Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией [Электронный ресурс] Истомин Алексей Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современные представления о требованиях к нестезиологическому обеспечению в ринохирургии (обзор литературы) 11

1.1 Стресс-протекция как компонент анестезиологического пособия в ринохирургии 1 1

1.1.1 Патофизиологические предпосылки применения клофелина при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии 14

1.1.2 Реализация антистрессорных свойств даларгина в современной анестезиологии 19

1.2. Управляемая гипотония: проблемы эффективности и безопасности 26

1.3. Иммунные механизмы операционного стресса: роль цитокинов 34

1.4. Церебральная оксиметрия как метод мониторинга оксигенации головного мозга в условиях гипотонии 40

ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных, использованных методов обследования и лечения 46

2.1. Общая характеристика оперированных больных 46

2.2. Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения 50

2.3. Описание методов оценки центральной гемодинамики 52

2.4. Лабораторные методы оценки стрессорных реакций организма 55

2.5. Описание метода оценки церебральной оксигенации 56

2.6. Статистические методы исследования 57

ГЛАВА III. Результаты исследования гемодинамических реакций и стресс-ответа при ринохирургических операциях с применением управляемой гипотонии 58

3.1. Результаты исследования центральной гемодинамики у больных группы сравнения 58

3.2. Результаты исследования центральной гемодинамики в основной группе больных 63

3.3. Сравнительный анализ сдвигов основных параметров ЦТ 66

3.4. Результаты исследований динамики глюкозы в крови на этапах ринохирургических операций у больных группы сравнения 73

3.5. Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах ринохирургических операции у больных основной группы 74

3.6. Сравнительный анализ сдвигов уровня глюкозы в крови на этапах ринохирургических операций 76

3.7. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах ринохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения 77

3.8. Результаты исследования изменений содержания ФНО-а на этапах ринохирургических операций и в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы 79

3.9. Сравнительный анализ сдвигов уровня ФНО-а в крови на этапах ринохирургических операций 80

ГЛАВА IV. Состояние оксигенации головного мозга на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии 83

Заключение 92

Выводы 99

Практические рекомендации 101

Список литературы

• Патофизиологические предпосылки применения клофелина при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии
• Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения
• Результаты исследования центральной гемодинамики в основной группе больных
• Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах ринохирургических операции у больных основной группы

Введение к работе

Актуальность темы. Несмотря на широкое применение современных методов общего обезболивания в различных областях хирургии, вопросы обезболивания в оперативной оториноларингологии далеки от полного разрешения (Коломенский Е.Е. с соавт., 2002).

Особенно актуальным выглядит совершенствование вариантов общего обезболивания в ринохирургии с целью максимального соответствия существующим требованиям компонеитности анестезии в виде: устранения болевых ощущений, обеспечения высокой степени гипорефлексии, проходимости дыхательных путей, профилактики и коррекции расстройств гомеостаза на всех этапах операции (Горобец Е.С., Куйян СМ., 1998).

Основной особенностью ринохирургических операций является выраженная кровоточивость операционного поля с отсутствием надежных методов хирургического гемостаза, в связи с чем необходимо предпринимать меры для уменьшения кровоточивости тканей, поскольку это приводит к улучшению обзора операционного поля и повышению безопасности ринохирургического вмешательства (Литвиненко С.Н., Тимошенко А.Л., 1998; Захарова Г.П., Юрченко Л.В., 2000).

Традиционным методом уменьшения кровоточивости тканей в области головы в условиях общей анестезии является метод управляемой гипотонии (Казанский Я.Ф., Боровикова В.Н., 1991). Одной из основных областей применения метода является ринохирургия (Тарасов О.В. с соавт., 2002; Сабуров Р.И. с соавт., 2004; Boezaart А.Р. et al, 1995; Novak-Jankovic V. et al, 1995; Jacobi K.E. et al, 2000). Однако метод управляемой гипотонии не может применяться рутинно, применение управляемой гипотонии опасно у больных сердечнососудистой патологией и может стать дополнительным источником стресса, ввиду возможных гипоперфузионных повреждений.

