Введение к работе
Актуальность проблемы. Роль кардиохирургии в лечении ише-мическсй болезни сердца неуклонно возрастает, что особенно заметке в последнее десятилетие /Б. В. Петровский и соавт. 1978; Г. А. Суллинг и соавт., 1980; F.Loop et al, 1983; К И. Бураковский и соавт., 1985; Ю. R Белов 1937. В основном летальность после аорто-коронарного шунтирования приходится на ранний послеоперационный период и главной ее причиной служит острая сердечная недостаточность/ Е. В. Петровский и соавт., 1966; В. Е Бураковский и соавт., 1972; Р. Н. Лебедева, 1979; В. IL Керцман, 1979; Ю. В. Белов, 1987. /
Существенна зависимость между точностью распознавания
используемой интенсивной терапией. Поэтому знание изменений не только функции миокарда в связи с перенесенной операцией, ко и состояние его перфузии представляется весьма актуальным.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение особенностей перфузии и функционального состояния миокарда у
uujmnbiA уішситчеСп^їі OUjiConDlU ^by^u,t± n pdhruric; иригиц ut/L,jib pc
васкуляризацил миокарда. «цля достижения поставленное цели предстояло решить следующие задачи:
1. Изучить состояние перфузии миокарда с помощью серийной сцинтиграфии у больных ишемической болезнью сердца в первые дни после реваскуляризации левого желудочка в зависимости от течения раннего послеоперационого периода.
первые дки после аорто-коронарного шунтирования в зависимости о? течения поемгеоттератглонного периода.
3. Изучить взаимосвязь состояния перфузии и функции мио^ карда левого желудочка в первые дни после его реваскуляризации при благоприятном течении раннего послеоперационного периода к при сердечной недостаточности.
Научная новизна. Установлено, что в первые дни благоприятного течения послеоперационного периода больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, уровень перфузии всего миокарда левого желудочка сопоставим с дооперационными значениями пер-
карда умеренно увеличивается в сравнении с ее дооперационным уровнем, тогда как перфузия нереваскуляризированных сегментов миокарда уменьшается практически на такую же величину.
После рентгенэндоваскулярной диллятации коронарных артерий отмечается более значимая степень прироста перфузии миокарда в реваскуляризированных сегментах в сравнении с ее уровнем у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, и
jmctunicniuc ііеучуопмі a hcpcaoLixj^n^jriovx^uAaiinoiA UC1 ІПСПЛСІЛ..
Практическая значимость. Показана целесообразность количественной оценки перфузии миокарда с, использованием 201 TL и 8Sm Тс- MIBI (Cardiclite) у больных, перенесших реваскуляриза-цию миокарда левого желудочка.
Определение функционального состояния левого желудочка в первые дни и часы после операций с помощью мониторинга ядерным стетоскопом может быть использовано в целях ранней диагностики к интенсивной терапии острой сердечной недостаточности.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции отделения реанимации и интенсивной терапии БНЦХ АМН СССР.
ПуОликацик. Пс теме диссертации опубликоЁМЫ 3 научные работы.
/"VSx.f>W Т» Г1ІГІТ"іТТ1<«т»ТТ%"Л Т1»»ЛГ"ч~*Т.т«-«ТГ*#Т» ТТ»»лп*ЛГ>П1»1ТТТвГТ Tit тг\ ТТТТУЧТТ»-» МП
112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзо
т-ч*-» гг-*т/-\»-.»іт*ттч» » v-vi-e-n^rnj-iriTiWimveT^Tr ичяіпг,т/п яч »ілт/ччггігі »«»;.*» «*л тіппщтчгт
усь >итсуаі j р»» AcuJatvicyti^iiirvifi iyki.1. с ^.-no-act, wc іидио п^ьасдиоашш,
»**1ТГІ/-41Г*ТЖ»-> ТГ1 /І^ЛГИПТІ^ТТТТ* tW flf/lrt ПЛТТГЛТ»»ЇТТТ»Л riir»t^T»ir*TTr^tTT»rf Tit ItirCMrtTl Tt
практических рекомендаций. Список литературы вклгзчает 64
muT*"* птлАтті »v t* СЮ ч^т^'-'Члч^ттт rv ттпгпгіттттіїт^ч "Pn^r^f^a » tt -mry*» лі vrvrtf ті»^тт»з
ісЧсіі іссшіол fi «_>*- ccipj uojruihLv *iL. j.U'-±n*irwci. XciUUxd jriJiiinJu і. pfijJUi-.cixici
V ЇЇТгаШТТРПТГ A Q VABAT/'PTP'DVnTTin/A Т* 1Г?*РПТТЦ XUUilJJ'l'bLjtwlUUl ЛШ ШЫ Г.Х /i'wi шиї л JTlJj І < '|J ^~*
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В основу работы положен анализ клинического течения рая-
ТТ —|ГТ\ ГГГ^Г-, І»/". /-1ГГГ*.»-. ТТТІГГМТТТ/ЛТ'Л ТТ #-,»". Т»fV ТТ»1 Г» ОО Л/-І (IX ТТТ ІТГ ІІ"*-ЧШГМ-іТ Ті» »ч^чт» »#* і і«тт
ЛЯрИЗаЦїаЯ JLc 3GT0 ЖЗ ЛУДОт-ІКсї пЬЇГіОЛНЗК^ E СВлЗЇ* С **!ЇІбї«І"-і8СКСі-і u0—
лезнью сердца. Пациенты находились в отделениях хирургии сосудов / руководитель - д.- и. н. Ю. Б. Белов / и реаккмации и интенсивной терапии / руководитель - члек-корр., профессор Р. R Лебедева /. .
