Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности развития осложнений и основные принципы обезболивания, седативнои и респираторной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся развитием острого паренхиматозного повреждения легких 36
1.2. Применение различных режимов искусственной вентиляции легких у пострадавших с ОППЛ, развившегося вследствие тяжелойсочетанной травмы 45
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 75
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Выбор метода анестезии у пациентов с тяжелой сочетанной
травмой и ОППЛ. Оценка возможности ранней экстубации указанной группы пострадавших после операции 79
2.3. Исследование влияния параметров искусственной вентиляции легких на кислородтранспортную функцию крови больных и частоту возникновения осложнений 83
2.4 Исследование эффективности различных методов послеоперационной аналгезии и защиты психоэмоциональной сферы больного 87
2.5 Применявшийся мониторинг, методы клинических исследований 89
2.5.1 Исследование некоторых маркеров - индикаторов стресса 89
2.5.2 Мониторинг дыхания, центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови 90
Глава 3. Выбор метода анестезии при операциях у пострадавших с ТСТ, осложненной ОППЛ 95
3.1 Исследование центральной и периферической гемодинамики.
3.2 Исследование кислородтранспортной функции крови и механики дыхания у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. 108
3.3 Выбор критериев для перевода больных на самостоятельное дыхание после выполнения экстренной операции у пострадавших сТСТ, осложненной ОППЛ 121
Глава 4. Выбор режимов искусственной вентиляции легких, применяемым у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой и развившимся острым паренхиматозным поражением легких 124
4.1 Влияние выбранного метода ИВЛ на основные показатели центральной и периферической гемодинамики 127
4.2 Влияние выбранных режимов вентиляции на
кислородтранспортную функцию крови 134
4.2.1 Изучение влияния прессциклического и объемного режима искусственной вентиляции легких на развитие осложнений, обусловленных выбранной стратегией респираторной терапии 143
Глава 5. Обезболивание и защита психоэмоциональной сферы больного, находящегося на искусственной вентиляции легких в связи с ОППЛ. 151
5.1 Исследование динамики АКТГ, кортизола и бета-эндорфина у пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции легких, в условиях проведения им контролируемой седации и
седоаналгезии 153
5.2 Изучение оценки «комфортности» пребывания пострадавших вОРИТ 152
5.3 Клинические примеры 159
5.4 Изучение фармакоэкономических аспектов седации и седоаналгезии 161
Заключение 175
Выводы 193
Практические рекомендации
- Применение различных режимов искусственной вентиляции легких у пострадавших с ОППЛ, развившегося вследствие тяжелойсочетанной травмы
- Исследование эффективности различных методов послеоперационной аналгезии и защиты психоэмоциональной сферы больного
- Выбор критериев для перевода больных на самостоятельное дыхание после выполнения экстренной операции у пострадавших сТСТ, осложненной ОППЛ
- Изучение влияния прессциклического и объемного режима искусственной вентиляции легких на развитие осложнений, обусловленных выбранной стратегией респираторной терапии
Применение различных режимов искусственной вентиляции легких у пострадавших с ОППЛ, развившегося вследствие тяжелойсочетанной травмы
Для медицинского персонала это означает, что, помимо классической хирургической помощи, указанная категория пациентов нуждается в анестезиологической помощи и проведении интенсивной терапии. Тяжелый шок и присоединяющаяся полиорганная недостаточность, даже после устранения хирургической причины страдания, все еще представляют прямую угрозу для жизни пострадавших и требуют неусыпного внимания и тяжелых усилий врачей анестезиологов - реаниматологов. Вот почему лечение тяжелой сочетанной травмы во многом представляется проблемой периоперационной терапии и создание протокола ее проведения -насущной задачей анестезиологов - реаниматологов.
Критическим состоянием организма, пережившего катастрофу, является острый период тяжелой сочетанной травмы. ТСТ включает в себя "ургентный" и "промежуточный" этапы течения (первые 7 суток, до начала этапа "длительной адаптации") и характеризуется высоким истощением функциональных резервов большинства органов и систем жизнеобеспечения организма. Начиная со вторых суток с момента получения травмы, основной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность. Главной составляющей синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) является острое паренхиматозное повреждение легких (ОППЛ) [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1975; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., 1988,1992, 1997; Василенко Н. И., Эделева Н. В. 1990; Рябов Г. А., 1994; Дворецкий Д. П., 1994; Berry A. J., 1981].