Современное анестезиологическое пособие не препятствует запуску и прогрессированию патологических каскадов медиаторов SIRS (операция - вторая "волна" SIRS) (Гурьянов В.А., 2003). Более того, есть данные об активации провоспалительного цитокинового каскада за счет собственно анестезии (Brand J.M. et al, 1997; Larsen В. et al, 1998) и экспериментально созданной гипотонии (Heesen М. et al, 1995; Piper S.N. et al, 2000).

Сочетание общей анестезии со стресс-протекцией (Назаров И.П., 1991) с использованием центрального адреномиметика клофелина, обладающего разнонаправленными фармакологическими эффектами (Кулинский В.И. с соавт., 1986; Зайцев А.А., 1989; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; Yaksh T.L., 1983) может стать реальным путем решения этих вопросов. В контексте стресс-протекции в качестве компонента анестезиологического пособия может рассматриваться и применение нейропептида даларгина ввиду описываемых его антигипоксических, иммуномодулирующих свойств, а также способности потенциировать седацию и аналгезию (Слепушкин В.Д., 1996; 1997; Лихванцев В.В., 1998). Однако данные об использовании этих препаратов на фоне управляемой гипотонии крайне малочисленны.

В современной литературе практически отсутствуют сведения об особенностях стресс-ответа организма в условиях управляемой гипотонии, недостаточно решена проблема мониторинга жизненно-важных функций организма, в частности, церебральной оксигенации, при анестезиологическом обеспечении с применением управляемой гипотонии.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение, обоснование и разработку методики стресс-протекции с управляемой гипотонией при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии, и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций в ринохирургии путем сочетания стресс-протекции клофелином и даларгином и управляемой гипотонии.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние центральной гемодинамики у больных на этапах
анестезии при ринохирургических операциях с использованием управляемой
гипотонии изолированно и с дополнительной стресс-протекцией.

2. Изучить адекватность анестезии и выраженность ранних реакций иммунной системы на примере исследования уровня гликемии и цитокинов (ФНО-сс) плазмы крови на этапах анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в выделенных группах больных.

3. Исследовать состояние церебральной оксигенации на этапах анестезии в условиях управляемой гипотонии с использованием метода неинвазивной билатеральной церебральной оксиметрии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности оптимизированной методики анестезии в сравнении с традиционной управляемой гипотонией у больных при ринохирургических операциях.

5. На основе полученных результатов разработать методику
анестезиологического обеспечения ринохирургических операций в условиях
управляемой гипотонии со стресс-протекторной защитой клофелином и
даларгином.

Научная новизна. Доказана значимость использования стресс-протекции в условиях комбинированной общей анестезии с управляемой гипотонией в оперативной ринологии. Проведена оценка центральной гемодинамики на этапах ринохирургических операций с применением управляемой гипотонии, показано

влияние стресс-протекции на адекватность анестезии в условиях управляемой гипотонии. Проведена оценка уровня цитокина ФНО-а, как маркера операционного стресса, на фоне управляемой гипотонии. Показано ингибируїощее влияние стресс-протекции на провоспалителыюе звено цитокинового каскада в условиях управляемой гипотонии. Обоснована эффективность использования мониторинга церебральной оксигенации методом билатеральной церебральной оксиметрии для определения уровня безопасного снижения артериального давления при анестезии на фоне управляемой гипотонии в ринохирургии.

Практическая значимость. Разработанный метод стресс-протекции на фоне управляемой гипотонии позволил улучшить качество анестезии: уменьшить выраженность сдвигов показателей центральной гемодинамики и стресс-ответа организма, осложнений у больных с сопутствующей патологией не было зарегистрировано. Интраоперационный мониторинг церебральной оксигенации позволил определить пределы безопасного снижения АД, исключая возможность гипоксического повреждения ЦНС, сузить перечень противопоказаний к применению метода управляемой гипотонии. С учетом этих эффектов используемого варианта анестезиологического обеспечения, показана обоснованность и целесообразность применение этого вида анестезии при ринохирургических операциях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реакции центральной гемодинамики, возникающие в ответ на создание управляемой гипотонии, являются неблагоприятными и сопровождаются усилением стресс-ответа организма, в виде активации провоспалительного ответа на уровне цитокинов.

