Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Применение длительной аппаратной респираторной терапии у пострадавших пожилого и старческого возраста (обзорлитературы) 12
1.1. Пожилой возраст и травматическая болезнь 12
1.2. Особенности состояния системы внешнего дыхания у пациентов старшей возрастной группы 16
1.3. Посттравматическая дыхательная недостаточность 27
1.4. Место и роль длительной ИВЛ и ВВЛ в лечении пострадавших с политравмой 34
1.5. Показания и сроки выполнения трахеостомии у пострадавших старшей возрастной группы 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Материалы исследования 47
2.2. Методы исследования 54
Глава 3. Результаты исследования 63
3.1. Особенности посттравматической острой дыхательной недостаточности у пациентов старшей возрастной группы с тяжелыми сочетанными травмами 63
3.2. Особенности проведения длительной респираторной поддержки у пожилых пострадавших 80
3.3. Показания и оптимальные сроки выполнения трахеостомии у пострадавших старшей возрастной группы 87
3.4. Сравнение показателей газообмена и гемодинамики у пострадавших старшей возрастной группы 96
3.5. Неинвазивная вентиляция у пострадавших пожилого и старческого возраста 104
Глава 4. Влияние выбранной тактики респираторной поддержки у пострадавших старшей возрастной группы на течение травматической болезни (обсуждение полученных результатов) 106
4.1. Влияние избранной тактики проведения респираторной поддержки у пострадавших старшей возрастной группы на развертывание долговременной адаптации 106
4.2. Частота и структура осложнений травматической болезни и летальности у пострадавших старшей возрастной группы 117
Заключение 123
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Особенности состояния системы внешнего дыхания у пациентов старшей возрастной группы
- Методы исследования
- Особенности проведения длительной респираторной поддержки у пожилых пострадавших
- Частота и структура осложнений травматической болезни и летальности у пострадавших старшей возрастной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время проблема старости приобретает всё большую актуальность. В мире происходит беспрецедентное изменение демографической структуры, то есть увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Учёные считают, что и в дальнейшем этот процесс будет прогрессировать. По прогнозам ООН численность людей старше 65 лет к 2050 году увеличится до почти 2 миллиардов человек, а их доля, как ожидается, должна увеличиться с 10 до 21 процента (Hetzel L., 2001).
Наряду со старением населения отмечается и увеличение количества политравмы в «гериатрическом секторе». Травматическая болезнь в старшей возрастной группе характеризуется более частыми неблагоприятными исходами (Дерябин И.И., 1987). При количестве 12,5% от всего населения планеты доля пациентов старше 65–ти лет в летальных исходах от травм составляет 25%. Травматизм занимает шестое место среди причин смерти у людей преклонного возраста (Epstein C., 2002).
Летальность среди больных старшей возрастной группы в отделении реанимации составляет 25% и даже выше при наличии тяжёлой сопутствующей патологии (Nierman D., et al. 2001). С ростом пожилого контингента в ОРИТ растёт необходимость и в длительной механической вентиляции (Chelluri L., 2001; Behrendt C., 2000). Противоречивы данные о взаимосвязи «преклонный возраст» - результаты длительной вентиляции. Согласно одним данным, эти пациенты нуждаются в такой же продолжительности ИВЛ, как и молодые, и имеют сопоставимую внутрибольничную летальность (Ely E., 1999). В других работах пожилой и старческий возраст рассматривают как независимый предиктор летального исхода, и что внутрибольничная летальность от пневмонии увеличивается с возрастом (Ziliberberg M., 1998). Есть сообщения о том, что пациенты старше 65 лет чаще подвержены риску развития ОРДС (Chelluri L., 2001). За счет этого пациенты старшего возраста требуют более длительной респираторной поддержки, интенсивной терапии и имеют большую летальность, причём летальность увеличивалась пропорционально возрасту (Ely E., 1999).
Таким образом, актуальность рассматриваемой темы обусловлена особенностями клинического течения травматической болезни, в частности посттравматической дыхательной недостаточности у пострадавших пожилого и старческого возраста, необходимостью достижения положительных результатов лечения пострадавших данной категории, социальной и экономической значимостью.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших пожилого и старческого возраста путем оптимизации тактики респираторной поддержки на основе изучения особенностей патогенеза посттравматической острой дыхательной недостаточности.