Основой патогенеза СПОН (и ОППЛ как его компонента) является общая неспецифическая диссеминированная воспалительная реакция, проявляющаяся выделением и активацией большого числа биологически активных соединений - медиаторов воспаления, что бьгп J установлено многочисленными исследованиями. Медиаторы воспаления представлены цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты (лейкотриенами, простагландинами), опсонинами, протеолитическими ферментами плазмы, каскадом комплемента, кислородными радикалами; фактором, активирующим тромбоциты, и пр. Под воздействием медиаторов воспаления происходит повышение проницаемости эндотелия легочных капилляров, нарушаются респираторные и нереспираторные функции легких, происходят резкие сдвиги легочной и системной гемодинамики, транспорта кислорода; возникают коагулопатии; явления полиорганной недостаточности [Василенко Н.И., Эделева Н.В., 1990; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., 1988,1992, 1997; Дворецкий Д.П., 1994; Рябов Г.А., 1988,1994].
Патогенез циркуляторных расстройств, в котором одна из важнейших ролей принадлежит центральной гемодинамике, приводит к нарушению емкостной функции системы кровообращения и недостаточной тканевой перфузии, что приводит к развитию гипоксии за счет ограничения доставки кислорода к тканям. Немаловажное значение имеют также нарушения сердечной деятельности, количественный и качественный состав крови, остающийся в системе циркуляции [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1975; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П., 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995; Карли Ф., 1997; Brower R. С, 1985; Brown D., Pierson D., 1986]. Снижение кровотока в дыхательных мышцах приводит к их слабости и связанной с этим гиповентиляции. Вследствие этого возникает ишемия слизистой дыхательных путей, нарушение мукоцилиарного механизма очистки дыхательных путей от мокроты и возрастает ачг циклическое сопротивление. Снижение альвеолярного кровотока ,\\лшает биоэнергетику дыхательного цикла. Под воздействием агрс .ііьіх биологически активных веществ происходит утолщение альвеоло-капиллярной мембраны, повреждение интерстиция, лизис эластина, коллагена, фибронектина и др. Диффузия газов через альвеоло-капиллярный барьер нарушается. Проникающий внутрь альвеол фибриноген еще больше инактивирует сурфактантную систему, образуются гиалиновые мембраны, в результате чего резко снижается растяжимость легких, появляются микроателектазы, возникает выраженная гиповентиляция и шунтирование крови [Николаенко Э. М., Лазарев Б. С, Волкова М. И., 1984; Цховребов С. В., Герег В. В., 1987; Василенко Н. И., Эделева Н. В., 1990; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П., 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995; Карли Ф., 1997].
Вследствие ателектазирования альвеолярной ткани и при шунтировании крови в легких не функционирует большинство легочной ткани, которая выполняет их нереспираторные функции. Нарушается и снижается кашлевой и мукоцилиарный механизмы, активность гуморальных факторов защиты легких. Угнетаются факторы свертывающей и противосвертывающей системы, синтез гепарина, тромбопластина, активаторов плазминогена и др. Нарушаются процессы очистки крови от механических примесей, метаболизма белков, жиров, фибрина, продуктов его деградации (ПДФ). Адгезия конгломератов клеток и частиц, фибрина, ПДФ осуществляется с помощью цитокинов, образующихся в избытке при деструкции механических примесей, когда выделяются многие биологически активные вещества. В патогенезе ОППЛ метаболизм этих продуктов при их массивном поступлении в легкие может привести к повреждению легочного эндотелия и играет ведущую роль [Гончарова В.А., 1980; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., 1988,1992, 1997; Дворецкий Д.П., 1994; Рябов Г.А., 1988,1994].
Тяжелая сочетанная травма и ОППЛ как её составляющая характеризуются затруднением в транспорте и отдаче кислорода тканям в связи с повышением сродства гемоглобина к кислороду, которое зависит от рН и содержания 2,3 ДФГ и АТФ в эритроцитах [ Немченко Н.С., ЕрюхинИ.А.,1991].
