Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Актуальность обеспечения безопасности анестезии в период индукции 12
1.2 Некоторые аспекты применения ингаляционных анестетиков 13
1.3 Клинико-фармакологическая характеристика севофлурана с точки зрения вводного наркоза 19
Глава II. Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования 29
2.1. Общеклиническая характеристика собственных наблюдений 29
2.2. Методы исследования .32
2.3 Анестезиологическое обеспечение с применением севофлурана у детей 37
Глава III. Клиническая оценка вводного наркоза севофлураном у детей 41
3.1. Оценка комфортности индукции 41
3.2. Оценка времени утраты сознания и наступления хирургической стадии анестезии 46
3.3. Особенности стадий анестезии севофлураном в периоде индукции 49
3.4. Побочные эффекты в периоде вводного наркоза севофлураном у детей 50
Глава IV. Электрическая активность центральной нервной системы при индукции анестезии севофлураном у детей 53
Глава V. Оценка кислородного статуса головного мозга, гемодинамики и дыхания при индукции анестезии севофлураном у детей 60
5.1. Показатели церебральной оксиметрии при индукции анестезии севофлураном 60
5.2. Оценка гемодинамики и дыхания в период индукции анестезии севофлураном 63
Глава VI. Алгоритмы индукции анестезии севофлураном у детей 70
Заключение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список использованной литературы 94
- Некоторые аспекты применения ингаляционных анестетиков
- Электрическая активность центральной нервной системы при индукции анестезии севофлураном у детей
- Оценка гемодинамики и дыхания в период индукции анестезии севофлураном
- Алгоритмы индукции анестезии севофлураном у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Индукция анестезии является весьма ответственным, хотя и
непродолжительным этапом общего обезболивания, который нередко оказывает
существенное влияние на течение всей операции из-за возможности развития большого
числа осложнений представляющих угрозу жизни больного [Агзамходжаев Т.С., 1979]
Безопасность остается вопросом первостепенной важности при проведении
анестезиологического обеспечения у детей [Салтанов А.И., 2000, Constant I., 2007]. Важное
значение в возникновении осложнений во время вводного наркоза имеют не только
нарушения дозировки препаратов и техники индукции анестезии, но и часто
нерациональный подход к выбору метода индукции. [Сачков В.И. и соавт., 1977] За последние 25-30 лет в практике анестезиологии детского возраста произошли существенные изменения, в первую очередь, связанные со снижением уровня смертности и числа тяжелых осложнений. Во многом это обусловлено появлением и применением новых препаратов для анестезии, обладающих большой широтой терапевтического действия, особенно в отношении влияния на систему кровообращения и центральную нервную систему. Для адекватного понимания и соответственно - грамотного применения этих препаратов недостаточно только знания их фармакологии и особенностей клинического применения [Лекманов А.У. и соавт.,2002; Цыпин Л.Е. и соавт., 2005, Острейков И.Ф. и соавт., 2007, Lerman J, 2007] В настоящее время группа ингаляционных анестетиков занимает ведущее место в современной анестезиологической практике, особенно в педиатрии [Лекманов А.У. и соавт.,2002] Причин тому несколько. Прежде всего - это легкая управляемость наркозом : его глубина может меняться по желанию анестезиолога в зависимости от клинической ситуации; после прекращения подачи анестетика пробуждение больного наступает через достаточно короткое время. С клинической точки зрения эти свойства предоставляют условия для проведения безопасного и легко контролируемого наркоза (в том числе и у пациентов со сниженными функциональными резервами) [Карпун Н.А., Мороз В.В. и соавт., 2005, Замятин М.Н., Теплых Б.А., 2007, Smith I et al., 1995]. За последние годы в анестезиологическую практику активно внедряются анестетики с новыми качествами - десфлуран и севофлуран [Jones RM, 1990]. Севофлуран был впервые синтезирован в 1969 году во время исследования свойств галогенсодержащих соединений в США. В то же время были отмечены анестетические свойства этого соединения. Первые исследования у пациентов были проведены в 1981 году в Майами. В силу ряда причин наибольшее распространение севофлуран получил в Японии, где он широко применяется с 1991 года [Frink EJ, Brown BR, 1993]. В настоящее время достаточно много сообщений, посвященных применению севофлурана в большей мере у взрослых [Карпун Н.А., Мороз В.В. и соавт., 2005, Ситников А.В., Лихванцев В.