Задачи исследования.
-
Выявить особенности нарушений системы внешнего дыхания у пострадавших старшей возрастной группы, существенно влияющих на течение травматической болезни.
-
Уточнить показания к длительной респираторной поддержке у пациентов с тяжелыми травмами пожилого и старческого возраста.
-
Разработать рекомендации по методике проведения длительной респираторной поддержки у пострадавших старшей возрастной группы.
-
Разработать рекомендации по показаниям к трахеостомии и срокам ее выполнения при длительной респираторной поддержке у пострадавших старшей возрастной категории.
Изучить влияние оптимизированной тактики респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста на течение травматической болезни.
Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке состояния газообмена, гемодинамики, тяжести состояния и тяжести полученных повреждений у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжёлой механической травмой, объективизирована тактика проведения длительной респираторной поддержки у этой категории пациентов.
Установлено, что объективизация тактики длительной респираторной поддержки у этих пострадавших позволила как уменьшить число осложнений, связанных с ней, так и снизить летальность в целом.
Практическая значимость работы. Результаты исследования показали необходимость особого подхода при проведении длительной респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой. Полученные данные свидетельствуют о большой клинической эффективности такого подхода при лечении этой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Вне зависимости от характера травмы и тяжести повреждений у пострадавших пожилого и старческого возраста респираторная поддержка изначально должна проводиться в режимах с контролем по давлению.
-
Снижение степени респираторной поддержки (перевод в режим вспомогательной вентиляции легких) у пострадавших пожилого и старческого возраста необходимо начинать как можно раньше, для более раннего её прекращения.
-
Значительная часть пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой нуждается в ранней (не позднее 48 часов) трахеостомии при наличии объективных показаний для её выполнения.
Реализация и апробация. Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Результаты доложены и обсуждены на 497 заседании общества анестезиологов-реаниматологов г.Санкт-Петербурга, X съезде анестезиологов и реаниматологов (2006 г.), V съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (2009 г.), XI, XII съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов (2008, 2010гг.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статически обработаны и проанализированы автором лично.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материала с методами исследования, полученные результаты, их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 146 страницах, содержит 23 рисунка и 30 таблиц. Список литературы состоит из 196 источников, в том числе 123 – иностранных авторов.
Особенности состояния системы внешнего дыхания у пациентов старшей возрастной группы
У пожилых и стариков физиологическое мертвое пространство увеличивается, превышая объём анатомического. Естественным следствием увеличения мёртвого пространства является уменьшение доли альвеолярной вентиляции в МОД. Альвеолярная вентиляция составляет 3/4 МОД в молодом и 1/2 — в пожилом возрасте.
Другим фактором, существенно сказывающимся на снижении эффективности вентиляции в старости, является нарушение равномерности распределения вдыхаемого воздуха. Неравномерность вентиляции при старении обусловлена неодинаковым повышением сопротивления в воздухоносных путях, различной степенью потери эластичности легочной ткани, наличием ателектатических участков в лёгких. Имеет место также пространственная неравномерность вентиляции в пожилом и старческом возрасте. Если в молодом возрасте вентилируются в большей степени нижние отделы лёгких, то в старости снижается и вентиляция базальных зон.
Важнейшим параметром, отражающим состояние оксигенации крови в лёгких, является кислородное насыщение артериальной крови. У пожилых и стариков кислородное насыщение артериальной крови снижается — развивается артериальная гипоксемия. Зависимость напряжения кислорода в артериальной крови от возраста выражают различными формулами: Ра02= 103,5-0,42 х возраст (Sorbini С, 1968); Ра02 = 96,63 - (0,2833 х возраст) (LachmannB., 1992).
В связи с нормальным парциальным давлением кислорода в альвеолярном воздухе и снижением напряжения кислорода в плазме артериальной крови увеличивается альвеолоартериальный градиент парциального давления кислорода. При определении причин нарушения оксигенации крови в лёгких, артериальной гипоксемии и увеличения альвеолоартериального градиента кислорода у пожилых и стариков необходимо выделить следующие.
1. Увеличение шунтирования.
Артериальная гипоксемия при старении отчасти связана с увеличением анатомического шунтирования в связи с образованием обширных связей между ветвями бронхиальных артерий и разветвлениями лёгочной артерии (Коркушко О. В., 1993).
