Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современное состояние проблемы адекватной анестезиологической защиты при обеспечении сложных вертебрологических операций у больных сколиотическои болезнью (обзор литературы) 14
1.1 Анатомо-функциональные нарушения у больных сколиотическои болезнью, являющиеся факторами анестезиологическо-операционного риска 14
1.2 Частота и степень выраженности полиорганных дисфункций при сколиотическои болезни 19
1.3 Современные представления о клинической информативной значимости мониторинга параметров кос и гск 23
1.4 Современные возможности профилактики опасных сдвигов кос и эффективности их коррекции 31
1.5 Современное состояние проблемы эффективного анестезиологического обеспечение вертебрологических операций высокого риска 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика материалов исследования 42
2.2 Общая характеристика метода анестезиологического обеспечения - многокомпонентная тв а в условиях ив л с использованием пропофола, клофелина и фентанила 47
2.3 Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии 48
2.4 Методы интраоперацинного мониторинга 49
2.5 Использованные методы лабораторного контроля 50
2.6 Методы статистической обработки 51
Глава 3; Результаты применяемого метода анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении сколиоза 52
3.1 Особенности хирургических операций 52
3.2 Особенности клинико-лабораторной информации для оценки адекватности анестезиологического обеспечения 54
3.3 Особенности течения операционного периода в условиях применяемого метода анестезиологического обеспечения вертебрологических операций 61
Глава 4. Клинические особенности течения непосредственного и ближайшего послеоперационного периодов у больных после сложных вертебрологических операций 75
4.1 Особенности течения непосредственного послеоперационного периода после сложных вертебрологических операций 75
4.2 Частота осложнений при хирургических вмешательствах по поводу сколиотической болезни 77
4.3 Особенности динамики некоторых показателей гомеостаза в послеоперационном периоде после вертебрологических операций 79
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Спискок литературных источников
- Частота и степень выраженности полиорганных дисфункций при сколиотическои болезни
- Современные возможности профилактики опасных сдвигов кос и эффективности их коррекции
- Общая характеристика метода анестезиологического обеспечения - многокомпонентная тв а в условиях ив л с использованием пропофола, клофелина и фентанила
- Особенности течения операционного периода в условиях применяемого метода анестезиологического обеспечения вертебрологических операций
Введение к работе
Актуальность темы
Известно, что одно из ортопедических заболеваний - сколиотическая болезнь, проявляется сложной анатомической деформацией позвоночного столба. Сколиотическая болезнь в настоящее время является одним из самых распространенных ортопедических заболеваний человека, занимая более 17% в общей структуре ортопедической патологии (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Шапиро К.И., Мстистлавская И.А., 1995; Пенский С.А. с соавт., 1997; Лебедева М.Н., 2001).
Установлено, что сколиотическая болезнь может приводить к неблагоприятным анатомическим и функциональным изменениям во всех жизненно важных органах и системах больного. Формирующиеся деформации грудной клетки вызывают ухудшение функциональной* способности межреберных мышц, ослабление силы паравертебральных мышц, что может приводить к уменьшению функциональной способности грудной клетки. В результате у больных сколиотической болезнью регистрируются проявления правожелудочковой недостаточности. Совокупность указанных патофизиологических сдвигов способствует клинической манифестации синдрома - «сколиотическое сердце».
Ряд авторов регистрировали синдром легочной гипертензии у 12,5% пациентов с деформацией позвоночника 3 степени и в 25% случаев у обследованных с деформациями 4 степени (Малова М.Н., 1985; Андрианов^ В.Л. с соавт., 1985; Smith R.M., 1991; Steven H.R. et al., 1997). Более выраженные нарушения кровотока в легких наблюдаются при увеличении степени сколиоза.
Для тяжелых сколиотических и особенно кифосколиотических деформаций позвоночника характерны выраженные изменения функции внешнего дыхания. Известно, что жизненная емкость легких у больных сколиозом снижается в пределах от 22 до 68% от границ физиологических
норм, объем форсированного выдоха уменьшается до 63-30%, а максимальная вентиляция легких от 22 до 48%, что соответствует хронической дыхательной недостаточности с рестриктивным типом нарушений легочной.вентиляции (Воловик В.Е. с соавт., 1993; 1989; Rawlins В.А. et al.; 1996; Nielsen С.Н.; 1997; Kemp J.S., 1997).
