Введение к работе
Актуальность проблеми. В течение последних лет с появлением новых анестетиков, а также разработкой комбинированных видов наркоза / А.А. Бунягян и соавт-, 1977; 1983; В.А. Гологор-ский и соавт., 1979; М.А.К. Мгьаллл et ai., 1979; 1981 / вопросы, связанные с индукцией в наркоз стали решаться успешнее. Однако, как видно из опубликованных работ / Т.М. Дарбинян, Л.Л. Цагицкая, 1976; S.A. Гологорский и-соавт., 1979 /, интерес к " проблеме вводного наркоза " не ослабевает. Это объясняется тем, что до настоящего времени среди этапов общей анестезии ' наиболее ответственным является проведение вводного наркоза, ибо самые серьезные и наиболее часто встречаемые осложнения приходятся именно на этот этап общего обезболивания / Е.А. Дамир, 1961; Т.М. Дарбинян и соавт., 1973; Г.А» Рябов и соавт., 1983 /.
Следует отметить, что трудности и ослознения, связанные с проведением общэй анестезии, резко увеличиваются в условиях ур-гэнтной хирургии у недостаточно обследованных а подготовленных больных / Г.А. Рябов и соавт., І983; Т.М. Дарбинян и соавт., 1984 /. Риск проведения вводного наркоза в экстренной анестезиологии увеличивается и в связи с тем, что оперативное лечение стали чаще применять у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими, в основном сердечно-сосудистыми, заболеваниями. Именно на долю сердечно-сосудистой системы приходятся наиболее опасные осложнения вводного наркоза / А.А. Ахундов, 1984; Н.С. Бипунов и соавт., 1984 /.
Стрессовая предоперационная ситуация, побочные гемодзна\тес::=е эффекты лекарственных препаратов, применяемых для индукция з наркоз, могут привести у таких больных к сердечко-сосудистой .недостаточности ила гипертоническому кризу/ Т.Н. Дарбяняп, 4. П. Мзгіщхад, 137S; А.А. Зунятяя и соазт.; 1981;с. ауг-зоЪв^с,
- 4 -
a. feiocke, 1980 / к гипоксии, нарушению ритма и остановке
сердца / Е.А. Дамир, 1961; В.Н. Попов, 197Q; с.
а. МзЮске, 1980 /.
Основной трудностью проведения вводного наркоза у большое с исходно повышенным артериальные давлением является необходимость сохранен!:! начального уровня артериального давления или его снижения без ущерба для центральной гемодинамики, особенно работы левого желудочка и коронарного кровообращения / Т.Ф. Хашмаль, 1983 А
Одна из основных целей индукции - достичь такой стадии общей анестезии, когда интубация трахеи и начало операции не внзі вают неблагоприятных ответных реакций организма / Т.М. Дарбиняі и соавт., 1973; А.А. Бунятян и соавт., 1984 /. Интубация трахеи, как правило, сопровождается дополнительной кратковременной реакцией по гипердинамическому типу с повьапениі артериального давления на 10$ - 19$, увеличением минутного объ^ ма кровообращения на 15% - 32% / Г;И. Калина, 1981; B.JL Орлов
* -
И.Г. -СИМОНаЙтеС, 1986; D. Kettler, . 1982; С. Puchstein et al„
1984 /t изменением амплитуды плетизмограммн / В.Я. Орлов, И.Г. монайтес, 1986 /.
Отсутствие идеального " анестетика вынуждает анесгезиол гов вести поиск наиболее рациональных сочетаний препаратов для решения проблемы вводного наркоза с учетов характера заболевания и компенсаторных возможностей организма. Благоприятные yw вия для разрешения этого вопроса расширились после внедрения в клиническую практику сомбревина, оксибутирага натрия, кетамї на, препаратов для нейролептаналгезии и др. Однако каждому из них присущи определенные отрицательные зфї>еі
ты.
