Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время панкреонекроз остается одним из наиболее социально значимых заболеваний в структуре ургентной патологии (Гостищев В.К., 2005). Актуальность проблемы панкреонекроза обусловлена присущими ему высокими показателями распространенности и летальности среди населения (Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., 2003). Контингент больных с этим заболеванием по жизненным показаниям нуждается в проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного стационара (Сумин С.А., 2005). При этом панкреонекроз характеризуется длительными сроками госпитализации, необходимостью применения интенсивных лечебно-диагностических мероприятий, высоким уровнем осложнений, а также значительным процентом инвалидизации в случае выздоровления. Также необходимо отметить, что до настоящего времени данное заболевание является одной из основных причин летальных исходов у пациентов реанимационного профиля (Костюченко А.Л., 2000).
Развитие некротических форм острого панкреатита инициирует ряд взаимосвязанных и отягощающих друг друга патологических процессов, являющихся причиной летальных исходов: генерализованного повреждения клеточных мембран, эндогенной интоксикации, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляторного кровотока, коагулопатии, тканевой гипоксии и вторичных органных повреждений (Сумин С.А., 2005). При этом одним из наиболее значимых факторов танатогенеза является прогрессирующая нутритивная недостаточность (Лейдерман И.Н., 2004). Лежащая в ее основе несостоятельность ферментативной функции поджелудочной железы детерминирует нарушения всасывания, биотрансформации и потребления клетками естественных нутриентов (Хорошилов И.Е., 2000). Индуцированные таким образом нарушения трофологического статуса являются следствием тяжелой белково-энергетической недостаточности и взаимосвязанных с ней генерализованных дистрофических изменений тканей и органов. Данные изменения приводят к формированию полиорганной дисфункции, что также повышает уровень летальных исходов (Лейдерман И.Н., 2004). Таким образом, нутритивная недостаточность в значительной степени ухудшает прогноз и течение заболевания даже в условиях традиционного лечения панкреонекроза (Губергриц Н.Б., 2000).
Эффективность лечения некротических форм острого панкреатита в наибольшей степени зависит от патогенетической обоснованности и полноценности мероприятий интенсивной терапии (Костюченко А.Л., 2000; Сумин С.А., 2005). На современном этапе развития медицинской науки разработаны и успешно внедрены в клиническую практику хирургические методы лечения, а также комплексная патогенетическая и симптоматическая терапия некротических форм острого панкреатита. Однако, внимания
4 коррекции сопутствующих трофологических нарушений при панкреонекрозе уделяется недостаточно. Несмотря на широкое применение программ специализированного энтерального и парентерального питания для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, проблема нутритивной поддержки, адаптированной для больных с панкреонекрозом, до настоящего времени проработана недостаточно глубоко. Таким образом, разработка и оптимизация нутриционной терапии при панкреонекрозе представляется принципиальным фактором повышения эффективности комплексного лечения тяжелых поражений поджелудочной железы.
Цель исследования
Повышение эффективности интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита на основе оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.
Задачи исследования:
Оценить вклад нутритивной недостаточности в формирование тяжести состояния больных с деструктивными формами панкреатита и компенсаторные возможности оптимизированной нутриционной терапии.
Проанализировать степень тяжести и эффективность лечения деструктивных форм панкреатита на основе оценки функциональной недостаточности поджелудочной железы, цитолитического синдрома и эндогенной интоксикации (в условиях применения оптимизированной нутритиционной терапии).
Произвести оценку клинических проявлений, прогноза и течения деструктивных форм панкреатита (в условиях применения оптимизированной нутритиционной терапии).
Основные положения, выносимые на защиту:
Произведено систематизированное исследование влияния нутриционной терапии на ключевые звенья патогенеза тяжелых поражений поджелудочной железы.
Установлены пути повышения эффективности комплексного лечения деструктивных форм панкреатита за счет оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.
Разработана программа оптимизированной нутритивной поддержки в качестве базисного компонента интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита.
5 Научная новизна:
Произведено систематизированное исследование влияния нутриционной терапии на ключевые звенья патогенеза тяжелых поражений поджелудочной железы.
Установлены пути повышения эффективности комплексного лечения деструктивных форм панкреатита за счет оптимизации нутриционного обеспечения пациентов.
Разработана программа оптимизированной нутритивнои поддержки в качестве базисного компонента интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита.
Практическая значимость работы
Разработанная методика нутритивнои поддержки существенным образом повышает возможности традиционной интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита, поскольку обладает положительным воздействием на ключевые звенья патогенеза при отсутствии негативных побочных эффектов.
Методика оптимизированной нутриционной терапии обладает высоким уровнем эффективности, технологически проста и доступна в экономическом отношении.
Оптимизированная нутриционная поддержка в интенсивной терапии тяжелых поражений поджелудочной железы значительно улучшает клинические и лабораторные показатели степени тяжести заболевания, снижает уровень летальности и длительность пребывания пациентов в реанимационном стационаре.
Реализация результатов работы
Полученные результаты проведенных исследований использованы в работе отделения реанимации и интенсивной терапии (заведующий - Незнамов О.Д.) МУЗ ГКБ №1 (СМП) (главный врач - Зимарин Г.И.), а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий - профессор Лаврентьев А.А.) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - профессор Есауленко И.Э.). Составлены методические рекомендации для врачей «Нутритивная поддержка в
интенсивной терапии».
6 Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Ассоциации врачей анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа 2005-2007 гг., врачебных конференциях МУЗ ГКБ №1 (СМП) 2005-2007 гг., Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2007 г.), совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии ИПМО и госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2009 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 180 источников, в том числе 147 отечественных и 33 иностранных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 2 - в местной, 5 - в центральной печати, 1 - в издании реестра ВАК РФ, получено удостоверение на рационализаторские предложения, составлены методические рекомендации для врачей.
Основные сведения о представленной работе
Данная работа представляет собой завершенное комплексное исследование по разработке и внедрению оптимизированной программы нутритивной поддержки в интенсивную терапию острого деструктивного панкреатита. Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий д.м.н., профессор Лаврентьев А.А.) ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ректор - д.м.н., профессор Есауленко Н.Э.) и на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (заведующий - Незнамов О.Д.) городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач - Зимарин Г.И.). Исследование проводилось в проспективном режиме в период с 2004 по 2007 гг. Предлагаемая в данной работе оптимизированная программа нутритивной поддержки для больных с деструктивными формами острого панкреатита разработана и внедрена в практику отделения реанимации с 2006 года по настоящее время.