Известно также, что хирургическая коррекция сколиоза отличается высокой травматичностью, продолжительностью и сопряжена с вероятностью массивной кровопотери. Кроме того, вертебрологические операции выполняются в нефизиологичном положении больного и их особенностью является вынужденная многоэтапность (Фищенко В.Я., 1982; Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Woolsen S.T. et. al., 1987).
При операциях, где в результате хирургического доступа возникает открытый пневмоторакс с коллапсом легкого и смещением средостения^ происходит вынужденное нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. Соотношения вентиляция-кровоток в легких указывает на большую диспропорцию исследуемых величин, что способствует поступлению в кровоток неоксигенированной в легких крови.
Саморегуляция организма направлена на поддержание рН в строгих пределах. Это обеспечивается тремя основными механизмами: вне- и внутриклеточным буферированием; респираторной регуляцией СОг путем изменения частоты и глубины дыхания; почечной регуляцией концентрации ионов бикарбоната (НСОз-) и выделения ионов Н+. На кислородное обеспечение влияет достаточно много факторов, среди которых системное и регионарное кровообращение, где кислородный статус является наиболее важным. Ключевым фактором, определяющим последовательное нарушение гомеостаза, является кислородный дисбаланс.
Причины нарушения кислородного баланса у сколиотических больных принципиально можно разделить на две основные группы. Первая группа (обусловленная гемодинамическими и дыхательными расстройствами) в виде снижения сердечного выброса, нарушения микроциркуляции, снижения
объема циркулирующей крови, дыхательной недостаточности, изменения водного и плазменного объемов. Вторая группа (обусловленная количественными изменениями гемоглобина и химических обменных процессов в клетке) снижение гемоглобина, изменение рН или рСОг, а также увеличение сродства гемоглобина к кислороду, гиперактивность продуктов перикисного окисления липидов.
Информативная ценность анализа газов крови и рН позволяет осуществить целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на этапах хирургического лечения. Подобный интраоперационный мониторинг более полезен по сравнению с любыми другими лабораторными исследованиями у оперируемого больного. Однако сведения' из научных публикаций об особенностях газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных сколиозом свидетельствуют о недостаточной изученности этого аспекта научно-практической задачи.
Кроме того, в настоящее время наблюдается тенденция, свидетельствующая о стремлении хирургов-вертебрологов выполнять двух- и трехэтапные корригирующие вмешательства в. пределах одного операционного вмешательства. Подобная, хирургическая тактика оправдана с позиции гуманности, морально-социальных и экономических аспектов существующей проблемы, но резко повышает требования к анестезиологическому обеспечению безопасности операции.
Таким образом, есть основания утверждать, что в настоящее время недостаточно исследованы особенности кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза. Указанные факторы определяют необходимость изучения состояний КОС и ГСК у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза. Естественно, что зарегистрированные кислотно-основные сдвиги и физиологичность газового состава крови могут объективно определять степень хирургической дозволенности, выбор варианта анестезиологического
обеспечения, определение параметров ИВЛ и осуществление адекватной инфузионно-трансфузионой терапии на этапах операционного и послеоперационного периодов. Цель исследования
Увеличить эффективность анестезиологической защиты на основе оптимизации параметров кислотно-основного состояния и газового состава крови при выполнении сложных вертебрологических операциях у больных сколиотической болезнью. ,
Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следущие задачи:
Оценить направленность изменений газового состава и кислотно-основного состояния крови на этапах анестезиологического обеспечения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза.
Оптимизировать параметры искусственной вентиляции- легких на этапах хирургического лечения сколиотической болезни с учетом факторов риска нарушения гемодинамики и газообмена.
3. Исследовать изменения параметров гемодинамики и других
критериев адекватности общей анестезии при вертебрологических операциях
высокого риска, выполняемых в условиях многокомпонентной ТВА и ИВЛ с
использованием пропофола, клофелина и фентанила.
4. На основании исследования направленности сдвигов газообмена и
гемодинамики на этапах сложных вертебрологических операций обосновать
и оценить предложенные сокращенный и расширенный уровни
интраоперационного мониторинга безопасности оперируемых больных.
5. Оптимизировать программу анестезиологической защиты при хирургическом лечении тяжелых форм сколиотической болезни на основе предложенного варианта ТВА с ИВЛ и использовании пропофола, клофелина и фентанила.