В., 2005]. В этих работах рассматриваются различные аспекты влияния препарата на ЦНС, сердечнососудистую и дыхательную системы. Однако, сообщения по применению севофлурана у детей имеют ограниченный характер, не смотря на то, что на сегодняшний день, как и на протяжении многих десятилетий, при индукции анестезии у детей ведущую роль играют средства для ингаляционной анестезии, по крайней мере, до момента обеспечения венозного доступа [Johr М, Berger ТМ, 2005]. Появление препарата для ингаляционной анестезии Севофлуран привело к появлению новых взглядов на ингаляционную анестезию в целом и, в частности, на новые возможности индукции анестезии [Ситников А.В., Лихванцев В.В., 2005] . Однако, нам не встретились работы, представляющие детальное описание клинической картины индукции анестезии севофлураном у детей, отражающие влияние анестетика на кислородный статус головного мозга. Публикации, посвященные оценке глубины анестезии
севофлураном методом BIS-индекса у детей, носят порой разноречивый характер и не дают четкого представления этапности отмечаемых изменений со стороны ЭЭГ [Denman Wt et al., 2000, Kern D, 2006]. Кроме того, мы не встретили детального описания методик индукции анестезии севофлураном у детей, которые представляли бы алгоритм действий анестезиолога, позволяющий в полной мере учесть достоинства используемого анестетика и предупредить возможные осложнения, в связи с чем была поставлена цель работы - повысить эффективность и улучшить качество вводного наркоза севофлураном у детей разных возрастных групп.
Задачи исследования
-
Оценить клинические особенности и безопасность различных методик индукции анестезии севофлураном у детей разного возраста.
-
Исследовать влияние севофлурана на гемодинамику и дыхание в период индукции анестезии у детей.
-
Оценить влияние севофлурана на церебральную оксигенацию и кровенаполнение головного мозга во время индукции анестезии у детей.
-
Изучить влияние севофлурана на электрическую активность головного мозга в период индукции анестезии у детей.
-
Разработать алгоритмы клинического применения севофлурана при индукции анестезии у детей.
Основные положении, выносимые на зашиту
-
Ингаляционная индукция анестезии севофлураном является быстрой, эффективной и безопасной при использовании изначально высоких концентраций анестетика в газонаркотической смеси.
-
Применение высоких концентраций севофлурана при индукции анестезии приводит к быстрому угнетению сознания.
-
Показатели кислородного статуса и кровенаполнения головного мозга характеризуются отсутствием выраженных изменений при применении высоких концентраций севофлурана в периоде индукции анестезии.
Научная новизна
Разработаны алгоритмы ингаляционной индукции анестезии севофлураном у детей с применением изначально высоких концентраций анестетика в дыхательном контуре, позволяющие в значительной степени повысить качество вводного наркоза с учетом его эффективности и безопасности.
Исследована возможность применения севофлурана в индукции ингаляционной анестезии у детей разных возрастных групп при диагностических и лечебных вмешательствах с различными режимами подачи ингаляционного анестетика в дыхательный контур. Проведена клиническая оценка вводного наркоза и уточнены характер и частота побочных проявлений при индукции анестезии севофлураном у детей.
Исследованы оксигенация головного мозга и его кровенаполнение методом параинфракрасной спектрометрии во время вводного наркоза с применением ингаляционного анестетика севофлурана у детей.
Изучена динамика влияния быстрой индукции анестезии севофлураном на скорость и глубину утраты сознания методом биспектрального анализа ЭЭГ.
Практическая значимость.
Результаты исследования дают возможность представить рекомендации по применению севофлурана в анестезиологическом обеспечении диагностических и лечебных вмешательств у детей при ингаляционных и комбинированных методах обезболивания. Разработанные алгоритмы применения быстрых способов вводного наркоза севофлураном у детей, позволяют учитывать возрастной аспект, вид проводимого вмешательства, техническую оснащенность и экономическую целесообразность.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации Российской детской клинической больницы (Москва), отделения анестезиологии и реанимации оперблока Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (Москва), анестезиологической службы Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (Москва).
Материалы диссертации доложены: на Ш-м Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005); на международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005); на VII-й сессии МНОАР (Голицино, 2006); на 4-й научно-практической конференции «Безопасность больного в анест.-реаним.» (Москва, 2006); на Всероссийском конгрессе анест. и реан. (СПб., 2008); на V-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 224 источника, из них 32 отечественных, 192 зарубежных.