2. Применение стресс-протекции на фоне анестезии с управляемой
гипотонией позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа организма, в том
числе на уровне цитокинов, а также уменьшить симпатактивирующее влияние
препаратов для анестезии и управляемой гипотонии на системную гемодинамику,
что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах
ринохирургических операций.

3. Метод билатеральной церебральной оксиметрии является адекватным
способом неинвазивного количественного мониторирования кислородного
статуса головного мозга, позволяющим предотвратить гипоперфузионные
осложнения при осуществлении управляемой гипотонии.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница».

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: сетевой научно-практической конференции «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); Девятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004); расширенном заседании Проблемной комиссии по хирургии н анестезиологии (Новосибирск, 2005).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 работ отечественных и 152 иностранных авторов.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении 100% анализируемых больных на этапах операций.

Патофизиологические предпосылки применения клофелина при анестезиологическом обеспечении в ринохирургии

С целью полноценной защиты больных от хирургической агрессии в разные годы предлагались и использовались комбинированная анестезия, нейроплегия, потенцированная анестезия, НЛА, диссоциативная анестезия, полинаркоз, антиноцицептивная анестезия (Белоярцев Ф.Ф., 1977). Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной зашиты больных.

Известно, что опиаты и опиоиды, занимающие ведущее место среди аналитических средств, имеют высокий наркогенный потенциал, симпатоактивирующее действие, угнетают дыхание, не нормализуют эндокринные и гемодннамическпе нарушения при болевом раздражении (Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994; Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1998). Следует учесть, что наркотические анальгетики не действуют на вегетативный компонент боли и 10-30% больных нечувствительны или слабочувствительны к ним (Осипова Н.А., 1988).

В реализации анестезии безусловно принимают участие адренергические системы ЦНС. На это указывают исследования, проведенные в эксперименте (Зайцев А.А., 1990) и клинике (Игнатов Ю.Д., 1989; Булганин А.Д. с соавт., 1991). Подтверждением тому является открытие в 70-е годы прошедшего столетия у центральных а-адренопозитивных препаратов (клофелин и его аналоги) анальгетических свойств. Клофелин повышает болевой порог для термического, механического и химического раздражителя (Yaksh T.L., 1985).

Вновь возникший в последние годы интерес к клофелину не случаен. Это связано, прежде всего, со способностью препарата в малых дозах активно вмешиваться в регуляцию самых разнообразных функций организма (Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994). Фармакодинамические эффекты препарата обусловлены стимуляцией центральных а2-адренорецепторов в ядрах солитарной системы и в центральном звене барорецепторного рефлекса, торможением их тонически активных вазопрессорных нейронов и снижением симпатической импульсации из сосудодвигателыюго центра (Bruandet N. et al, 1998; Myles P.S. et al, 1999)) Активация клофелином рецепторов двух видов: 0С2-адренорецепторов солитарного тракта и имидазолиновых 1грецепторов ретикулярного латерального

ядра (Bricca G. et al, 1998) определяет не только его гипотензивную активность, но и другие эффекты, такие как синтез АКТГ, кортизола и Р-эндорфина (активация собственной опиатной системы организма), регуляция активности катехоламинов (Iadecola С, 1997; Wang Y. et al, 1998), противосудорожная активность и седативный эффект (Kirchberger К. et al, 1998; Howie М.В. et al, 1999), улучшение мозгового кровотока (Cho S. et al, 1998; Ishiyama T. et al, 1998). Антигипоксическое действие клофелина, как считают (Jevtovicodorovic V. et al, 1998), связано с ингибированием клофелином высвобождения глутамата и аспартата в ВАК-ергических нервных окончаниях. Это приводит к значительному ослаблению ВАК-индуцируемой нейротоксичности (Ikonomidou С, Turski L., 1996; Myseros J.S., Bullock R., 1999).