Научная новизна
На основании изучения патофизиологических особенностей течения периоперационного периода научно обоснована необходимость применения анестезиологического обеспечения в условиях контроля и оценки кислотно-основного и газового состава крови» при вертебрологических операциях высокого риска. Результатом выполненного исследования, явилось усовершенствование концепции анестезиологической программы, что позволило улучшить качество течения операционного и послеоперационного периодов, после выполнения сложных многоэтапных вертебрологических операций у больных сколиотической болезнью.
Впервые в ортопедическо-вертебрологической практике установлена достаточная эффективность предложенного варианта анестезиологической защиты, при выполнении одновременных трехэтапных хирургических вмешательств из разных хирургических доступов у больных сложными анатомическими формами- сколиотической болезни. Элементами научной новизны является разработка сокращенного и расширенного мониторинга безопасности- оперируемых больных и роль исследований динамики КОС и ГСК. Совокупность выдвигаемых научно-практических положений позволила избавить больных от эффектов психо-эмоционального стресса в связи с ожиданием повторных хирургических вмешательств и сокращать медико-экономические затраты, обусловленные фактором прерывистого выполнения этапов коррекции сколиотической деформации.
Практическая значимость
Предложенная методика анестезиологической защиты на основе комбинации пропофола, клофелина и фентанила позволила корригировать эффекты гиповолемии, значительно снизить нейроэндокринный ответ, оптимизировать программу интенсивной терапии и снизить риск возникновения осложнений, что клинически значимо улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции сколиоза.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения
вертебрологических операций высокого риска с применением стресс-
протектора клофелина, гипнотика пропофола и центрального анальгетика
фентанила позволяет клинически значимо реализовать адекватную и
эффективную анестезиологическую защиту, о чем свидетельствуют
стабильность гемодинамики и газообмена, а также уменьшение частоты и
тяжести осложнений на этапах операционного и послеоперационного
периодов.
2. Неблагоприятные гемодинамические реакции и сдвиги ГСК и КОС,
возникающие в ответ на создание и устранение искусственного
пневмоторакса, операционной травмы и кровопотери, могут быть успешно
контролируемы при условии соблюдения предложенного мониторинга
безопасности пациента.
3. Для обеспечения безопасности вертебрологических трехэтапных
хирургических операций с одновременным вмешательством- на вентральных
и дорсальных отделах позвоночника, необходим интраоперационный
контроль газового состава и кислотно-основного состояния крови.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2005 г); заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2008 г); ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых, (Новосибирск, 2006 г); региональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007 г).
Внедрение
Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ НГМУ.
Личное участие автора
Автор принимала непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций высокого риска у больных на этапах операций совместно с сотрудниками отделения анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий. Весь-материал обработана проанализирован лично автором.
Публикации
По материалам исследования имеется 7 публикаций в том числе 1- в. ведущем рецензируемом издании.
Работа выполнена, в^ соответствии с основным планом НИР' Новосибирского НИИ* травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и является фрагментом комплексной темы отдела анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии НИИ травматологии и ортопедии с № Гос. Регистрации 020: 0504987.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический, указатель включает 117 научных публикаций из них 72 отечественных и 45 иностранных авторов.
Материал и методы исследования
Настоящая работа базируется на результатах анализа материалов, полученных на этапах проведения анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у 135 больных с применением многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, клофелина и фентанила с искусственной вентиляцией легких; изучении архивных материалов (135 историй болезни больных с патологией опорно-двигательного аппарата, карт операционного и послеоперационного
периодов за 2004-2006 гг.). .). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий. Были задействованы отделение анестезиологии и реаниматологии и патофизиологии (анестезиологические аспекты); отделение детской и подростковой вертебрологии (информация о хирургических операциях у больных сколиозом); функциональная группа нейрофизиологии и оптико-электронных систем (исследование параметров функции внешнего дыхания); клинико-биохимическая лаборатория (функциональные и биохимические исследования крови, оценка кислотно-основного состояния и газового состава крови). В работе использованы данные клинических наблюдений, функциональных и биохимических исследований крови, исследований кислотно-основного и газового состава крови, интраоперационного мониторирования параметров гемодинамики, пульсоксиметрии и капнографии.