Исследование эффективности различных методов послеоперационной аналгезии и защиты психоэмоциональной сферы больного
В данном исследовании 269 больных в зависимости от использованного варианта анестезии в случайном порядке включались в одну из двух исследуемых групп:
1. операция выполнена в условиях комбинированной общей анестезии на основе пропофола и фентанила (141 человек);
2. операция выполнена в условиях комбинированной общей анестезии на основе пропофола и фентанила и эпидуральной анестезии маркаином (128 человек).
Все пациенты нуждались в экстренном оперативном вмешательстве и предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка заключалась в: пункции и катетеризации центральных и периферических вен; обезболивании и премедикации; проведении инфузионной и гемотрансфузионной терапии. Объем и качественный состав инфузионно - трансфузионной терапии был одинаков для всех больных. Тактика и длительность предоперационной подготовки в процессе проведения исследования не менялась. Общая анестезия на основе пропофола и фентанила.
Премедикация: все больные получали стандартную премедикацию: 10 мг реланиума + 0,3 мл 0,1% раствора атропина. В зависимости от экстренности операции выполнялась либо за 0,5 часа в палате, либо в/в в операционной.
Вводный наркоз. Для индукции в анестезию последовательно вводили: фентанил в дозе 5 мкг/кг; пропофол в дозе 1 - 2 мг/кг; нимбекс в дозе 0,2 мг/кг после чего выполняли интубацию трахеи и начинали ИВЛ кислородно -закисной смесью в соотношении 1:1.
Поддержание анестезии: как явствует из названия, осуществляли дозированной инфузией пропофола и болюсами фентанила. Дозы препаратов в зависимости от выбранного варианта интраоперационной защиты суммированы в таблице 2.4.
Таблица 2.4 Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии Группа Препарат Доза 1 Фентанил Пропофол 6+ 2 мкг/кг/час 8 ±1,4 мг/кг/час 2 Фентанил Пропофол 3 ± 0,2 мкг/кг/час 2,5 ± 0,7 мг/кг/час Эпидуральная анестезия выполнялась по классической схеме. Уровень расположения дистального конца катетера в эпидуральном пространстве: при травме грудной клетки - Th4/5h6/7; при травме брюшной полости - Th8/9; сочетанная травма брюшной полости и грудной клетки Th6/7; при повреждении нижних конечностей - Th 12/L1. После верификации положения катетера вводили тест - дозу маркаина Переворачивали больного на спину и начинали проведение ТВА на основе пропофола и фентанила так же, как и в группе 1. Дозы пропофола и фентанила вводили, ориентируясь на клинические признаки адекватности анестезии.
По окончании операции оценивали респираторный паттерн пациентов и по возможности переводили на самостоятельное дыхак.з. Однако, у части пациентов, отключенных от респиратора, прогрессировала картина ОППЛ, что требовало их повторной интубации и перевода на ИВЛ. В соответствии с этим все больные оказались разделенными на три группы: 1. пациенты, которые после выполнения операции были экстубированы и в дальнейшем не требовали повторной интубации трахеи; 2. пациенты, которые после выполнения операции были экстубированы, но, в связи с неэффективностью медикаментозной терапии и прогрессированием клиники ОППЛ, были вновь интубированы и переведены на ИВЛ; 3. пациенты, которые однозначно нуждались в продленной РІВ Л в п/о периоде и которым даже не предпринимались попытки перевода на самостоятельное дыхание непосредственно после операции. Методы исследования суммированы в соответствующем разделе. Дополнительно к общим для всех этапов методам, больным, которым потребовался повторный перевод на ИВЛ, проводился мета -анализ показателей кислородтранспортной функции крови с целью выявления наиболее информативного показателя, позволяющего предсказать (и тем самым избежать) необходимость в продленной ИВЛ. 2.3. Исследование влияния параметров ИВЛ на кислородтранспортную функцию крови больных и частоту возникновения осложнений
На втором этапе исследования всего было обследовано 169 больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких на 2-3 сутки проведения им традиционной ИВЛ с контролем по объёму (группа 1) и давлению (группа 2). 67 пациентов находились на ИВЛ в "жестких режимах" и были включены в исследование возникших осложнений ретроспективно.