Некоторые аспекты применения ингаляционных анестетиков
По данным 1995 г. 65% операций в Германии, 75% - во Франции иЛЗ% в США проведены в условиях общей ингаляционной анестезии.[27] В настоящее время группа ингаляционных анестетиков занимает ведущее место в современной анестезиологической практике, особенно в педиатрии.[20,29] Причин тому несколько. Прежде всего — это легкая управляемость наркозом : его глубина может меняться по желанию анестезиолога в зависимости от клинической ситуации; после прекращения подачи анестетика пробуждение больного наступает через достаточно короткое время. С клинической точки зрения эти свойства предоставляют условия для проведения безопасного и легко контролируемого наркоза. [13,15,86,127,191,217]
Ассортимент летучих анестетиков, применяемых в современной анестезиологической практике, значительно изменился за последние 5 — 10 лет.[29;65] Ряд препаратов в настоящее время. представляют собой только-исторический интерес - эфир, хлороформ, метоксифлуран, циклопропані Большинство современных летучих анестетиков было синтезировано в США в 50-х - 70-х годах[22,45,65,98,198,213]/ Эти препараты в настоящее время составляют основу анестезиологического «вооружения». Из них галотан (фторотан), который хотя и не так нов; служит очень важной точкой отсчета и, сравнения для других анестетиков [13,22,108,173]. За последние годы в анестезиологическую практику активно» внедряются, анестетики с новыми качествами - десфлуран, и севофлуран. [83,100,137] Такая широта арсенала указывает на отсутствие идеального препарата, хотя последние два анестетика наиболее близки к нему. Для адекватного понимания и соответственно -грамотного применения этих препаратов недостаточно только знание их фармакологии и особенностей клинического применения. Чуть ли не основное место в данной теме занимают вопросы-прикладной физиологии, фармакологии и фармакодинамики.[13,24,28]
В современной анестезиологии, в основном, используют галогенсодержащие анестетики, которые по1 силе их анестетического потенциала могут быть ранжированы в соответствии с МАС (табл.1)1 по убывающей: галотан, изофлуран, энфлуран/севофлуран и десфлуран. Надо отметить, что анестетическая сила ингаляционных анестетиков в значительной степени зависит от возраста (считается, что МАС снижается с увеличением возраста). У детей, особенно грудных, МАС ингаляционных анестетиков значимо выше, чем у взрослых пациентов. [24,109] Причины этого до настоящего времени остаются неясными. Анестетическая сила севофлурана невелика, и МАС составляет 2,0% для взрослых. У детей показатели несколько отличаются. По данным Lerman и соавт., для севофлурана в потоке кислорода наиболее высоки эти значения у новорожденных - 3,3%; для детей в возрасте 1 — 6 мес величина МАС составляет 3,2%, и около 2,5% для детей в возрасте 1-12 лет. [137] По данным Katoh и соавт. МАС севофлурана составляет 2,88% для детей 3-5 лет. [109]
С помощью закиси азота достичь MAC невозможно, поэтому она используется лишь как компонент анестезии.