Дизайн исследования
В проспективное исследование была включена научно - практическая информация, регистрируемая на этапах периоперационного периода у 135 больных сколиотической болезнью за период 2004 — 2007 гг. "Критерии» исключения не допускались. Основным принципом выделения двух групп клинических наблюдений являлся фактор сложности вертебрологических операций, в частности, двух- и трехэтапное однократное хирургическое вмешательство. В анестезиологическом ' аспекте группы наблюдений отличались по продолжительности операционного периода, расходу фармакологических препаратов, объему кровопотери, необходимости ИВ Л и срокам пробуждения.
Частота и степень выраженности полиорганных дисфункций при сколиотическои болезни
К настоящему времени в, многочисленных публикациях показано закономерное нарастание полиорганных дисфункций при прогрессировании сколиотической болезни. В частности, у больных со сколиотической патологией выявляется значительная частота патологических изменений в сердечно-сосудистой системе (Smith R.M., 1991). Ранее было установлено, что сердце и крупные сосуды, расположенные в грудной клетке, совершают поворот вокруг вертикальной оси в направлении, противоположном торсии позвонков (Риц И.А., 1976). При обследовании больных сколиозом чаще всего выявляются отклонения функций возбуждения, автоматизма и проведения электрического импульса в миокарде, что сопровождается снижением сократительной способности миокарда. Указанные отклонения способствуют гемодинамическим нарушениям в малом и большом кругах кровообращения. Лебедченко СЮ. и Шульгин Е.А. (1997) установили, что признаки нейро-циркуляторной дистонии по кардиальному и смешанному типам регистрируются у 75% обследованных больных сколиотической болезнью. На основании оценки электрокардиографических отклонений (нарушение внутрижелудочковой проводимости, блокады правой ножки пучка Гисса, признаков ранней реполяризации, либо ранней деполяризации типа Джеймса, лабильности ритма и миграции водителя ритма) было сделано заключение об их совокупности, как проявление легочного сердца при сколиотической болезни (Малова М.Н., 1985). Указанные отклонения, а также некоторые внутрисердечные анатомические аномалии регистрировали другие исследователи (Андрющенко О.М., Бумакова С.А., 1997; Steven H.R et al., 1997). В этой связи1 есть основание согласиться- с утверждением анестезиологов-реаниматологов, согласно которого анатомо функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой-систем у больных таят высокий риск развития во время операции гипоксии двух типов-респираторной и гемоциркуляторной (Зильбер А.П., 1984; Лебедева М.Н., 2001; Шевченко В.П. и соавт., 2002).
Учитывая, что при сколиотической болезни возникают выраженные изменения в газообмене и гемодинамике, которые влечет неизбежные нарушения функционального состояния других органов, находящихся вне грудной клетки. Достоверные, клинически значимые, нарушения функции почек были выявлены Алексеевой Н:В. с соавт., 1996). В частности, у пациентов с III степенью сколиоза функциональная способность почек была снижена у 76,1%, а при IV степени сколиоза у 85,6% обследованных. При этом зарегистрировано повышение в крови содержания креатинина и снижение клубочковой фильтрации. Эти изменения функционального состояния почек коррелировали с факторами давность «сколиотической болезни» и «тяжесть сколиоза». Естественно, что с анестезиологическо-реанимационных позиций выявленные закономерности должны учитываться в качестве одного из дополнительных факторов операционного риска. Установлено также, что при сколиотической болезни регистрируются функциональные изменения печени, кишечника, почек и надпочечников. Основной причиной возникающих нарушений является грубая анатомическая дислокация и деформация аорты, а также отходящих от нее артериальных магистралей, что влечет нарушение кровоснабжения органов брющной полости (Алексеева Н.В. с соавт., 1996).
