Введение к работе
Актуальность темы. Ведущее место среди заболеваний периферической нервной системы занимает дискогенный пояснично-крестцовый радикулит (ДПКР), который оказывается одной из основных причин временной нетрудоспособности лиц молодого и среднего возраста и составляет до 71-80% (Попелянский Я.Ю., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2002). Операции удаления грыж межпозвонковых дисков являются наиболее часто выполняемыми в плановой нейрохирургии (Попелянский Я.Ю., 2003; Гайдар Б.В. и др., 2002).
Традиционно при таких операциях применяются комбинированный эндотрахеальный наркоз или тотальная внутривенная анестезия (Соленко-ва А.В., 2004; Kalkiuchi М., 1997). В последнее время активно начинают использоваться регионарные методы обезболивания, в частности, спинномозговая анестезия (СМА), обеспечивающая высокую степень антиноци-цептивной защиты пациентов (Насонов И.Я. и др., 2004; Анохина Н. и др., 2006; Tetzlaff G.E. et al, 1998).
Однако непредсказуемость, а порой и неуправляемость действия введенного в субарахноидальное пространство местного анестетика (МА) приводит к различным осложнениям, вызывая у анестезиологов негативное отношение к применению данного вида обезболивания. Недостаточное распространение МА по субарахнотвдалыюму пространству может вызвать развитие сенсорного блока ниже уровня L1-L2, что снижает эффективность спинномозговой анестезии, а в некоторых случаях делает ее вовсе невозможной. Неконтролируемое продвижение МА в краниальном направлении может вызвать развитие моторного блока выше уровня Th5, что приводит к выраженным гемодинамическим сдвигам и нарушению функции дыхания (Шифман Е.М. и др., 2005; Овечкин A.M. и др., 2004; Корячкин В.А., 1998; Auroy Y. и др., 1997; Tarkkila P. et al., 1991). На распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множество, более двадцати, разнообразных факторов (Филиппович Г.В., 2002; Wildsmith J. et al., 2004). Исследований, посвященных оценке распространения местных анестетиков в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и их фармакокинетике практически нет, что объективно связано с техническими трудностями забора ликвора на различных уровнях (Шифман Е.М. и др., 2005).
Развитие симпатической блокады в ответ на спинномозговую анестезию иногда приводит к симпатовагусному дисбалансу с возникновением гипотонии, брадикардии и даже асистолии (Овечкин A.M. и др., 2005, Корр S. и др., 2005). Анестезия, достигающая грудных сегментов спинного мозга, у одних пациентов не вызывает клинически значимых отклонений гемодинамики, а у других приводит к грубым нарушениям артериального давления и частоты сердечных сокращений (Лебединский К.М., 2000; Go-ertz А. и др., 1992). Общепринятые методы обследования и интраопераци-онного мониторинга не позволяют оценить индивидуальные особенности
нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, так как одним и тем же значениям частоты сердечных сокращений и артериального давления могут соответствовать различная активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) (Баев-ский P.M., 1984; Калакутский ЛИ. и др., 1995). "Золотым стандартом" оценки типа вегетативного тонуса в настоящее время являются методы анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M., 1984; Ки-рячков Ю.Ю. и др., 2000). В доступной литературе нами не найдено исследований, посвященных предоперационной подготовке и проведению СМА у больных с ДПКР с учетом типа вегетативного тонуса. Отсутствие данных о фармакокинетике различных МА в ликворггом пространстве и влиянии исходного вегетативного тоїгуса на течение спинномозговой анестезии при ДПКР послужило основанием для выполнения данного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности и безопасности спинномозговой анестезии с учетом скорости распространения местного анестетика по ликворным путям и исходного вегетативного тонуса пациентов, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.
Задачи исследования:
-
Изучить изменение концентрации лидокаина и маркаина в цереброспинальной жидкости методом ультрафиолетовой абсорбционной спектроскопии и выявить закономерности их распространения в субарахнои-дальном пространстве при проведении спинномозговой анестезии.
-
Оценить распространение МА в субарахноидальном пространстве в зависимости от степени сдавления грыжей диска дурального мешка.
