Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология ишемического инсульта 11
1.1.1 Современные представления об этиологии и классификации ишемического инсульта 12
1.1.2 Оценка тяжести и прогноз ишемического инсульта 15
1.2 Использование метода тромболитической терапии при ишемическом инсульте 18
1.2.1 Применение непрямых фибринолитических средств при ишемическом инсульте 19
1.2.2 Виды тромболитической терапии 22
1.2.3 Исходы тромболитической терапии 25
1.3 Геморрагические осложнения тромболитической терапии 30
1.3.1 Классификация и патогенез геморрагических трансформаций 31
1.3.2 Факторы риска геморрагической трансформации 34
1.3.3 Роль артериальной гипертензии в развитии геморрагической трансформации 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1 Материал исследования 42
2.2 Методы исследования 45
2.3 Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА 3. Результаты исследования 53
3.1 Тромболитическая терапия при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу в каротидном бассейне 53
3.2 Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией ... 61
3.3 Геморрагическая трансформация, структура и исходы 72
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 79
4.1 Тромболитическая терапия при остром нарушении мозгового 79 кровообращения по ишемическому типу в каротидном бассейне в зависимости от уровня артериального давления 4.2 Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией ... 83
4.3 Геморрагическая трансформация, структура и исходы 89
Заключение 94
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список использованных сокращений 110
Список литературы 112
- Оценка тяжести и прогноз ишемического инсульта
- Геморрагические осложнения тромболитической терапии
- Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
- Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
Оценка тяжести и прогноз ишемического инсульта
Степень тяжести инсульта складывается из результатов неврологического обследования. Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ИИ целесообразно оценивать при поступлении, затем в динамике и по окончании острого периода. На сегодняшний день существует большое количество шкал, доступных для клинического применения. Общеизвестные шкалы удобно использовать и в исследованиях для обобщения тяжести ИИ в группах и проведения межгрупповых сравнений, а также для последующего сравнения с результатами других исследовательских групп. Идеальная шкала тяжести должна быть простой, легковоспроизводимой и быстровыполняемой разными исследователями, давать полезную прогностическую информацию.
Наиболее широко распространенной в большом количестве исследований и хорошо себя зарекомендовавшей является шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS). Ее основу составляет ряд параметров, отражающих как очаговые неврологические нарушения, так и общемозговые симптомы: 1) уровень сознания (бодрствование, ответы на вопросы, выполнение команд); 2) зрительные функции (движения глазных яблок, поля зрения); 3) двигательные нарушения; 4) координаторные нарушения; 5) чувствительность; 6) речевые нарушения (дизартрия, афазия); 7) аутотопоанозогнозия (приложение 1). Отдельно определенные баллы каждого пункта суммируются для расчета общего балла NIHSS пациента. Максимальное количество баллов шкалы – 42, а минимальное, соответствующее отсутствию неврологического дефицита, – 0 баллов. Оценку по NIHSS используют в исследованиях ТЛТ для включения и исключения пациентов в группу активного лечения. Существует достоверная связь между оценкой по NIHSS и наличием окклюзии сосудистого русла при инфаркте головного мозга в каротидном бассейне. Наилучшее пороговое значение по NIHSS для обнаружения проксимальной окклюзии в течение первых 3 часов составляет 9 баллов, в течение периода 3–6 часов – 7 баллов. По истечении 6 часов прогностическая значимость становится слабой [82]. Помимо тяжести ИИ результаты оценки по NIHSS также позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60–70 %, а при оценке более 20 баллов – 4–16 %.
В работах российских неврологов распространение получила оригинальная шкала инсульта Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991) [7]. Оригинальная шкала также характеризует тяжесть состояния пациента с инсультом по уровню сознания, состоянию высших мозговых функций, тяжести витальных нарушений, наличию оболочечных симптомов, двигательных, координаторных, чувствительных нарушений, поражению черепно-мозговых нервов.
Другие известные шкалы (Канадская, Скандинавская, Европейская шкала инсульта) также использованы во многих клинических исследованиях и имеют ряд общих моментов с NIHSS по оценке ведущих признаков. Более старые инсультные шкалы (шкала Mathew, шкала Orgogozo, шкала полушарного инсульта) практически не используются в современных работах. Однако на сегодняшний день ни одна из общеизвестных шкал не является идеальной [83].