Еще одной, важной в анестезиологическом аспекте, особенностью сколиотической болезни является исходные изменения функционального состояния системы гемостаза, которые авторы выявляли у 74,7% обследованных больных. Характерными сдвигами в функциональном состоянии системы гемостаза были: усиление внутрисосудистого свертывания, угнетение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови (Калашникова Е.В. с соавт., 1996; Коршунов Г.В. с соавт., 1996). Указанные авторы также-установили, что наиболее значительные сдвиги в системе гемостаза, отражающие усиление диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови, регистрируются у больных с кифосколиотическими деформациями, грудного отдела позвоночника, IV степени. Учитывая, что вертебрологические операции отличаются вынужденной травматичностью на фоне постурально обусловленной венозной гипертензии, неизбежно возникает риск массивной кровопотери и необходимость гемотрансфузии. Подобные события индуцируют механизмы диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) с угрозой развития коагулопатического кровотечения (Омигова М.К., 1974; Маерова Н.Д., 1978; Калашникова Е.В. и соавт., 1996; Коршунов Г.В. с соавт., 1996; Лебедева М.Н., 2001, Савельев О.Н., Кутепов СМ., 1996; Савельев О.Н., Кутепов СМ., Милыптейн М.И., 1998 и др).
Таким образом, возникающие при сколиотической болезни анатомо-функциональные изменения в жизненно важных органах грудной клетки и брюшной полости, а также нарушения в системе гемостаза, являются исходными факторами риска выполнения сложных, достаточно травматичных вертебрологических операций. На этом фоне выполнение радикальных корригирующих хирургических операций с использованием современных вертебрологических технологий и фиксирующих тела позвонков моделей ограничиваются пределами «степени хирургической дозволенности» (Фомичев Н.Г., Шевченко В.П., 2002). В этой связи не вызывает сомнения, что совершенствование анестезиологической защиты, применяемой для обеспечения безопасности вертебрологических операций у больных высокого риска, может расширить, границы хирургической дозволенности. Для этого, как вытекает заключение из результатов анализа научной информации по рассматриваемой проблеме, необходимо предоперационное выявление и оценка/ степени исходных анатомо-функциональных наурушений у больных сколиотической болезнью и применение дополнительных компонентов в программе анестезиологической защиты. Подобные представления побудили сформулировать одну из задач настоящей работы. В частности исходя из доказанной функциональной ущербности дыхательной системы у больных сколиотической болезнью, прежде всего, с патогенетических позиций представлялось целесообразным уточнить необходимость исследований параметров кислотно- основного состояния (КОС) и газового состава крови (ГСК) до- и на этапах хирургического лечения сколиотической болезни. Известно, что высокая информативная ценность анализа газового состава крови и параметров КОС позволяет целенаправленно осуществлять коррекцию возникающих сдвигов и подобный мониторинг более полезен по сравнению с любыми другими лабораторными исследованиями (Назаров И.П., Вагнер С.Е., Назарова СИ., 2001).
Современные возможности профилактики опасных сдвигов кос и эффективности их коррекции
Известно, что в настоящее время объем и сложность применяемых хирургических способов лечения сколиотической болезни непрерывно возрастает (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993). Это связано с прогрессом в создании технических корригирующих и фиксирующих, а также с увеличением благодаря достижениям анестезиологии физиологической дозволенности выполнения сложных, травматичных и продолжительных хирургических операций. Естественно, что такие факторы операционного риска, как: агрессивность вмешательства (1), продолжительность (2),- вероятность массивной кровопотери (3), нефизиологичность операционного положения (4), послеоперационная гипокинезия (5) и ущербный в исходе соматический статус (6) выдвигают дополнительные требования к качеству анестезиологической защиты (Лебедева М.Н., 200 ЇЇ). Другими словами, успех хирургического лечения сколиотической болезни предопределяется не только уровнем хирургической техники и совершенством применяемых хирургических технологий: Успех подобных хирургических вмешательств также во многом- зависит от эффективности, безопасности . и качества используемого варианта анестезиологической защиты (Лебедева М.Н., 2001).
Рассматриваемая проблема, однако, не имеет однозначного решения и даже научно-обоснованных подходов к ее решению. Об- этом свидетельствуют следующие аргументы, отражающие неоднозначные подходы к решению актуальной научно-практической задачи. В частности, в арсенале анестезиологии имеются достаточно эффективные фармакологические средства: ингаляционные и неингаляционные анестетики, миорелаксанты, ненаркотические анальгетики и гипнотики (пропофол, диприван, кетамин, фентанил и др.). Их сочетанное и комбинированное применение не всегда дает клинически значимый эффект. В частности технологии ТВА позволяют: — обеспечивать эффектыадекватнойанестезии; - исключить продукцию флюоридных ионов, что неизбежно в связи с применением некоторых галогенсодержащих ингаляционных анестетиков; - создать оптимальные условия- для оперирующего хирурга, исключив эффекты перерастяжения наполненных, газом пространств тела больного; - уменьшить частоту послеоперационной тошноты и рвоты; - значительно уменьшить риск . развития злокачественной гипертермии;.