-
Изучить предоперационный вегетативный тонус у пациентов с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом с использованием методов анализа вариабельности сердечного ритма и индекса Кердо.
-
Изучить изменение показателей вариабельности сердечного ритма и гемодинамики пациентов с учетом исходного вегетативного тонуса в условиях спинномозговой анестезии.
-
Разработать алгоритм проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита с учетом выявленных закономерностей распространения местных анестетиков и изменения симпатовагусного баланса.
Научная новизна. Впервые методом ультрафиолетовой (УФ) абсорбционной спектроскопии изучена динамика концентрации лидокаина и маркаина в ЦСЖ, в том числе на различных уровнях ликворопродягцей системы. Выявлены закономерности распространения различных местных анестетиков по субарахноидальному пространству, динамика изменения их концентрации в ликворе в период проведения анестезии, а также связь этих показателей со степенью компрессии дурального мешка грыжей диска.
Разработана новая методика проведения СМЛ при операциях по поводу ДПКР, позволяющая плавно достичь запланированного уровня сенсорного блока, избежать выраженных гемодинамических сдвигов и нарушений деятельности дыхательной системы. Дано обоснование целесообразности выделения в группу риска пациентов с преобладанием парасимпатического вида тонуса ВНС. Разработан алгоритм предоперационной преме-дикации в зависимости от типа вегетативного тонуса пациентов.
Практическая значимость работы. Разработанная методика проведения спинномозговой анестезии у больных с ДПКР позволяет добиться необходимого уровня сенсорной и моторной блокады, и повышения безопасности оперативного вмешательства.
Предложен предоперационный алгоритм премедикации у больных с исходной парасимпатикотонией, позволяющий добиться симпатовагусного баланса в течение спинномозговой анестезии и профилактировать развитие артериальной гипотонии и тяжелой брадикардии.
Установлено, что одним из факторов, влияющих на распространение МА в ликворе, является степень сдавления грыжей диска дуралыгого мешка.
Предложенный способ спинномозговой анестезии позволяет улучшить экономические показатели эффективности лечения больных, оперированных по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита.
Положения, выносимые на защиту.
1). Интенсивность СМЛ зависит от изменения концентрации местного анестетика в субарахноидалыюм пространстве и его баричности. Скорость снижения концентрации анестетика в ликворе прямо пропорциональна времени наступления сенсорного и моторного блока при СМА. Компрессия грыжей диска дурального мешка нарушает процессы ликворо-циркуляции и является одним из факторов, влияющих на распространение растворов местных анестетиков в цереброспинальной жидкости.
2). Предоперационная оценка ВСР позволяет выявить пациентов с преобладанием парасимпатического типа вегетативного тонуса, которых необходимо относить к группе риска при проведении СМА.
3). Разработанные алгоритмы проведения спинномозговой анестезии, заключающиеся в дробном введении минимальных доз местного анестетика с оценкой уровня сенсорного блока через 8 минут и предоперационной оценкой тонуса ВНС и соответствующих медикаментозных назначений, позволяют эффективно провести оперативное вмешательство.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор проводил СМА, набирал клинический материал для исследования. Осуществлял наблюдение за пациентами с ДПКР, с ведением документации и выполнением необходимых лабораторных анализов, а также произвел обобщение и статистическую обработку полученных результатов.
Апробация. Основные положения работы представлены на научно-практической конференции врачей интенсивной терапии «Интенсивная терапия позвоночно-спинномозговой травмы» (Иркутск, 2006), IV Всероссийском съезде нейрохирургов «Нейроанестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2006), Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006).
Внедрение в практику результатов работы. Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации ГУЗ «Иркутская ордена "Знак Почета" областная клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница №1». Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей». Подана заявка на изобретение «Способ проведения спинномозговой анестезии при операциях по поводу дискогенного пояснично-крестцового радикулита» №.2006106005/14 (006500) от 26.02.2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, издано пособие для врачей.
Объем п структура. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 30 рисунками, 11 таблицами. Список литературы содержит 158 источников, из них 86 - отечественных и 72 - иностранных.