Общая летальность в течение первого месяца после инсульта составляет около 23 % случаев, она выше для внутримозгового кровоизлияния и САК (32–42 %), чем для ИИ (16–21 %) [118]. В экономически развитых странах смертность от инсульта уступает лишь заболеваниям сердца и опухолевым процессам. После перенесенного ОНМК до 20–30 % пациентов могут погибнуть к концу первого года. Среди выживших по окончании острого периода более 50 % имеют неврологический дефицит различной степени тяжести, из них 20–27 % требуют постоянного постороннего ухода [22, 54]. Смертность в первый месяц после инфаркта мозга варьирует от 2,5 (при лакунарном варианте) до 70–80 % (при обширном полушарном поражении) случаев. Исходы заболевания хуже и смертность выше у возрастных пациентов. Так, краткосрочная и долгосрочная смертность практически в 2 раза выше у пациентов, перенесших ИИ в возрасте 85 лет и старше [112].
Различные маркеры нарушения гематоэнцефалического барьера, такие как глутамат, глицин, интерлейкин-6 и 10, фактор некроза опухолей, матриксная металлопротеиназа-9 и другие известные на сегодняшний день субстанции, не позволяют спрогнозировать исход и течение злокачественных инфарктов бассейна СМА [125]. Одним из самых хорошо изученных и перспективных является глиальный белок S-100В. Уже не вызывает сомнения, что уровень S 100В повышен у пациентов с инфарктами головного мозга. Его уровень пропорционален объему инфаркта, но только в каротидном бассейне, и коррелирует с клиническими исходами. Паттерн высвобождения нейропептида зависит от тяжести и течения ИИ [103]. Однако, к сожалению, пока еще не существует идеального маркера или комбинации маркеров («панели биомаркеров»), а также убедительных рекомендаций по их клиническому использованию в диагностике острых цереброваскулярных заболеваний. Тяжесть заболевания и прогноз у пациентов с ИИ находятся в прямой зависимости от локализации, размеров очага поражения головного мозга, исходной глубины неврологического дефицита, возраста пациента и сопутствующей патологии [8,16]. Количество пациентов с отсутствием или минимальным неврологическим дефицитом в исходе ИИ не превышает 25–26 % при проведении только стандартной базисной терапии без использования реперфузионных методик в период «окна возможностей» [54].
Геморрагические осложнения тромболитической терапии
ГТ инфаркта головного мозга – это клинический и радиологический диагноз, который более точно, чем геморрагический инфаркт, отражает свершившуюся последовательность патофизиологических процессов [3].
Основу современных классификаций ГТ составляет радиографическая классификация Pessin [94]. На ее основе создана наиболее востребованная и воспроизводимая в клинической практике классификация ГТ исследовательской группы ECASS. В последующем данная классификация использована во всех исследованиях, посвященных реканализирующим вмешательствам при ИИ. Согласно критериям ECASS все ГТ подразделяются в зависимости от вида их томографической проявляемости на ГИ и паренхиматозные гематомы (ПГ). ГИ делятся на: 1-й тип — небольшие петехии; 2-й тип — сливные петехии в зоне инфаркта головного мозга, не сопровождающиеся отеком и масс-эффектом. ПГ делятся на: 1-й тип — гематома, занимающая менее 30 % инфарктной зоны с небольшим отеком и масс-эффектом; 2-й тип — плотная гематома, занимающая более 30 % зоны ишемии с существенным масс-эффектом и дислокацией головного мозга [107]. Существуют отдельно, вне данной классификации, отдаленные экстраишемические гематомы, возможно даже мультифокального расположения. Эти кровоизлияния, согласно данным на РКТ, происходят в область мозга без видимого ишемического повреждения, то есть дистанционно от ИИ. Частота выявления таких кровоизлияний, по данным P. Trouillas и соавторов, после ТЛТ равняется 1,3–3,7 % случаев [131].
Все кровоизлияния, возникающие после ТЛТ, в зависимости от их связи с появлением острой клинической симптоматики классифицируются на симптомные и асимптомные. В основе разделения на эти два вида лежит клинически выявляемое неврологическое ухудшение [70]. Проводя сравнение исследований по описанным выявленным уровням сГТ, следует обращать внимание на используемое понятие этой трансформации. Исследование NINDS относит к симптомному кровоизлиянию любое кровоизлияние, выявленное на РКТ, которое было связано во времени с клиническим ухудшением состояния пациента [64]. В качестве клинического ухудшения неврологического дефицита рассматривалось нарастание неврологического дефицита по NIHSS на 1 и более балла. Таким образом, любая ГТ, выявляемая во время нейровизуализации, может рассматриваться как неблагоприятное явление, с которым связывают нарастание симптомов инсульта, не принимая во внимание тот факт, что действительно ли этот тип ГТ может вызывать обнаруживаемые симптомы. Клиническое ухудшение может быть простым совпадением с ГТ, выявленной на РКТ. В самом деле, ухудшение вполне может быть естественным течением ИИ, особенно если ГТ занимает только незначительную часть большого инфаркта [64].