Избежать токсического эффекта ингаляционных анестетиков на медицинский персонал (Бунятян А.А. с соавт., 1999);
Известно; что согласно современных представлений многие операционные и послеоперационные осложнения связывают с недостаточностью кровообращениям в тканях в связи с развитием блокады механизмов, микроциркуляции. Поэтому, до настоящего времени продолжается поиск оптимальных вариантов общей анестезии; оказывающих минимальное отрицательное влияние на состояние микроциркуляции, при обширных травматичных операциях с массивной кровопотерей (Беляков В .А., с соавт., .1993; Бунятян А.А. с соавт., 1999; Лебедева М.Н., 2001).
Исследованиями Степановой Н.А. с соавторами (1996) показано; что неингаляционный многокомпонентный наркоз, достигаемый комбинацией кетамина с центральной аналгезией фентанилом, сбалансированной седуксеном и дроперидолом; оказывает минимальное отрицательное влияние на состояние микроциркуляции и тканевой обмен. Это согласно заключению авторов позволяет считать подобный вариант общей анестезии методом выбора при обеспечении у детей травматичных (с кровопотерей выше 30% ОЦК) хирургических операций.
Указанная методика анестезиологического обеспечения позволила, по сообщению авторов, снизить частоту гемодинамических осложнений с 0,1 до 0,013% и сократить сроки пребывания больных в реанимационном отделении.
Общая характеристика метода анестезиологического обеспечения - многокомпонентная тв а в условиях ив л с использованием пропофола, клофелина и фентанила
Учитывая сложность вертебрологических вмешательств, высокую их травматичность, нами была обоснована концепция многокомпонентной ТВА в. условиях ИВЛ с использованием пропофола, клофелина и фентанила. Такой вариант анестезиологического обеспечения! был применен у больных обеих групп исследования: Основные элементы применяемого» метода анестезиологического обеспечения приводятся ниже.
Премедикация. Использовались седативные и антигистаминные препараты. Больным за 20 — 30 мин до транспортировки в операционную внутримышечно вводили дормикум в дозе 0,1 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг.
В" операционной больным проводилась превентивная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 6» мл/кг с целью предотвращения возможной артериальной гипотензии на введение пропофола.
Вводный наркоз. Непосредственно перед индукцией анестезии осуществлялось внутривенное введение раствора атропина в дозе 0,01 мг/кг, не вызывающей, выраженной, тахикардии, но обеспечивающей предупреждение вагусных рефлексов, ослабления эффектов саливации и бронхосекреции.
Вводный наркоз осуществлялся введением фентанила в дозе 1,4-2 мкг/кг и пропофола в дозе 2,5 — 3 мг/кг. После введения миорелаксанта двухфазного короткого действия, в частности, дитилина либо листенона в і дозе 1,5—2 мг/кг и наступления адекватной миоплегии, проводилась прямая ларингоскопия и интубация трахеи.
ИВЛ осуществлялась аппаратом «EVITA-2-DURA» фирмы «Drager» (Германия), работающим по потоку с использованием режима IPPV с плато на вдохе, через интубационную трубку фирмы «Portex» (Великобритания) кислородно-воздушной смесью с Fi02 = 40%.
Поддержание анестезии. Для осуществления гипнотического эффекта использовалась непрерывная инфузия пропофола с помощью дозатора в дозе 6 — 10 мг/кг/час. Аналгезия поддерживалась дробным введением фентанила в дозе 1,4 мкг/кг каждые 20 - 30 мин. Нейровегетативная защита осуществлялась путем использования клофелина в дозе 2,8 мкг/кг/час. Поддержание миоплегии обеспечивалось введением релаксантов средней продолжительности действия. В частности, использовались тракриум в дозе 0,3-0;6 мг/кг/час или нимбекс в дозе 0,1 мг/кг/час. ИВЛ проводилась под контролем Sp02 и EtC02 с ДО = 6-8 мл/кг и МОД = 80 - 100г мл/кг с поддержанием умеренной гипервентиляции (EtC02= 32 - 36 мм рт. ст.).