Выбор критериев для перевода больных на самостоятельное дыхание после выполнения экстренной операции у пострадавших сТСТ, осложненной ОППЛ
Интегративный показатель работы сердечно-сосудистой системы и системы дыхания - транспорт кислорода, точнее его индекс (транспорт кислорода/1 И IT) составил в первой группе 279,4 (мл/мин м2), а во второй - 375,3(мл/мин м2). Условно, нижней границей нормы считается уровень транспорта кислорода порядка 300 (мл/мин м2). Таким образом, у наших пациентов был крайне тяжелый статус. Не менее впечатляющи и показатели трансальвеолярной диффузии газов, например, в первой группе: Р(А-а) = 334,0+47,5 мм.рт.ст. RI-3,3 ОТН. ед. и вентиляционно/перфузионных отношений - Qs/Qt=45,7%. Подобные показатели требовали от медицинского персонала самых энергичных мер, которые и были предприняты в полном возможном объеме.
Однако з дополнение к указанным мероприятиям, больным второй группы была выполнена эпидуральная блокада маркаином, как это было описано в разделе «материалы и методы исследования».
Как видно из представленного рисунка, альвеоло-артериальная диффузия была несколько лучше в исследуемой группе, что, возможно, связано с менее выраженной отечностью альвеолярной мембраны вследствие лучшего кровотока, как это было показано в предыдущем разделе.
Известно, что одной из особенностей ОППЛ является резистентность к оксигенотерапии. Таким образом, динамика RI могла бы свидетельствовать о тенденции развития процесса (рисунок 3.2.2)
Как видно из представленного рисунка, RI во второй группе прогрессивно улучшается, чего нельзя сказать об обсуждаемом показателе больных первой группы. Следовательно, предположенная нами тенденция к улучшению альвеоло - артериальной диффузии действительно имеет место.
Если эффект эпидуральной анестезии на сосуды малого круга действительно имеет место, то можно ожидать и снижения венозной примеси в артериальной крови. Данный эффект отображен на рисунке 3.2.3.
Как видно из представленного рисунка, описываемый коэффициент в случае применения эпидуральной блокады маркаином на 2; 3; и 4 этапах после начала терапии оказывался на 4,2%, 10,7% и 9,1% ниже соответствующих значений в первой группе (везде р 0,05). Таким образом, есть основания утверждать, что эпидуральная анестезия улучшает вентиляционно- перфузионные соотношения в легких. И наконец, все эти малые результаты, слагаясь, образуют достаточно весомый прирост транспорта кислорода, это то, ради чего и стоило прилагать все наши усилия. Динамика транспорта кислорода в зависимости от группы приведена на рисунке 3.2.4. этапы исследования Рис.3.2.4. Изменения показателя Т02/ППТ(мл.мин м2) Из данного рисунка видно, что транспорт кислорода в исследуемой группе был существенно выше на всех этапах операции. На четвертом этапе абсолютная величина Т02/ППТ во второй группе составила 401,2+21,9 мл/мин/м2, превышая соответствующий показатель контрольной группы почти вдвое (р 0,001).
Известно, что потребление кислорода при шоке падает. Это происходит вследствие периферического спазма, из-за чего кислород становится недоступным тканям. Эффект, известный под названием «голод при полном изобилии». Правда, и "изобилия" в нашем случае не наблюдалось вследствие развития тяжелого ОРДСВ. Однако из следующего рисунка становится очевидно, что больные второй группы по обсуждаемому критерию находились в более благоприятном состоянии (рисунок 3.2.5).
Изучение влияния прессциклического и объемного режима искусственной вентиляции легких на развитие осложнений, обусловленных выбранной стратегией респираторной терапии
Общая летальность для двух групп оказалась равной 50,0%. До внедрения современной респираторной техники и проведении ИВЛ отечественным аппаратом РО-6 летальность у данной категории больных превышала 83%.
Таким образом, проведение ИВЛ в соответствии с принципами, положенными в основу концепции "безопасной МВЛ", позволяет существенно уменьшить летальность пациентов с ОППЛ. При этом проведение ИВЛ в прессциклическом режиме не дает ощутимых преимуществ в сравнении с современной объемной вентиляцией.