Следует учесть, что при нарушении равномерности распределения воздуха в лёгких гипервентиляция одних участков не может компенсировать гиповентиляцию других. Вследствие особенностей кривой диссоциации оксигемоглобина при высоком парциальном давлении кислорода в избыточно вентилируемых альвеолах насыщение артериальной крови повышается весьма незначительно, а при низких РОг в участках гиповентиляции отмечается значительное недонасыщение контактирующей с ними крови, что отражается на кислородном насыщении и РО2 в смешанной артериальной крови, оттекающей от лёгких.
2. Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или дискоординация вентиляции и кровотока в лёгких (Коркушко О. В., 1993; Морган Д., 2003). При этом могут возникать ситуации, обозначаемые или как функциональное шунтирование при васкуляризации участков с пониженной вентиляцией, когда отмечается значительное недонасыщение кислородом контактирующей с ними крови, или как вентиляция мёртвого пространства, когда недостаточно кровоснабжаются нормально вентилируемые участки лёгких. В пожилом и старческом возрасте вентиляционно-перфузионные соотношения неодинаково изменяются в различных зонах лёгких. В верхней зоне правого лёгкого и в средних зонах обоих лёгких соотношение вентиляция/кровоток снижено. В нижних зонах обоих лёгких это соотношение, наоборот, повышено вследствие уменьшения перфузии этих отделов. В некоторых работах показано, что имеет место также неравномерность капиллярного кровотока в пределах функциональной единицы лёгких - альвеолы, и обозначили это состояние как неравномерность диффузии по отношению к кровотоку. Все это обусловливает недостаточное приспособление кровотока к неравномерной вентиляции у стариков. О несоответствии вентиляции и перфузии при старении свидетельствует градиент парциального давления СОг артериальной крови и альвеолярного воздуха.
3. Снижение с возрастом диффузионной способности лёгких (Чеботарев Н.Д., 1978). Особенно это отчётливо видно при физической нагрузке. Диффузионная способность лёгких определяется поверхностью и расстоянием диффузии, а также характеристикой тканей. В старости уменьшается поверхность функционирующего альвеолярного эпителия, характеризующаяся количеством альвеол и капилляров, функционально связанных друг с другом. Общее количество альвеол в 70 лет снижается на 40% по сравнению с 40 годами (Hieronymi G., 1960; Oskvig R., 1999.; Russel R., 2002).
Наряду с этим происходит облитерация капилляров малого круга. Отсюда уменьшение поверхности диффузии, что является одной из причин снижения диффузионной способности старческих лёгких.
Кроме того происходят изменения в системе гемодинамики, что отражается на системе дыхания.
Снижение эластичности артерий приводит к повышению постнагрузки, увеличению АДсист и гипертрофии ЛЖ (Lakatta Е., 2003.). Утолщение стенки ЛЖ происходит за счет уменьшения объёма его полости. Диастолическое давление в отсутствие сопутствующих заболеваний не изменяется или снижается. Хотя с возрастом сердечный выброс снижается, при хорошем общем состоянии он может сохраняться на прежнем уровне. Повышение тонуса блуждающего нерва и снижение чувствительности адренорецепторов приводит к урежению ЧСС; после 50 лет максимальная ЧСС каждый год снижается на один удар/мин. Атрофические изменения в миокарде и фиброз в проводящей системе могут препятствовать функции сердца и вызывать нарушения проводимости. Утолщение миокарда вблизи клапанов может привести к прогрессирующему стенозу. В результате этого снижается ЧСС, сердечный выброс, доставка кислорода, в то время как конечнодиастолический и конечносистолический объёмы растут (Westerhof N., 1995).
На фоне этих изменений у пожилых часто выявляют повышенное ДЗЛА, лёгочную гипертензию и дисфункцию левого желудочка (Del Guercio L., 1980). У пожилых снижена реакция ЧСС в ответ на гиповолемию, артериальную гипотонию и гипоксию. В связи со снижением сердечных резервов, пожилые увеличивают свой сердечный выброс в ответ на стресс, например, на гемодилюцию, увеличением ударного объёма, что приводит к увеличению у них конечнодиастолического давления. Стабилизация гемодинамики осуществляется кроме того за счёт сосудистого компонента.