Программа анестезиологического обеспечения как в основной, так и в, группе сравнения была идентична с применением указанных выше препаратов, однако во второй группе оперируемых больных расход препаратов был больше, что было обусловлено фактором увеличения продолжительности вертебрологического хирургического вмешательства.
Проводимая инфузинно-трансфузионная терапия во время хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном-периоде преследовала цель устранения исходной гиповолемии у больных, возмещение потерянного объема циркулирующей крови (ОЦК)," восстановление газотранспортных возможностей крови, стабилизации коллоидно-онкотического давления и восстановление гемостатического потенциала крови. Объем и темп инфузионной терапии зависили от объема и темпа интраоперационной кровопотери на этапах хирургического вмешательства. Если объем кровопотери составлял до 10 мл/кг, то коррекция гиповолемии достигалась с помощью инфузии кристаллоидов и коллоидов. Особенностью применяемой трансфузионной терапии было использование элемента аутотрансфузионной тактики. При кровопотере, превышающей 10 мл/кг, коррекция дефицита ОЦК проводилась с использованием аутосвежезамороженной плазмы. Объем инфузионной терапии в среднем превышал объем общей кровопотери на 100 — 200%. Если величина кровопотери превышала 30% ОЦК, проводилась аутогемотрансфузия с использованием эритроцитарной массы в объеме до 100% от потерянного объема эритроцитов и аутоплазмотрансфузия в количестве 50 — 100% от объема плазмопотери. Адекватность ифузионно-трансфузионной терапии оценивали, на основании регистрации гемодинамических показателей, уровня-эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, белковых фракций,, данных КОС и ГСК. Осуществлялся контроль почасового диуреза:
Для оценки состояния больных на этапах операционного периода в процессе хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде проводилось мониторирование основных показателей жизненно важных функций организма и параметров ИВЛ с целью оценки и сопоставления всех показателей в динамике, своевременного выявления их отклонений. В ряде случаев комплексный мониторинг жизненно важных функций в сочетании с определенными изменениями физиологических показателей позволял в. режиме реального времени осуществлять коррекцию тактики хирургического вмешательства в виде изменения его объема и характера в пользу больного.
Комплексное мониторирование интраоперационной безопасности заключалось в регистрации и визуальном контроле ЭКГ, частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, а также среднего артериального давления неинвазивным методом, контроля сатурации кислорода (Sp02), концентрации углекислоты на выдохе (EtCC ), темпа почасового диуреза. О состоянии сердечно-сосудистой системы судили по данным электрокардиографии. С целью оценки исходного состояния- сердца всем больным в отделении функциональной диагностики проводилась электрокардиография с записью в 12 общепринятых отведениях на 3/6 канальном- электрокардиографе «BIOSET 3700» (Германия). Также запись, электрокардиограммы,проводилась и в послеоперационном периоде;
Для интраоперационного мониторинга применялся монитор «Cardiocap II» фирмы «Datex» (Финляндия) и «Capnomac-Ultima V» «Datex»-(Финляндия).
Параметры, регистрируемые монитором «Capnomac-Ultima V» и электронной системой аппарата «EVITA-2-DURA» фирмы. «Drager» (Германия), позволяли в динамике оценивать адекватность проводимой ИВЛ с определением дыхательного объема (Vti), объема выдыхаемого воздуха(Уіе),. частоты дыхания (f), минутной- вентиляции легких (MV), сопротивление вдоху (R), пикового давления на вдохе (Ppeak) и протяженности плато (Pplat) на вдохе, содержание кислорода в кислородно-воздушной смеси (Fi02) и растяжимость легких (Сл).
Особенности течения операционного периода в условиях применяемого метода анестезиологического обеспечения вертебрологических операций
Хирургические; вмешательства по-поводу сколиоза в основной группе выполнялись в условиях многокомпонентной ТВА с использованием пропофола, клофелина и фентанила в два этапам
Этот вариант анестезиологического обеспечения был использован у 63 больных. Особенности течения; операционного периода в условиях данного варианта анестезиологическогообеспечения представлены втабл. 8. .
Из представленных данных видно, что течение анестезии характеризовалось стабильностью показателей гемодинамики на всех этапах операционного периода. Мониторирование жизненно важных функций больного проводилось непрерывно с момента его поступления в операционную.
