Введение к работе
Актуальность проблемы
Увеличение заболеваемости деструктивным панкреатитом, высокая частота внутрибрюшных и экстраабдоминальных инфекционных осложнений панкреонекроза определяют актуальность проблемы антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) [B.C. Савельев и соавт. (2000), С. Bassietal. (1998)].
Вопрос о рациональном применении антибиотиков при панкреонекрозе приобретает еще большую значимость в связи с особенностями клинической эволюции панкреонекроза и активизацией хирургической тактики, включающей использование многоэтапных хирургических вмешательств [М.И. Филимонов и соавт. (2000), С. Bassi et al. (1998)]. Эти многократные и достаточно «агрессивные» операции являются дополнительным фактором риска нозокомиального (ре)инфицирования при панкреонекрозе [Б.Р. Гельфанд и соавт. (2000), В.А. Cuncha et al. (1998)].
Убедительные клинические исследования свидетельствуют о том, что
арсенал эффективных антибактериальных средств у больных
панкреонекрозом невелик. Препаратами выбора являются
антибактериальные средства с достаточной пенетрацией в поджелудочную железу и забрюшишгую клетчатку, активные в отношении большинства возбудителей панкреатогенной инфекции: карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений [B.C. Савельев и соавт. (2000), D.L. Wyncoll et al.(1999)]. Метанализ результатов лечения позволяет с уверенностью говорить о достоверном снижении летальности и тенденции к снижению частоты панкреатогенной инфекции у больных панкреонекрозом при применении рациональной АПТ [V.K. Sharma (2001)]. Однако до сих пор дискутабельными остаются вопросы о сроках начала АПТ, длительности применения антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести состояния больного панкреонекрозом.
В то же время необходимость длительного лечения больных с
панкреонекрозом делает особенно важным вопрос о тактике применения
антимикробных средств, т.е. выборе различных режимов и схем в
конкретной клинической ситуации. Обоснование такого
дифференцированного подхода позволило бы оптимизировать лечебную тактику не только с позиций эффективности различных антимикробных средств, но и с учетом фармакоэкономических аспектов проводимой терапии.
Эти обстоятельства потребовали от нас провести сравнителыгую оценку эффективности различных антибактериальных препаратов в соответствии с тяжестью состояния больных панкреонекрозом и на этом основании разработать оптимальный алгоритм антибактериальной профилактики и терапии.
Эти вопросы послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является разработка дифференцированной тактики антибактериальной профилактики и терапии у больных панкреонекрозом, которая направлена на улучшение результатов комплексного лечения.
В этой связи было необходимо решить следующие задачи:
1). Провести сравнительную оценку эффективности
различных режимов антибактериальной профилактики и терапии с
использованием карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов IV
поколения.
2). Сформулировать дифференцированные показания к
различным режимам антибактериальной профилактики и терапии на
основе оценки тяжести состояния больных по интегральным системам
- шкалам.
3). Изучить эффективность режима селективной
деконтаминации желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе.
4). Разработать оптимальный алгоритм тактики комплексной
антибактериальной профилактики и терапии больных
панкреонекрозом.
Научная новизна работы
На основе клинических и микробиологических исследований представлена сравнительная оценка эффективности различных парентеральных режимов АПТ при панкреонекрозе с использованием: карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов IV поколения. Сформулированы дифференцированные показания к применению карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов IV поколения или их последовательной смены в течение продолжительных сроков заболевания и комплексного лечения. Впервые изучена эффективность режима селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта в комплексном лечении панкреонекроза. С помощью интегральных систем-шкал оценки степени тяжести состояния больного и прогноза заболевания (APACHE II, Ranson, ТФС и ИБП) обоснована оптимальная последовательность назначения режимов АПТ в условиях многоэтапного хирургического лечения больных панкреонекрозом.
Практическая значимость работы
Показано, что основу объективизации тактики АПТ при панкреонекрозе составляет комплексная оценка тяжести состояния больного с помощью интегральных систем-шкал APACHE II, Ranson, ТФС и ИБП. Разработан оптимальный алгоритм тактики АПТ, построенный на дифференцированной оценке семиотики системной воспалительной реакции
и сепсиса и тяжести состояния больного с помощью интегральных систем-шкал в динамике заболевания и лечения. Установлено, что карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны (пефлоксацин) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) являются антибактериальными препаратами с высокой эффективностью в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений панкреонекроза при соблюдении методологии оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам. Разработан энтеральный режим АПТ при панкреонекрозе - селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта. Разработана оптимальная тактика последовательной смены режимов и "ступенчатой" АПТ у больных с распространенными стерильными и инфицированными формами панкреонекроза в условиях многоэтапного хирургического лечения. Внедрение результатов работы в практику
Разработанная на основании систем-шкал интегральной оценки тяжести состояния больных панкреонекрозом тактика антибактериальной профилактики и терапии внедрена в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и Городской больницы №1 г. Нижневартовска.
Основные положения работы использованы в разработке проекта стандартов диагностики и лечения деструктивного панкреатита на IX Всероссийском съезде хирургов (2000), а также для последипломного обучения врачей курса анестезиологии и реаниматологии на кафедре факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого Российского Государственного медицинского университета, при подготовке аспирантов, ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI, VII Российских
национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999-2001 гг.),
научно-практической конференции "Современная антибиотикотерапия
инфекционных осложнений" (Москва, 1999 г), международной конференции
"Антибиотики и антибиотикорезистентность на рубеже XXI века" (Москва,
июль 2000 г), на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, сентябрь
2000 г.), на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов
(Санкт-Петербург, сентябрь 2000 г.), объединенной научно-практической
конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом
анестезиологии-реаниматологии и курсом сердечно-сосудистой хирурпга
ФУВ, лабораторией анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных
методов исследования; эндоскопии РГМУ; академической группы академика
РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических,
анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории
клинической микробиологии Городской клинической больницы № 1 им.
Н.И. Пирогова- 27.12.2001 г. ,
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 9 статей в центральных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Библиографический указатель содержит ссылки на 131 источник отечественных (53) и зарубежных (78) авторов. В работе содержатся 34 таблицы и 6 диаграмм.