У лиц старшей возрастной группы возможность сердца - повышенный запрос в кислороде проявляется скрытой или явной ишемией в связи с угнетением ауторегуляции коронарных артерий. (Lakatta Е., 2003).
Важно отличать нормальные возрастные изменения от заболеваний. Например, атеросклероз является заболеванием - у здоровых пожилых людей его нет. Напротив, снижение эластичности артерий вследствие фиброза медии представляет собой проявление нормального процесса старения (Lakatta Е., 2003).
Методы исследования
Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели кислотно-основного состояния определяли прибором «Synthesis 45». Для забора проб артериальной крови проводилась пункция бедренной или лучевой артерий. Забор венозной крови осуществлялся из катетера, установленного в верхней полой вене через подключичную или внутреннюю ярёмную вену.
Параметры ИВЛ (МОВ, ДО, f, Р вдоха, Р выдоха, Р mean и величину I: Е), а так же показатели растяжимости лёгких («compliance») определяли и регистрировали на основании данных, получаемых с измерительных приборов и дисплеев аппаратов ИВЛ.
Для оценки оксигенации тканей организма изучался показатель индекса доставки кислорода (iD02), который зависит от кислородной ёмкости крови и тканевого кровотока. Индекс доставки кислорода рассчитывался в мл-мин" -м" по формуле: iD02=Ca02-CH, (1) где: Са02 - общее содержание кислорода в артериальной крови; СИ - сердечный индекс. Нормой iD02 считали 520-720 мл-мин"1-м"2. Са02 = (1,34-Sa02-Hb) + (0,031-Ра02), (2) где: Sa02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом; НЬ - концентрация гемоглобина в г/л; Ра02 — напряжение кислорода в артериальной крови. Индекс потребления кислорода (iV02) рассчитывался в мл-мин" -м" по формуле: iV02 = CH-(Ca02-Cv02), (3) где: СИ - сердечный индекс; Са02 - общее содержание кислорода в артериальной крови; Cv02 - кислородная емкость венозной крови. Cv02= (1,34-Sv02-Hb) + (0,031-PvO2), (4) где: Sv02 - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом; НЬ - концентрация гемоглобина в г/л; Pv02 - напряжение кислорода в венозной крови. Нормой iV02 считали - 110-160 мл-мин"1-м"2. Для определения соответствия между потреблением и доставкой кислорода дополнительно определялся коэффициент экстракции (КЭ). КЭ рассчитывался по формуле: КЭ = (Са02 - Cv02)/Ca02, (5) где: Са02 - общее содержание кислорода в артериальной крови; Cv02 - кислородная емкость венозной крови. В норме организм потребляет только 25% кислорода, переносимого гемоглобином. Когда потребность в кислороде превосходит возможность его доставки, то КЭ возрастает.
С помощью прибора «Synthesis 45» измеряли уровень лактата крови. Уровень молочной кислоты в сыворотке крови можно использовать для оценки баланса потребления тканями кислорода и его расходования в метаболических процессах (Rackow Е., Astiz М., 1988). Как правило, концентрацию лактата определяют в артериальной крови, где у здоровых людей в норме при мышечном покое его содержание ниже 2 ммоль/л (Haijarnde Н., 1987). Печень очищает кровь от молочной кислоты, но тяжёлое заболевание печени само по себе не приводит к накоплению лактата в крови.
Для оценки вентиляционно-перфузионных нарушений рассчитывали показатели альвеолярного мертвого пространства (АМП) и венозного шунта. АМП - отношение абсолютного различия в напряжении углекислого газа в артериальной крови и его парциального давления в альвеолах к напряжению углекислого газа в артериальной крови. АМП часто бывает первым из критериев острой дыхательной недостаточности, изменения которого указывают на высокий риск ОРДС. АМП является наиболее информативным неинвазивным показателем аномального роста тонуса легочных сосудов сопротивления, расстройств легочной микроциркуляции. Этот показатель важен в прогностическом отношении (Rouby J. et al., 1989). АМП рассчитывалось по формуле Бора, модифицированной Энгхофом: АМП = [(РаС02 - РАСО2)/РаСО2]-100%, (6) где: РаС02 - напряжение углекислого газа в артериальной крови; РдС02 парциальное давление углекислого газа в альвеолах. При этом РАС02 рассчитывалось по формуле: РАС02 = (Рв - 47) -0,01- EtC02 ПкС02, (7) где: Рв - величина атмосферного давления в момент измерения; Et С02 - концентрация углекислого газа в конце выдоха; ПкС02 - поправка к прибору по величине С02. В норме АМП = 5 - 10%. Его увеличение происходит при нарушении микроциркуляции в легких, а уменьшение при нарушении вентиляции в альвеолах.