Последующие исследования группы ECASS III в качестве понятия сГТ уже определили ситуации нарастания неврологического дефицита с увеличением NIHSS на 4 и более балла. Исследование SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring Study) с включением 6483 пациентов, выполненное по правилам Европейского Союза для оценки безопасности алтеплазы, использовало в качестве понятия сГТ ситуацию ухудшения неврологического дефицита на 4 и более балла NIHSS в течение 24 часов после ТЛТ при сочетании с нейровизуализационной диагностикой ПГ 2-го типа [114].
Частота встречаемости симптомных ВЧК в зоне инфаркта мозга составляет от 0 до 6,8 %, а асимптомных гораздо выше – 2,9–36,8 %. По данным различных исследователей до 70–73,5 % сГТ представляют из себя ПГ [3, 105, 124]. Не исключено, что частота диагностики асимптомных ГТ может быть еще выше в последующих исследованиях реперфузионных вмешательств за счет применения более современных методик нейровизуализации с повышением разрешающей способности томографов [76]. Симптомные ВЧК, как правило, клинически проявляются катастрофическим ухудшением и происходят наиболее часто после ТЛТ. сГТ чаще приводят к смертельному исходу, уровень смертности в случае их возникновения составляет 45–83 % [73,76]. Однако только ПГ 2-го типа являются самостоятельной причиной ухудшения в раннем периоде после ТЛТ, а также оказывают влияние на позднюю выживаемость и инвалидизацию. ПГ 1-го типа ухудшают состояния пациентов на ранних этапах после ТЛТ, но не влияют на долгосрочные результаты. ГИ 1–2-го типа не ухудшают ранний или поздний результат после ТЛТ.
С клинической точки зрения разграничение симптомного и асимптомного кровоизлияния представляет собой основной материал для исследований, позволяющих произвести необходимую оценку безопасности и эффективности лекарственных средств и манипуляций.
Механизм возникновения внутричерепных кровотечений остается сложным и динамическим процессом, включающим комбинацию микрососудистого повреждения с изменением проницаемости и реперфузии, интегрированных во времени. Микрососуды головного мозга потенциально ослабляются такими факторами, как увеличение возраста, постоянное воздействие повышенного АД, гипергликемия и амилоидная дегенерация [3, 76].
Длительно доминирующей теорией развития ГТ зоны ишемии была теория эмболии сосудов головного мозга и последующей фрагментации тромбоэмбола и воздействия АД на поврежденные в ишемизированной зоне сосуды с разрывом эндотелия. Последующие теории пытались объяснить механизм формирования ГТ прорывом кровотока в ишемизированную зону. Прорыв может быть осуществим реканализацией обтурированного сосуда или посредством усиления коллатерального кровотока при сохраняющейся окклюзии [3]. Последние данные о механизмах пропитывания мозговой ткани кровью основываются на прорыве гематоэнцефалического барьера, описывается повреждение как эндотелиальных клеток с плотными контактами, так и базальной пластинки. Свободные радикалы, высвобождающиеся при ишемии и реперфузии, активируют воспалительные цитокины, которые прямо и опосредованно нарушают целостность гематоэнцефалического барьера. Одновременно активируются протеолитические ферменты (матриксная металлопротеиназа-9), разрушая основную пластинку. В конечном итоге одновременная выработка свободных радикалов и действие матриксной металлопротеиназы-9 потенцируют активность друг друга [3, 76]. Причины образования отдаленных экстраишемических гематом разнообразны и до конца остаются не изучены. Определено, что они встречаются у пациентов с лейкозами и другими патологическими изменениями крови, новообразованиями, васкулитами, тромбозами венозных синусов, структурными аномалиями сосудов (артериовенозные мальформации и церебральная амилоидная ангиопатия).
