Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения современной медицины и значительные
успехи в борьбе с острыми гнойно-воспалительншПГ заболеваниями,
хирургическая инфекция остаётся одной из наиболее серьёзных и недостаточно
изученных общеклинических проблем. Её актуальность определяется рядом
важных обстоятельств: а) широкой распространенностью заболеваний, не
имеющих тенденции к снижению, б) сложностью и многогранностью
патогенетических механизмов, в) тяжестью течения, г)
неудовлетворительностью результатов лечения (Б.Р.Гельфанд, В. АХологорский,
С.З.Бурневич,1997; В.Д.Малышев и соавт.,1997; R.C.Bone,1993; D.C.Fran-
kenfield et.al.,1994). Эндотоксикоз, осложняющий течешге гнойно-воспали
тельных хирургических заболеваний, в сочетании с дисбалансом метаболизма
и регуляторно-гуморальной систем, быстро приводят к развитию тяжелых
системных нарушений и полиорганной недостаточ-
ности(К.Я.Гурвич,А.Л.Костюченко. 1 9 9 4 ; С . А . С и м б и р ц е в , Н . А . Б е л я к о в , 1 9 9 4 . A . Aasen; 19 93; M.A.Crosby et.al. 1994). Летальность при этом достигает высоких цифр и колеблется в пределах от 35 до 80% (Л.И.Винницкий и соавт.,1997; Б.Р.Гельфанд и соавт.,1997; К.П.Жидков и соавт.,1997). Перечисленные обстоятельства со всей очевидностью подчёркивают, что многие стороны данной проблемы ещё далеки от завершения и требзтот дальнейшего изучения.
В настоящее время патогенетігческий подход к решению вопросов обеспечения безопасности хирургических вмешательств и неосложнённого послеоперационного периода у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями является доминирующим. Поэтому важное место в решенші указанной проблемы занимает поиск новых, более эффективных методов лечебных мероприятий.' Среди них широкое применение находят меры современной интенсивной терапии: инфузионно-трансфузионная, антибактериальная и проч. терапия, пролонпгрованная эпидуральная аналгезия,
— 2 —
различные способы экстракорпоральной детоксикации, гипербаротерапия, лечебная гипотермия и другие (Г.Г.Жданов, 1996; А.В.Ватазин,1997; Б.Р.Гельфанд и соавт.,1997; КП.Жидков и соавт.,1997; Ю.Б.Никифоров и соавт.,1997; А.Л.Парфёнов и соавт.,1997; Н.М.Федоровский,1997; A.Wynckel et.al.,1996).
Однако, многие вопросы клинического течения, патогенеза, выбора анестезиологического обеспечения, программ дифференцированной интенсивной терапии, а также мер профилактики осложнений у больных гнойно-воспалительными заболеваниями остаются спорными и противоречивыми. Среди них можно выделить следующие:
-
Различные стороны патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний остаются малоизученными в клинических условиях. Это касается важнейших систем гуморальной регуляции, их роли в адаптационно-компенсаторных реакциях. Отсутствуют ясные представления о характере взаимосвязи различных звеньев патогенеза в зависимости от форм эндогенной интоксикации, определяющих характер и динамику развития гнойно-воспалительных заболеваний, их клиническая іпггерпретация.
-
Несмотря на имеющиеся в литературе данные, выбор метода анестезиологического обеспечения у больных гнойно-воспалительными заболеваниями остается недостаточно изученным.
-
Отсутствуют конкретные указания о мерах воздействия на лимфатический дренаж тканей в зависимости от форм эндогенной интоксикации.
-
Выбор комплекса лечебно-профилактических мероприятий во многих случаях строится на стандартном, а не на патогенетическом подходе, без учета форм эндотоксикоза, конкретной клинической ситуации и адаптационно-компенсаторных процессов.
Все эти важные вопросы нуждаются в дальнейшем изучении и определяют актуальность данной проблемы.
—з —
Цель исследования
Разработка патогенетически обоснованных дифференцированных методов анестезиологического "обеспечения, "а-также общих- принципов патогенетической стресс-лимитирующей интенсивной те-рапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями в раннем послеоперационном периоде.
Основные задачи исследования
1. Изучить характер метаболических и гуморально-регуляторных
механизмов гомеостаза в зависимости от форм эндогенной интоксикации;
-
Установить взаимосвязь и прогностическую значимость нарушений различных звеньев гомеостаза при гнойно-воспалительных заболеваниях;
-
Патогенетически обосновать применение наиболее рациональных вариантов анестезиоло-гического обеспечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями;
-
Определить эффективность важнейших направлений и принщшов профилактики осложнений и интенсивной терапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями:
-
На основании проведенных исследований обосновать тактик}' и программы анестезиологическрго пособия и интенсивной терапии указанной категории больных.