Кроме того, стимулируя а-2 адренорецепторы жировой ткани, клофелин способствует снижению индуцированного стрессом липолиза и следовательно, предупреждает токсические эффекты неэстерифицированных жирных кислот. Введение препарата способствует снижению лактоацидоза и увеличению концентрации глюкозы в крови при сниженном уровне инсулина, что улучшает энергетическое обеспечение метаболизма головного мозга (Осипова Н.А., 1994).

Доказано, что клофелин не дает побочных эффектов, свойственных опиатам и опиоидам, отчетливо угнетает сдвиги гемодинамики при болевых раздражениях, не уступает морфину по анальгетпческой активности, не оказывает отрицательного влияния на систему дыхания, сохраняет аналитические свойства при наличии толерантности к опиатам (Зайцев А.А., 1990; Зайцев А.А., Богданов Е.Г., 1991; Игнатов Ю.Д. с соавт., 1994).

Особый интерес для анестезиолога представляет влияние препарата на почечный и мозговой кровоток у больных с артериальной гипертензией. При исследовании изменений гемодинамики и функции почек выявлено, что снижение АД и среднего (перфузионного) давления не сопровождается ухудшением их функции. Изучение влияния клофелина на мозговой кровоток выявило снижение показателей мозгового сосудистого сопротивления в среднем на 21,2% от исходного, улучшение гемодинамических условий, способствующих венозному оттоку крови от мозга (Долина О.А. с соавт., 1994).

Заслуживает внимания кардиопротективный эффект клофелина, выявленный на модели аноксии при совместном применении с кетамином, и выражающийся в сохранении целостности структур кардиомиоцитов, запуска механизма реактивных внутриклеточных биосинтезов, торможении отека миогематического барьера, повышении роли липидного обмена в пластическом и энергетическом метаболизме кардиоцитов, проявлении реактивности эндокринного аппарата атриальных миощгтов (Тараканов А.В., Хлопонин Д.П., 1998). Клофелин используется для профилактики периоперационной дисфункции миокарда у больных ИБС (Яворовский А.Г. с соавт., 2000).

Следует отметить благоприятные изменения показателей гемодинамики, проявлявшиеся снижением АД, которое не было чрезмерным. Кроме того, выявлено урежение ЧСС, снижение ОПС, что сопровождается некоторым увеличением УИ (Зайцев А.А.,1989).

У больных ХОБЛ отмечен бронходилатирующий эффект, выражающийся в увеличении скоростных показателей дыхания (Куйян СМ. с соавт., 1999)

Широта эффектов клофелина позволяет предположить наличие в механизме его действия существенной неспецифической компоненты, обусловленной взаимодействием препарата с мембранными структурами. Мембранотропность клофелина может быть связана с его высокой лнпофильностыо (Gurguis G.N. et al, 1999). Клофелин способствует изменению структурных перестроек как в самой мембране, так и мембранных белках путем:

Особенности применяемых вариантов анестезиологического обеспечения

Все хирургические вмешательства выполнялись в положении больного на спине, с приподнятым на 30 головным концом операционного стола.

Всем больным перед операцией проводили предварительную премедикацию. На ночь назначались транквилизаторы (сибазон) в общепринятых дозировках.

Всем больным непосредственная премедикация на операционном столе включала применение атропина сульфата (0,01 мг/кг), димедрола (1% - 1,0 мл), промедола (2% - 1 мл) и реланиума (0,5% - 2 мл). В основной группе в премедикацию дополнительно включался клофелин (1,4 мкг/кг) и даларгин (0,014 мг/кг). Для индукции применяли тиопентал натрия из расчета 5-7 мг/кг (400 -500 мг). Интубацию трахеи осуществляли после внутривенного введения листенона (2,0 мг/кг). Миорелаксация достигалась введением ардуана (0,04 мг/кг/час). ИВЛ осуществлялась воздушно - кислородной смесью с содержанием кислорода 30-40 %. Дальнейшее поддержание анестезии достигалось дробным внутривенным введением кетамина (первая доза 1 мг/кг, последующие - 0,5 мг/кг), фентанила (6-7 мкг/кг/час) и дроперидола (0,02 мг/кг). В основной группе интраоперационно вводился также даларгин (0,057 мг/кг).

