановления - 14,2 % (18,7 % - в подгруппе СА I). Необходимо отметить, что объём ипфузии в подгруппе СА I составил 1447±341 мл, а в подгруппе СА II - 1277±392 мл, при этом достоверных отличий между подгруппами не выявлено (р=0,078). Сравнительная характеристика показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния. При сравнении газового состава крови и кислотно-основного состояния между подгруппами С А I и С А II (таб. 3.3.2) показатели рН, НСОз, BE, Sa02 достоверно не отличались на всех этапах исследования и находились в пределах физиологических норм. Величина парциального давления РаССЬ снижалась (р=0,001), а величина Ра02 во время операции возрастала (р=0,001),
Сравнение газового состава и КОС при различных видах анестезии
Изменения показателей газового состава и КОС представлены в таблице 4.2.1. При сравнении газового состава крови и кислотно-основного состояния между группами показатели рН, НСОз, BE, достоверно не отличались на всех этапах исследования и находились в пределах физиологических норм. Достоверное отличие величины парциального давления РаССЬ выявлено только на момент восстановления между группами С А II и ИА (р=0,001) и С А II и ТВА (р=0,003). Во всех трех группах показатель рС02 находился в пределах нормы. Показатель РаСЬ был достоверно выше исходно в группе СА II по сравнению с группами ИА (р=0,028) и ТВА (р=0,034). Во время операции достоверно выявлены достоверно более высокие значения Ра02 в группах ИА (р-0,002) и ТВ А (р=0,001) по сравнению с группой СА II, что объясняется проведением ИВЛ в этих группах. Таким образом, все исследуемые виды анестезиологической защиты не оказывают отрицательного влияния на показатели газового состава и КОС. Выявленные изменения параметров и отличия между группами объяснялись различными способами респираторной поддержки, но не выходили за пределы нормальных значений. Исходный уровень кортизола во всех группах и уровень кортизола к концу операции достоверно не отличался (рис. 10). Отсутствие достоверных изменений концентрации кортизола во всех группах свидетельствует о достаточном уровне нейровегетативной защиты при каждом из исследуемых вариантов анестезии. Наименьшее время восстановления выявлено в группе ИА (рис. 11), которое достоверно отличалось и от группы ТВА (р=0,017) и от группы СА II (р 0,001). Время восстановления в группе ТВА также было достоверно меньше (р 0,001) по сравнению с группой С А, что связано с фармакокинетикой используемых анестетиков. Динамика времени восстановления пациентов после анестезии по шкале Алдрете представлена на рис.12. К 10 минуте в группе ИА севораном 88% больных имели 9 баллов и более, а в группе ТВА - 30%. 100 % пациентов имели 9 баллов и более к 30 минуте, а в группе ТВА - к 40 минуте. В группе СА 40% больных имели 9 баллов и более к 60 мин, а 100 % - спустя 150 мин и более. Высокая длительность времени восстановления при СА II обусловлена временем восстановления моторной функции при других сохраненных витальных функциях, рассматриваемых в качестве критериев по шкале Алдрете. Время удаления ЛМ в группе ИА было достоверно меньше, чем в группе ТВА (р=0,002).
Таким образом, при сравнении исследуемых групп выявлено наиболее значимое снижение ЧСС в группе ТВА на этапе восстановления по сравнению с другими группами. САД было ниже в группе ИА на травматичном этапе и этапе восстановления. Данные изменения можно в большей степени объяснить фармакологическими эффектами применяемых анестетиков. Они не носили критический характер и находились в пределах физиологических значений. Объем инфузионной поддержки между группами достоверно не отличался. Все исследуемые виды анестезиологической защиты не оказывали отрицательного влияния на показатели КОС. Выявленные изменения параметров газового состава и отличия между группами объяснялись различными способами респираторной поддержки, но не выходили за пределы нормальных значений. Достоверных отличий по уровню кортизола на всех этапах исследования между группами не выявлено. Время удаления ЛМ и восстановление после анестезии было наименьшим в группе ингаляционной анестезии севораном. Таким образом, все виды анестезии обеспечивали адекватный уровень анестезиологической защиты от операционного стресса. Однако короткие сроки восстановления после анестезии делают общие виды анестезии (ингаляционная анестезия севораном и внутривенная анестезия на основе дипривапа) предпочтительными для стационаров краткосрочного пребывания. Дальнейшим шагом для выбора оптимального вида анестезиологической защиты будет проведение фармакоэкономического анализа исследуемых видов анестезий. Определение стоимости анестезии по своей сути является инструментом анализа «минимизации затрат», который широко применяется в фармакоэкономическом анализе. Понятие рационального использования лекарственных средств в современных условиях включают три тесно связанных аспекта: клиническую эффективность, безопасность и экономическую эффективность лечения. В частности, фармакоэкономические подходы позволяют объективно осуществить анализ и дать оценку различным схемам лечения и медицинским технологиям. В связи с этим мы провели фармакоэкономическую оценку использования лекарственных препаратов для проведения анестезии, имеющихся на отечественном фармацевтическом рынке. Исходя из того, что страховые компании покрывают расходы на медикаменты и «мягкий инвентарь» за счет средств обязательного медицинского страхования, нами проведено вычисление стоимости расходных материалов и препаратов, затрачиваемых в ходе анестезиологического пособия