Научная новизна
1. Показана роль нарушений метаболизма и гуморальной регуляции
адаптационно-компенсаторных реакций в генезе патофизиологических нарушении у больных гнойно-воспалительным процессом в зависимости от форм эндогенной интокенкащш;
-
Впервые тга основе углубленного изучения патогенетических механизмов гнойно-воспалительных заболеваний сформулированы четкие клшшко-патогенетические параллели, свойственные различным формам эндотоксикоза.
-
Доказано влияние эндогенной іштоксикаїши на систему кислороде-
— 4 —
транспортной системы, функциональное состояние печени и почек, регуляторно-метаболические процессы.
4. На основании проведенных исследований сформулированы и обоснованы основные принципы дифференцированного патогенетического подхода к анестезиологическому обеспечению и комплексному лечению больных гнойно-воспалительными заболеваниями. Намечены актуальные пути дальнейшего изучения проблемы.
Практическая значимость
Впервые в работе на основе углубленного анализа патогенетических механизмов гнойно-воспалительных хіфургических заболеваний определены четкие критерии адаптационно-приспособительных реакций функционального состояния организма, свойственные различным формам эндогенной интоксикации. На основе полученных данных сформулированы принципы анесте-зиологического обеспечения и интенсивной терапии.
Установленная зависимость метаболической регуляции адаптационно-приспособительных реакций от форм эндотоксикоза позволила проводить дифференцированную интенсивную терапию.
Уточнение влияния эндогенной интоксикации на систему кислородо-транспортной функции, регуляторно-метаболическОго гомеостаза, функционального состояния печени и почек, также позволило предложить новые принципы анестезиологического пособия и интенсивной терапии с учетом выявленных нарушений.
На основании проведенных исследований сформулированы и обоснованы принципы дифференцированного патогенетического подхода к анестезиологическому обеспечению и стресс-лимитирующей интенсивной терапии метаболических нарушений у больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями в зависимости от форм эндогенной іштоксикации.
Уточнены и конкрепшфованы показания к использованию методов лимфатического дренажа, лимфостимуляцйи, детоксикаици организма в
— 5 —
зависимости от возможностей методов, области воздействия, форм эндогенной
интоксикации і
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показана ведущая роль нарушений метаболизма в генезе эндогенной шгтокснкации, определяющая клиническую картину гнойно-воспалительных хирургических заболеваний.
-
Клинические и метаболические проявления эндогенной интоксикации в её разлігпгьгх стадиях достаточно универсальны. Они включают нервно-психические расстройства, прогрессирующие изменения кислородо-транспортной системы, системные нарушения всех видов метаболизма, глубокие шменения функционального состояния печени и почек.
-
Обоснованы и определены основные методы анестезиологического обеспечения, а также принципы и направления стресс-лимитирующей терапии больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями с учетом форм эндогенной интоксикации и конкретної'! клинико-патофизиологической ситуации.
4. Эффективность использования различных вариантов
анестезиологического обеспечения и стресс-лимитирующей интенсивной
терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях зависят от конкретного
состояния адаптационно-приспособительных реакций функционального
состояния организма, свойственным различным формам эндогенной
интоксикации, от правильного определения показаний к. данному методу:
5. Общими условиями достижения благоприятного клинического
результата являются:
эффективное устранение источника ннток-сикации;
отсутствие необратимых изменений системных метаболических адаптационно-компенсаторных реакций, определяющих рефрактерность к интенсивной терапии.
— 6 —
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований широко используются в лечебной деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии Саратовского медицинского университета и медицинской фирмы ОАО "Ростсельмаш". Практические рекомендации, основанные на материалах исследования, используются при лечении больных в ряде лечебных учереждений городов Баку, Ростова-на-Дону, Саратова, что подтверждено актами об их внедрении.
Материалы и основные положения работы включены в лекционно-практический цикл преподавания для студентов и слушателей факультета постдипломного обучения на кафедре анестезиологии и реаниматологии Саратовского медицинского университета.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены: на III Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983), на VIII Конференции молодых учёных и специалистов (Баку, 1987), на Пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов, (Ростов-на-Дону1991), на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994), на Пленуме научного общества гастроэнтерологов России (Ростов-на-Дону, 1995), на VBcepocciriicKOM съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), на Конференции "Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии" посвященной 150-летию проведения первого наркоза (Санкт-Петербург, 1996), на III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996), на Междунаровной конференции "Реаниматология на рубеже XI века" (Москва, 1996), на заседанияхРостовского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Ростов-на-Дону 1995, 1996 г). Основные положения диссертации изложены в 32 научных работах, опубликованных в центральной и международной печати, оформлено и внедрено 1 рационализаторское предложение.
— 7 —
Структура диссерт ации
Диссетрация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, шестиглав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 71 таблицей, 18 рисунками. Библиографический указатель включает 301 отечественных и
137 зарубежных источников литературы.
![Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией [Электронный ресурс]](/i/i/4286/209354.png "Стресс-протекторная анестезия с управляемой гипотонией у больных с ринохирургической патологией [Электронный ресурс] Истомин Алексей Николаевич")