Особенностями детского возраста также являются более быстрое потребление и распределение летучих анестетиков у детей в сравнении со взрослыми. [109] Это связано с быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика у детей вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. [20] Также имеет значение высокий сердечный индекс и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей введение в анестезию и выход из. нее при-прочих равных условиях происходит быстрее, чем. у взрослых. Вместе с тем, возможно и очень быстрое развитие кардиодепрессивного эффекта, особенно, у новорожденных. [19]
Следует помнить, что MAC - статистически усредненнаяі величина, и ее ценность в практической анестезиологии ограничена, особенно, на этапах, сопровождающихся быстрым изменением альвеолярной концентрации, например, при индукции анестезии.[24] Крайне важно понимать, говоря, об эффектах ингаляционного анестетика1, что эффекты его опосредуются! через головной мозг, и понятие MAG как мера эффекта анестетика может быть использовано при достижении аналогичной концентрации его в ткани головного мозга.[19,20] На практике альвеолярная концентрация анестетика1 соответствует таковой в головном мозге при достижении равновесного состояния, при этом выравнивание концентраций происходит не ранее, чем через 10-15 мин от начала анестезии. Поэтому для грамотного проведения ингаляционной анестезии, в том числе и индукции, необходимо ориентироваться и на другие МАС-индексы. К ним относятся: МАСа\уаке(пробуждения), MACst (стимуляции трахеи), MAC-BAR (альвеолярная концентрация, блокирующая гемодинамический ответ на хирургическую стимуляцию).[13]
MACawake - это минимальная альвеолярная концентрация, ниже которой восстанавливается способность пациента выполнять команды. Соответственно, в процессе индукции после достижения этой концентрации в головном мозге эта способность пациента теряется. [195] Для большинства современных ингаляционных анестетиков MACawake составляет примерно треть величины MAC (для севофлурана - 0,34 MAC) (Katoh Т. et al., 1993).[111] У галотана и закиси азота соотношение MACawake/MAC, значительно больше (0,55 и 0,64 соответственно). Это имеет важное практическое значение. Во-первых, чем меньше эта величина, тем более управляема по глубине общая анестезия. При проведении вводной анестезии севофлураном такая разница в концентрациях, обеспечивающих поверхностную и глубокую анестезию, позволяет своевременно остановить, процесс индукции г на уровне, необходимом конкретному пациенту. Во-вторых, чем меньше соотношение MACawake/MAG, тем меньше вероятность сохранения» в памяти (и в- эксплицитной, и в имплицитной) пациента воспоминаний при проведении, поверхностной анестезии [13,111].
MAGst (стимуляции» трахеи) - минимальная альвеолярная концентрация, при достижении которой угнетается кашлевой рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней стенки глотки, отсутствует рефлекторная задержка дыхания или ларингоспазм при выполнении экстубации трахеи. Для севофлурана MACst у взрослого человека составляет 1,07 % (Inomata S: Et ah, 1999). [90] Это _та концентрация, при которой возможна установка ларингеальной маски.
Для выполнения интубации трахеи без дополнительного использования анальгетиков, и миорелаксантов необходима значительно более высокая концентрация анестетика, которая в среднем составляет 1,5 - Г,75 MAC, соответственно, для севофлурана эта величина составляет 3,5% для взрослых. [101,132] Это значение уже приближается к MAC-BAR.
MAC-BAR (Anesthetic Doses Blocking Adrenergic (Stress) and Cardiovascular Responses to Incision) - концентрация» анестетика, при которой полностью блокируются адренергические и гемодинамические реакции на максимальную болевую стимуляцию). [2] С другой стороны, при такой глубине анестезии уже существенно преобладают прямые гемодинамические эффекты севофлурана, в первую очередь, вазоплегия с соответствующим снижением артериального давления и уменьшением сердечного выброса. Эти изменения также являются дозозависимыми и обратимыми при снижении концентрации севофлурана. Однако, для некоторых больных, в первую очередь для-пациентов с низкими резервами системы кровообращения, обезвоженных и ослабленных пациентов чрезмерная вазоплегия и снижение системного кровотока может представлять реальную опасность. [13] В результате нарушается главный принцип использования севофлурана для индукции - он должен обеспечить более безопасное, более гладкое и комфортное течение этого этапа анестезии. . Поэтому масочная моноиндукция севофлураном до уровня; обеспечивающего» возможность интубации трахеи, применяется только при определенных показаниях, а в остальных случаях севофлуран может применяться в качестве одного из компонентов вводной анестезии, в комбинации с наркотическими анальгетиками и/или миорелаксантами.[101Д53,155]
Электрическая активность центральной нервной системы при индукции анестезии севофлураном у детей
В практике анестезиологического обеспечения у детей вопрос оценки уровня угнетения сознания или адекватности седации стоит достаточно остро и значимо с точки зрения психоэмоционального восприятия ими проводимых методов лечения. Этой важной составляющей мониторинга» за состоянием" пациента в настоящее время посвящается значительное количество публикаций специалистов [12,34,57,115,119,146,167,170,179]. Однако несмотря на довольно/ широкое освещение данной проблемы большинство исследований посвящено анализу преимуществ тех или. иных методов, приборов, технологий не представляя информации по динамике оцениваемых показателей при конкретных анестезиологических пособиях, что несомненно имеет большое научное и практическое значение. В рамках частичного решения рассматриваемой проблемы была оценена динамика BIS-индекса при быстрой, «over-pressure», индукции анестезии севофлураном у детей без премедикации.
