Введение к работе
Актуальность проблемы. Совершенствование анестезиолого-реанимационного пособия и хирургической техники, внедрение в практику современных биоинертных имплантов создали предпосылки для бурного развития онкологической ортопедии. Соблюдение онкологических принципов – блочность, футлярность, абластичность, зональность, приводят к возникновению обширных раневых дефектов, нередко требующих реконструктивно-пластических вариантов замещения. При местно распространенных злокачественных опухолях проксимальных отделов конечностей, таза, верхнего плечевого пояса, вовлекающих в процесс магистральные сосудисто-нервные пучки и большие объемы мягких тканей, возникает необходимость выполнения расширенных операций, таких как межлопаточно-грудная ампутация (МЛГА), межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ). Таким образом, современные онкоортопедические операции сопровождаются обширной травмой тканей и нервных структур. Это приводит к развитию сильного послеоперационного болевого синдрома, имеющего тенденцию к хронизации, и часто плохо поддающегося комплексной терапии с использованием опиоидных и неопиоидных анальгетиков, регионарных блокад [Ekstein M. et al.,2008; Imani F. et al.,2008 и др.].
Наиболее тяжелым проявлением является фантомный болевой синдром после ампутации конечности, частота развития которого составляет по данным разных статистик от 50 до 80% даже у неонкологических больных при обычных (нерасширенных) ампутациях [Flor H.,2002; Cohen S., 2009 и др.]. По данным сравнительных исследований, случаи сильной, трудно купируемой послеоперационной боли в ортопедической хирургии встречаются чаще, чем в абдоминальной, торакальной и плохо поддаются лечению традиционными средствами системной терапии (опиоидные и неопиоидные анальгетики) и регионарной анестезии, требуя поиска особых подходов [Reuben S.,2008; Kooijman C.M. et al, 2008]. Для предотвращения таких тяжелых последствий расширенных онкоортопедических операций, как персистирующий послеоперационный болевой синдром, нейропатическая боль, связанная с травмой периферических нервов, нервных стволов и сплетений, фантомный болевой синдром после ампутации конечностей, используются и исследуются разнообразные средства и методы.
На современном этапе в различных областях хирургии принят мультимодальный подход к обеспечению анестезиологической защиты пациента путем использования комплекса средств, тормозящих болевую импульсацию на разных уровнях ноцицептивной системы [Мороз В.В. и соавт., 2011]. При этом исследователи расходятся во взглядах на эффективность и безопасность компонентов и методов системной и регионарной анестезии.
В ортопедической анестезиологии многие исследователи большое значение придают нейроаксиальным и региональным блокадам, отдавая им предпочтение перед общей анестезией [Овечкин А.М.,2000, Овечкин А.М. и соавт., 2006; Бабаянц А.В. и соавт.,2008; Гельфанд Б.Р. и соавт.,2001]. Известные преимущества регионарных блокад (эффективность анестезии и послеоперационной аналгезии с возможностью длительного ее поддержания после операции, снижение потребности в опиоидных анальгетиках, ускорение послеоперационной реабилитации большинства ортопедических пациентов) привели к широкому распространению блокад в этой области хирургии. Однако, возможности регионарных и нейроаксиальных блокад небезграничны, в частности их использование не позволяет предотвратить развитие постампутационного ФБС.
Цель исследования: повышение эффективности и безопасности мультимодальных методов пред-, интра- и послеоперационной анестезиологической защиты пациента при онкоортопедических операциях, предотвращающих развитие и хронизацию выраженного послеоперационного болевого синдрома, в том числе фантомного.
Задачи исследования:
-
Определить показания и оптимальные компоненты периоперационной мультимодальной системной анестезии и аналгезии для онкоортопедических операций разного объема, продолжительности и локализации
-
Определить тактику использования регионарных блокад в системе периоперационной мультимодальной анестезиологической защиты
-
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности системной и сочетанной анестезии и аналгезии
-
Разработать тактику и схему лекарственной профилактики послеоперационного фантомного болевого синдрома. Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования данной тактики
Научная новизна исследования
Впервые обоснован и реализован превентивный мультимодальный подход к повышению эффективности и безопасности анестезиологической защиты при обширных онкоортопедических операциях, предусматривающий использование помимо традиционных средств общей и регионарной анестезии/аналгезии дополнительных компонентов.
Впервые предложен не имеющий аналогов способ предотвращения фантомного болевого синдрома при ампутации/экзартикуляции конечности.
На данный способ получен патент на изобретение № 2446795 от 10.04.2012 (приоритет от 31.03. 2011г) «Способ предотвращения фантомного болевого синдрома после ампутации конечностей» Бюллетень изобретений № 10 (1) 2012.
Положения, выносимые на защиту
-
Ортопедические операции в онкологии сопровождаются обширной травмой тканей, что приводит к активации медиаторов боли и воспаления и формированию очага повышенной болевой возбудимости. Традиционные средства общей и регионарной анестезии не предотвращают эти процессы и не исключают последующего развития выраженного послеоперационного болевого синдрома и его хронизацию.
-
Для предотвращения этих процессов в схему периоперационной анестезиологической защиты включены дополнительные средства: НПВП или глюкокортикоид; апротинин; кетамин в микродозах, способные подавлять периферическую и центральную сенситизацию.
-
Разработана и внедрена в практику схема лекарственной профилактики фантомного болевого синдрома, заключающийся в поэтапном периоперационном использовании комплекса специальных средств (антиконвульсант, антидепрессант, глюкокортикоид, кетамин, апротинин).
Практическая значимость исследования
Патогенетически обоснован превентивный подход к включению в схему мультимодальной анестезии и аналгезии специальных компонентов, способных не только устранять острую боль, но и предотвращать ее развитие, и возможную хронизацию у онкоортопедических больных. Это имеет большое практическое значение благодаря достижению адекватного обезболивания на всех этапах хирургического лечения этого контингента больных, ускорению их послеоперационной реабилитации и улучшению качества жизни.
Главный новый практический результат – разработанная тактика эффективной мультимодальной профилактики фантомного болевого синдрома, заслуживающая внедрения в практику работы отделений ортопедической хирургии.
Реализация результатов исследования. Разработанные модифицированные методы мультимодальной системной и регионарной анестезии и периоперационной аналгезии успешно применяются в течение последних 6 лет в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена. Преимущества этих методов освещены в серии опубликованных научных работ.
Впервые разработанный способ периоперационной комплексной профилактики фантомного болевого синдрома при ампутации конечностей реализован на базе МНИОИ им. П.А. Герцена у 28 пациентов с достижением положительного результата (полное отсутствие ФБС) у всех пациентов при сроках наблюдения до 4 лет. Новизна способа подтверждена патентом на изобретение № 2446795 от 10.04.2012. Суть способа профилактики ФБС доложена и опубликована в материалах указанных ниже научно-практических форумов.
Апробация работы Основные положения диссертации докладывались на: Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008; на заседании Московского онкологического общества № 575 – Москва, 2011; на Пленуме Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ, Геленджик, 2011; на XVIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Хроническая боль» Кисловодск, 2012, на XIII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов России, Санкт-Петербург, сентябрь 2012 г.
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и три главы собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 124 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 13 таблицами и 2 рисунками. Библиография содержит 116 источников, из них 73 – отечественных и 43 – зарубежных.
