Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение больного в отделении реанимации и интенсивной терапии преследует цель как можно раньше нормализовать основные жизненно важные функции организма. Проблема седации выявляет ее важное место в общей системе мер интенсивной терапии. Специальные исследования показали, что психоэмоциональные реакции больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) могут оказать существенное влияние не только на скорость выздоровления, но и на конечный исход
( И.Б. Заболотских, Е.В. Песняк, 2009).
Для грамотного применения седативных средств необходимо наличие объективного метода оценки достигаемого эффекта. Внимание исследователей и практических врачей обращено на BIS-спектральный мониторинг, представляющий собой специально обработанный сигнал ЭГ.(О.В.Военнов, А.В.Грибков, 2010;В.М.Женило,В.В.Васильев,И.М.Заооль Ахмед,2010). Метод получил широкое распространение для оценки глубины седативного эффекта препаратов при проведении различных анестезиологических пособий и большинство исследователей поддерживают сильную связь между BIS и уровнем наркоза (П.В.Прокошев,С.Г.Горло,2009;О.В.Военнов с соавт.,2010;В.М.Женило с соавт.,2010;М.Н.Замятин,Б.А.Теплых,2010).
Для медикаментозной седации больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии в настоящее время применяют следующие группы препаратов : барбитураты (тиопентал натрия), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), фенолы (пропофол) [ И.Б.Заболотских, Е.В. Песняк, 2007;Р.А.Недбитова,2009].
Однако приведенные данные весьма приблизительны, не показывают зависимости между дозой и эффектом, продолжительностью действия. Отсутствуют данные по изучению потребления кислорода периферическими тканями у критических больных под влиянием различных препаратов, используемых для продолжительной седации, что в определенной мере помогло бы реаниматологу прогнозировать длительность пребывания пациента в ОРИТ, правильно строить программу ИВЛ и другую медикаментозную терапию.
Учитывая отсутствие подобных систематизированных исследований в литературе, мы попытались осветить данные вопросы в настоящей работе.
Цель исследования . Разработать оптимальный вариант ИТ на основе сравнительной характеристики влияния гипнотиков при их длительном введении на глубину седации и кислородный обмен у критических больных с сочетанной и множественной скелетной травмой.
Задачи исследования :
1.Сравнить информативность субъективных шкал для оценки глубины седации и метода BIS – спектрального анализа.
2. Путем титрования различных гипнотиков (тиопентал натрия, диазепам, диприван) определить максимальные дозы препаратов для достижения оптимальной глубины угнетения сознания при проведении длительной седативной терапии у критических больных.
3. Выявить влияние длительной седации различными гипнотическими препаратами на степень изменения BIS – спектрального анализа и параметров кислородного обмена и раскрыть механизмы изменений параметров кислородного обмена.
4. Определить критические значения показателей обмена кислорода в головном мозге по данным церебральной оксиметрии, ниже которых развивается гипоксия.
5. Дать сравнительную характеристику эффективности различных гипнотиков (тиопентал натрия, диазепам, диприван) в отношении влияния на BIS спектральный индекс и кислородный обмен при проведении длительной седативной терапии.
Научная новизна исследования
Определены границы значений величин показателей мониторинга BIS – спектрального анализа, которые соответствуют оптимальному уровню седации (пункт 5) по визуальной шкале седации Ramsey.
Впервые установлено, что длительная инфузия гипнотических препаратов критическим больным с целью обеспечения седации неоднозначно влияют на глубину утраты сознания и на кислородный обмен. Инфузия постоянных доз диазепама с третьих суток приводит к спонтанному углублению утраты сознания, определяемое по величине BIS – спектрального анализа ниже 40 единиц. Инфузия постоянных доз тиопентала натрия способствует углублению утраты сознания начиная с четвертых суток. Постоянное введение пропофола (дипривана) не изменяет глубины утраты сознания у пациентов на протяжении семи суток исследования.