При анализе значений BIS-индекса (таблица 9) было-отмечено, что при исходной его величине 90;00+1,66 после начала ингаляции севофлурана4 она сохранялась в среднем в течение 30 секунд (что расценивалось как период недостаточной концентрации севофлурана в ткани головного мозга во время насыщения), а затем резко снижалась, составляя к концу 1 минуты 51,56±4,89 и достигало значений, свидетельствующих о глубокой степени седации (45±3,12)
К. концу 2 минуты. По клиническим признакам, (потеря, продуктивного контакта с ребенком, плавающие движения глазных яблок) утрата сознания наступала к 30 секунде от начала ингаляции севофлурана. Отмечаемая фаза возбуждения (непроизвольные движения? конечностей или пальцев, либо тоническое напряжение мышц конечностей) у больных при индукции анестезии, которая проявлялась, как правило, сразу после утраты-сознания; носила непостоянный по степени выраженностии продолжительности характер.
В дальнейшем значения- BIS-индекса статистически достоверно снижались в отношении исходных величин на 3-й, 4-й минутах и к 5-ш минуте, приближались к значению 39,00+1,72. В последующем на 6-й, 7-й и 8-й минутах значения показателяг не имели статистически значимых различий от величины BIS -индекса на 5-й минуте; но статистически значимо отличались от исхода. Полученные данные не противоречили результатам исследований других авторов [115,146,167,170]. Далее через 4 минуты от начала ингаляции севофлурана, концентрацию анестетика в свежей, газонаркотической смеси снижали в 2 раза согласно требованиям, методики индукции, но при этом цифры BIS-индекса сохранялись практически на прежнем уровне (низкими) в течение еще 4 минут (это объяснялось высокой концентрацией анестетика в альвеолярном пространстве и достаточной степенью насыщения им ткани головного мозга). В последующем, после перехода на поддерживающие значения, концентрации севофлурана 2% ( 1 МАС) на 8 минуте от начала индукции анестезии происходило постепенное повышение BIS-индекса до значений 48-60 на протяжении 5-6 минут, что свидетельствовало о достижении достаточной1 глубины седации. Эти величины BIS-индекса при отмеченных поддерживающих концентрациях севофлурана сохранялись на протяжении всего периода наркоза. Поскольку при указанных выше значениях МАС в период поддержания анестезии не происходило существенных колебаний BIS-индекса, это свидетельствовало о достижении равновесия концентраций севофлурана в альвеолярном пространстве и ткани головного мозга, что подтверждалось показателями FiAA и FetAA газового анализатора, которые по своим значениям были практически равнозначны.
В качестве примера (рис. 7) представлена кривая изменений BIS-индекса при индукции и поддержании анестезии севофлураном у ребенка П. 3 года, масса тела 13 кг, ИБ № 13978, с диагнозом: врожденная пронированная расщелина неба За степени, при плановом оперативном вмешательстве пластике неба.
Премедикация не выполнялась. Индукция анестезии осуществлялась смесью севофлурана 8% с кислородом (газоток 8 л/мин) по методу «overpressure» с предварительным заполнением дыхательного контура наркозного аппарата. Через 20 секунд после начала ингаляции анестетика появились признаки утраты сознания, плавающие движения глазных яблок. При этом ЧСС составляла 120 уд/мин, а АД 100/50 мм рт.ст. К концу 2 минуты от начала индукции анестезии концентрация севофлурана была доведена до 4% при газотоке 4 л/мин. На 3-4 минутах от начала ингаляции севофлурана BIS-индекс составлял 55-42, ЧСС 135, АД 85/48 ммфт.ст. В этот период катетеризировали периферическую вену, начали инфузию солевого- раствора. Концентрацию севофлурана в свежей газонаркотической смеси уменьшили испарителем до 2% к 8-й минуте от начала индукции. Далее в/в было введено 50 мкг фентанила, 5 мг эсмерона, и на 10-й-минуте осуществлена интубация трахеи с переводом пациента на аппаратную ИВ Л. С 4-й по- 12-ю минуты динамичное плавное снижение BIS-индекса с 55 до 35 было обусловлено продолжающимся» насыщением ткани мозга пациента севофлураном при медленном снижении концентрации его в дыхательном контуре и альвеолах (несмотря на снижение концентрации анестетика испарителем в подаваемой свежей газонаркотической смеси). Поддерживающая концентрация.