Считается, что трансформация зоны ИИ в виде ГИ является естественным ходом ишемического повреждения головного мозга. ГИ состоит из экстравазации крови ограниченного количества и размера при остающейся сохранной системе контроля гемостаза. Как правило, ГИ не требуют проведения каких-либо лечебных мероприятий. ПГ – большая экстравазация крови, непосредственно связанная с ишемическим поражением и, возможно, с поздно происходящей реперфузией при тяжелом поражении мозговой ткани. ПГ имеют прямую связь с применением rtPA. Существует высокая вероятность того, что и экстраишемические гематомы статистически связаны с применением фибринолитика [131].
Кроме патогенеза процесса развития ГТ, необходимо знать факторы, которые могут повышать вероятность ее формирования. Современная литература рассматривает подобные ситуации как факторы риска реваскуляризационной терапии. Наиболее хорошо изученные причины возникновения ГТ легли в основу описания критериев исключения для ТЛТ [24, 63, 120].
Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики [5]. Для обработки данных использовали следующее программное обеспечение - Microsoft Excel (версия 2003-2007, Microsoft Inc. Ричмонд, США) и SPSS (версия 15.0, SPSS Inc., Чикаго, США).
Проверка нормальности распределения по данным проведена с помощью описательной статистики и гистограмм, а так же с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных данных вычисляли среднее арифметическое (M) и среднеквадратическое отклонение (SD). При распределении признака в генеральной совокупности без подчинения закону нормального распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и в качестве меры рассеяния - верхний и нижний квартили (25-й и 75-й процентили).
Сравнения количественных независимых данных между двумя группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента для непарных выборок при нормально распределенных данных и критериев Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса для скошенных данных. Для оценки внутригрупповых изменений в динамике среди нормально распределенных показателей в зависимости от количества сравниваемых групп использовали t-критерий Стьюдента для парных выборок и однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. В случае ненормального распределения данных динамическое внутригрупповое сравнение выполняли при помощи теста Фридмана с последующим парным сравнением в тесте Вилкоксона.
При сравнении номинальных данных, частот и долей двух и более независимых групп применен хи-квадрат Пирсона (2), при малом количестве случаев (менее 10) или ожидаемых наблюдений хотя бы в одной из ячеек (менее 5) – точный критерий Фишера.
Оценка прогностической значимости ряда показателей выявлялась методом построения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic) и определения порогового значения для оптимального соотношения чувствительности и специфичности.
В диссертационной работе количественные данные представлены в виде M ± SD и Mе (25-й – 75-й процентили). Номинальные данные представлены в виде частот и долей. Результаты тестов считались достоверными при p 0,05. При сравнении данных в несколько временных промежутков с использованием критерия Вилкоксона взят новый критерий значимости равный 0,05/количество временных участков [6].
Все 90 пациентов, подвергнутых статистическому анализу, не различались по основным демографическим и анамнестическим характеристикам. Еще 3 пациента, исходно прошедших критерии включения и получивших системную ТЛТ, были исключены из исследования по разным причинам. Группа пациентов с САД до 140 мм рт. ст. рассматривается в исследовании как контрольная. Пациенты с САД выше 140 мм рт. ст. определены в группу артериальной гипертензии. В таблице 4 представлены основные характеристики пациентов.
Группы пациентов не различались по локализации ИИ, патогенетическому варианту критериев TOAST и тяжести инфаркта мозга. Группа контроля имеет статистическое отличие по количеству пациентов с повторным инсультом, возрасту и полу. Полученные результаты межгрупповых сравнений данных показателей, представлены в таблице 4–5.
Большая часть инфарктов головного мозга в группах была представлена атеротромботическим или кардиоэмболическим ИИ (79,1 % и 74,3 %, соответственно), остальные варианты TOAST критериев встречались в более редких случаях. Вариант неустановленной этиологии определен в ситуациях невозможности выделения ведущей причины (кардиоэмболия или атеротромбоз), реже – невыполненном дуплексном сканировании брахиоцеребральных артерий.
Средний балл по NIHSS в группах не имел статистически достоверной разницы. В каждой группе в одинаковом соотношении встречались легкий, среднетяжелый и тяжелый ИИ. Пациенты с NIHSS 8–16 баллов составили соответственно 50 % и 54,5 % случаев. Общемозговая симптоматика, уровень сознания по GCS соответствовали оглушению и равнялись по средним показателям 13 и 13,5 балла соответственно, не имея статистически значимых различий в группах.