Впервые доказано, что углубление утраты сознания под влиянием инфузии постоянных доз диазепама и тиопентала натрия является следствием развития гипоксии головного мозга, определяемой по величине бюджета кислорода и появления лактоацидоза. Постоянная инфузия пропофола не вызывает существенного изменения кислородного обмена и развития гипоксии.
Под влиянием инфузии бенздиазепина (диазепам, реланиум), барбитуратов (тиопентал натрия) и пропофола происходит снижение потребления кислорода как головным мозгом, так и периферическими тканями на 16,8+1,9% . Впервые показано, что снижение потребления кислорода тканями более 22,23+2,06% вызывает развитие тканевой гипоксии.
Установлено, что развитие тканевой гипоксии под влиянием длительной инфузии тиопентала натрия объясняется преимущественным снижением доставки кислорода к тканям за счет угнетения сократительной способности миокарда, а под влиянием диазепама – преимущественно за счет значительного угнетения потребления кислорода тканями.
Показано, что фентанил не изменяет глубину уровня сознания, оцениваемого по BIS – спектральному мониторированию.
Научно - практическая значимость работы
Результаты исследования являются основой для оптимизации дозирования гипнотических препаратов при планировании проведения длительной седативной терапии критическим больным.
Путем титрования определены оптимальные суточные дозировки гипнотических препаратов – тиопентала натрия, диазепама, дипривана для обеспечения оптимальной глубины седации.
Для достижения оптимальной седации по шкале Ramsey (пункт 5) показатели биспектрального анализа должны быть в пределах 39-47 (43,1+3,2).
При длительной инфузии диазепама (реланиума) с третьих суток необходимо уменьшать дозу препарата, ориентируясь на показатели мониторинга BIS - спектрального анализа или визуальных шкал седации.
При проведении длительной инфузии тиопенталом натрия с целью обеспечения седации критическим пациентам с четвертых суток необходимо уменьшать дозы препарата для предупреждения спонтанного углубления утраты сознания.
Длительная инфузия пропофола (дипривана) не приводит к спонтанному углублению утраты сознания у пациентов, в связи с чем пропофол в данном случае можно отнести к препаратам выбора для обеспечения длительной седативной терапии у критических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.При проведении длительной седативной терапии для обеспечения постоянной глубины утраты сознания у критических больных оптимальными являются следующие дозы гипнотических препаратов: тиопентал натрия – 604,3+24,3 мкг/кг/ч, диазепама – 25,2+1,6 мкг/кг/ч, дипривана – 2004,3+88,8 мкг/кг/ч.
2. При длительной инфузии диазепама (реланиума) критическим больным с целью обеспечения седации на третьи сутки, а при проведении инфузии тиопенталом натрия - на четвертые сутки , у пациентов происходит спонтанное углубление утраты сознания, объясняемое развитием гипоксии мозга.
3. Длительная инфузия пропофола критическим больным с целью обеспечения седации не приводит к углублению утраты сознания на протяжении семи суток, в связи с чем пропофол можно считать в данном случае препаратом выбора для обеспечения длительной седативной терапии.
4. Оптимальным уровнем снижения потребления кислорода тканями при проведении седативной терапии гипнотиками является 16,8±1,9% от нормальных значений. Величина снижения потребления кислорода тканями более 22,23±2,06% приводит к развитию гипоксии и к спонтанному углублению утраты сознания пациентами.
Внедрение основных положений работы
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Ингушской Республиканской клинической больницы (г.Назрань, Республика Ингушетия) и в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Минздравсоцразвития РФ.
Основные положения диссертации, касающиеся методики проведения длительной седативной терапии различными гипнотиками у критических больных, используются в лекционном курсе на медицинском факультете Ингушского государственного университета и на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФДПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Публикации по работе и её апробация
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 3 , в зарубежном журнале – 1.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на :
- XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Телль-Авив, 2009);
- XV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010) ;
- на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СК ФО с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011);
-на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов России (Геленджик, 2011)
Объем и структура работы