севофлурана в течение операции (с 24-й по 70-кь минуты от начала анестезии) составляла 1,2 - 1,8 % в кислородно-воздушной смеси (1:1). Фентанил и эсмерон повторно не вводились (хирургом была выполнена инфильтрационная анестезия операционного поля 0,2% раствором наропина). Значения BIS-индекса в течение оперативного вмешательства колебались от 40 до 66, среднее его значение составляло 46,53+5,33, что соответствовало уровню хирургической стадии общей анестезии. Через 70 минут от начала анестезии подача севофлурана была прекращена, дыхательный контур очищен от газонаркотической» смеси потоком 100% кислорода. На 72-й минуте при значении BIS-индекса 67-70 восстановилось самостоятельное дыхание. До 77-й минуты отмечались колебания BIS-индекса от 70 до 59, на 78й минуте его значения быстро увеличились до 85-90. При этом восстановились сознание (ребенок самостоятельно открыл глаза), защитные гортано-глоточные рефлексы, и была произведена экстубация трахеи. В дальнейшем в течение 5 минут, до отсоединения датчика BIS-индекса, его значения находились в пределах 92 -100, что соответствовало уровню бодрствования. Пример 2. (рис. 8) Больная Д:, 6 лет, ИБ.№ 13321, масса тела 19,2 кг с диагнозом: лимфангиома шеи и верхней конечности, плановое оперативное вмешательство по поводу лимфангиомы верхней конечности.
Оценка гемодинамики и дыхания в период индукции анестезии севофлураном
В таблице 11 представлены данные гемодинамики, сатурации гемоглобина кислородом- и дыхания. Абсолютные значения исследованньк показателей, представленные в. таблице, имеют, усредненный характер и не могут характеризовать конкретный возрастной период, т.к. группа обследованных пациентов имела; значительный; разброс в возрасте и; соответственно в возрастных; значениях оцениваемых, показателей. Однако принципиальное значение в проводимом? исследовании имело определение тенденции изменений; оцениваемых показателей и достоверность этих изменений : период индукцииїанестезии.
При оценке гемодинамики было отмечено;что межэтапные различия всех показателей артериального давления были, статистически: недостоверными; за: исключением значенийшашервой минуте:послешачалашнгаляцишсевофлурана:. Однако в. отношении исходного значения! на, первой1 минуте после начала ингаляции севофлурана; АДсист снижалось, на 11%, АДц. - 20;9% и; АДср -16;9%. Тенденция? к. снижению- артериального давления сохранялась на протяжении;всего периода индукции-,анестезии; ИтК 8-й минуте от начала» АДс снижалось, на 19%, АДд на- 29;6% и, АДср на;24,1%. Данные изменениям имели статистически; достоверный характер по отношению к; исходным величинам! исследованных показателей (р 0,05).
Динамика ЧЄЄ характеризовалась незначительным? увеличением; значений в течение: первых двух минут после начала ингаляции севофлуранас последовательными в: дальнейшем? снижением на протяжении всего периода: индукции анестезии- Изменения значений- ЧЄЄ на всех этапах, исследования! были статистически недостоверны, в: отношении исходных значений, а также в отношениишредыдущего этапа исследования;(р 0;05).
На протяжении всего периода индукции sHb2 имело тенденцию к снижению, которое было статистически достоверно в отношении исходного значения на 3-й и 5-й минутах от начала ингаляции севофлурана. При этом насыщение гемоглобина кислородом оставалось в пределах нормальных значений: и не требовал окакой-либо коррекции.
Частота дыханий в период индукции анестезии статистически достоверно увеличивалась на 2-й минуте после начала индукции анестезии, на 19,1% по сравнению с исходным значением,, достигая максимума на 4-й минуте (увеличение на 25,2%), иів последующем небольшим снижением к 8-й минуте. Межэтапные отличия имели статистически недостоверный характер. Несмотря на увеличение частоты дыхания во»время- индукции анестезии севофлураном, при оценке показателей капнометрии было отмечено, что к концу 1 минуты от начала индукции величина etCO (41,17+2,47 мм рт.ст. ) практически не изменялась по сравнению с исходной величиной (39,42+1,29 мм рт.ст.). На 2-й минуте концентрация С02на выдохе1 статистически достоверно увеличивалась в среднемша 16%, на 4-й минуте на 13,7% по сравнению с исходным значением, и- в дальнейшем до 8-й минуты не претерпевала существенных изменений: Межэтапные различия показателей не были статистически достоверными, при этом абсолютные значения etC02 не превышали допустимой верхней границы. Таким образом можно считать, что учащение частоты дыхания в период быстрой ингаляционной индукции анестезии севофлураном у детей носило компенсаторный характер в результате уменьшения дыхательного объема (более поверхностное дыхание) под влиянием- высоких концентраций севофлурана в первые минуты индукции по данной методике, что подтверждается динамикой, концентрации etC02. При- этом, поскольку показатели etC02 и sHb02 оставались в пределах физиологических значений, можно косвенно считать что эта компенсация была адекватной.