Поиск оптимальных вариантов вводного наркоза направлен на выбор сочетания препаратов, при котором снижаются или полностью предупрелщаются нежелательные воздействия медикаментов на организм больного. В результате такого поиска были разработаны методики таламонал - эпонтолового, фентанил - эпонтолового вводных наркозов / Т.Н. Дарбинян и соавт., 1970; 1971 /, сочетание сомбревина с оксибутиратом натрия / М.И. Кузин и соавт., 1975 /, седуксена с кетамиком и другие / В.;.!. Белопухов, 1981; Л.А. Еуня-тян и соавт., 1983; М.А.К. iiittiiia et.ai., 1981 /. 0 целесообразности и адекватности подобных и ряда других сочетаний препаратов во время вводного наркоза глоано судить по изменению параметров центральной я периферической гемодинамики, которые являются одшта из объективных критериев эффективности вводного наркоза / А.А. Бунятян и соавт., 19S1 /.
Пристальное внимание исследователей и клиницистов в послед
нее время обращено на яетамин. Основаїдае для этого - ряд ценных
свойств» присущих этому, анестетику: быстрота и кратковременность
пшно-аналгетического эффекта / А. А. Звягин, 1374; 1384 /, ши
рота терапеВТИЧеСКОГО ДеЙСТВИЯ / A;. Ellingstoa st ai„ i977 '/'»
отсутствие кумулятивных свойств и развития толерантности к пре
парату / А.А. Бунятян и соавт., 1984 /..уникальное для анестети
ка свойство стимулировать сердечно-сосудистую систему / А.А. Бу
нятян и соавт., 1984; Т.ІЛ. Дарбинян и соавт., 1S84; і. тадг.с-..- tt,
al., 1979 /. .
Интерес к хетакяну объясняется еще и тем, что в последние ГО^ІІ, в связи с вредным влиянием ингаляционных анестетиков на персонал операционных / Н.А. Тре:соза и соавт., 1989 /. все хлря ::с-пользуется тотальная внутривенная анестезия дчта.зном / Н.А. Остова, 1975; 1986; 1988 ./. Однако ет:глул;гру-х:лі! э^Тек? :-:-этс-
мина на кровообращение ограничивает его применение у довольно значительной группы больных / Т.Я. Гриненко и соавт., 1984 /. В то же время вышеперечисленные преимущества анестетика застав- ляют продолжат^ поиск рационального сочетания кетаглина с друга-щ средствами для обеспечения оптимальных условий во время вводного наркоза. С этой целью в клинической практике было апробирс— . вано сочетанное введение кетамина с различными прецарата.ш: транквилизаторами / В.М. Белопухов, 1981 /, гантлиоблокаторами / А.А. Батукаев и соавт., 1977 /, адреноблокаторр-яи / В.Г. Цверава, 1985 /, пр'еларата-я для нейролептаналгезии / А. А. Бунятян и соавт., 1982;-j. сєігіпо ^979 /, нитроглицерином и др.
!,5ы полагали, что для профилактики гипердиначических эффектов кетамина и стабилизации сердечно-сосудистой системы во время вводного наркоза у ургентних больных перспективным является применение кетамина совместно с центральний адренопозитив-ным препаратом клофелином.
Настоящая работа выполнена в соответствии с Общесоюзной отраслевой программой в области медицины С - !! " Скорая помощь к реанимация " / тема - задание 2402. 1100 / и включена в план исследований Рязанского медицинского института им. акад. И.П. Павлова / номер госрегистрации 09. 88 01890068870 У.
Цель исследования. Для коррекции тактики, анестезиолога перед начатом вводного наркоза кеташнок в случаях выраженного повышения артериального давления у больных разработатьи внедрить в клиническую практику методо.., вводного наркоза на основе последовательного применения адренопозитивного препарата клофели-на и анестетика кеташна в ургентной хирургии; оценить состояние центральной и периферической гемодинамики во время индукции в наркоз с помощью этой методики; сравнить эти показатели при проведении седуксен-кетдминового вводного наркоза и расширить
показания к применений кетамина при артериальной гипертензии.
' Для достижения этой її'та в данной работе поставлены следующие задачи.
1. Изучить преимущества проведения вводного наркоза после
довательным введением клофелина и кетамина по.отношению к седук-
сен-кетаминовому вводному наркозу больным в урген.ной хирургии
в случаях выраженного повышения артериального давления на опера
ционном столе. '''<
2» Выявить влияние предложенной методики на центральную и периферическую гемодинамику.
-
Изучить влияние вводных наркозов кеташном; седуксеном и кетагшюм; клофелином и кетамином на центральную и периферическую гемодинамику в зависимости от пола"больных, исходных величин ар^ териального давления и частоты сердечных сокращений.