Управляемая гипотония осуществлялась нитроглицерином (перлинганит), приготовленным ex tempore 1 мг раствора на 100 мл 0,9% раствора NaCl и вводимым внутривенно инфузоматом или капельно с начальной скоростью 5 мкг/кг в мин. При недостаточности эффекта каждые 2-5 мин скорость увеличивали на 20 мкг/мин, но не более 400 мкг/мин. Следует отметить, что минимальный уровень АД5 был 80 мм рт.ст., Инфузионная терапия осуществлялась изотоническим раствором NaCl или раствором Рингера - 10 мл/кг/час. Интраоперационный мониторинг осуществлялся аппаратом системы Кармон - 01 (Россия) (ЭКГ, АД, ЧСС, сатурация, тетраполярная реовазография). Экстубация выполнялась по достижении больным адекватного спонтанного дыхания, восстановлении мышечного тонуса, сознания, при стабильных показателях системной гемодинамики.

Для исследования показателей центральной гемодинамики использовали метод интегральной реографии тела по Тищенко М.И., 1973 г. с помощью автоматизированной системы неинвазивного компьютерного мониторинга параметров центральной гемодинамики - "Кармон" - 01 (Россия), предназначенной для наблюдения за состоянием больного на этапах анестезии и интенсивной терапии.

Структурно, эта система представляла собой индивидуальный кардиомонитор "Кармон-01" серии 230, состоящий из SVGA - видеомонитора и системного блока, в котором размещена процессорная плата 5x86SiS, многоканальный аналого-цифровой преобразователь и функциональные модули (трехканальный модуль ЭКГ, пульсоксиметрический модуль, модуль неинвазивного измерения давления, реографический модуль). Программное обеспечение системы позволяет хранить, обрабатывать и представлять информацию о больном с расчетом параметров центральной гемодинамики, который осуществляется с учетом индивидуальной нормы, состояния напряжения, патологических отклонений и граничных значений указанных параметров. База данных предназначалась для хранения информации о больных.

Определяли следующие показатели ЦГ: - ударный объем (УО), - минутный объем кровообращения (МОК), - ударный индекс (УИ), - сердечный индекс (СИ), - общее периферическое сопротивление (ОПС), - систолическое артериальное давление (АД8), - диастолическое артериальное давление (АДд), - среднее артериальное давление (САД), - степень насыщения гемоглобина кислородом (Sa02) - частота сердечных сокращений (ЧСС) Алгоритмы подсчета вычисляемых параметров. 1. подсчет ЧСС. Вычисление ЧСС выполняется по обнаруженным R-R интервалам за текущую минуту по следующему алгоритму: а) установка начала подсчета ЧСС - за начало выбирается время обнаружения первого R; б) если не прошло минуты с начала подсчета, ЧСС подсчитывается на каждый новый R-R по формуле: 4CC=Nn. х (60сек/Т„). где ЧСС - частота сердечных сокращений за минуту Nn- - - число обнаруженных R-R интервалов за время Т Т„ - интервал времени в секунду, за который накоплены R-R интервалы в) если прошла минута с начала подсчета : ЧСС = N„; где Nn-- число обнаруженных R-R интервалов за минуту и за начало обсчета принимается время появления 8-го R-R интервала после предыдущего начала отсчета. г) если в течение 3 секунд не обнаружены R-зубцы. то ЧСС равна 0. 2. подсчет частоты пульса. Вычисление частоты пульса (ЧП) происходит в зависимости от значения ЧСС. Если ЧСС ниже чем ЧП или канал ЭКГ отключен то ЧП вычисляется также как и ЧСС ( см. выше ). иначе значение ЧП вычисляется по формуле: ЧП = ЧСС - (Nrr-Npp) где ЧП - частота пульса за минуту; ЧСС - частота сердечных сокращений за минуту; N,T - число R-R интервалов за время подсчета; Npp - число Р-Р интервалов за то же время. 3. анализ параметров реограммы.