Следует отметить, что выявленные изменения со стороны исследовавшихся показателей гемодинамики и вентиляции были сопоставимы с ранее опубликованными данными других исследователей. [60, 63, 69, 70, 78, 112, 136, 141]
В качестве подтверждения полученных данных по церебральной оксиметрии представлены примеры.
Пример» 1. На рис.10 отмечена динамика показателей церебральной оксиметрии больной Н., 1г.9мес, и.б. 16436-с/2007, которой выполнялась катетеризация подключичной вены под моноанестезией севофлураном (быстрая индукция) при спонтанном дыхании. Слева направо по оси абсцисс 1-й меткой указано начало ингаляции; севофлурана., после которого отмечалось динамичное повышение rSat, tHb, 02НЬ и снижение ННЬ.
В ходе индукции анестезии, через 3 минуты от ее начала (метка 2) было отмечено резкое снижение rSat обусловленное тем, что в испарителе закончился анестетик, что подтверждалось показаниями газоанализатора. Разнонаправленная динамика отмечалась в значениях tHb, 02НЬ, которые стали снижаться, а ННЬ повышаться. После залива севофлурана в испаритель и возобновления индукции анестезии (метка 3) регионарная сатурация вновь увеличилась и в дальнейшем продолжила повышение на всем периоде индукции наркоза. Снижение значений tHb, 02НЬ сменилось вновь повышением, а повышение ННЬ - снижением. Данная запись динамики показателей церебральной оксиметрии дает наглядное представление о характере изменении кислородного статуса головного мозга и о влиянии на него севофлурана при его ингаляции в потоке воздуха при спонтанном дыхании.
Следующие два примера также подтверждают однонаправленность динамики исследованных показателей церебральной оксиметрии.
Пример 2. (рис. 11) Больная Ш. 14 лет, номер истории болезни 1541-с/2007, с диагнозом острый лимфобластный лейкоз поступила для планового лечения - постановки центрального венозного катетера.
В условиях операционной ребенку до начала индукции анестезии были наложеньъ датчик монитора церебральной оксиметрии и начата регистрация показателей кислородного статуса головного мозга. В ходе анестезиологического пособия (быстрая, индукция)- и выполняемой манипуляции показатели пульсовой оксиметрии, гемодинамики и газового состава артериализированной. крови находились в пределах допустимых нормальных значений. На графике (рис 11) видно, что исходное значение rSat до ингаляции анестетика было 65,7% (стрелка 1). С начала, ингаляции-анестетика значение показателя динамично повышалось и к моменту, когда по клиническим признакам было отмечено эффективное угнетение сознания (27 секунда от начала индукции анестезии), соответствовало 67,8% (стрелка 2), что превышало на 2% исходное значение. К концу 1-й минуты от начала ингаляции rSat увеличилась,до 68,4% (стрелка 3), т.е. на 2,7% от исходной величины.
Алгоритмы индукции анестезии севофлураном у детей
Результаты исследования и собственный практический опыт работы позволили разработать и успешно использовать алгоритмы различных вариантов индукции анестезии севофлураном у детей1.
1. Индукция с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей 6 — 8% севофлурана:
А) Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ смесью, содержащей 6-8% севофлурана (применялась у контактных детей старше 3 лет, способных глубоко вдохнуть и задержать дыхание на. высоте вдоха).
Б) Индукция смесью, содержащей 6 -8% севофлурана при спокойном дыхании пациента (т.н. «over-pressure», применялась у всех остальных пациентов).
2. Пошаговая (ступенчатая) индукция анестезии севофлураном в потоке кислорода без предварительного заполнения дыхательного контура.
