Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные представления о патофизиологии боли определили ряд положений, которые лежат в основе современной тактики анальгезии. Одним из этих положений, по мнению и зарубежных, и отечественных анестезиологов является принцип упреждающей (предупреждающей) анальгезии [Woolf C.G., 1993; Зильбер А.П., 1995; Овечкин А.М., 1996; Морган Дж., 1998; Осипова Н.А., 2006].
Концепция предупреждающей анальгезии, окончательно сформулированная в 90-годы прошлого столетия, предполагает необходимость обеспечения антиноцицептивной защиты до нанесения травматического воздействия. Подобные представления определили несколько направлений научного поиска, нацеленных на повышение адекватности анестезии за счет предотвращения стимуляции болевых центров нервной системы. Имеется множество научных публикаций о профилактическом применении (т.е. применении перед операцией) наркотических и нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов NMDA-рецепторов ЦНС, применении местной анестезии зоны разреза, эпидуральной анестезии [Katz J., 1992; Mc Quay H.J., 1992; Свиридов С.В., 2002; Селин В.А., 2004; Верткин А.Л., 2002; Rogers A., 2002]. Большинство этих научных исследований проводится в онкологии и полостной хирургии [Антипов А.А., 2006; Гончаров В.Н., 2006; Грицай А.Н., 2006; Кириенко П.Л., 2003; Fu E., 1997; Осипова Н.А., 2002, 2004, 2006].
Нам представляется, что на сегодняшний день проблема предварительного обезболивания в травматологии является актуальной и нерешенной. Научные публикации об эффективности предупреждающей анальгезии у больных с травмами малочисленны, а результаты противоречивы. Особой задачей является предоперационное обезболивание у больных с диафизарными переломами нижних конечностей. Как правило, этим пациентам для обезболивания применяют наркотические анальгетики или блокаду зоны перелома местными анестетиками – «анестезия в гематому». Однако центральные анальгетики обеспечивают модуляцию ноцицептивной стимуляции лишь на супраспинальном и сегментарном уровнях, но не обеспечивают (даже в значительных дозах) защитный спинальный эффект [Бунятян А.А., 1997; Кукушкин М.Л., 2003]. Применение в качестве обезболивающих препаратов ненаркотических анальгетиков (анальгина, кетонала), уступающих по силе действия анальгетикам центрального действия, может быть использовано лишь в качестве дополнительного компонента обезболивания. Использование методики местной анестезии – блокады зоны перелома растворами местных анестетиков (лидокаин, новокаин) в объеме до 100-120 мл эффективно лишь в первые сутки после травмы и не обеспечивает должной анальгезии из-за неполной блокады афферентной импульсации [Трифонов С.В., 2001].
Исходя из современной мультимодальной концепции боли, у травматологических больных в дооперационном периоде патогенетически обосновано применение регионарных методов анестезии [Морган Дж., 1998; Майкл Ферранте Ф., 1998]. Периферические невральные блокады признаны одним из ведущих методов обезболивания в травматологии. У больных с переломами они давно и широко используются для интра- и послеоперационного обезболивания, но эффективность их применения до операции не изучена.
Таким образом, неоднозначность оценок в эффективности предварительного обезболивания у травматологических больных, скудность применяемых методов и средств, неоднозначность оценок роли регионарной анестезии при ее использовании до операции создает предпосылки для разработки способа предварительного обезболивания на основе метода периферических невральных блокад.
Все это определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: разработка и клинико-физиологическое обоснование метода предупреждающей анальгезии на основе способа периферических регионарных блокад у больных с переломами нижних конечностей.
Задачи исследования.
-
Показать эффективность и безопасность применения периферических невральных блокад для обезболивания транспортировки больных с переломами бедра и голени в операционную.
-
Изучить изменения показателей гемодинамики у больных с переломами бедра и голени при транспортировке в операционную на фоне регионарного обезболивания.
-
Изучить состояние вегетативной нервной системы у больных с переломами бедра и голени на фоне регионарной анальгезии на этапе перевода в операционную.
-
Сравнить основные свойства регионарных блокад в зависимости от используемого местного анестетика.
-
Показать влияние применения периферических регионарных блокад до операции на время возникновения и выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования.
Разработан и применен способ предупреждающей анальгезии с применением методов блокад периферических нервов на фоне «базовой» анальгезии кетоналом у больных с переломами бедра и голени (патент №2283101 от 10.09.2006).
Показано, что применение блокады периферических нервов для обезболивания транспортировки не вызывает функционального напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, что подтверждает безопасность и эффективность данного способа обезболивания.
Разработан и применен способ бокового доступа к седалищному нерву у больных с диафизарными переломами бедра и голени, находящихся на скелетном вытяжении (патент №2342957 от 10.01.2009).
Доказано влияние предварительной невральной блокады на формирование послеоперационного болевого синдрома, выражением которого является уменьшение интенсивности боли, снижение потребности в наркотических анальгетиках.
Показана эффективность применения блокад периферических нервов нижних конечностей до операции у больных при одномоментном остеосинтезе нескольких сегментов конечностей (патент №2332991 от 10.09.2008).
Практическая значимость.
Предложенный способ предварительного обезболивания на основе применения периферических невральных блокад позволяет обеспечить адекватное обезболивание транспортировки в операционную больных с диафизарными переломами бедра или голени, создать оптимальные условия для выполнения укладки больного на операционном столе для выполнения центральной сегментарной блокады. Способ расширяет возможности анестезиолога при выборе метода анальгезии у больных с переломами нижних конечностей.
Увеличение времени безболевого периода и уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома позволяет снизить дозу наркотических анальгетиков после операции, уменьшить число осложнений, связанных с их применением.
Внедрение результатов работы. Разработанные методы предварительного обезболивания внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» г. Нижнего Новгорода, Городской клинической больницы №5, МЛПУ №13 г.Н.Новгорода, а также включены в лекционный курс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Периферическая блокада нервов обеспечивает адекватную анальгезию у больных с диафизарными переломами бедра и голени на этапе транспортировки в операционную.
-
Предварительная блокада бедренного и седалищного нервов уменьшает интенсивность болевого синдрома после операции и снижает потребность в наркотических анальгетиках.
-
Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильное функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем в предоперационном периоде.
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. С.-Петербург, 2006); XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. С.-Петербург, 2008); заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г.Н. Новгород, 2009).
Публикации и внедрение.
По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 8 научных работ в журналах: «Вестник интенсивной терапии» (2004, №5; 2005, №5; 2007, №6), «Здравоохранение Башкортостана» (№9, 2005), «Нижегородский медицинский журнал» (2006, прил.), издано учебное пособие: «Регионарная анестезия при оперативном лечении травм» (2006).
Получено 3 патента: «Способ предупреждающей комбинированной анальгезии у больных с диафизарными переломами бедра и голени», «Способ обезболивания при операциях одномоментного остеосинтеза нескольких сегментов конечностей», «Способ блокады седалищного нерва латеральным доступом у больных, находящихся на скелетном вытяжении».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 9 таблиц и 42 рисунка. Указатель литературы включает в себя 144 источника: 68 отечественных и 76 зарубежных.