Среди обследованных больных 80 мужчин !т 2 женщины, в воо-
г;т*шпг\ nil Q-1 утг-\ GO irrm
jjcu j. с wa ui ди >j*l, rf.v^; i.
АГТЛТ^'ІТТТІГГТ 1ЛТМПП. ГПГ*РТТПГ»"/-.ТІ« ТТТТТТТТПТІТ-lJ---ППТШГТ / ЛТ^ТИ / Г* ГТД ЧТ'ЛТТ'З
68 из 32 пацкеноз, остальным 14 больнк-д сд'лэна рентгекэндо-Езскулярная дилятацин 'коронарных артерий / ГЭД / в отделении
VTTT>ffT4TlT»ri» Г»Г>Г»ТТ7Г^Л»Э ' ПТГТ/«/"ЧТ>/"Ч"ГТТ»»П^ Tt _ TTTTi-V>»_ fjl/-ir%t^ A *fTJ ОГТЧЭ 1С V
О'-ї/^'ртгт» / т# "ПП плттотччтттгл плім^'т^тгтг Лттттгї tit trrr-i тг»т/-*ттт T ТІ .ІГІЛИПЛИ *fr\_
pes 2 дня после РЭД. Пациенты, перенесшие аорто-коронарное
ТЇЛЛА ТТГ1/1 ТГГ%Г\ГТ/-і^і»^Г»Т»'/-іТТ^Т<^ї-1^Л гтг^тчтг«-\т»^» ТЧ»1*'-» W^4 ТІ*-, t*f t тг>-» ^3 ТЧ»ЛТГТТТ->Г І
В первую группу / 24 человека / вошли больные с благоприятным течением послеоперационного периода, вторую составили больные с сердечной недостаточностью / 22 человека / . В каждой из этих групп в зависимости от сроков выполнения перфузи-онной сцинтиграфии выделили две подгруппы. Первую составили пациенты, у которых сцинтиграфия миокарда левого желудочка была сделана в среднем на третий день после АКШ, во вторую вошли больные,исследование которым выполнено в среднем черев две недели после АКШ.
Функциональное состояние -левого желудочка было оценено у 20 больных на 1-3 день после АКШ, из них у 9 человек отмечался неосложненный послеоперационный период / 1 гр. / и 11 человек имели сердечную недостаточность / 2 гр. /.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таб. 1.
показатель ! АКШ, неослож-! АКШ, сер-!РЭД, неос
Іненньй п/о. Ідечная Іложнен-!период ! недоста- 1ный п/о I/32 больных/! точность! период
І I /ОС 14^ п | /Л А Лгтпт.
! ! ных/ ! ных/
Число пациентов, перенес-! ших до операции инфаркт 1 миокарда /в процентах/.. !
I !
! 81 \' 42,8 ! !
Диагноз сердечной недостаточности ставился на основании общепринятых клинических и инструментальных признаков: бледко-серый оттенок кохи и видимых слизистых при отсутствии дефицита объема циркулирующей крови, олигурия, артериальной гипотонии, венозной гипертензии, увеличения артериовекозной разницы по кислороду свыше 5,5 об. % при отсутствии гиповолємии.
Следует отметить, что пациенты, ранний послеоперационный период которых осложнился острой сердечной недостаточностью, существенно не отличались от пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода по исходному состоянии миокарда левого желудочка и количеству стенозировашшх коронарных артерий. Средние цифры перенесенных инфарктов миокарда и пораженных коронарных сосудов оказались сопоставимы, так же как и данные среднего количества наложенных шунтов, времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения, /табл. 1/
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201 TL-хлоридом в покое выполнялась до и после операции аорто-коронарного шунтирования и рентгензндоваскулярной дилятации в лаборатории, руководимой д. м. н. Е. Б. Свирщевским. Сцинтиграфию миокарда в положении больного лежа на спине проводили спустя 8-10 минут после внутривенного введения 74 мБк радиофармпрепарата /РФП/. Сцинтиграфию проводили на гамма-камере PHO-Gamma 4 фирмы "Nuclear Chicago".