Главной особенностью первой группы методик, определяющей в конечном итоге скорость, безопасность, частоту побочных эффектов и стоимость вводной анестезии, заключается в том, что уже при первом вдохе на этапе индукции пациент получает смесь, содержащую севофлуран в высокой концентрации. Для этого необходимо в первую очередь заполнить этой смесью контур наркозного аппарата. Объем стандартного циркуляционного дыхательного контура с мешком-резервуаром составляет в среднем 8 — 10 л. (рис. 13)
Как правильно заполнить циркуляционный дыхательный контур
1. Установить предохранительный клапан наркозного аппарата в положение 30 см вод. ст.
2. Установить поток свежего газа 8 л/мин.
3. Установить концентрацию севофлурана на испарителе 8%.
4. Герметично закрыть выходное отверстие коннектора дыхательного контура к маске пациента («тройник» пациента).
5. Сжимать мешок-резервуар дыхательного контура руками после его наполнения не менее 3-4 раз (или просто ждать 2 минуты) — Fi Sev не менее 6,5-7% на экране газового анализатора.
- Не пользоваться кнопкой By-pass для «ускорения» наполнения мешка — газоток в обход испарителя!
Как видно из таблицы 12, заполнение контура происходило неравномерно. По данным газового анализатора, при установленной изначально концентрации севофлурана на испарителе 8% и газотоке на ротаметрах 8 л/мин через 1 мин концентрация анестетика в контуре повышалась быстро и составляла 5 — 5,1%, через 2 мин 6,9 - 7 %, затем процесс замедлялся и к концу 3 мин концентрация севофлурана в контуре повышалась до 7,4 - 7,6%, через 4 минуты показатель FiSev составлял 7,8%. Замедление процесса насыщения контура анестетиком с течением времени носит экспоненциальный характер, поскольку скорость заполнения является производной от- градиента давления между испарителем и контуром. [18], Чем меньше этот градиент, тем медленнее идет процесс насыщения! контура анестетика, несмотря на то, что расход его остается постоянным, что может значительно увеличить стоимость индукции при увеличении времени заполнения контура. [13]
При этом клинической разницы В скорости индукции анестезии с концентрацией севофлурана в контуре 7% (через 2 мин от начала заполнения) либо 7,8% (4 минуты от начала заполнения) не было отмечено.
Вместе с тем, заполнение контура смесью, содержащей более низкие концентрации севофлурана и/или уменьшение газотока при заполнении контура (табл.13), приводило к существенному удлинению времени насыщения контура (и повышенному расходу севофлурана).
Контур Бэйна, в силу своей коаксиальной конструкции и меньшего диаметра внутреннего шланга, имеет меньший объем, поэтому на его заполнение нужно меньше времени (приблизительно 1 мин, по данным газового анализатора) (рис. 14).
Необходимо заметить, что в клинической практике способ масочной индукции анестезии с предварительным заполнением дыхательного контура до высоких значений концентрации ингаляционного анестетика (6-8% севофлурана), проведение индукции с поддержанием данной высокой концентрации в течение 2-4 минут, с применением высокого потока свежего газа (6-8 л/мин) и небольшим ПДКВ в дыхательном контуре (5 см Н20) иногда называется методом «over-pressure». Данный термин не имеет точного перевода в русскоязычной медицинской литературе и отражает стремление к ускорению процесса насыщения (wash-in) альвеолярного пространства, крови и тканей анестетиком, т.е., ускорению утраты сознания и развития анестезии. Это имеет огромное значение для пациента (который иногда даже не успевает запомнить запах препарата - психологический комфорт) и для анестезиолога (быстрая индукция, сопоставимая по скорости с внутривенной). Если при этом в момент начала индукции пациент может сделать глубокий вдох из контура, заполненного ингаляционным анестетиком в высокой концентрации, и задержать дыхание на высоте вдоха на несколько секунд, то такой способ обозначается термином БИИЖЕЛ - быстрая индукция по жизненной емкости легких. Как было показано в гл.З, при этом способе утрата сознания наступает к концу 2-4 вдохов газонаркотической смеси из дыхательного контура. Оба эти способа иногда объединяются терминами «болюсная индукция»-или «быстрая ингаляционная индукция», применимыми именно в. случае проведения индукции анестезии севофлураном, где термин «болюс» отражает быстрое насыщение организма препаратом, быстрое нарастание концентрации-севофлурана в ткани мозга при поступлении анестетика в высокой концентрации, в альвеолярное пространство (в- силу специфических физико-химических характеристик самого препарата).