Сравнение временных интервалов, таких как время догоспитального этапа, время от поступления в стационар до момента госпитализации в ОРИТ РСЦ, время от поступления в стационар до момента начала тромболизиса, не выявило статистической разницы в группах. В группе гипертензии время от поступления в стационар до момента госпитализации в ОРИТ РСЦ составило 31 (20–38) минут, время от поступления в стационар до момента ТЛТ – 80 (70–90) минут. В контрольной группе время от поступления в стационар до момента госпитализации в ОРИТ РСЦ составило 30 (20–53) минут (р = 0,622), время от поступления в стационар до момента ТЛТ – 86,5 (53–107) минут (р = 0,495). Общее время от дебюта заболевания до начала введения rtPa не имело статистических различий в группах (р = 0,956). В группе гипертензии оно равнялось 165 (135–185) минутам, в контрольной – 160 (140–186) минут.
Лабораторные маркеры гемостаза и биохимические показатели до ТЛТ находились в пределах референтных значений норм принятых в стационаре. После выполнения системного тромболизиса динамика показателей указана на рисунке 3. Уровень фибриногена после ТЛТ снижался на 20–30 % от исходных значений, при параллельном увеличении МНО и АЧТВ на 8–10 %.
При поступлении в ОРИТ РСЦ уровень САД в группе пациентов с гипертензией составил 183,8 ± 22,8 (95 % ДИ: 163,7–176,5) мм рт. ст., при ДАД – 104,5 ± 16 (95 % ДИ: 100,5–108,4) мм рт. ст. В группе контроля средний уровень САД составил 130,4 ± 9,4 (95 % ДИ: 128–136,8) мм рт. ст., при ДАД – 83,6 ± 14,5 (95 % ДИ: 77,5–89,8) мм рт. ст.. Достоверность межгрупповых различий значений по САД и ДАД составила р 0,001.
При сравнении показателей гемодинамики в группе нормотензии не выявлено внутригрупповых различий по уровню САД и ДАД при различных вариантах сравнения исходных данных с измерениями в ходе ТЛТ и в течение первых суток посттромболитического периода (р 0,05). В группе гипертензии за счет применения гипотензивных препаратов достоверное снижение к началу ТЛТ достигнуто как по САД, так и ДАД (р 0,001). Далее в ходе ТЛТ не выявлено достоверных различий по показателям гемодинамики. Достоверное статистическое отличие при внутригрупповом сравнении от начального уровня перед ТЛТ по САД выявлено только к концу суток (p 0,01), а по ДАД – начиная с 6-го часа посттромболитического периода (р 0,008). Критерий значимости изменен в связи с оценкой данных в несколько временных промежутков с использованием критерия Вилкоксона.
Комбинация тромболитической и целенаправленной гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией
Считается, что при равной исходной тяжести ИИ развитие ГТ в случае ее симптомного течения достоверно ухудшает исход [2]. Развитие сГТ связывают с повышением летальности, снижением хорошего восстановления и повышением грубой инвалидизации. Смертность среди пациентов сГТ по данным литературы может достигать 60–61 %, а хорошая социально-бытовая реабилитация в mRs 0–1 балл снижается до 4–6 % [58, 77]. Результаты нашего исследования также показали повышение летальности параллельно с увеличением критерия тяжести ГТ и развитием максимальной смертности в 60 % случаев при сГТ критериев ECASS III. Нами не обнаружено хорошего восстановления при симптомных ВЧК. Таким образом, большинство пациентов с сГТ имеют обширный инфаркт мозга и уже предрасположены к плохому прогнозу с высоким риском смерти.
