Введение к работе
; :.,
' Актуальность проблемы '-:, ,. .«.XV
Лечение больных с сочетанной травмой остается актуальной проблемой, меД'ициныг поскольку за последние!'годы, количество травматологических больодх ^увеличивается.; .Одновременно с этим сохраняется высокая летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, в связи с чем проводятся исследования,.направленные на изучение патогенеза травматической'болезни и включение в комплекс проводимой тёрйпйи.препаратов, проявляющих свое действие на молекулярном и клеточном уровне. В патогенезе травматической болезни в последние годы значительное место отводится процессу перекисного окисления липидов (ПОЛ), активизирующегося при нарушениях гемодинамики в организме в результате травматического шока, при локальных нарушениях кровообращения в поврежденных органах (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). Накопление промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов - окисленных жирных кислот, кето-нов, альдегидов, особенно малонового диальдегида - приводит к нербратимой инактивации ферментов, структурной перестройке клеточных мембран^изменению их дроницаемости, вплоть до разрыва, и в конечном "итоге-'к гибелМклеток*(Биленкр М.В., 1989).
Нарушения в процессах ПОЛ и состоянии антиоксидантной системы (АОС) обнаружены при многих острых хирургических заболеваниях (Малышев В.Д. и соавт., 1994), черепно-мозговой травме (Дубенко А.Е., 1991; Шакаришвили P.P., 1993; Brouwn S.A. и соавт., -1992; Hall E.D. и соавт., 1991-1995 ),"'йнфаркте'миокарда (Давыдов Б.В., 1994;Толиков А:ГЬ и соавт., ,1997); и „ожоговом шоке (Шершу Г.Г. и соавт., 1986; Матвеев СБ. и соавт., ,1990). ІЧВ единичных работах отмечается активация ПОЛ у пациентов с тяжелой сочетанной травмой (Грашин Р.А., 1993, 1996).
Появление препаратов, позволяющих регулировать свободно-радикальные процессы, и их внедрение в после дни е.. годы в клиническую практику вплотную подводятік использованию данных препаратов для лечбния- травматологических больных, находящихся в критическом состоянии. В литературе'имеются сообщения.о положительном влиянии препаратов, обладающих антйоксидантным и свойствами,-у этой категории больных (Жданов Ґ.Г. и соавт., 1995; Konrad F. и соавт., 1990; Kreinhoff U. и соавт., 1990; Marzi. I.- и соавт., 1993). Однако в настоящее время показания к использова-
нию этих препаратов у пострадавших с сочетаннои травмой не разработаны.
Существуют единичные работы, в которых для коррекции процессов перекисного окисления липидов при черепно-мозговой травме использовались глюкокортикоидные гормоны (Шакаришви-ли P.P., 1988, 1993; Willmar L.J., 1990 ). Используемые препараты, их дозы и пути введения различны (от 4 мг дексаметазона интра-краниально (Шакаришвйли P.P.,'1988) до 30 мг/кг и более метил-преднизолона внутривенно (Hail E.D., 1993)). Действие глюкокор-тикоидных гормонов опосредовано их мембраностабилизирующим действием, связыванием с фосфолипидами мембран и недоступностью данного комплекса для разрушения фосфолипазами, их стимулирующим влиянием на высвобождение внутриклеточных анти-оксидантов, угнетением ими воспалительных реакций, вызванных клетками фагоцитарной защиты организма (Lawrence D.R. 1973, Sailer М. и соавт., 1979).
Таким образом, проблемы активации процессов перекисного окисления липидов и изменения состояния антиоксидантной системы у пострадавших с сочетаннои травмой изучены недостаточно, а выявление факторов, способствующих при политравме активации ПОЛ и изменению состояния ДОС, патогенетическое обоснование антиоксидантной терапии у травматологических больных и проверка этих положений в клинике является обоснованной и актуальной проблемой.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы являлось выявление факторов, способствующих нарушениям ПОЛ, и изучение состояния ДОС для патогенетического обоснования принципов применения антиокси-дантных препаратов в комплексе интенсивной терапии при лечении больных с тяжелой сочетаннои травмой.
Решались следующие задачи:
-
Изучение состояние ПОЛ и ДОС у пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой.
-
Выявление факторов, способствующих активации ПОЛ и изменениям ДОС у больных с политравмой.
-
Исследование степени усиления ПОЛ и изменений состояния ДОС у пациентов в зависимости от тяжести состояния пострадавших.
4. Изучение влияния интенсивной терапии и оценка возможности использования в комплексной терапии пострадавших с политравмой препаратов, обладающих антиоксидантным действием.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка особенностей протекания процессов перекисного окисления липидов и состояния антиокси-дантной системы у пострадавших в зависимости от тяжести состояния, состояния гемодинамики, объема кровопотери, времени оказания специализированной медицинской помощи, степени артериальной гипоксемии.
На клиническом материале показано, что проводимая респираторная терапия, направленная на ликвидацию гипоксемии, способствует снижению активности ПОЛ, восстановлению антиокси-дантной системы организма.
Полученные данные, свидетельствующие о существенном усилении процессов ПОЛ и недостаточности эндогенной АОС, обусловливают необходимость включения в комплексную терапию больных с политравмой антиоксидантных препаратов. Установлено, что применение в ближайшие часы после травмы глюкокорти-коидных гормонов оказывает положительное действие на процессы ПОЛ и состояние АОС.
Практическая значимость работы
Полученные клинические данные об усилении процессов ПОЛ и недостаточности эндогенной АОС в организме при сочетаиной травме являются патогенетическим обоснованием для включения антиоксидантных препаратов в комплексную терапию пострадавших с политравмой.
Проводимая интенсивная терапия способна благоприятно влиять на степень активации ПОЛ и состояние АОС.
Глюкокортикоидные гормоны, вводимые в ближайшие часы после травмы, могут быть использованы в качестве антиоксидантною терапии у пострадавших с тяжелой сочетаиной травмой.
Положения, выносимые на защиту
-
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой наблюдаются значительные нарушения процессов ПОЛ и состояния АОС, которые характеризуются увеличением содержания продуктов ПОЛ и показателей АОС в сыворотке крови больных, наиболее выраженным в первые трое суток после травмы.
-
Степень активации ПОЛ у пострадавших взаимосвязана с объемом кровопотери, состоянием гемодинамики в ближайшие часы после травмы, степенью снижения парциального давления кис-
,:. лорода артериальной крови, временем оказания специализированной медицинской помощи.
-
Степень активации процессов, ПОЛ и изменение состояния АОС коррелируют с тяжестью состояния пострадавших, оцениваемой по шкале APACHE II, и летальностью.
-
Использование в комплексной терапии пострадавших с сочетанной травмой глюкокортикоидных гормонов в ближайшие часы после травмы и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) оказывают благоприятное действие на процессы ПОЛ и со-
, стояние АОС.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции "Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция" (Москва, 1997); на конференции молодых ученых "Системные механизмы жизнедеятельности" (Москва, 1998); на седьмом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Липецк, 1998); на шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998).
Публикации
Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 6 научных работах.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 110 источников (68 отечественных и 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 45 рисунками и 11 таблицами.