У здоровых людей величина венозной примеси менее 5%. При повреждении легочной ткани увеличивается количество альвеол, которые не вентилируются, но по прежнему перфузируются. Легочной шунт таким образом увеличивается.
Перед измерением шунта проводится вентиляция 100% кислородом в течение 15 мин для достижения 100% насыщения кислородом гемоглобина в легочных капиллярах. QS/QT=(Cc02 - Са02)/(Сс02 - CvO2)xl00%, (8) где Сс02 - конечное капиллярное содержание 02, Са02 - содержание артериальное содержание 02, CvCb - смешанное венозное содержание Ог При этом содержание кислорода рассчитывается по формуле аналогичной формуле (2) соответственно для артериальной, капиллярной и смешанной венозной крови. При этом для капиллярной крови сатурация считается равной 100%, а напряжение кислорода - равным напряжению в альвеолах и рассчитывается по формуле: PA02 = (PB-PH2o)xFi02, (9) где РдОг - напряжение кислорода в альвеолах (капиллярах); Рв - величина атмосферного давления; Риго - напряжение паров воды при температуре тела (равно 47 мм рт.ст.); БіОг - процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
В динамике рассчитывался интегральный показатель состояния системы внешнего дыхания - индекс оксигенации - РаОг/РіОг Индекс оксигенации имеет важное прогностическое значение в определении стадии СОПЛ. Кроме того, проводился мониторинг биохимических показателей и показателей «красной» крови. Важным моментом при «отлучении» пациента от ИВЛ являлось определение его готовности к отключению респиратора (Кассиль В.Л., 2004). В основной группе отлучение от аппарата проводилось по критериям Frutos-Vivar F., 2003, которые представлены в табл.7 и 8.
Особенности проведения длительной респираторной поддержки у пожилых пострадавших
Из данных, представленных в табл. 18 следует, что ранняя (вторые сутки травматической болезни) трахеостомия, выполненная по объективным показаниям у пострадавших старшей возрастной группы, сопровождается снижением частоты развития ряда жизнеугрожающих осложнений и уменьшением летальности. Сроки проведения респираторной поддержки значимо не различаются в данных группах в связи с большей летальностью в контрольной группе.
Вышеизложенные показания к выполнению трахеостомии у пострадавших старшей возрастной группы были реализованы при проведении интенсивно терапии (в частности респираторной поддержки) у пациентов основной (проспективной) группы.
Клинический пример 3.
Пострадавшая А., 68 лет, поступила в клинику 10 декабря 2009 г., переводом из ЦРБ, спустя 36 часов после травмы (сбита легковой автомашиной). На месте травмы сознание утрачено, дыхание самостоятельное с ЧДД - 23 в мин, АД - 80/40 мм рт.ст., ЧСС - ПО в мин. После транспортировки пострадавшей в ЦРБ ей был выставлен диагноз: тяжёлая сочетанная травма головы, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжёлой степени. Закрытый перелом костей левой голени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 2 степени. Была выполнена интубация трахеи, начата респираторная поддержка в режиме контролируемой механической вентиляции в условиях медикаментозной седации, которая продолжалась до момента перевода пострадавшей в клинику военно-полевой хирургии. При поступлении в клинику состояние тяжёлое. Медикаментозно седатирована. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД - 120/80 мм рт.ст., ЧСС - 84 в мин. Дыхание аппаратное. SaC при вентиляции 50% кислородовоздушной смесью 98 %. Живот мягкий при пальпации, шумы кишечной перистальтики ослаблены. Диурез по катетеру.
При поступлении показатели «красной» крови: эритроциты - 2,54, гемоглобин - 68 г/л, гематокрит - 20%, удельный вес крови - 1042.