Результаты исследования центральной гемодинамики в основной группе больных

В таблице 8 приведены данные, которые отражают особенности изменения центральной гемодинамики у больных основной группы. Больным выполнялись ринохирургические операции в условиях управляемой гипотонии. В программе анестезиологического обеспечения использовался вариант тотальной внутривенной анестезии на основе фракционного внутривенного введения кетамина и НЛА. Дополнительным компонентом анестезиологического обеспечения было использование стресс-протекции, осуществляемой введением клофелина в составе премедикации в дозе 1,4 мкг/кг массы тела и даларгина в дозе 0,014 мг/кг массы тела в составе премедикации и в той же дозе каждые 30 минут, но не более 0,072 мг/кг массы тела. Управляемая гипотония проводилась по методике идентичной использованной в группе сравнения. Использовалась традиционные параметры ИВЛ.

Исследование отклонений параметров гемодинамики в основной группе проведено на тех же этапах ринохирургических операций. По сравнению с исходными данными, на втором этапе исследования снижались средние величины показателей УО - с 93,91+3,13 до 80,42+3,93 мл или на 14,4% (р 0,05), МОК - с 8,14±0,38 до 8,02±0,55 л/мин или на 1,5% (р 0,05), УИ - с 44,4±2,01 до 37,08±1,4 мл/ м2 или на 16,5% (р 0,05), показателя СИ - с 4,57+0,22 до 4,48+0,24 4 л/мин/м2 или на 2% (р 0,05), ОПС - с 1292+138,6 до 1096,6+230,1 дин/см/с"5 или на 15,2% (р 0,05). На 3 этапе исследования по сравнению с первым этапом исследования зарегистрировано достоверное (р 0,05) снижение ОПС с 1292±138,6 до 848,6±76,67 дин/см/с 5 (на 34,3%), что сопровождалось достоверным увеличением МОК с 8,14+0,38 до 9,42±0,56 л/мин (на 13,6%) и СИ с 4,57+0,22 до 5,26+0,33 4 л/мин/м2 (на 13,1%). Средние значения показателей УО и УИ снижались на 6,3% и 7% соответственно (р 0,05).

На 4 этапе исследования средние значения всех параметров ЦГ имели тенденцию к восстановлению, однако оставались сниженными по сравнению с исходными. В частности, УО на 10,9% (р 0,05), УИ на 14,1% (р 0,05), МОК,СИ и ОПС на 6,6%, 6,5% и 20% соответственно (р 0,05).

Показатели Этапы исследования (п=53) Допремедика-ции Начало операции МинимальноеАД Конец операции УО(мл) 93,91+3,13 80,42+3,93 87,75+2,26 83,62±2,99 МОК(л/мин) 8,14+0,38 8,02+0,55 9,42±0,56 7.6±0,48 УИ(мл/м2) 44,4±2,01 37,08±1,4 41,3±2,02 38,1±1,8 СИ(л/мин м2) 4,57+0,22 4,48+0,24 5,26+0,33 4,27±0,3 ОПС(дин/см. с5) 1292+138,6 1096,6±230,1 848,6+76,67 1033,5+62,53 -р 0,05 по сравнению с исходными данными.

На втором этапе исследования отмечалось достоверное снижение средних показателей Afls с 141,7±4,06 до 106,36+4,11 мм рт.ст. или на 24,9%, АДС с 84,31+1,71 до 65,45+2,47 мм рт.ст. (на 22,4%), САД с 103,43+3,34 до 78,46±2,61 мм рт.ст. или на 23,9% (р 0,05), по сравнению с исходными данными. При этом средняя величина ЧСС недостоверно возрастала с 84,06±4,04 до 91,0+3,08 ударов в минуту (на 7,7%). Показатели Sa02 практически не изменялись на всех этапах исследования, что свидетельствовало об адекватности ИВЛ.