Для оценки состояния оперируемых с использованием применяемых показателей были выделены- следующие этапы хирургического вмешательства: после интубации, поворот набок, кожный разрез, пневмоторакс, дискэктомия, раздувание легких, герметизация грудной клетки, поворот на живот, кожный разрез, скелетирование тел позвонков,, установка крючков, установка 1-го стержня, установка 2-го стержня, послойное ушивание раны, конец операции, поворот на спину.
В частности, средняя величина показателя ЧСС на этапах кожного разреза и пневмотаракса составила 100,4 ±9,6 уд/мин. На последующих этапах анестезии и операции регистрируемые показатели характеризовались отсутствием» тахикардии и проявлением стабилизации ЧСС на физиологически допустимых значениях при отсутствии достоверных различий на этапах исследования. В конце операции средний уровень ЧСС составил 80;9 ±1-2,1 уд/мин и не выходил за пределы «стресс-нормы».
При анализе динамики АДсист, АДдиаст и АДсред установлено, что показатели артериального давления характеризовались относительной стабильностью на всех этапах операции. После кожного разреза было зарегистрировано постепенное снижение показателей АДсист, АДдиаст и АДсред на этапах исследования при достоверных отличиях в сравнении с исходными значениями. Так, средний уровень АДсист уменьшался с колебаниями от 10,4 до 19,3% и в среднем составил 123,4 ± 1,8 и 111,2 ± 1,7 мм.рт.ст. Получено достоверное контролируемое изменение уровней. АДсист на всех этапах операционного периода, обусловленное эффектами травматичности и кровопотери. Уровни АДдиаст и АДсред также постепенно снижались в сравнении с исходными значениями на всех этапах операции. Зарегистрировано снижение уровней АДдиаст от 11,4 до 18,8 % в сравнении с исходными параметрами (на этапе кожного разреза), что составило соответственно 77,9 ± 1,5 и 71,4 ± 1,2 мм.рт.ст. Колебания АДсред варьировали от 95,05 ± 1,5 до 84,6 ±1,3 мм.рт.ст., что соответствовало снижению этого гемодинамического параметра на 11,7 - 18,8% от исходных значений.
Известно, что при оценке качества анестезиологического обеспечения хирургических операций принимается во внимание фактор-«сроки пробуждения пациентов». Не вызывает сомнения, что быстрое восстановление сознания, восстановление адекватного естественного дыхания и рефлексов, с верхних дыхательных путей являются условиями для неосложненного течения непосредственного и ближайшего1 послеоперационного периодов.
Нами было зарегистрировано, что в 72 % случаев восстановление сознания у больных из основной» группы исследования в операционной после окончания хирургического, вмешательства на фоне адекватного спонтанного дыхания через интубационную трубку происходило в предсказуемые сроки. В? частности, восстановление сознания происходило в пределах среднего срока равного 13,5 ± 2,8 минпосле окончания операции.
В наших наблюдениях у больных в группе сравнения хирургические вмешательства были также выполнены в условиях ТВА с применением пропофола, клофелина и фентанила. Показатели гемодинамики при данном варианте анестезиологического обеспечения отражены в табл. 9.
На представленных в табл. 9 данных видно, что качество анестезиологического обеспечения характеризовалось стабильностью гемодинамических показателей на всех этапах операционного периода.
Отметим, что регистрация и контроль параметров артериального давления, ЧСС и сатурации регистрировали на этапах: после интубации, поворот набок, кожный разрез, пневмоторакс, дискэктомия; раздувание легких, герметизация грудной клетки, поворот на спину, скелетное вытяжение, поворот на живот, кожный разрез, скелетирование тел позвонков, установка крючков, установка 1-го стержня, установка 2-го стержня, послойное ушивание раны, конец операции, поворот на спину.
Оценивая качество анестезиологической защиты вертебрологических операций, мы учитывали следующие критерии. В частности, средние величины на этапе кожного разреза составили - показателя ЧСС (90,6±10,4 уд/мин) и сатурации (99%). При этом индивидуальные колебания, для ЧСС были в пределах от 76,6±8,4 до 95,1 ±10,2 уд/мин. На последующих этапах общей анестезии и операции показатели в условиях контроля, и коррекции характеризовались отсутствием тахикардии.