После проведённых диагностических мероприятий в противошоковой операционной выставлен диагноз: тяжёлая сочетанная травма головы, груди, конечностей от 8.12.09. Множественная травма головы. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени с формированием контузионных очагов глубинных отделов левого полушария. Гидромы лобных областей. Перелом пирамиды правой височной кости. Ушитая рвано-ушибленная рана лобной области справа. Открытая челюстно-лицевая травма. Двойной перелом нижней челюсти в области правого мыщелкового отростка, в области 31/32 зубов. Перелом правой скуловой дуги, ячеек решётчатой кости справа, латеральной стенки правой глазницы. Закрытая травма груди с ушибом лёгких. Множественная травма конечностей. Открытый (Густило 1) оскольчатый перелом костей левой голени в верхней трети со смещением. Ушитая рвано-ушибленная рана области левого локтевого сустава. Острая постгеморрагическая анемия тяжёлой степени. Гнойный трахеобронхит.
Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Хронический необструктивный бронхит.
Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) - 15 баллов (повреждения крайне тяжёлые). Тяжесть состояния 23 балла (состояние тяжёлое). Тяжесть травмы крайне тяжёлая. Показатели центральной гемодинамики по данным ИРГТ: УИ - 20,5 мл/м ; СИ- 1,73 л/мин-м ; объём внеклеточной жидкости - 16,2 л; показатель баланса - 1,68; ОПСС - 3779 дин/с-см 5. Показатели газообмена при поступлении: рНа - 7,32; pHv_7,27; РаС02 43,6 мм рт.ст.; PvC02 - 52,2 мм рт.ст.; РаС 2- 87 мм рт.ст.; Pv02 - 30 мм рт.ст.; BE -5 ммоль/л; A-aD02- 155,1 мм рт.ст.; РИ - 1,9; ИО - 2,1; Sa02 -96,6%; Sv02-48,6%.
В операционной приёмно-диагностического отделения были выполнены трахеостомия по Бьорку, закрытая репозиция, фиксация перелома костей левой голени в верхней трети в аппарате Илизарова, люмбальная пункция.
После выполненных оперативных вмешательств пострадавшая была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где по результатам КТ-исследования головы (отсутствие дислокации и значимого отека головного мозга) была прекращена медикаментозная седация и пострадавшая переведена на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию с контролем по давлению плюс поддержка давлением. При вентиляции 40% кислородно-воздушной смесью Sa02 составляла 98-100%.
С четвёртых суток нахождения в клинике количество аппаратных вдохов постепенно было уменьшено до 4 в минуту. А к восьмым суткам, когда пациентка начала выполнять элементарные команды, режим вентиляции изменён на поддержку давлением. В этом режиме вентиляция осуществлялась в течение шести суток с постепенным снижением аппаратной поддержки (PS) и периодическим отключением вентилятора с переводом пострадавшей на самостоятельное дыхание.
На четырнадцатые (шестнадцатые после полученной травмы) сутки состояние пострадавшей расценивалось как стабильно тяжёлое (ВПХ-СС 54 балла), сознание - поверхностное оглушение.
Пациентка полностью переведена на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку с инсуфляцией кислорода. Еще через двое суток трахеостомическая трубка удалена на фоне восстановленного акта глотания. Самостоятельное дыхание эффективно с ЧДД 16-20 в мин, SaC 2- 96% при дыхании атмосферным воздухом.
Частота и структура осложнений травматической болезни и летальности у пострадавших старшей возрастной группы
Из данных, представленных на рис. 21 видно, что, начиная с четвёртых суток после травмы, уровень альбумина в крови у пострадавших основной группы был явно больше, чем у пациентов контрольной группы. Данные рис. 22 свидетельствуют о том, что процентное содержание лимфоцитов у пострадавших основной группы становится нормальным, начиная с пятых суток после травмы.
Таким образом, выбранная тактика респираторной поддержки у пострадавших старшей возрастной группы обеспечивает более быстрое и совершенное развертывание механизмов долговременной адаптации, способствуя тем самым укорочению третьего периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений.
Длительная аппаратная респираторная поддержка пострадавших старшей возрастной группы проводилась в контрольной группе 49 пациентам, в основной группе 51 пациенту. Индексы тяжести повреждения и тяжести состояния в контрольных и в основной группах оказались практически одинаковыми. Статистически достоверных различий между данными показателями, а также между возрастом пострадавших старшей возрастной категории не было (глава 2).
