Введение к работе
Актуальность темы. Одним из перспективных направлений современной медицины является эндоскопическая хирургия. Широкое внедрение эндоскопической хирургии гортани в клиническую практику породило ряд специфических проблем для анестезиологов. Главной из них, помимо надежной интраопе-рационной защиты больного от операционной агрессии, следует признать необходимость создания максимальных удобств для работы хирурга и предупреждения аспирации крови и операционного материала (Kleinsasser, 1976, Н.С. Гальперина, 1980, А.И. Шевчук, 1987, Ю.Б. Преображенский, 1989, Е.Е. Коломенский, 1996).
Требования к анестезиологическому обеспечению малоин-вазивных диагностических и микрохирургических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи очень высоки и обусловлены их спецификой: необходимостью взаимодействия хирурга и анестезиолога в одних и тех же анатомо-топографи-ческих областях, расположением операционного поля в верхних дыхательных путях, возможностью нарушений их проходимости, опасностью аспирации крови, кусочков удаляемой ткани и как следствие расстройством газообмена. Трудности и противоречия возникают при попытке поддержания адекватной вентиляции легких, не создающей помех работе хирурга, в условиях герметичного дыхательного контура, то есть при решении поставленной задачи традиционными способами. Задача может быть решена применением методики ИВЛ, позволяющей обеспечить адекватный газообмен в условиях негерметичного дыхательного контура. Такой методикой является струйная высокочастотная ИВЛ (Eriksson, Sjostrand, 1977, Borg, 1980, В.Л. Кассиль, 1987, В.П. Харченко, 1992).
Однако в силу сложившихся традиций струйная ВЧ ИВЛ до последнего времени осуществлялась в трех основных вариантах: через катетер, введенный в трахею, назо- или транстра-хеально (Klain, Smith, 1977, Л.В. Колотилов, 1988, М.С. Плужников, 1990, Е.Е. Коломенский, 1996), через специаль-
ный инжектор, соединенный с интубационной или трахеосто-мической трубкой (Вагаса, 1986, Charles, 1987, В.Л. Кассиль, 1985). Рядом авторов предлагается струйная чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (Todesco, 1968, Klain, 1977, В.П. Григорьевский, 1979). Следует отметить, что все перечисленные методики проведения данного способа респираторной поддержки имеют недостатки. Первые два варианта ВЧ ИВЛ сводят на нет главное требование, предъявляемое к программе анестезиологического обеспечения — отсутствие интубационной трубки в просвете гортани и тем самым создание оптимальных условий для обзора и манипуляций. Третий способ СВЧ ИВЛ является сам по себе травматичным и чреват осложнениями, обусловленными технической стороной его осуществления — подкожной эмфиземой, кровотечением, пневмотораксом при нарушении выдоха. Возможность проведения адекватной безинтубационной ИВЛ в высокочастотном режиме минимизирует опасность вышеперечисленных осложнений и открывает определенные перспективы применения метода в эн-доларингеальной микрохирургии.
В свою очередь оптимальные способы поддержания газообмена во время таких операций (ВЧ ИВЛ, в частности безинту-бационная ВЧ ИВЛ) позволяют использовать только тотальную внутривенную анестезию (Вагаса, 1988, М.А. Шустер, 1979, А.А. Бунятян, 1994). Создание и широкое внедрение в повседневную практику за последние 15 лет новых препаратов во многом приблизило анестезиологов к решению проблемы адекватной защиты больного во время операции, сокращения сроков посленаркозной реабилитации, сведения до минимума риска возможных осложнений и побочных эффектов. Хорошая управляемость и предсказуемость внутривенной анестезии с использованием дипривана, отсутствие побочных э(]>фектов в период пробуждения (ясное сознание, быстрая активизация моторных функций) объясняют большую популярность ее в анестезиологии. Однако, не являясь анестетиком в строгом понимании этого термина, а лишь повышая порог болевой чувствительности, диприван не может обеспечить адекватную защи-
ту от стресса при вмешательствах на такой рефлексогенной лоне, как гортань.