Для исследования использовали высокочувствительный параллельный коллиматор. Регистрация исследования производилась на компьютере PDP 11/34 с записью изображения в матрице 128*128.
Для получения статистически достоверной информации набирали 450 000 импульсов с каждой проекции на все поле видения детектора гамма камеры / Еан дер Скоут, 1980 /.
Исследования проводились в 3 прекциях: передней, левой косой / 45о / к левой боковой проекциях.
ТТлгчЛ«тт-»и'г»т1тт-эг» птттітіглігтіі-it Ат»гт п ПО гл Tr»_»ITDT /Пгу-rtA і лі Ї + л Пи
исдлдо о*іигіпсіл Щуілхііі jjoiijjfin і* dd ш iu шіиі / <^ai uiui 1 l-c , lju
Pont de Nernour/ выполнена 7 24 пациентов до и после реваскуля-" ризации миокарда. Внутривенно вводили 370 мЕк РФП, через 1 час psгкстрпровали сі^интиграемы миокарда по вышеописанному прото** колу. До введения определяли радиохимическую чистоту препарата
ilU> lipWlUrUJJlJF ф»і^»ГЛИ UU tWlll, UC I4CIHUU1 t і ОуЦІГіиЛЇІПЩЧСЬГїиГІ "UUL, 1W A Di
МЄКЄЄ Зо/е. HS ОТтЗЧалИ.
Для количественного анализа изменения перфузии у каддсго
шение счета показателя миокарда - фон в каждом сегменте изображения миокарда в 3 проекциях /P. Albro et аі. ,1978; С. К. Смирнов, 1991/. 2. Соотношение средних значений миокарда - фон в каждой из условно выделенных стенок левого желудочка согласно общепринятому делению.
Распределение сосудистых областей относительно сцинтигра-фических изображений происходило согласно описанным ранее критериям /Н. Kait , et al., 1989,С. Herbst, et al., 1990./. Считали, что передняя межжелудочковая артерия перфузирует переднюю стенку и перегородку, огибающая артерия - боковую стенку и
Сегменты верхушки левого желудочка в сравнительный анализ не включались.
Учктывая, что в представленном исследовании наші определялся процент изменения показателя миокард/фон мы использовали два радиофармпрепарата - 201 TL у 25 пациентов до и после ре-Баскуляризации и 99m Tc-MIBI /Cardiolite/ у 27 пациентов до и после реваскуляризацйи миокарда.
Мониторинг функции левого желудочка проводили ядерным стетоскопом "Nuclear Stethoscope" фирмы Bios, inc., через 10-15 минут после внутривенного введения пациентам альбумина сыворотки человека ТСК-2, меченного 370 мЕк 99т Тс-пертехнета-та, лучевая нагрузка 34 МзЕ. После позиционирования над об-
ную синхронизированную no R-R зубцу кривую "скорость счета-время" за 120 сердечных циклов в режиме "ventricular function". Нормирование производили на фоновое значение активности. Результаты исследования архивировали и обрабатывали с помощью компьютера "Zenith". Регистрацию исследования проводили только после достижения удовлетворительной воспроизводимости
pcoj Д&хсыис
OtT1TT^>TTT»Q l+IT%»^t^TTT#T» »».ЧТ1ТТ5Т?'»Г5 «ОППТІП >f/V ЧТЧТЪ nfH.3 /^lM ll uf / »>«"ll"»l1ttT»_
onaicniic фуагъцгш *юі псішил лслиіи inbdijr ДиЧгьсі rwjuiw }jai,i.ijri
тывалось. автоматически/рис. 1/. Для выяснения функционального состояния миокарда ЛЖ и определения его резервных возможностей проводилась внутривенная нагрузка объемом по методике, подробно описанной в докторской диссертации Е Е Аббакумова ФИЛЖ определяли до введения растворов и на 10-20-30 и 60 минуте
онной сердечной недостаточностью и у 9 больных с кеосложненным послеоперационным периодом.
с к о р о с т ь
с ч
-9-рис. 1
А Г"в
ВРЕМЯ
А-суммарное значение счета за 120 сердечных циклов над левым желудочком з систолу, нормированное на фон.
В-суммарнсе значение счета за 120 сердечных циклов над левым желудочком в диастолу, нормированное на фон.