Пациенты обеих групп по срокам проведения респираторной поддержки были разбиты на три периода: первый - до 3 суток (сроки до развития основных осложнений), второй - 4-Ю суток (сроки наиболее вероятного развития осложнений, в том числе инфекционных) и третий -более 10 суток. В итоге для основной и контрольной групп были получены следующие результаты (табл.27).
Количество пациентов, находящихся на длительной респираторной поддержке по дням вентиляции в контрольной и основной группах пациентов старшей возрастной категории Сутки Группа № 1 (абс.ч./%)п=51 Группа № 3 (абс.ч./%) п=49 1-3 15/29,4 9/18,4 4-Ю 22/43,1 33/67,3 более 10 14/27,5 1114,3 Количество пациентов в первом периоде больше в основной группе, главным образом за счет раннего расширения режима вентиляции и перевода пострадавших на самостоятельное дыхание до развития основных осложнений (в первую очередь со стороны органов дыхания). На второй период приходится больше пострадавших группы № 3, за счет большей летальности в это время из-за развития основных осложнений (в том числе и жизнеугрожающих). Соответственно более 10 суток вентилировались в большем количестве пострадавшие основной группы.
Эта разница в последнем периоде и не позволяет значимо сократить длительность аппаратной респираторной поддержки и длительность нахождения в ОРИТ пострадавших основной группы по сравнению с контрольной (табл.28).
Длительность лечения и летальность, М±т Показатели Группа № 1,п=51 Группа № 3, п=49 Длительность лечения в ОРИТ, сутки 12,4±3,2 12,5±2,1 Длительность респираторной поддержки, часы 258,6±32,1 249,6±21,3 Летальность, абс.ч./% 30/58,8 37/75,5 Длительность механической контролируемой вентиляции, часы 16,8±3,7 112,2±10,3 Основной причиной летальности в поздние сроки в обеих группах стала прогрессирующая недостаточность кровообращения на фоне течения тяжёлого сепсиса. Структура осложнений, развившихся в течение длительной респираторной поддержки, представлена в табл. 29.
Данные табл. 29 свидетельствуют о меньшей частоте развития осложнений, в том числе жизнеугрожающих, у пострадавших пожилого и старческого возраста основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы.
Необходимо отметить сроки развития осложнений в обеих группах (табл.30). Таблица 30 Сроки развития осложнений старшей возрастной группы, М±т Осложнения Сутки группа № 1, п=51 группа № 3, п=49 Трахеобронхит 3,2±0,6 2,8±0,8 Пневмония 6,2±03 4,9±0,6 Тяжелый сепсис 8,3±0,4 7,1±0,3 Плеврит 6,9±0,5 6,1±0,4 СОПЛ 7,3±0,4 5,5±0,3 Застойная сердечная недостаточность 9,3±0,7 8,7±0,5 Острый коронарный синдром 8,9±0,8 8,2±0,6 Из табл. 30 видно, что сроки развития как инфекционных, так и неинфекционных осложнений различны, хоть и незначимо. Однако в основной группе они развиваются позже, что даёт большую вероятность избежать этих осложнений, в связи с сокращением сроков вентиляции при выбранной тактике респираторной поддержки у пожилого и старческого контингента.
Алгоритм проведения респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста основного массива представлен на рис. 23.
Таким образом, выбранная тактика проведения респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста позволила значительно сократить относительные сроки аппаратной респираторной поддержки у данного контингента (большее количество пострадавших, вентилировавшихся сроком до 72-х часов), хотя в целом в связи со снижением летальности (с 75,5% до 58,8%), абсолютные сроки вентиляции в ретроспективном и проспективном массивах были приблизительно одинаковы (249,6±21,3 и 258,6±32,1 часов соответственно), как и среднее время нахождения пострадавших в ОРИТ (12,5±2,1 и 12,4±3,2 суток). На фоне относительного уменьшения сроков аппаратной респираторной поддержки уменьшилось количество вентиляторассоциированных осложнений (приблизительно на 15%) и увеличились сроки до возникновения этих осложнений.
Похожие диссертации на Тактические особенности длительной респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с тяжелыми травмами
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