Если в литературе, посвященной проблеме выбора методики ТВА, имеются отдельные сообщения о целесообразности сочетания вышеуказанных препаратов, например, при эндоскопических вмешательствах на трахеобронхиальном дереве (А.А. Бунятян, 1994), то о другом компоненте ТВА - миоплегиче-ском — лишь упоминается. Между тем созданный английской фармацевтической компанией Glaxo Wellcome и недавно зарегистрированный в России новый миорелаксант короткого действия мивакрон, прошел клинические испытания за рубежом и в нашей стране и был рекомендован к применению как эффективный и безопасный миорелаксант короткого действия. Поскольку опыт по применению мивакрона в клинической практике для систематизации данных и широких публикаций еще недостаточно накоплен, мы не встретили сообщений о целесообразности использования данного миорелаксапта как компонента ТВА при обезболивании относительно непродолжительных микрохирургических вмешательств на гортани.
Цель и задачи исследования. Основная цель исследования состояла в разработке и научном обосновании оптимального варианта анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на гортани на основе использования безинтубацион-пой струйной ВЧ ИВЛ и сочетания дипривана, кетамина и мивакрона.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Разработать метод безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ как компонента анестезиологического обеспечения при эндоскопических операциях на гортани.
-
Оценить адекватность газообмена и центральной гемодинамики на этапах периоперационного периода с использованием безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ.
3. Оптимизировать анестезиологическое обеспечение при
эндоскопических операциях на гортани путем сочетания ди
привана, кетамина и мивакрона.
-
Исследовать адекватность варианта общей анестезии на основе дипрпвана в сочетании с кетамином и мивакроном при эндоскопических операциях на гортани.
-
Провести сравнительный анализ осложнений, побочных эффектов и особенностей посленаркозной реабилитации у больных, оперированных в условиях оптимизированного и традиционного вариантов анестезиологического обеспечения.
Научная новизна. Впервые разработана и предложена для практического применения методика анестезии на основе ди-привана в сочетании с кетамином, мивакроном и безинтубационной ВЧ ИВЛ у взрослых и детей. Доказана ее адекватность и эффективность применения. Впервые проведена комплексная клипико-лабораторная сравнительная оценка различных методик анестезии у пациентов с патологией гортани и определено их место в решении проблемы обезболивания в эндола-рингеальной хирургии.
Птактическая значимость. Разработанная методика общей анестезии на основе дипрпвана в сочетании с кетамином, мивакроном и безинтубационной ВЧ ИВЛ радикально решает проблему обезболивания микрохирургических вмешательств на гортани с учетом их кратковременности у взрослых и детей. Новая методика анестезии высоко эф(]>ективна, безопасна, надежна и доступна. Предложенная нами методика вмешательств на гортани позволяет свести до минимума риск возможных осложнений, максимально сократить время постмедикаментозной депрессии, сроки интенсивного наблюдения за больными в посленаркозной палате, период восстановления психомоторной и двигательной активности и готовности к выписке домой, что позволит получить определенный экономический эффект.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
Применение безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ в качестве метода респираторной поддержки при выполнении микрохирургических вмешательств на гортани надежно предупреждает нарушения газообмена.
-
Безинтубационная струйная ВЧ ИВЛ, проводимая во
время микрохирургических эндоларингеальных вмешательств, обеспечивает благоприятные условия функционирования миокарда.
-
Методика ТВА на основе дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина является адекватной в плане защиты больного от операционного стресса.
-
Препарат мивакрон легко управляем, безопасен в приме-пении и может считаться средством выбора в программе анестезиологического обеспечения микрохирургических вмешательств на гортани.
Личный вклад. При выполнении работы автором лично проводилось анестезиологическое обеспечение по разработанной методике анестезии у обследованных больных, набор научного материала, статистическая обработка и научная интерпретация полученных результатов.
Реализация результатов работы. Разработанная методика общей анестезии на основе безинтубационной струйной ВЧ ИВЛ, дипривана в сочетании с субгипнотическими дозами кетамина и мивакрона внедрена в практику лечебной работы клиники ЛОР-болезней Новосибирской областной клинической больницы.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Материалы диссертации были доложены и обсуждались на заседании общества анестезиологов и реаниматологов г. Новосибирска (1998 г.). Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании № 26 от 07.05.99 курса анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, кафедры ЛОР-болезней НМИ, отделения анестезиологии и реаниматологии НИИТО, отделения анестезиологии ОКБ г. Новосибирска.
Структура и объем диссертации. Диссертация объемом 158 страниц машинописного текста состоит из введения, общей клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 5
рисунками.
Укапьтель литературы включает 185 источников (88 отечественных и 97 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