Большинство смертельных сГТ происходят в первые 24–36 часов. В исследовании NINDS 75 % фатальных ГТ развились в первые 12 часов [124]. Данный факт показывает необходимость пристального мониторирования пациентов именно в этот временной промежуток. Крайне необходима разработка методов профилактики и лечения симптомных ВЧК после ТЛТ [49], в том числе выявление пациентов с факторами риска. Эти факторы риска определялись в разных исследованиях, но до сих пор остаются предметом обсуждения. По нашим данным при сравнении клинико-анамнестических факторов выявлены отличия только в группе всех типов ГТ. Симптомные ВЧК достоверно не имеют статистических отличий от группы неосложненного течения посттромболитического периода по оцененным параметрам. Группа всех типов ГТ характеризовалась только большим количеством пациентов с тяжелым инсультом с NIHSS 16 баллов (60 % против 29,3 %, р = 0,023) и с перенесенным ИИ в анамнезе (40 % против 14,7 %, р = 0,033). Наши результаты показывают, что повторный ИИ повышает вероятность развития ГТ в 3,9 раз (ОШ = 3,879, 95 % ДИ: 1,151–13,078), а наличие тяжелого ИИ – в 3,6 раз (ОШ = 3,614, 95 % ДИ: 1,148–11,371). По мнению Del Zoppo, более высокая частота анамнестических инсультов, в том числе в том же артериальном бассейне, среди пациентов с ГТ указывает на значимость давности и тяжести цереброваскулярной патологии для появления вторичной геморрагии. Хроническое поражение церебральной микроциркуляции, функционально включающее в себя эндотелиальную дисфункцию, увеличивает риск разрыва сосудов с последующим крупным кровоизлиянием [57]. В отличие от других авторов, мы не получили отличий по возрасту, частоте сахарного диабета, АГ, нарушений ритма и применению гипотензивной терапии, как в группе всех типов ГТ, так и симптомных ВЧК различных критериев.
Среди лабораторных показателей нами выявлен факт статистически значимого отличия по уровню фибриногена в группе наиболее тяжелой сГТ критериев ECASS III (4,0 г/л против 3,4 г/л группы без ГТ, р = 0,015). На основании ROC-кривой, концентрация фибриногена в плазме крови выше 3,5 г/л с чувствительностью 80 % и специфичностью 43 % показывает вероятность развития сГТ критериев ECASS III после системной ТЛТ. Таким образом, повышенная концентрация фибриногена отражает увеличенный риск развития сГТ. Предположительно это связано с тем, что уровень фибриногена является чувствительным маркером воспаления и некроза тканей и отражает степень распространенности ишемического повреждения. Похожие данные показаны в работах Г. Р. Рамазанова и О. В. Лянг, но с несколько более высоким уровнем фибриногена для сГТ – 4,3–4,5 г/л [13, 17].
В специализированной литературе продолжаются дебаты об уровнях АД и временных интервалах его повышения, играющих наибольшее значение при развитии геморрагических осложнений. Аргументов, позволяющих обосновать выбор АД в 185/110 мм рт. ст., как требующий коррекции при проведении фармакологической и интервенционной реперфузии, крайне мало. По данным G. Tsivgoulis и соавторов, для прогнозирования сГТ чувствительность и специфичность уровня САД более 185 мм рт. ст. составила 86 % и 29 %, а САД более 180 мм рт. ст. – 89 % и 23 % соответственно [101]. Мы не обнаружили связи ДАД и ГТ в любые временные интервалы. САД при поступлении в стационар и измеренное в ходе ТЛТ достоверно ассоциировалось с повышенным риском сГТ, но только критериев ECASS III. Полученные при построении ROC-кривой, уровень САД при поступлении более 185 мм рт. ст. и более 165 мм рт. ст. в ходе внутривенного введения rtPA с чувствительностью 80 % и специфичностью 27 % и 30 %, соответственно, показывают вероятность развития сГТ критериев ECASS III. С учетом вышеизложенного материала, определение сГТ критериев NINDS имеет невысокое прогностическое значение. Это может быть связано с относительно широким определением, с включением ВЧК, приводящих лишь к небольшому клиническому ухудшению (увеличение NIHSS на 1 и более балл).
Результаты исследования показывают, что наиболее информативным для применения в клинической практике является использование в качестве определения геморрагических осложнений сГТ критериев ECASS III, в основе которых лежит развитие ПГ 1–2-го типа в посттромболитическом периоде. Их развитие значительно повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания с увеличением инвалидизации и смертности более 60 %. Наиболее значимыми факторами, способствующими развитию данной сГТ, являются большой размер зоны инфаркта мозга, исходный уровень фибриногена более 3,5 г/л, САД в претромболитическом периоде более 185 мм рт. ст. и более 165 мм рт. ст. в ходе ТЛТ. Систематизированный подход с применением азаметония бромида позволяет коррегировать показатели системной гемодинамики, ограничивать реперфузионное повреждение головного мозга с образованием симптомных ВЧК и применять системную ТЛТ при исходно экстремально высоком АД, когда в реперфузионной терапии пациентам вообще могло быть отказано.
