Введение к работе
Актуальность работы. Изучение и совершенствование различных вариантов местного обезболивания при хирургической помощи раненым, пострадавшим и больным на этапах медицинской эвакуации традиционно актуально для военно-медицинской службы отечественной армии, именно местная инфильтрационная анестезия обеспечила в годы Великой Отечественной войны возможность успешного оперативного лечения более 77% раненых (Вишневский А.А., 1957; Лисйцин К.М., 1985; Брюсов П.Г., 1989).
Однако в последние 30-40 лет, в связи с бурным развитием и становлением анестезиологии, ориентированной в основном на методы общей анестезии, клинический интерес к методам местного обезболивания несколько уменьшился. Одновременно уменьшилось и количество научных публикаций в отечественных иаданиях. В это же время в зарубежных руководствах методы местной анестезии получили подробное освещение (Auberger H.G., Niesel Н.С., 1982; Hempel V, BaurK.F., 1982; Niesel Н.С, 1985; Schulte-Steinberg 0., 1985). Ряд зарубежных фирм синтезировали и освоили выпуск мощных местных анестетиков и разовых наборов для спинномозгового и эпи-дурального обезболивания (Збот, Браун, Виго и др.).
Научный анализ опыта медицинского обеспечения локальных войн и катастроф последних лет убедительно показал перспективность методов местного обезболивания при оказании помощи раненым и пострадавшим (Левшанков А.И. с соавт., 1989, 1990; Руденко М.И. с соавт. (1989, 1990). Опубликован ряд исследований, свидетельствующих о преимуществах регионарного обезболивания в структуре методов хирургической анестезии, адекватности его и необходимости сочетания местной и общей анестезии (Шанин Ю.Н., 1982, 1984; Кузин М.И., 1982; Белов В.А., 1991).
Несмотря на явные перспективы применения регионарной анес-
тезии (РА) при оперативном лечении до сих пор четко не определены показания к применению РА при операциях на органах шеи, проксимальных сегментах верхней конечности, недостаточно отработаны методики анестезии шейного сплетения, плечевого сплетения в межлестничном промежутке, на уровне коленного и голеностопного суставов. Практически отсутствуют исследования, оценивающие эффективность РА у больных и пострадавших на фоне парентерального введения современных аналгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, не изучено влияние РА в современных условиях на показатели гомеостаза и центральной гемодинамики, газового гомеостаза и кислотно-основного состояния, функциональной активности печени и почек. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
- .і Цель работа., Изучить методику регионарной анестезии в сочетании с внутривенным введением аналгетиков, нейролептиков и седативних препаратов при оперативном лечении больных, раненых и пострадавших, исследовать влияние ее на некоторые показатели дыхания, кровообращения и метаболизма, оценить эффективность и определить место в современной анестезиологии. Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить при оперативном лечении раненых,
больных и пострадавших методику регионарной анестезии в сочета
нии с внутривенным введением препаратов аналгетического, седа
тивного и нейроплегического действия.
-
Определить перечень, дозировку и частоту применения препаратов общего действия при проведении регионарной анестезии.
-
Изучить эффективность, дозировку и продолжительность действия месгноанестезирувдих препаратов лвдокаина и тримекаина
при регионарной анестезии, установить необходимость и объем предоперационной волемической терапии у больных.
-
Совершенствовать методики анестезии шейного и плечевого сплетений, анестезию на уровне коленного сустава, разработать универсальную методику регионарной анестезии нижней конечности.
-
Проанализировать частоту и тяжесть осложнений и неблагоприятных реакций при проведении регионарного обезболивания" у больных и раненых.
-
Исследовать степень и величину изменений у больных при сочетанной регионарной анестезии показателей внешнего дыхания, центральной гемодинамики, ритмограмм сердца, газов крови, кислотно-основного состояния, водно-электролитного и белкового равновесия, функциональной активности печени, почек, осмолярности крови.
Научная новизна исследования. Впервые определены показания к применению регионарной блокады в "чистом виде", в виде сочетанной анестезии и в качестве аналгетического компонента общей анестезии. Теоретически выявлена и доказана практически необходимость сочетания регионарной блокады с аналгетиками и другими препаратами общего действия при операциях большой травматичнос-ти. Доказана и практически подтверждена возможность безопасного применения регионарной анестезии у раненых и пострадавших. Показано, что лидокаин и тримекаин в дозе 8-10 мг/кг массы тела не оказывает отрицательного действия на гемодинамику, дыхание, некоторые показатели водно-электролитного баланса, функциональной активности печени, почек и белкового равновесия. Научно обосновано расширение показаний для применения анестезии шейного'сплетения при операциях на брахиоцефалькых артериях и органах шеи.
Изучена методика универсальной анестезии верхней конечности. Впервые обосновано применение паравертебральной блокады в качестве аналгетического компонента общей анестезии при операциях на органах брюшной полости.
Практическая значимость.
Комплексное изучение различных видов регионарной анестезии позволило определить безопасные дозы лидокаина и тримекаина. Применение анестезии шейного сплетения при операциях на брахио-цефальных сосудах позволяет клинически оценить адекватность коллатерального мозгового кровообращения. Определены временные границы для использования РА со спонтанным дыханием. В работе показан широкий спектр возможностей применения регионарной анестезии. На основании проведенных исследований доказана большая безопасность представленных методик,. предложена универсальная методика анестезии верхней конечности, позволяющая выполнять операции любой травматичности на всех сегментах конечности. Применение катетерной техники регионарной анестезии обеспечивает проведение сверхпродолмтельных операций на конечностях. Доказана возможность применения паравертебральной анестезии в качестве аналгетического компонента при операциях на органах брюшной полости, что позволяет уменьшать количество других препаратов для внутривенной анестезии на 50-70Х.
Основные положения, выносимые на защиту.
і. Сочетание регионарной анестезии с внутривенным введением аналгетиков, нейролептиков и седативных препаратов эффективно защищает организм от хирургической агрессии без угнетения адаптационных и компенсаторных реакций и оказывает минимальное отрицательно воздействие на дыхание, кровообращение, некоторые функ-
ции печени и почек.
-
Регионарная анестезия шейного сплетения при операциях на брахиоцефальных сосудах является предпочтительным методом обезболивания, потому что позволяет интраоперационно клинически оценить адекватность коллатерального мозгового кровообращения.
-
Предложенная универсальная методика длительной анестезии верхней конечности позволяет выполнять оперативные вмешательства на всех сегментах верхней конечности.
-
Анестезия нижней конечности из двух точек с блокадой бедренного, седалищного и других нервов пояснично-крестцового сплетения адекватна при операциях на всех сегментах нижней конечности.
Апробация и реализация результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, внедрено б рационализаторских предложений. Результаты исследований обсуждались на заседаниях научного общества анестезиологов и реаниматологов и общества хирургов Москвы и Московской области (1988, 1989 гг.), на Всесоюзной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения С.И.Банайтиса (1989 г.), на итоговых конференциях врачей Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко (1989, 1990, 1991 гг.) и международной конференции "Медицина катастроф" (1990 г.).
Практические результаты работы применяются в клинической практике Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, центральном военном госпитале им.П.В.Мандрыка, центральном военном госпитале им.А.А.Вишневского. Результаты диссертационной работы послужили основой подготовленных методических рекомендаций по регионарной анестезии для военных госпиталей и от-
дельных медицинских батальонов воєнно-медицинской службы Российской Армии. Изученные методы РА применялись при оперативном лечении раненых и пострадавшие в условиях боевых действий в Афганистане и катастрофі в Армении.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включая 23 таблицы и 15 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 208 источников (140 отечественных авторов и 68 зарубежных).