Как было показано ранее (раздел 3.1.) прессциклическая вентиляция ассоциируется с умеренной гиперкапнией вследствие снижения МОД: 11,9 ±1,4 л/мин в первой группе, против 8,1 ±1,7 л\мин во второй. Случаев гипоксемии, неподдающихся коррекции в рамках выбранной стратегии ИВЛ, на данном этапе диагностировано не было.
Результаты исследования ИВЛ-обусловленных осложнений со стороны легких в зависимости от избранной стратегии ИВЛ (пояснения в тексте) Осложнение/группа 1 группа (п-47) 2 группа (п-55) "Стандартная" ИВЛ (п-64) Пневмоторакс 2 (4.2%) 2 (3,6%) 7(10.4%) Пневмомедиастинум 1 (2.1%) 0 3 (4.5%) Интерстициальная эмфизема 4 (8.5%) 2 (3.6%) 12(17.9%) газовая эмболия 1 (2.1%) 0 4 (5.9%) отек легких 6(12.6%) 3 (5.4%) 26 (38.8%) Общее число осложнений 14 (29.9%) 7 (12.7%) 52 (77.6%) Количество ИВЛ-ассоциированных осложнений было достоверно ниже в группе больных, где использовался прессциклический режим: 12,7%о против 29,9% (р 0,05) Особенно значительные различия были выявлены в количестве отеков легких (5,4%о против 12,6%о (р 0,05) и интерстициальной эмфиземы (3,6% против 8,5% (р 0,05). И хотя, как было показано выше, данные различия не сказались на итоговых цифрах летальности, они ясно показывают определенные преимущества прессциклического режима ИВЛ.
Преимущество "щадящих" режимов ИВЛ отчетливо прослеживается при сравнении количества осложнений, наблюдаемых при применении "стандартной" ИВЛ (77,6%) и любого из двух изучаемых режимов.
Суровым приговором "жестким" режимам ИВЛ является анализ необходимого времени проведения ИВЛ пациентам сравниваемых групп. Как видно из рисунка 4.3.2, у выживших больных этот показатель составил 8,2±1,4 суток; 11,6+1,4 суток и 17,9±3,2 суток. Таким образом, по сравнению с прессциклической, объемная вентиляция удлиняет необходимое время пребывания на ИВ Л на 3 суток (р 0,05), а "стандартная" - на 9(!)(р 0,01).
Интересным представляется тот факт, что сокращение периода ИВЛ во второй группе достигается за счет укорочения периода необходимой "полной" вентиляции (режим CMV). Этот период определяется как время от перевода пациентов на ИВЛ до момента принятия решения о возможности начала процесса перевода пациентов на самостоятельное дыхание; с этого момента начинается период "отучения" пациентов от респиратора (с использованием или без использования вспомогательных режимов), который заканчивается восстановлением эффективной спонтанной вентиляции.
"Удлинение" периода CMV с 6,3+0,4 суток (2 группа) до 9,9+0,8 (1 группа) суток (р 0,05), возможно, связано с проявлением описанных ранее осложнений. Период "отучения" пациентов от респиратора занимал как в первой, так и во второй группе относительно непродолжительное время за счет использования ВИВЛ, как правило, режимов Pressure Support в сочетании cSIMV.
Пациенты, находящиеся в условиях проведения "жесткой" ИВЛ, требовали более длительного периода замещения функции внешнего дыхания (14,7±2,2 суток) и процесса "отлучения" (3,2+0,9 суток). Последнее обстоятельство, по-видимому, объясняется отсутствием у аппарата РО-6 триггерных режимов. Важным представляется отметить тот факт, что трех пациентов, находящихся на ИВЛ в "жестком" режиме более 17 суток, не удалось перевести на самостоятельное дыхание даже после исчезновения клинической картины ОППЛ. Возможно, результат был бы иным, если бы в этот период была возможность использования вспомогательных режимов ИВЛ.
Таким образом, полноценное использование всех возможностей, предоставляемых современными респираторами, позволяет проводить эффективную терапию ОППЛ как в объемном, так и прессциклическом режимах. Использование вентиляции, контролируемой по объему, несколько увеличивает риск возникновения баротравмы легких, что может привести к удлинению периода "необходимой ИВЛ".
![Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой анестезии [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200854.png "Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой анестезии [Электронный ресурс] Черный Алексей Игоревич")