Изменение основных показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации в основной группе (М±т) Показатели Этапы исследования (п=53) Допремедика-ции Начало операции МинимальноеАД Конец операции АДз(мм рт.ст.) 141,7+4,06 106,36±4,11 87,75+2,26 118,9+3,27 АД0(мм рт.ст.) 84,31+1,71 65,45+2,47 55,56±1,47 75,75+1,71 САД(мм рт.ст.) 103,43±3,34 78,46±2,61 66,29±3,03 89,96+3,94 ЧСС(уд/мин) 84,06+4,04 91,0±3,08 100,1±3,14 92,8±3,03 Sa02(%) 96,67+0,89 98,62±0,29 97,04+0,55 98,87+0,33 -р 0,05 по сравнению с исходными данными.

На этапе минимального уровня АД сохранялось достоверное учащение ЧСС на 16,1% от исходного (р 0,05), а показатели Afls, АДС и САД оставались сниженными по сравнению с первым этапом исследования на 37,9, 34,2 и 35,9% соответственно (р 0,05).

По сравнению с исходными показателями средняя величина ЧСС на четвертом этапе исследования составила 92,8+3,03 уд/мин, увеличилась на 9,4% (р 0,05), в то время как уровни АД8, АДв и САД приближались к исходным значениям, хотя и оставались достоверно сниженными по сравнению с 1 этапом соответственно на 16,1, 10,2 и 13% (р 0,05).

С целью оценки влияния управляемой гипотонии на фоне стресс-протекции на гемодинамику, мы сравнили значения показателей ЦТ, полученные на 2 и 3 этапах. В частности, на фоне достоверного снижения АД5, АД0 и САД (р 0,05) на 17,5, 15,2 и 15,5% соответственно, что отражало должные эффекты управляемой гипотонии, применяемой в качестве дополнительного компонента анестезиологического обеспечения, достигались достаточно плавные и благоприятные изменения параметров ЦГ. Так, средние величины УО, УИ возрастали на 8,4 и 10,3% (р 0,05), МОК и СИ - на 14,9 и 14,8% (р 0,05), при этом ОПС умеренно снижался на 22,6% (р 0,05). ЧСС учащалась лишь на 10%.

Таким образом, в выделенной группе больных, отличающейся по характеру анестезиологического обеспечения от группы сравнения, изменения ЦГ на этапе минимального АД имели плавный характер, не сопровождались гиподинамической реакцией. К окончанию операции наблюдалась тенденция к восстановлению параметров системной гемодинамики до их исходного уровня.

Результаты исследований динамики содержания глюкозы в крови на этапах ринохирургических операции у больных основной группы

На втором этапе исследования среднее значение содержания глюкозы в крови повысилось с 4,2±0,12 до 4,6±0,11 ммоль/л, что составило 9,5%. На третьем этапе - минимального уровня АД, соответствующего наиболее травматичному этапу операции, среднее значение содержания глюкозы в крови возрастало на 27,4% (5,35±0,32 ммоль/л) по сравнению с исходными показателями, а по сравнению с показателями предыдущего этапа на 16,3%. К концу операции отмечено дальнейшее увеличение исследуемого параметра на 34% от исходного уровня.

Для того, чтобы оценить влияние управляемой гипотонии и стресс-протекции, мы сравнили показатели второго и третьего этапов исследования. Так, в группе сравнения повышение уровня глюкозы составило 28,1%. У больных основной группы относительный прирост уровня глюкозы составил 16,3%. Менее выраженная стресс-реакция организма свидетельствует о благоприятном влиянии стресс-протекции, как дополнительного компонента анестезиологического обеспечения ринохирургических операций. Подобное утверждение вытекает также из результатов сопоставления выраженности проявлений стресс-реакции организма в двух группах больных. Эти данные приводятся ниже.

На рис. 8 представлена динамика средних значений глюкозы. В группе сравнения происходило достоверное увеличение уровня глюкозы на втором и третьем (р 0,05) этапах измерения, что, по-видимому, объяснялось недостаточной антистрессорной защитой. На четвертом этапе эти показатели имели тенденцию к повышению по сравнению с 3 этапом, при этом оставаясь достоверно высокими от исходных показателей. В основной группе отмечалась аналогичная динамика роста содержания глюкозы в крови на всех этапах исследования, однако абсолютные значения и относительный прирост были меньше, что по нашему мнению, связано с благоприятными эффектами стресс-протекции. В конце операции так же, как и в группе сравнения, имело место достоверное увеличение уровня глюкозы выше исходных значений (р 0,05).

С целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения, степени активации провоспалительного цитокинового каскада у больных в выделенных группах, нами проведено исследование уровня ФНО-сс сыворотки крови на 3 этапах: 1 - до операции, 2 - минимальный уровень АД, соответствующий наиболее травматичному этапу операции, 3 - через 24 часа после окончания операции.

В таблице 12 представлены данные об изменении уровня ФНО-а в сыворотке крови у больных группы сравнения. Отмечено, что исходные показатели превышали нормативные в 2-10 раз (в среднем в 5,18 раза), что, на наш взгляд, было обусловлено наличием хронических очагов воспаления и предоперационным стрессом. На втором этапе регистрировалось повышение содержания ФНО-а с 259,01±57,54 до 293,22+42,94 пкг/мл, или на 11,7%. На третьем этапе по сравнению с исходным уровень ФНО-а снижался на 22,05% и составил 201,9±44,98 пкг/мл. По сравнению с предыдущим этапом исследования уровень ФНО-а снизился на 31,1%. Все изменения носили недостоверный характер (р 0,05). На третьем этапе значения ФНО-а не были выше исходных у 46,1% пациентов, а пришли к норме лишь у 15,4% пациентов.

Выше приведенные результаты свидетельствуют о негативном влиянии хирургического вмешательства в условиях управляемой гипотонии на иммунный статус организма, что способствует прогрессированию и запуску патологических каскадов медиаторов SIRS и возможности развития послеоперационных осложнений.

В таблице 13 представлена динамика уровня ФНО-а в сыворотке крови у больных основной группы. Исходные показатели также как и в группе сравнения превышали нормативные в 3-9 раз (в среднем в 6,01 раза), что обусловлено наличием хронических очагов воспаления, сопутствующими заболеваниями и предоперационным стрессом. На втором этапе отмечено снижение средних значений ФНО-а в сыворотке крови с 300,58±32,19 до 261,62±32,54 пкг/мл (р 0,05), что составило 13% от исходного уровня. Достоверно (р 0,05) снизился средний уровень ФНО-а на третьем этапе по сравнению с первым, что составило 165,82±47,96 пкг/мл или 44,8%. При сравнении средних уровней ФНО-а на 3 этапе по сравнению с предыдущим отмечено снижение на 36,6% (р 0,05). На третьем этапе значения ФНО-а не были выше исходных у 94,1% пациентов, а пришли к норме у 42% пациентов основной группы.

Похожие диссертации на Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией [Электронный ресурс]

Мониторинг и пути коррекции окислительного стресса у хирургических больных с абдоминальной патологией в периоперационном периодеМещеряков Алексей Александрович

Анестезия и стресс-лимитирующая интенсивная терапия при гнойно-воспалительных хирургических заболеванияхТуманян, Сергей Вартанович

Нарушение высших функций у детей, обусловленные общей анестезией и операционным стрессом. Пути из профилакти и коррекцииЕлькин, Игорь Олегович

Стресс-протекция при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больныхХрусталева Елена Яковлевна

Стресс-протекция клофелином и даларгином при субарахноидальной анестезии у хирургических больныхКолесников, Олег Петрович

Влияние даларгина и иммуномодуляторов на стресс-протекторную систему и неспецифическую резистентность больных при общей анестезииКассир Нидал Насреддин

Разработка методов прогнозирования и профилактики артериальной гипотонии, вызванной спинальной анестезией при кесаревом сеченииДенисова Наталия Юрьевна

Оптимизация методов прогнозирования и профилактики артериальной гипотонии на фоне эпидуральной анестезии при операциях на артериях нижних конечностейКарпов, Игорь Борисович

Патология гастродуоденальной зоны и окислительный стресс при сахарном диабете 1-го типа у детейМакина Ольга Викторовна

Изучение действия анксиолитиков при сосудистой патологии головного мозга в условиях экспериментального стрессаСадиков Магомедшафи Курбанович