-
Исследовать возможность развитая побочных эффектов и осложнений в период индукции сочетанием клофелина и кетамина, определить пути"их профилактики и купирования.
-
Определить показания и противопоказания для проведения вводного наркоза сочетанием клофеллта и кетамина у больных
_ — , -...11. -II— ЦНИИ tl,|
яа операционном столе.
6. Оценить возможности плетизмографяческого контроля с по
мощью отечественных плетизмографов во время проведения вводного
наркоза указанными препаратами.
Научная новизна исследования. Впервые в ургентной хирургии у больных с артериальной гилёртензпей на операционном столе с целью профилактики дальнейших гшгердина-інческих эффектов кетамина во время вводного наркоза-'применен центральный адренопози-тпвный препарат клофелин. Исследовано влияние указанно:: методики вводного наркоза на центральную л периферическую го:юл:-::lv-c.y.j
больных в зависимости от пола и исходных вели-
чин частоты сердечных сої ращений и артериального давления. Выявлены преимущества сочетанного применения клофелина с кетами-ном в сравнении с сочетанием седуксена и кетамина во время'индукции в наркоз для стабилизации іграметров центральной и периферической гемодинамики. Расширены показания к применению кетамина у больных с артериальной гшертензией.
Практическая значимость г-5отн. Разработан и внедрен в клиническую практику ургентной хирургии новый метод профилактики гипердинамических эффектов кетамина"во время вводного наркоза адренолозитквным препаратом клофелином. Установлены показания для проведения вводного"наркоза с помощью клофелина и кетамина. Клиническими данными показана высокая безопасность сочетанного применения'клофелина и кетамина'у вольных с исходной гипердина-мдческой реакцией системы кровообращения. Выявлено более благоприятное клиническое течение исследуемого вводного наркоза по отношению к седуксен-к'~''амігаовому. Практическое применение осної ных положений диссертации создает предпосылки для широкого внедрения в повседневную практику внутривенного наркоза на основе сочетанного применения клофелина и кета-лина. Применение разработанной методики не требует значительных экономических 7 временных затрат, позволяет расширить арсенал препаратов для сна- ' жения побочных гемодинамаческих эффектов кетамина.
Основные положения, предъявляемые к зашите
-
Гипердинамические эффекты кетамина при вводном наркозе возмогно предупредить или значительно снизить предварительным применением клофелина.
-
Использованная методика вводного наркоза сочетанием кло фелина и кетамина позволяет снизитьответные геюдинамические
реакции в период индукции в наркоз и интубации трахеи, что улучшает клиническое течение наркоза.
-
Предлагаемая методика вводного наркоза не оказывает отрицательного воздействіїяна центральную и периферическую гемодинамику и может быть использована у больных с артериальной гипертензией.
-
Ответная отрицательная гипердинамическая реакция на введение кетамина и интубацию трахеи у больных зависит ..г исходного значения частоты сердечных сокращений и артериального давления. При наименьших исходных значениях частоты сердечных сокращений и артериального давления относительный прирост этих показателей после введения кетячина и интубации трахеи наибольший.
Реализация результатов исследования. Рекомендации и данные, полученные на основе проведенного исследования, используются в работе ряда лечебных учреждений г. Рязани: больнице скорой медицинской помощи, областной клинической сольяице, а также в учебном процессе курса анестезиологии и реаниматологии Рязанского медицинского института игл. акад. И. Л. Павлова. Получены удостоверения на рационализаторские прє/v. "яения отраслевого / В 0-3340 от 0/3. 03. 89 г. / и местного / В 839 от 20. 09. 88 г. / значений.
Апробация диссертационной работы проведена на'заседании областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов в г. Рязани / 1989, 1991 /; научно-практической конференции врачей больницы скорой медицинской помощи г. Рязаы / 1989 /; заседаниях общества изобретателей и рацаонализатороз Рязанского медицинского института им. акад. Й.Я. Павлова / 198Э; 1990 /.
Публикация результатов исслеяояания. По теме диссертации опубликовано 5 работ. .
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена в виде одного тома машинописи общим объемом страниц и состоит лз введения, ^9тырех глав, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 308 источников / 152 отечественных и 156 зарубежных авторов /.
